Thất bại điều trị ARV và chuyển phác đồ bậc 2

Mục đích

Kết thúc phần trình bày này, học viên có thể:

• Nêu được nguyên nhân thất bại điều trị

• Trình bày được chẩn đoán thất bại điều trị

• Trình bày được một số lưu ý khi chẩn đoán thất bại điều trị và chuyển phác đồ bậc 2

• Trình bày được các phác đồ bậc 2

• Trình bày đựợc các nội dung cơ bản kháng thuốc

Đinh nghia thất bại điều tri

Điều trị được coi là thất bại khi thuốc ARV không đủ

kìm hãm sự nhân lên của virus HIV, dân tơi tình

trạng “kháng thuốc” biểu hiện băng các triệu

chứng về lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch hoc

của bệnh nhân diễn biên xấu đi.

Các nguyên nhân dẫn đến thất bại điều tri

a) Do bệnh nhân không tuân thủ điều trị

b) Do bac si kê đơn không đúng:

• Phối hợp thuốc không đúng, sai liều

• Dùng sai thuốc, bệnh nhân đã dùng ARV trươc đây và kháng vơi loại đó

• Không tính đến tương tác thuốc ARV khi điều trị cùng các thuốc khác

c) Cac nguyên nhân do virus (ngoài tầm kiểm soat của bệnh nhân và nhân viên y tế):

• Bệnh nhân có thể nhiễm loại virus đã kháng vơi những thuốc theo phác đồ bậc 1 hoặc

• Bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị, nhưng theo thời gian virus cũng đột biến và xuất hiện các chủng kháng thuốc.

Các loại thất bại điều tri

Thất bại virus học

• Đo tải lượng virus:

• Hương dẫn 2005: > 10.000 copies/ml

• Hương dẫn chỉnh sủa 2009: >5000 copies/ml

• Thất bại virus học xuất hiện trươc khi có thất bại miễn dịch và lâm sàng

• Đo tải lượng virus là xét nghiệm tin cậy nhất để đánh giá sự thành công hay thất bại của điều trị ARV

Thất bại miễn dich học

Hướng dẫn 2009:• Số lượng CD4: Giảm xuống mức như trước điều trị, hoặc:• Giảm 50% đỉnh CD4 cao nhất đạt được, hoặc:• Số lượng CD4 còn dưới 100/mm3 sau 1 năm.

Lưu ý:

• Không chuyển phac đồ bậc 2 nếu số lượng CD4 > 200/mm3.

• Loại trừ nguyên nhân khac cung làm giảm CD4:

• Làm xét nghiệm ở cac may khac nhau.

• May làm xét nghiệm CD4 không được giam sat chất lượng.

• Kiểm tra xem có cac bệnh đi kèm:

- Cac bệnh sốt: cúm, viêm phổi vi khuẩn, lao, sốt rét, sốt Dengue.

- Cac bệnh tiêu chảy.

Thất bại về lâm sàng• Hương dẫn 2009: Tiến triển của bệnh: Xuất hiện

hoặc tái phát bệnh của GĐLS 3, 4 sau 6-12 tháng điều trị.

Lưu ý:

• Bệnh Lao có thể xuất hiện ơ bất cứ giá trị CD4 nào và không thể là dấu hiệu chỉ điểm thất bại điều trị ARV.

• Có thể dựa vào đáp ứng vơi điều trị Lao để đánh giá xem có cần phải đổi phác đồ.

• Đối vơi lao phổi và một số lao ngoài phổi khác (Lao hạch, lao màng phổi đơn thuần) thường đáp ứng tốt vơi điều trị, có thể trì hoãn quyết định đổi phác đồ và theo dõi sát bệnh nhân.

Chúng ta thu được kinh nghiệm gì từ năm 2006?

•Định nghĩa thất bại điều trị về mặt lâm sàng và miễn dịch chưa phải là tốt

• Không nhạy• 30-50% sẽ không phát hiện được tải lượng virus• Nếu chỉ dựa vào lâm sàng và miễn dịch thì đánh giá thất

bại điều trị có thể không chính xác Việc chuyển sang phác đồ bậc 2 là không cần thiết

9

Kháng thuốc ARV trên BN thất bại phác đồ ban đầu tại Tp. Hồ Chí Minh • 248 bn thất bại từ 6-12/07 dựa vào tiêu chuẩn

LS/MD VL không phát hiện được ơ 100 (42%)

• 136 có kết quả genotype:- 121 (89%) có ≥1 đột biến

- 116 (96%) có đột biến NRTI

- 107 (88%) có đột biến NNRTI

- 83 (72%) có ≥ 1 TAM

- 57 (49%) ≥ 3 TAMs

- 9 (8%) có Q151M

Giang TL, et al. IAC 17, Mexico City, 8/09, TUPDA210

Thất bại điều tri và kháng thuốc(Virus học, Miễn dịch học và Lâm sàng)

Số CD4

Tải lượng virus

Thất bại

virus học

Thất bại miễn dịch

học

Thất bại lâm

sàngKháng thuốc

Dr.N.Kumarasamy,YRGCARE

Một số lưu ý khi chẩn đoán thất bại điều tri và chuyển phác đồ

• Bệnh nhân được điều trị ARV từ 6-12 tháng

• Loại trừ khả năng hội chứng hồi phục miễn dịch • Cần phải đánh giá tình trạng tuân thủ điều trị trươc khi

quyết định chuyển sang phác đồ bậc 2.

• Điều trị các NTCH trươc, sau đó làm lại xét nghiệm CD4 trươc khi có quyết định thay đổi phác đồ điều trị.

• Cần được các chuyên gia sâu về điều trị HIV/AIDS quyết định (thường là tuyến tỉnh và Trung ương)

Nếu bệnh nhân không tuân thủ:

• Tư vấn cho bệnh nhân về tuân thủ• Đánh giá lại bệnh nhân sau 3 tháng bệnh nhân

tuân thủ tốt• Khám lâm sàng• Làm lại XN CD4 và/hoặc tải lượng víut nếu có thể

Xem xét chuyển sang phác đồ bậc II chỉ khi các băng chứng thất bại điều trị vân tồn tại khi bệnh

nhân tuân thủ uống thốc ARV tốt

Phối hợp đánh giá lâm sàng, CD4 và tải lượng vi rút trong chuyển phác đồ điều tri

Tiêu chuẩn thất bại điều

trị

GĐLS 1

và 2

GĐLS 3 GĐLS 4

Thất bại miễn dịch

(Không có XN đo tải lượng vi rút )

- Không thay đổi phác đồ.

Theo dõi bệnh nhân xem có tiêp tục xuất hiện các biểu hiện lâm sàng mơi hay không.

Làm lại xét nghiệm CD4

sau 3 tháng.

Xem xét thay sang phác đồ bậc hai

thay sang phác đồ bậc hai

Thất bại miễn dịch và thất bại vi rút hoc

thay sang phác đồ bậc hai

thay sang phác đồ bậc hai

thay sang phác đồ bậc hai

Cac phac đồ bậc 2

Phác đồ bậc 2: Hướng dẫn 2009

Phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc 2

d4T/AZT + 3TC + NVP hoặc EFV

TDF + 3TC (+ AZT)hoặc ddI + ABC + LPV/r

TDF + 3TC + NVP/EFV

ddI + ABC

hoặc AZT + 3TC

PI thay thế LPV/r: ATV/r

Liều lượng và cách dùng của các thuốc phác đồ bậc 2

• Tenofovir (TDF): 300mg uống 1lần /ngày • Abacavir (ABC): 300mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12

h hoặc 600mg uống 1 lần/ngày• Didanosin (ddI): cân nặng <60kg – 250mg uống 1

lần/ngày; cân nặng ≥60kg – 400mg uống 1 lần/ngày hoặc 250 mg uống 2 lần/ngày.

• Lopinavir/Ritonavir (LPV/r): 400mg/100mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 h.

• Atazanavir/Ritonavir (ATV/r): 300mg/100mg uống 1 lần/ngày

• Lamivudine (3TC) và Zidovudine (AZT): liều lượng và cách dùng như trong phác đồ bậc một