Click here to load reader

Štetni učinci ultraljubičastog svjetla na kožu

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Štetni učinci ultraljubičastog svjetla na kožu

Pedi, Lovre
Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / struni stupanj: University of Zagreb, School of Medicine / Sveuilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:762880
Rights / Prava: In copyright
Repository / Repozitorij:
Dr Med - University of Zagreb School of Medicine Digital Repository
Lovre Pedi
Lovre Pedi
Ovaj diplomski rad izraen je u Katedri za dermatovenerologiju Medicinskog fakulteta
Sveuilišta u Zagrebu pod vodstvom doc. dr. sc. Krešimira Kostovia, dr.med. i predan je na
ocjenu u akademskoj godini 2014./2015.
Popis kratica
AP-1 – aktivirajui protein 1
NM – nodularni melanom
PUVA – fotokemoterapija, psoralen i UVA zraenje
RNK – ribonukleinska kiselina
SSM – engl. superficial spreading melanoma (hrv. površinsko širei melanom)
UV – ultravioletno ili ultraljubiasto zraenje
Sadraj 1.SAETAK.................................................................................................................................
2.SUMMARY...............................................................................................................................
3.UVOD .................................................................................................................................1
4.2. Tipovi koe prema odgovoru na ultraljubiasto zraenje ..............................................4
4.3. Fotozaštita ...................................................................................................................5
5.1. Fotodermatoze .............................................................................................................6
5.1.2. Fototoksini dermatitis ..........................................................................................6
5.1.3. Berloque dermatitis ...............................................................................................7
6.1. Aktinika elastoza (fotostarenje) ................................................................................ 10
6.1.1. Definicija ............................................................................................................ 10
6.1.1. Epidemiologija .................................................................................................... 10
6.1.2. Etiopatogeneza .................................................................................................... 10
6.2.1. Definicija ............................................................................................................ 11
6.2.2. Epidemiologija .................................................................................................... 12
6.2.3. Etiopatogeneza .................................................................................................... 12
6.5.7 Lijeenje .............................................................................................................. 31
Lovre Pedi
Tijekom ivota ljudi su neprestano izloeni sunevom zraenju. Sunce je izvor energije i
omoguuje ivot na Zemlji. Sunevo svjetlo glavni je izvor ultraljubiastog (UV) zraenja.
UV zraenje jedan je od najvaniji imbenika okoliša koji utjee na ljude. Osobe koje rade na
otvorenom npr. ribari, graevinski radnici, mornari i drugi eše su izloeni UV zraenju.
Osim sunca, danas postoje mnogi umjetni izvori UV zraenja poput solarija te primjena
fototerapije u dermatologiji. Uz korisne uinke UV zraenja, kao što je sinteza vitamina D,
poznato je da UV zraenje moe imati i štetne uinke na ljudsko zdravlje. Danas se zna da
pretjerano izlaganje suncu dovodi do imunosupresije, ubrzanog starenja koe, kao i tumora
koe.
UV zraenje dio je elektromagnetskog spektra sunevog zraenja i moe se podijeliti na:
UVC (40-280 nm), UVB (280-320 nm) i UVA (320-400 nm) zraenje.
Fotozaštita predstavlja skup mjera u svrhu zaštite od pretjeranog izlaganja sunevim zrakama
da bi se izbjeglo ubrzano starenje koe, ali i pojava tumora koe u kasnijoj dobi. Ove mjere
obuhvaaju izbjegavanje izlaganja suncu, posebno izmeu 10 i 16 sati, nošenje zaštitne odjee
te primjenu sredstava za zaštitu.
Akutni uinci ultraljubiastog zraenja su kratkotrajni i reverzibilni. Sunane opekline su
naješi oblik akutnih uinaka prekomjerne izloenosti UV zraenju.
Kronini uinci su mnogo opasniji. Štetni uinci pretjeranog izlaganja suncu tijekom
djetinjstva i adolescencije se akumuliraju i reflektiraju u starijoj dobi. Ošteenje koe
sunevom svjetlošu moe dovesti do preranog starenja i eventualno raka koe, poput
nemelanomskih i melanomskih zloudnih tumora koe. Nemelanomski tumori koe naješi
su karcinomi u ljudi. Melanom je najzloudniji tumor koe i sluznica.
Kljune rijei: Ultraljubiasto svjetlo, sunane opekline, bazocelularni karcinom,
planocelularni karcinom, melanom
Lovre Pedi
During the life people are constantly exposed to sunlight. The sun is the source of energy and
it enables life on earth. Sunlight is the main source of Ultraviolet (UV) radiation. UV
radiation is one of the most important environmental factors affecting mankind. People who
work outdoors e.g., fishermen, construction workers, sailors and others are more often
exposed to UV radiation. Besides the sun, today there are many artificial sources of UV light,
such as solarium tanning bed and phototherapy used in dermatology. Besides the beneficial
effects of UV radiation such as vitamin D synthesis, it is known that UV radiation can lead to
adverse effects on human health. Today it is generally known that excessive exposure leads to
immunosuppression, rapid photoaging and skin cancer.
UV radiation is part of the electromagnetic spectrum of the sun and it can be divided into
three main ranges: UVC (40-280 nm), UVB (280-320 nm) and UVA (320-400 nm).
Photoprotection is a set of protective measures that protect us from excessive exposure to
sunlight in order to prevent accelerated skin aging and skin cancer later in life. These
measures include avoiding direct sun exposure between ten AM and four PM, wearing
protective clothes and application of sunscreens.
The acute effects of UV radiation exposure are short-lived and reversible. Sunburns are most
frequent occurrence among acute effects of excessive UV radiation exposure.
Chronic effects are much more dangerous. The adverse effects of excessive sun exposure
during childhood and adolescence are cumulated and reflected in older men. Skin damage
from sunlight can lead to premature aging of the skin and possibly skin cancers such as non-
melanoma and melanoma skin cancers. Non-melanoma skin cancers are the most common
cancers in men. Melanoma is the most malignant cancer of the skin and mucous membranes
Key words: Ultraviolet light, sunburns, basal cell carcinoma, basal cell carcinoma, melanoma
1
3.UVOD
UV zraenje jedan je od najvaniji imbenika okoliša koji utjee na ljude. Samo 10%
Suneva spektra otpada na ultraljubiasto zraenje, no ono je upravo biološki najaktivnije. Na
temelju valne duljine i fotobioloških osobina UV spektar je podijeljen na tri osnovna dijela:
UVC (40-280 nm), UVB ( 280-320 nm) i UVA (320-400 nm).
UVC zrake ne dopiru do Zemljine površine, apsorbiraju se u ozonskom omotau Zemlje.
UVB zrake dopiru do Zemljine površine. UVB zrake izazivaju uglavnom ošteenja
epidermisa, nastanak sunevih opeklina, tamnjenje koe i fotokarcinogenezu.
UVA zrake, koje su oko 10 puta više zastupljenije u Sunevu zraenju, manje su toksine od
UVB zraka.
Stanjenjem ozonskog omotaa i pojavom ozonskih rupa tijekom posljednjih desetljea postoji
zabrinutost da bi jaina UV zraenja mogla znatno porasti, a s time i uestalost konih bolesti
povezanih s UV zraenjem i karcinoma.
Osim prirodnog izvora UV zraenja Sunca, zabrinjava sve eše korištenje umjetnih izvora
UV zraenja (solarij) za postizanje preplanulog tena, pogotovo u mlaim populacijama.
Karcinomi koe izazvani ultraljubiastim zraenjem pokazuju trend porasta, što ukazuje na
poveanu izloenost stanovništva prekomjernom UV zraenju. Osobito je opasno izlaganje
ultraljubiastom svjetlu u mlaoj dobi jer se tada poveava rizik nastanka karcinoma koe u
kasnijoj dobi.
Zbog toga je vano educirati stanovništvo o štetnim utjecajima pretjeranog izlaganja Sunevoj
svjetlosti. Potrebno je provoditi javnozdravstvene akcije pogotovo pred ljeto kada ljudi vole
provoditi više vremena na suncu. Akutni i kronini uinci izlaganja UV zraenju mogu se se
smanjiti na prihvatljivu razinu pravilnim ponašanjem i odgovarajuom zaštitom (zaštitna
sredstva, zaštitna odjea, izbjegavanje izlaganja suncu u vremenu od 10 do 16 sati). Treba
naglasiti vanost preventivnih dermatoloških pregleda. Ljude je potrebno potaknuti na
odlazak dermatologu ukoliko imaju sumnjive kone promjene poput ranica koje ne zacjeljuju
ili promjene postojeih ili novonastalih madea, radi postavljanja pravovremene dijagnoze.
2
molekulama omoguuje biološke i metabolike procese u ivim organizmima. estice koje
prenose svjetlosnu energiju zovu se fotoni. Od ukupnog energijskog spektra Suneva zraenja
na vidljivi dio spektra (480-800 nm) otpada 50%, na infracrveni dio spektra (800-2500 nm)
otpada 40%, a samo 10% Suneva spektra otpada na ultraljubiasto zraenje. Na temelju
valne duljine i fotobioloških osobina UV spektar je podijeljen na tri osnovna dijela : UVC
(40-280 nm), UVB (280-320 nm) i UVA (320-400 nm).
UVC zrake ne dopiru do Zemljine površine, apsorbiraju se u ozonskom omotau Zemlje.
Stanjenjem ozonskog omotaa i pojavom ozonskih rupa tijekom posljednjih desetljea postoji
zabrinutost da bi biološki uinci UVC zraenja mogli postati vidljivi. Umjetni izvori UVC
zraenja uzrokuju eritem koe koji je vidljiv 6 sati nakon izloenosti. Eritem slijedi blaga
pigmentacija koe. UVC zrake mogu uzrokovati jaku iritaciju spojnica (Kostovi, 2014).
UVB zrake dopiru do Zemljine površine. Ne prolaze kroz prozorsko staklo, ali prolaze kroz
vodu i kvarcno staklo. Najodgovornije su za nastanak sunane opekline. UVB zraenje se
uglavnom apsorbira u epidermisu, a samo oko 10% njegove koliine prelazi u gornji dermis.
Na koi uzrokuje eritem, koji se javlja 12-24 sata nakon što je koa obasjana. Nakon 48-72
sata koa poinje tamnjeti. Izaziva iritaciju spojnica ali blau od UVC zraka. Vee doze UVB
zraka odgovorne su za ošteenja DNK, RNK i staninih membrana, što dovodi do ošteenja
epidermisa, vezivnog tkiva i krvnih ila (Kostovi, 2014).
UVA zrake dopiru do Zemljine površine, prolaze kroz automobilsko ili prozorsko staklo.
Pedeset posto UVA zraenja prodire u gornji dermis. U niskim dozama ne uzrokuje eritem na
koi kao ni pigmentaciju. U visokim dozama uzrokuje eritem i neposrednu pigmentaciju.
Eritem uzrokovan UVA zraenjem je trenutaan i nije uzrokovan toksinim uincima na
keratinocite. U niskim dozama UVA zraenje ne izaziva iritaciju spojnica. UVA zraenje je
odgovorno za veinu svjetlom izazvanih reakcija na lijekove (Kostovi, 2014).
3
4.1. Uinci ultraljubiastog zraenja na kou
Apsorpcijom UV zraenja u koi dolazi do fotokemijske reakcije koja uzrokuje ošteenje
staninog metabolizma, promjene u strukturi i funkciji stanica, promjene u staninoj kinetici
te promjene u protoku krvi i pigmentaciji. Najvaniji odgovor na UV zraenje pojava je
eritema. Eritem nastaje zbog vazodilatacije i poveanja volumena krvi u arterijskom pleksusu
dermisa. Trideset minuta nakon nastanka eritema, u epidermisu se mogu uoiti "sunburn"
stanice. Pigmentacija se javlja kao posljedica stimulacije melanocita. Direktna pigmentacija
razvija se kratko nakon UVA zraenja ili ak istodobno. Indirektna pigmentacija razvija se od
24 do 48 sati nakon UV zraenja (Bariši-Druško i Ruevi, 2008).
Izloenost ultraljubiastom zraenju je jedan od glavnih uzroka nemelanomskih i
melanomskih zloudnih tumora koe. Primarno odgovornima za nastanak karcinome koe
smatraju se UVB zrake. Poznata su tri mehanizma kojima UV zraenje moe uzrokovati
karcinome koe: direktnim ošteenjem DNK i posljedinim mutacijama, produkcijom
reaktivnih oblika kisika koji ošteuju DNK i ostale stanine strukture te lokaliziranom
imunosupresijom (Gonzales i sur., 2008).
UV zraenje moe uzrokovati dvije vrste ošteenja na mjestu pirimidinskih parova:
ciklobutan-pirimidin dimere i pirimidin (6-4) fotoprodukte. Fotoprodukti narušavaju strukturu
DNK uzvojnice, što DNK popravljaki enzimi prepoznaju. Fotoprodukti više narušavaju
DNK uzvojnicu zbog ega je takvo ošteenje eše prepoznato i bre popravljeno, nego
ošteenja dimera pirimidina. Ciklobutan pirimidin dimer moe dovesti do mutacije na dva
naina. Kada je lezija kopirana tijekom umnaanja DNK, DNK polimeraza moe proitati
ošteeni citozin kao timin i ubaciti adenin nasuprot. Tijekom sljedeeg umnaanja DNK
polimeraza pravilno stavlja timin nasuprot adenina što rezultira zamjenom citozin-timin. Iako
su dimeri timina naješi fotoprodukti oni nisu mutageni zbog specijalizirane polimeraze koja
stavlja adenin nasuprot dimera timina. Alternativno, mutacija moe nastati jer je deaminacija
citozina u uracil ubrzana unutar ciklobutan dimera. Obje mutacije su karakteristine su za
djelovanje UV zraenja. Fotokemijski stvoreni reaktivni slobodni radikali uzrokuju tipine
zamjene gvanin-timin i timin-citozin te umetanje i brisanje jedne ili dviju baza. Popravak ovih
strukturnih promjena je veoma vaan, jer one uzrokuju mutacije zbog kojih se razvijaju
zloudni koni tumori (Kawasumi i Nghiem, 2012).
4
Karcinogeni uinak ultraljubiastog zraenja povezan je s mutacijama tumor-supresorskog
gena p53. P53 protein je vaan u nadzoru staninog ciklusa i u mogunosti je, nakon
prepoznavanja i najmanjeg ošteenja DNK lanca, zaustaviti stanini ciklus kako bi se dobilo
vremena za popravak ošteenja ili omoguiti uklanjanje ošteene stanice apoptozom. Za
razliku od ostalih tumor-supresorskih gena, gen P53 se moe inaktivirati tokastom
mutacijom samo jednog alela. Mutacije P53 gena su naješe posljedica djelovanja UV
zraenja (Puizina-Ivi, 2009).
Mutacije p53 gena uzrokuju u keratinocitima gubitak sposobnosti apoptoze. Kasnija izlaganja
UV zraenju selektivno potiu klonsku ekspanziju stanica s mutacijom p53 gena. Mutacije
tumor supresijskog gena p53 dogaaju se u 90% planocelularnih i u oko 50% bazocelularnih
karcinoma (Šitum, 2001).
Ipak, UVB zraenje ima vanu ulogu u fotozaštiti koe. Smatra se da mutacije (dimeri
timidina) izazvane UVB zraenjem u epidermisu stimuliraju fotozaštitni odgovor,
stimulirajui sintezu i otpuštanje melanosoma iz melanocita. Fotozaštitom stimulirana
proliferacija keratinocita dovodi do zadebljanja ronatog sloja epidermisa. Ove promjene
poboljšavaju raspršenje UV zraenja i smanjuju prodiranje UV zraka u kou (Nouri 2008).
Takoer je poznata uloga UVB zraka u sintezi vitamina D. Izlaganjem koe UVB zrakama
dolazi do fotolize epidermalnog 7-dehidrokolesterola u previtamin D3. Nastali spoj zatim
prolazi kroz izomerizaciju ovisnu o temperaturi te se stvara stabilan hormon-vitamin D3. Ovaj
spoj ulazi u dermalne krvne ile i cirkulira do jetre i bubrege, gdje nastaje funkcijski hormon
1,25 dihidroksi vitamin D3 (Marneros i Bickers, 2011).
4.2. Tipovi koe prema odgovoru na ultraljubiasto zraenje
Prema Fitzpatricku, razlikujemo šest tipova koe (fototipova) prema odgovoru koe na
Sunevo svjetlo. Podjela se zasniva na odgovoru koe na prvo izlaganje podnevnom Suncu
tijekom ljeta u trajanju od 30 minuta. Tip I (izrazito svjetlopute osobe, crvena ili plava kosa,
sunane pjege, plave oi): uvijek izgore, nikada ne potamne. Tip II: uvijek izgore, ponekad
potamne. Tip III: ponekad izgore, uvijek potamne. Tip IV: nikada ne izgore, uvijek potamne.
Tip V: Indijci, Arapi, Indijanci, Latinoamerikanci. Tip VI: crnci (Kostovi, 2014).
5
4.3. Fotozaštita
Zaštita od Suneva zraenja je veoma vana u prevenciji melanoma i nemelanomskih
zloudnih tumora koe. Zaštita je najuinkovitija kada se provodi od ranog djetinjstva. Za
prirodnu zaštitu odgovorni su strukturni proteini epidermisa, pogotovo melanin i keratin.
Preventivne mjere podrazumijevaju izbjegavanje izlaganja Suncu od 10 do 16 sati. Drugi
oblici zaštite su odjea kao mehanika zaštita i zaštitna sredstva. Odjea napravljena od gusto
tkanih materijala neovisno o boji prua zadovoljavajuu zaštitu. Nošenje šešira širokih oboda
te dugih rukavica i nogavica moe smanjiti direktnu ekspoziciju. Zaštitna preparati sa SPF
dijele se na kemijske i fizikalne. Kemijska zaštitna sredstva apsorbiraju energiju UV zraka i
na taj nain smanjuju apsorpciju fotona u koi. Fizikalna zaštitna sredstva mogu reflektirati ili
raspršiti UV zraenje. Zaštitna sredstva se razlikuju prema fotozaštitnom uinku koji se
odreuje prema sunanom zaštitnom faktoru (SPF). SPF je definiran kao odnos najmanje
koliine ultraljubiastog zraenja potrebnog za stvaranje minimalnog eritema na koi
zaštienoj zaštitnim preparatom i koliine energije potrebne za stvaranje istog eritema na
nezaštienoj koi, i cilj je produljenje vremena potrebnog za dobivanje UV uzrokovanog
eritema. Potrebno je napomenuti da sredstva za zaštitu koja imaju SPF 15 blokiraju oko 93%
UVB zraka, dok ona s faktorom SPF 30 blokiraju otprilike 97% zraka. SPF uglavnom
odraava djelotvornu zaštitu od UVB ali ne odraava zaštitu od UVA. Glavne skupine
kemijskih zaštitnih sredstava su paraaminobenzoina kiselina i esteri te kiseline, avobenzon,
benzofenoli, cinamati, ecamsule, salicilati, te njihove kombinacije. Fizikalna zaštitna sredstva
obuhvaaju titanov oksid, cinkov oksid, talk, kaolin. Osim njihove sposobnosti apsorpcije
svjetlosti vano svojstvo zaštitnih krema je postojanost, to jest njihova sposobnost da ostanu
na koi. Za tipove koe I i II danas se preporuuju zaštitni faktori 50+.
Ne smije se zaboraviti da zaštitna sredstva ne nadomještaju prirodnu zaštitu i ne produljuju
vrijeme izlaganja suncu. Pri uporabi zaštitnih preparata vano je imati na umu da se tijekom
sunanja aktivne tvari iscrpe u roku od 1 do 2 sata, pa je potrebno kou nakon toga ponovno
namazati. Isto tako potrebno je znati da zaštitni preparati mogu djelovati kao
fotosenzibilizatori, pa ih je potrebno nakon sunanja pranjem ukloniti sa koe (Bakija-
Konsuo, 2014; Lipozeni i sur., 2009; Marneros i Bickers, 2011).
6
5.1. Fotodermatoze
Sunevih zraka na kou, fototoksine dermatoze nastale nealergijskom senzibilizacijom,
fotoalergijske dermatoze, fotodermatoze nepoznate etiologije i genodermatoze.
5.1.1. Dermatitis solaris (sunane opekline)
Solarni je dermatitis akutna upala koe uzrokovana UVB zraenjem iz Suneva svjetla. Jedna
je od naješih promjena koe uope. Nastanak i teina solarnog dermatitisa ovisi o jaini
UVB zraenja, trajanju izlaganju, o debljini ronatoga sloja koe i o koliini melanina u koi.
Glavni medijatori u nastanku solarnog dermatitisa jesu prostanglandini, leukotrieni, histamin i
faktor tumorske nekroze α, dok acetilsalicilna kiselina i indometacin mogu sprijeiti nastanak
eritema smanjujui stupanj ošteenja keratinocita. Eritem se pojavljuje 4-6 sati nakon
izlaganja UV zraenju, a obino nestaje nakon 72 sata. Na zahvaenom podruju koa je
eritematozna, edematozna i topla. U blaim sluajevima dolazi do prijelaza eritema u ljuštenje
ili pigmentaciju. U teim sluajevima mogu nastati mjehuri, a zatim obilno ljuštenje. Mogu se
pojaviti i opi simptomi poput osjeaja slabosti, povišene tjelesne temperature, glavobolje,
munine i povraanja. Histološki karakteristina je promjena pojava diskeratotinih stanica
"sunburn" stanica. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i klinike slike. Lijeenje je
simptomatsko; primjenjuju se hladni oblozi, losioni za hlaenje te kortikosteroidi u obliku
krema i losiona. Nesteroidni antiupalni lijekovi mogu smanjiti jainu solarnog eritema ako se
uzmu neposredno nakon izlaganja UV svjetlu. U izrazito teškim sluajevima daju se infuzije
fiziološke otopine i kortikosteroidi parenteralno (Kostovi, 2014; Bariši-Druško i Ruevi,
2008).
Fototoksini je dermatitis fotokemijski uvjetovana upala koe. Fototoksina reakcija zahtjeva
prisutnost fotosenzibilizirajue tvari te UV svjetla. Fotosenzibilizirajua tvar pojaava uinak
UV svjetla te nie, neeritematogene doze UV svjetla uzrokuju akutnu upalnu reakciju slinu
sunanim opeklinama. Ova reakcija se ne zasniva na imunosnim mehanizmima. Fototoksina
7
tvar u kombinaciji s UV svjetlom dovodi do stvaranja kisikovih slobodnih radikala i
peroksida što uzrokuje ošteenja keratinocita. Fotosenzibilizator moe djelovati preko koe,
nakon resorpcije iz probavnog sustava, te parenteralno (lijekovi). Od lijekova fototoksino
djeluju amiodaron, ciprofloksacin, tetraciklini, furosemid, grizeofluvin, fenotiazin itd. Preko
kontakta mogu djelovati razliite tvari kemijske industrije te furokumarini biljaka. Na suncu
izloenim podrujima naglo se razvija akutni dermatitis s eritemom, edemom, bulama i
dugotrajnom rezidualnom hiperpigmentacijom. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i
klinike slike. Lijeenje je isto kao kod sunanih opeklina (Kostovi, 2014; Bariši-Druško i
Ruevi, 2008).
se pojavljuje nakon lokalne primjene fototoksinih tvari u kozmetikim proizvodima. Danas
je ova bolest rijetka jer su fototoksine tvari uklonjene iz kozmetikih proizvoda. Nastaje kao
posljedica primjene kozmetikih preparata koja sadravaju oleum bergamottae i sline tvari.
Promjene nastaju nakon izlaganja Sunevu UVA svjetlu. Na mjestu primjene kozmetikog
proizvoda nastaje eritem, a ponekad i bule. Eritem je uglavnom trakastog oblika zbog
slijevanja kozmetikog proizvoda prema dolje. Karakteristian je nastanak poslijeupalnih
pigmentacija. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i klinike slike. U lijeenju je
najvanija primjena krema sa zaštitnim faktorom i izbjegavanje upotrebe kozmetikih
proizvoda koji sadravaju fotosenzibilizirajue tvari. Za uklanjanje pigmentacije rabe se 2-4%
hidrokinon i/ili lokalni retinoidi (Kostovi, 2014; Bariši-Druško i Ruevi, 2008).
5.1.4. Phytophotodermatitis
Phytophotodermatitis je fototoksini dermatitis uzrokovan kontaktom s biljkama, a
karakterizira ga pojava bula i esto dugotrajna pigmentacija. Bolest je eša u ljetnim
mjesecima. Mnoge biljke sadravaju fotosenzibilizirajue tvari. Naješe je rije o
furokumarinima iz raznih vrsta trava, koji uz djelovanje UV svjetla uzrokuju akutni
fototoksini dermatitis. Na mjestima kontakta s biljkama nastaju eritem i bule. Oblik eritema
odgovara otisku i naješe je rije o bizarnim promjenama. Na zahvaenom podruju esto je
prisutan svrbe i peenje. Nakon akutnih promjena zaostaju dugotrajne pigmentacije.
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i klinike slike. U lijeenju se primjenjuju
8
kortikosteroidne kreme i losioni, esto u kombinaciji s antibioticima uz prethodno otvaranje
bula i toaletu zahvaenog podruja (Kostovi, 2014; Bariši-Druško i Ruevi, 2008).
5.1.5. Fotoalergijski dermatitis
Fotoalergijski dermatitis je kona upala u ijem nastanku, uz fotosenzibilizator i svjetlo,
sudjeluju i imunosni mehanizmi. Lijekovi primijenjeni lokalno ili sistemski, i kemijske tvari
na koi, mogu interakcijom sa UV zraenjem izazvati imunološke reakcije. Kod izloenosti
UV zraenju fotosenzibilizator se aktivira, spaja se s proteinima koe i postaje potpuni
antigen. Nakon toga slijedi aktivacija imunosnih mehanizama i ošteenje koe. Uglavnom je
rije o reakcijama kasne preosjetljivosti. Danas su naješi lokalni fotosenzibilizatori kreme
sa zaštitnim faktorima, dok su fenotiazin, hidroklortiazid, kinidin i sulfonamidi naješi
sistemski fotosenzibilizatori. Klinika slika u akutnoj fazi fotoalergijskog dermatitisa
odgovora onoj kod kontaktnog alergijskog dermatitisa: edem, eritem, papule, vezikule uz
osjeaj peenja i svrbea. Promjene se nalaze na suncu izloenoj koi gdje je primijenjen
fotosenzibilizator. Kod sistemske primjene fotosenzibilizatora promjene se nalaze na svim
suncu izloenim podrujima. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i klinike slike.
Ako fotoalergijski dermatitis nije prepoznat te se nastavi izlaganje fotoalergenu, promjene
postaju kronine uz razvoj hiperpigmentacije i lihenifikacije. U lijeenju se primjenjuju
lokalni kortikosteroidi, preporuuje se zaštitna odjea i primjena krema s visokim zaštitnim
faktorom (Kostovi, 2014; Bariši-Druško i Ruevi, 2008).
5.1.6. Urticaria solaris
Solarna je urtikarija akutna alergijska reakcija koja nastaje nakon izlaganja Sunevim
zrakama ili umjetnom svjetlu. Alergijsku reakciju moe izazvati UV, vidljivo i infracrveno
zraenje. Pretpostavlja se da se odreene kromofore apsorbiraju spomenuto zraenje. Nakon
apsorpcije energije nastaje novi fotoalergen koji uzrokuju alergijsku reakciju ranog tipa
posredovanu IgE protutijelima. Ubrzo nakon izlaganja UV svjetlu na koi se pojavljuju urtike
praene svrbeom. Urtike se pojavljuju na suncu izloenim, ali i pokrivenim podrujima koe.
Bolest je naješe kronina i traje godinama. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze,
klinike slike i testiranja svjetlom razliitih valnih duljina (UVA, UVC, UVB, vidljivo
svjetlo). U lijeenju se koriste kreme sa zaštitnim faktorom u onih bolesnika koji reagiraju na
UVA ili UVB svjetlo, ali ne i u onih koji reagiraju na vidljivo svjetlo. PUVA
(fotokemoterapija) terapija je izbora jer ponavljano postupno izlaganje UV ili vidljivom
9
spektru dovodi do „otpornosti“ na Sunevo svjetlo (Kostovi, 2014; Bariši-Druško i
Ruevi, 2008).
Prurigo aestivalis esta je idiopatska fotodermatoza koja ima brojne klinike oblike. To je
naješa fotodermatoza nepoznatog uzroka. Uzrok nastanka bolesti nije poznat, vjerojatno se
radi o fotoalergijskoj reakciji, zbog izraene preosjetljivosti na Sunevo svjetlo. Akcijski je
spektar naješe u podruju UVA, rjee UVB svjetla. Bolest se pojavljuje u ranim ljetnim
mjesecima, ili s prvim jaim izlaganjem Suncu. Zahvaena su uvijek suncu izloena podruja.
Kliniku sliku obiljeava polimorfija što znai da izgled erupcije moe biti razliit od
bolesnika do bolesnika, ali kod pojedinog bolesnika promjene su istovjetne to jest
monomorfne. Lezije nastaju nekoliko sati ili dana nakon izlaganja Sunevu svjetlu. Naješi
oblik morfi je papulozni ili papulovezikulozni; naješe je lokaliziran u podruju dekoltea.
Promjene uglavnom spontano nestaju tijekom nekoliko dana. Dijagnoza se postavlja na
temelju anamneze, klinike slike, a potvruje se fototestiranjem. U lijeenju lezija koriste se
kortikosteroidne kreme. U prevenciji blaih sluajeva mogu se koristiti kreme sa zaštitim
faktorima, zaštitna odjea te se preporuuje postupno izlaganje suncu. U teim sluajevima
provodi se photohardening izlaganjem UVB i/ili UVA svjetlu i treba ga zapoeti 4-6 tjedana
prije oekivanog izlaganja Suncu. Photohardening se provodi radi postupnog poveanja
podnošljivosti prema suncu, treba ga ponavljati svake godine (Kostovi, 2014;(Bariši-
Druško i Ruevi, 2008).
Štetni uinci pretjeranog izlaganja suncu tijekom djetinjstva i adolescencije se akumuliraju i
reflektiraju u starijoj dobi. Ošteenje koe sunevom svjetlošu moe dovesti do preranog
starenja i eventualno raka koe, poput nemelanomskih i melanomskih zloudnih tumora koe.
6.1. Aktinika elastoza (fotostarenje)
6.1.1. Definicija
Aktinina elastoza je ošteenje dermisa na suncu izloenim podrujima koe, a nastaje zbog
višegodišnje izloenosti koe Sunevu svjetlu.
6.1.1. Epidemiologija
Fotostarenje prvenstveno pogaa osobe s tipovima koe I i II, radnike koji rade na otvorenom
te osobe koje ive na podrujima s jakom insolacijom. Znakovi fotostarenja koe pojavljuju
se u etrdesetim i pedesetim godinama ivota (Kostovi, 2014).
6.1.2. Etiopatogeneza
Poznato je da ulogu u fotostarenju koe imaju UVA i UVB zrake. Danas se sve više
naglašava uloga UVA zraka u nastanku fotostarenja. UVA zrake, koje su oko 10 puta više
zastupljene u Sunevu zraenju nego UVB zrake, prodiru dublje u dermis, gdje izazivaju
degeneraciju kolagenih i elastinih vlakana. Takoer UVA zraenje je manje podlono
dnevnim, sezonskim i zemljopisnim varijacijama. Djelovanjem UV zraenja nastaju slobodni
radikali (vodikov peroksid, hidroksilni ioni, peroksidni anioni) koji ošteuju DNK, te
uzrokuju nastanak pirimidinski dimera i posljedine mutacije (Bukvi-Mokos i Lipozeni,
2005). Fotokemijski stvoreni slobodni radikali aktiviraju površinske stanine receptore. Oni
stimuliraju ekspresiju i aktivaciju faktora aktivirajui protein 1 (AP-1), koji zatim stimulira
transkripciju gena za matriks metaloproteinaze. Matriks metaloproteinaza 1 zapoinje
razgradnju fibrilarnog kolagena, kojeg dalje razgrauju druge metaloproteinaze. Doza UV
zraenja potrebna za nastanak metaloproteinaza je manja od one koja uzrokuje eritem koe
(Thiele i Gilchrest, 2008).
6.1.3. Klinika slika
Staraki izgled koe kliniki je vidljiv na Suncu izloenim podrujima: elu, obrazima,
zatiljku, temporalnim podrujima te distalnim dijelovima udova.
Izgled fotoostarjele koe ovisi ponajviše o kumulativnoj dozi UV zraenja kojem je bila
izloena te fototipu koe prema Fizpatricku. Osobe s tipom koe I i II imaju atrofine
promjene koe s lokaliziranom depigmentacijom, epidermalnom atrofijom, pjegama, pseudo-
oiljcima te zloudnim ili dobroudnim tumorima koe. Osobe s tipom koe III i IV naješe
imaju difuznu ireverzibilnu hiperpigmentaciju i duboke bore ( Kohl i sur., 2011).
6.1.4. Histološki nalaz
Histološki, ronati sloj moe biti zadebljan, ali je obino normalan. U fotoošteenoj koi esto
se zapaa akantoza i zadebljanje bazalne membrane s nepravilnim rasporedom melanocita
koji su razliite veliine. Najistaknutija kona znaajka fotostarenja je elastoza. Elastoza u
pravilu zapoinje na spoju papilarnog i retikularnog dermisa i karakterizirana je pojavom
velike koliine abnormalnih, nefunkcionalnih elastinih vlakana. Uz to nalazi se upalni
infiltrat mastocita, histiocita i drugih mononukleara (heliodermatitis) (Thiele i Gilchrest,
2008).
6.1.5. Lijeenje
U terapiji poetnih faza mogu se primijeniti lokalni retinoidi ili površinski kemijski pilinzi. U
kasnijim stadijima dolaze u obzir dublji kemijski pilinzi, dermoabrazija ili primjena lasera.
Od preventivnih mjera preporuuje se rana primjena fotozaštitnih sredstava i izbjegavanje
izlaganja jakom Sunevu svjetlu i solarijima (Kostovi, 2014).
6.2. Keratosis actinica (keratosis solaris)
6.2.1. Definicija
Aktinina keratoza naješa je prekanceroza koe, lokalizirana je na suncu izloenim
dijelovima koe, eša je u osoba s tipovima koe I i II. eša je kod osoba odreenih
zanimanja poput ribara, poljoprivrednika, pomoraca i sl. te se moe svrstati u profesionalne
bolesti (Ruevi i Bariši-Druško, 2009).
12
Prevalencija bolesti raste sa ivotnom dobi. U treem desetljeu ivota uestalost je manja od
10%, dok u sedmom desetljeu raste ak do 80%. Bolest je eša u muškaraca nego u ena što
se povezuje sa veom izloenošu muškaraca Sunevoj svjetlosti. U ljudi koji boluju od
genodermatoza i albinizma aktinina keratoza moe nastati ve u ranom djetinjstvu.
Uestalost maligne alteracije u planocelularni karcinom nije poznata, ali se smatra da iznosi
1/1000 godišnje (Ruevi i Bariši-Druško, 2009).
6.2.3. Etiopatogeneza
Iako genetski i okolišni imbenici imaju ulogu u razvoju aktinine keratoze, UVB zraenje je
prepoznato kao najvaniji vanjski faktor. Razdoblje potrebno za nastanak ošteenja koe
iznosi 10-20 godina. Kumulativna ošteenja uzrokuju nastanak premalignih keratinocita u
bazalnom sloju epidermisa, koji se mitotiki dijele i putuju prema površini lezije. Znatan
utjecaj u razvoju pripisuje se tumor-supresornom genu p53, koji kodira protein odgovoran za
popravak DNA. Promjene ovog gena su este kod aktinikih keratoza (Ruevi i Bariši-
Druško, 2009).
6.2.4. Klinika slika
U 80% sluajeva promjene su smještene na suncu izloenim dijelovima koe: elo, obrazi,
nos, uške, temporalne regije i dorzumi šaka. Rijetko mogu nastati na pokrivenim dijelovima
tijela. (Duncan i sur., 2012).
Naješa klinika slika aktinine keratoza je crvena, ljuskasta papula na suncu izloenoj koi.
Obino je promjera 1-3 mm ali moe imati i do nekoliko centimetara. Promjene mogu biti
solitarne i multiple, na dodir hrapave jer su prekrivene hiperkeratotinim ljuskama i
krastama. Klinike varijante aktinine keratoze ukljuuju cornu cutaneum, lihen planus
keratoze, pigmentiranu aktininu keratozu i aktinini heilitis (Moy, 2000).
6.2.5. Histološki nalaz
U histološkom nalazu vidimo hiperkeratozu i parakeratozu. Epidermis moe biti proširen ili
stanjen, epidermalne stanice pokazuju nepravilan raspored, atipiju i hiperkromaziju jezgara;
vidi se i ošteenje stanica bazalnog sloja. Subepidermalno postoji elastoza i infiltracija veziva
limfocitima (Ruevi i Bariši-Druško, 2009).
13
6.2.6. Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovi klinike slike i anamneze, a potvruje se histološkim
nalazom.
dermoabraziju. Za multiple lezije moe se lokalno primijeniti 5-fluorouracil krema. Multiple
aktinine keratoze mogu se takoer lijeiti 5% imiquimod kremom. Eventualni recidiv
promjene preporuuje se ukloniti kirurški. U prevenciji vana je fotozaštita mladih ljudi i svih
osoba tipa koa I i II. (Ruevi i Bariši-Druško, 2009).
6.3. Bazocelularni karcinom
Bazocelularni karcinom je naješi zloudni epitelni tumor koe, karakteriziran sporim
rastom, no kad se ne lijei na vrijeme postaje lokalno invazivan i destruktivan, dok su
metastaze iznimno rijetko opisane (Reifenberger i Ruzicka, 2009).
6.3.2 Epidemiologija
Nemelanomski zloudni tumori koe naješi su zloudni tumori u ljudi uope, od ega 80%
otpada na bazocelularni, a do 20% na planocelularni karcinom. Kod bijele rase bazaliom je 3-
5 puta uestaliji nego planocelularni karcinom, a nešto rjee obolijevaju pripadnici ute rase,
dok je u crne rase iznimno rijedak (Kovach i Stasko, 2009; Reifenberger i Ruzicka, 2009).
Uestalost je u posljednjih 30 godina porasla za 20-80% (Wong, 2003). Uestalost ovog
tumora razmjerna je koliini UV zraenja, te je u podrujima s jakom insolacijom visoka.
Broj novootkrivenih sluajeva u europskim zemljama kree se od 40 (skandinavske zemlje)
do 80 (mediteranske zemlje) na 10.000 stanovnika dok ih je najviše u Australiji kod bijele
populacije, gdje je zabiljeeno više od 1.600 novootkrivenih sluajeva godišnje na 10.000
stanovnika (Kostovi, 2010).
Muškarci obolijevaju eše od ena, i to u omjeru 3:2. Bazaliom se eše pojavljuje u osoba
svijetle puti, koji su skloni nastanku sunevih opeklina (tip I i II po Fitzpatricku), no moe se
javiti i u osoba tipa koe III. Uestalost bazalioma raste s dobi, te su naješi izmeu 50. i 70.
14
godine ivota, no pojava je opisana i u ljudi mlaih od 40 godina te u djece (Paši i sur.,
2009).
imunološki poremeaji, kronine bolesti koe) i egzogeni imbenici (UV zraenje,
ionizirajue zraenje, mehaniki, kemijski, toplinski podraaji) (Kostovi, 2010).
Ultraljubiasto zraenje je naješi i najvaniji faktor u nastanku bazalioma. UVB zraenje
inducira mutaciju tumor-supresor gena (Paši i sur., 2009). Postoji povezanost kumulativne
doze UV zraenja i rizika od nastanka bazalioma. Taj rizik povean je nakon estih ili jakih
sunevih opeklina u djetinjstvu. Takoer, rekreativno izlaganje suncu u djetinjstvu ini se da
poveava rizik od nastanka bazalioma u kasnijoj ivotnoj dobi (Kostovi, 2010). Razdoblje
latencije od ošteenja nastalih UV zraenjem do pojave tumora varira te moe iznositi 20-50
godina (Armstrong i Kricker, 1996)
Ionizirajue zraenje moe potaknuti ionizaciju i oštetiti ciljne molekule, prije svega DNK,
direktno ili posredno preko reaktivnih oblika kisika. Razdoblje latencije nakon izlaganja
ionizirajuem zraenju prosjeno iznosi nekoliko desetljea, ali moe iznositi i nekoliko
godina, pa ak i mjeseci (Shore 2001, Goldschmidt i sur., 1994)
Bazaliomi mogu nastati na mjestima kroninih bolesti koe i recidivirajuih mehanikih
trauma kao što su oiljkaste promjene razliitog uzroka, dugotrajne ulceracije, radijacijski
dermatitis, tuberkuloza koe ( Kostovi, 2010).
Kemijski imbenici, prije svega izloenost anorganskom arsenu moe dovesti do nastanka
multiplih bazalioma.
Bazocelularni karcinom eše se pojavljuje kod osoba svijetle puti, kod kojih je koa slabo
pigmentirana (tip I i II), što upuuje na vanost genetskih faktora u nastanku bazalioma.
Genetski poremeaji kontrole signalnih puteva u tijeku staninog ciklusa imaju vanu ulogu u
nastanku bazalioma. Ti se poremeaji oituju kao nasljedni sindromi: Xeroderma
pigmentosum, Rombo syndrome, Syndroma Gorlin-Goltz, Bazex syndrome itd. (Lupi 2007,
Gialini i sur., 2006).
Syndroma Gorlin-Goltz je autosomno dominantno nasljedna bolest koja nastaje zbog mutacije
PTCH gena, koji ima funkciju tumor-supresor gena. Multipli bazaliomi pojavljuju se u
kasnom djetinjstvu, naješe na licu, vratu, trupu i pazušnim jamama. Razlikuje se dvije faze:
nevoidna i onkogena. U nevoidnoj fazi vidljive su brojne tvorbe boje koe, ili smeaste, koje
15
se razvijaju od djetinjstva, do puberteta. Oko dvadesete godine nastaje onkogena faza u kojoj
bazocelularni karcinomi postaju kliniki i histološki tipini (Paši, 2008).
Imunološki poremeaji u osoba koje boluju od limfoma i leukemije, kao i kod osoba nakon
transplantacije organa mogu dovesti do poveane incidencije malignih tumora koe, prije
svega planocelularnog karcinoma, a nešto manje bazalioma (Paši i sur., 2009).
6.3.4. Klinika slika
folikularnih struktura. Bazaliom se naješe pojavljuje na podrujima koe izloenim Suncu.
U 80% sluajeva bazaliom nastaje na licu, iznad zamišljene crte koja spaja kutove usana i
ušne resice. Rjee se javlja na donjim dijelovima lica, vratu i vlasištu, dok su gornji i donji
udovi vrlo rijetke lokalizacije ovog tumora (Lang i Maize, 2005).
U poetku se bazaliom javlja kao sitni biserasti vori proet teleangiektazijama. Nešto rjee
moe nastati kao sitna erozija koja ne cijeli. Dakle, bilo koja erozija na licu koja traje dulje
vrijeme pobuuje sumnju na bazaliom (Kostovi, 2010).
Razlikujemo nekoliko klinikih oblika bazalioma.
Nodularni bazaliom (Basalioma nodulare) je naješi oblik bazalioma, koji se pojavljuje na
fotoeksponiranim podrujima koe, u obliku nodula ili papule, istaknutog perlastog ruba i
teleangiektazijama na površini promjene (Paši i sur., 2009).
Pigmentirani bazaliom (Basalioma pigmentosum) naješi je oblik bazalioma koji se
pojavljuje kod osoba tamnije puti. Pojavljuje se kao papula ili nodul više ili manje izraene
smee melaninske pigmentacije (Reifenberger i Ruzicka, 2009).
Ulcerozni bazaliom (Basalioma exulcerans) je oblik koji se naješe pojavljuje na licu,
vlasištu kao erozija koja daljnjim rastom prelazi u ulkus prekriven krustama i granulacijama
koji esto krvari. Ako se tumor ne lijei, tumor moe rasti u dublja tkiva uz zahvaanje
potkonog masnog tkiva, hrskavice i kosti. Posljedica su opsene mutilirajue promjene koje
nisu bolne ali esto krvare. Takve lezije su naješe u podruju medijalnog onog kuta,
nazolabijalne brazde i uške. Unato opsenim promjenama metastaze su rijetke, a smrt
nastupa zbog krvarenja, sekundarnih infekcija i sepse (Rubin i sur., 2005).
Površinski bazaliom (Basalioma superficiale) nastaje naješe na koi trupa, u obliku
eritematoznog, skvamoznog, oštro ogranienog arišta veliine svega nekoliko milimetara do
centimetara. Nikada ne prodire duboko u dermis, te se zbog toga zove površinski. Nije
16
agresivan i izrazito sporo raste, no zbog subklinikog rasta esto se biljee recidivi nakon
klasine kirurške ekscizije (Wong, 2003).
Morfeiformni bazaliom (Basalioma morpheiformne) naješe se pojavljuje na koi lica, u
podruju ela, nosa i obraza, u obliku atrofinog oiljka koji je prekriven teleangiektazijama.
Lokalno je agresivan, sklon širenju u dublje strukture (Paši i sur., 2009).
Cistini bazaliom (Basalioma cysticum) pojavljuje se kao prozirna, ruiasta papula mekane
konzistencije, uglavnom u podruju vjea (Kostovi, 2010).
Fibroepithelioma (Pinkusov tumor) je tumor koji je naješe lokaliziran u podruju
lumbosakralne regije. esto se zamjenjuje s fibromom ili lipomatoznim nevusom. Oituje se
u obliku ruiaste papule koja ne pokazuje znakove ulceracije (Paši i sur., 2009).
Metatipini bazaliom (Basalioma metatypicum) je vrlo rijedak, agresivan tumor koji ima
histološka obiljeja bazocelularnog i planocelularnog karcinoma. Naješe je lokaliziran na
nosu i leima (Kostovi, 2010).
Pod metastatskim bazaliomom (Basalioma metastaticum) misli se na velike ulcerirane
bazaliome i metatipine bazaliome koji mogu metastazirati, naješe u regionalne limfne
vorove i plua (Paši i sur., 2009)
6.3.5. Biološko ponašanje
Bazaliom je spororastui tumor, no, nelijeen, moe progredirati i zahvatiti dublja tkiva
subkutis, mišie i kosti.
Tumor ima tendenciju lokalnog rasta i širenja. Na podrujima gdje je dermis deblji kao npr.
lea, bazaliom se tee širi. Zato se bazaliomi na tim mjestima mogu širiti subkliniki lateralno
kroz gornji dermis (Lang i Maize, 2005).
Perineuralno širenje je vrlo rijetko, a vidi se u histološki agresivnih i rekurentnih tumora.
Takvo širenje bazalioma moe biti praeno parestezijama, paralizama i bolima (Paši i sur.,
2009).
Dijagnoza bazalioma se postavlja na temelju klinike slike, biopsije i patohistološke analize
bioptata. U nekim sluajevima za dijagnozu bazalioma dovoljan je kliniki pregled, no
biopsija je ipak potrebna prije poetka lijeenja. Patohistološkom analizom bioptata dobivamo
histološka obiljeja tumora, što moe biti vano pri odluci o vrsti terapije (Kostovi, 2010).
17
stanica obiljeenih velikom jezgrom i oskudnom citoplazmom. Na rubu tumorske promjene
nalaze se palisadno poredane cilindrine stanice (Paši i sur., 2009).
6.3.7 Lijeenje
Pristup i odluka o vrsti lijeenja ovisi o tipu, veliini, obliku, lokalizaciji, dubini invazije
tumora, ali i o opem stanju bolesnika, dobi, uzimanju antikoagulantne terapije te izboru
samog bolesnika (Kostovi, 2010).
Standardna kirurška ekscizija je naješi nain lijeenja bazalioma u cijelom svijetu. Provodi
se u lokalnoj anesteziji, ekscizijom se uklanja tumorsko tkivo i do 5 mm okolnog zdravog
tkiva. Nakon ekscizije rana se zatvara primarnim šavom što rezultira manjim oiljkom i brim
cijeljenjem. Izljeenje se postie u 98% bolesnika. Tkivo uzeto na ovaj nain pohranjuje se za
patohistološku analizu u 4% -tni formalin (Paši i sur., 2009).
Mohsova mikroskopski kontrolirana kirurgija (MMS) je postupak serijske ekscizije konih
tumora i mapiranja operacijskog polja nakon ega slijedi patohistološka analiza svih reznih
rubova. Ovom metodom maksimalno se štedi okolno zdravo tkivo (Kostovi, 2010).
Indikacije za primjenu ove metode su morfeiformni i rekurentni bazaliom te bilo koji
bazaliom koji se javlja na mjestu gdje je poeljno ouvanje tkiva. Terapija je izbora za
bazaliome agresivne histološke slike kao i za recidivirajue bazaliome smještene na licu
(Carucci i sur., 2012). Izljeenje se postie u 98-99% bolesnika (Paši i sur., 2009).
Elektrodisekcija i kiretaa podrazumijeva struganje tumora kiretom, uz elektrodisekciju koja
osigurava hemostazu i uništava tumorske stanice. Primjenjuje se u terapiji nodularnog i
površinskog bazalioma. Rana nakon zahvata cijeli per secundam uz nastanak neestetskog
atrofinog oiljka. Izljeenje se postie u 90% bolesnika (Paši i sur., 2009).
Krioterapija je metoda lijeenja koja upotrebom niskih temperatura (tekui dušik i do -195°C)
izaziva krionekrozu i uništava tumorsko tkivo ( Kostovi, 2010). Za lijeenje krioterapijom
pogodni su površinski bazaliomi, manji nodularni i ulcerativni bazaliomi. Radi postizanja
eljenog odgovora uklanjaju se tumori manji od 2 cm u promjeru, dok tumori skloni
recidiviranju i tumori vei od 2 cm u promjeru nisu indikacija za krioterapiju. Da bi se tumor
u cijelosti uništio potrebno ga je zalediti do primjerene dubine i lateralnih sigurnosnih rubova.
Izljeenje se postie u oko 90% bolesnika (Paši i sur., 2009).
Fotodinamika terapija (PDT) je novi oblik fototerapije koji ukljuuje fotokemijske reakcije
nastale interakcijom fotosenzibilizirajue tvari, vidljivog svjetla i kisika. Terapija se provodi u
18
dvije faze. U prvoj fazi se primjenjuje fotosenzibilizator, a on se nakuplja u ciljnim stanicama.
U drugoj fazi se fotosenzibilizator aktivira vidljivim svjetlom odreene valne duljine uz
prisutnost kisika, što dovodi do uništenja ciljnih tumorskih stanica uz poštedu normalnih,
zdravih stanica (Kostovi, 2010). Koristi se u lijeenju bazalioma i u imunosuprimiranih
pacijenata te u onih s Gorlin-Goltzovim sindromom te u aktinikih keratoza. Površinski
bazaliom pokazuje najbolji odgovor (Paši i sur., 2009).
Radioterapija moe biti korisna u lijeenju bazalioma u ljudi koji nisu skloni ili se ne mogu
podvrgnuti kirurškom zahvatu. Primjenjuje se kao dodatno lijeenje bolesnika u kojih tumor
nije u potpunosti uklonjen kirurškim zahvatom te u tumora koji se šire perineuralno.
Nedostatci ove terapije ukljuuju nemogunost histološke verifikacije tumorskih rubova, dui
period lijeenja, te kozmetiki rezultat koji se moe pogoršati tijekom vremena (Carucci i
sur., 2012). Izljeenje se postie u 90% bolesnika (Paši i sur., 2009).
Lokalna terapija ukljuuje primjenu imiquimoda, 5-fluorouracila i interferona α-2b.
5% imiquimod krema primjenjuje se u lijeenju površinskih bazalioma, veliine do 2 cm,
lokaliziranih na trupu, vratu ili udovima (Rubin i sur., 2005). Djeluje preko receptora stanine
površine, tzv. Toll-like receptora, koji su izraeni na Langerhansovim stanicama i
monocitima, to uzrokuje sintezu i izluivanje citokina kao što su TNF-α i interferon-α te
limfocitni stanini imunološki odgovor. Krema se primjenjuje pet puta na tjedan tijekom šest
tjedana. Primjena izaziva lokalnu upalnu reakciju s eritemom, edemom i erozijama. Što je
lokalna reakcija jaa to je boji uspjeh lijeenja (Kostovi, 2010). Izljeenje se postie u 70-
100% bolesnika. Imiquimod se moe koristiti za lijeenje manjih nodularnih bazalioma, ali je
postotak izljeenja manji nego kod površinskog (Paši i sur., 2009).
5-fluorouracil lokalni je kemoterapeutik koji se primjenjuje u lijeenju bazalioma niskog
rizika, prvenstveno površinskog bazalioma. Moe se koristiti za multiple bazaliome na trupu i
ekstremitetima, ali nije indiciran za nodularne bazaliome (Nouri, 2008). 5-fluorouracil je
fluorirani pirimidin koji blokira metilaciju deoksiuridinske kiseline u tiidinsku kiselinu, te
tako interferira sa sintezom DNK I RNK. Tako remeti rast tumorskih stanica i dovodi do
stanine smrti. Krema se primjenjuje dva puta na dan kroz šest tjedana. Izljeenje se postie u
80% bolesnika (Paši i sur., 2009).
6.3.8. Prognoza
Prognoza je za veinu oboljelih od bazocelularnog karcinoma odlina. Bazaliom koji nije u
potpunosti izlijeen u pravilu recidivira. Takoer, nakon provedenog lijeenja postoji povean
19
6.4. Planocelularni karcinom
Planocelularni karcinom je maligni epitelni tumor koji nastaje iz keratinocita, kao carcinoma
in situ ili carcinoma invasivum. Moe se pojaviti de novo ili eše iz prekursorskih lezija
poput aktinine keratoze.
Planocelularni karcinom je drugi najuestaliji karcinom koe u bijelaca. Tumor je jako rijedak
u crne rase, u kojih ima visok mortalitet vjerojatno zbog kasnijeg postavljanja dijagnoze.
(Paši i sur., 2009). Planocelularni karcinom uestaliji u osoba s fototipom I i II, naješe se
javlja na suncu izloenim dijelovima koe poput glave, vrata i gornjih ekstremiteta s najvišom
uestalošu u podruju ekvatora. Uestalost je u zadnjih 30-ak godina u stalnom porastu što
se direktno povezuje s poveanim izlaganjem UV zrakama (Rigel, 2008). Ukupni porast
broja nemelanomskih zloudnih tumora u zadnjem desetljeu pripisuje se poveanom
izlaganju UV zraenju kako zbog promjena naina ivota tako i zbog ošteenja stratosferskog
sloja ozona (Anadolu-Brasie i sur., 2008). Najveu uestalost planocelularnog karcinoma ima
Australija, koja iznosi 1332/100.000 muškaraca te u 755/100.000 ena. Nastaje dva puta eše
u muškaraca nego u ena, vjerojatno zbog vee ukupne izloenosti Suncu tijekom ivota.
Uestalost je vea nakon 40 godine, a naješe se pojavljuje u dobi oko 70 godine ivota
(Paši i sur., 2009).
imunološki poremeaji, kronine bolesti koe) i egzogeni imbenici (UV zraenje,
ionizirajue zraenje, kemijski, toplinski podraaji, infekcija HPV-om).
Planocelularni karcinom je više povezan s kumulativnim izlaganjem UV zraenju, za razliku
od bazocelularnog karcinoma i melanoma, koji su povezani s intermitentnim izlaganjem UV
zraenju (Gallagher i sur., 2010).
20
Izloenost UV zraenju je naješi imbenik u nastanku planocelularnog karcinoma. UVB
zraenje dovodi do promjena u epidermalnim keratinocitima , uz nastanak diskeratotinih,
tzv. "sunburn" stanica koje oznaavaju maligni rast, a nastaju zbog ošteenja stanine DNK.
Inhibicija apoptoze, poremeajem tumor-supresorskog gena p53, rezultira proliferacijom
stanica i pojavom planocelularnog karcinoma (Paši i sur., 2009).
Uz mutaciju izazvanu UV zraenjem, p53 moe biti ošteen i u keratinocitima inficiranim
HPV-om. Onkoproteini E6 i E7 koji su kodirani onkogenim tipovima HPV-a dovode do
funkcionalne inaktivacije tumor-supresorskih gena p53 i RB, što ima isti uinak kao i
mutacije uzrokovane UV zraenjem (Anadolu-Brasie i sur., 2008).
Dugotrajna primjena izvora UV svjetla bilo u estetske ili terapijske svrhe (PUVA) pridonosi
nastanku planocelularnog karcinoma (Paši i sur., 2009).
Osim UV zraenja u patogenezi planocelularnog karcinoma ulogu ima ionizirajue zraenje.
Opisana je eša pojava u osoba koje rade profesionalno u zoni ionizirajueg zraenja, kao i u
osoba kod kojih je ionizirajue zraenje primijenjeno u lijeenju malignih tumora te u
lijeenju psorijaze (Paši i sur., 2009).
Genodermatoze poput xeroderma pigmentosum i okulokutani albinizam su sklone nastanku
planocelularnog karcinoma. Obje bolesti nasljeuju se autosomno recesivno i bolesnici
obino obolijevaju od karcinoma koe u ranijoj ivotnoj dobi (Anadolu-Brasie i sur., 2008).
Marjolin ulkus oznaava planocelularni karcinom koji nastaje na oiljku ili ulceraciji, a
oituje se pojavom induracije, elevacije ili ulceracije na postojeim promjenama. Period
latencije je 20-30 godina (Paši i sur., 2009).
Osobe koje su imale planocelularni karcinoma imaju 40-50% vei rizik za nastanak drugog
nemelanomskog zloudnog tumora koe u 3-5 godina od postavljanja dijagnoze (Paši i sur.,
2009).
Imunosuprimirani bolesnici, pogotovo nakon transplantacije solidnih organa, prvenstveno
srca, potom bubrega, a manje jetre imaju vei rizik za nastanak planocelularnog karcinoma
koe (Koning i sur., 2009). Osobe koje uzimaju imunosupresivne lijekove u svrhu prevencije
odbacivanja transplantata imaju 65-250 puta vei rizik od pojave planocelularnog karcinoma
(Paši i sur., 2009).
Više od 90% planocelularnih karcinoma nastaje na fotoeksponiranim podrujima koe (lice,
donja usnica, vrat, uške, dorzumi šaka), naješe na donjoj treini lica, ispod zamišljene crte
21
koja spaja kutove usana i ušne resice (Šitum, 2001). Planocelularni karcinom oituje se kao
eritematozna keratotina papula ili plak koji moe biti i pigmentiran. Moe se oitovati poput
nodusa bez promjena na površini koe ili kao ulkus koji ne cijeli na lokalnu terapiju. Takoer
moe nalikovati rogu ili biti verukoznog izgleda. (Paši i sur., 2009). Progresivna invazija
tumora u konanici rezultira fiksacijom za podleee tkivo. Poveani, palpabilni limfni
vorovi pogotovo u regiji glave i vrata mogu ukazivati na metastaziranje tumora (Grossman i
Leffell, 2012).
epidermisu, bez invazije dermisa. Kliniki se manifestira u obliku ljuskavog plaka ruiaste
boje ili keratotine papule nalik aktininoj keratozi (Paši i sur., 2009).
Morbus Bowen je planocelularni karcinom in situ. Moe se pojaviti na svim podrujima koe,
no eše na fotoeksponiranim podrujima koe, u obliku oštro ogranienog eritematoznog
plaka, dijelom verukoznog izgleda. Pojava erozije, induracije te porasta veliine promjene
budi sumnju na invazivni tumor. U mnogih oboljelih od anogenitalne Bowenove bolesti, te u
nekim sluajevima Bowenove bolesti na prstima identificiran je HPV 16 (Paši i sur., 2009).
Erythroplasia Queyrat je Bowenova bolest na glansu penisa. Zapravo se odnosi na karcinom
in situ penisa, naroito prepucija i glansa penisa. Iskljuivo se via u necirkumciziranih
muškaraca. Manifestira se kao solitarna ili multipla lezija koe s blago uzdignutim,
eritematoznim plakovima. Pojava ulceracije upuuje na prijelaz u invazivni planocelularni
karcinom (Anadolu-Brasie, 2008).
Planocelularni karcinom u usnoj šupljini uglavnom se pojavljuje u muškaraca pušaa te onih
koji kronino konzumiraju alkohol. Naješe lokalizacije su na jeziku, bukalnoj sluznici i
nepcu. (Paši i sur., 2009).
Planocelularni karcinom vulve naješe se pojavljuje u podruju velikih usana, kao mali
bradaviasti nodul ili erozivni crveni plak. Lezije mogu biti asimptomatske, ali su eše
praene svrbeom i krvarenjem. Lichen sclerosus je prekursorska lezija (Grossman i Leffell,
2012).
planocelularnog karcinom. Obiljeava ga nagli rast i do nekoliko centimetara tjedno, te zatim
22
postupna regresija tijekom nekoliko mjeseci. eše nastaje u starijih osoba na
fotoeksponiranoj koi u obliku velikog nodula s centralnim keratotinim kraterom (Grossman
i Leffell, 2012).
egzofitinom tvorbom nalik cvjetai, a razvija se na mjestima kronine iritacije. Tip I poznat
kao papilomatosis oralis florida nastaje na bukalnoj sluznici, jeziku i gingivi. Kliniki se
oituje u obliku bjelkastog plaka koji postaje sve više induriran. Tip II je anogenitalni tip,
poznat kao Buschke-Lowenstein tumor. Nastaje na penisu, a moe se pojaviti bilo gdje u
anogenitalnoj regiji. Oituje se kao spororastui, lokano destruktivni verukozni plak. Tip III
poznat kao epithelioma cuniculatum nastaje na tabanima kao bolna egzofitina tvorba. Tip IV
moe nastati na drugim mjestima, kao što su vlasište, trup i ekstremiteti (Paši i sur., 2009).
Postotak metastaziranja i recidiviranja je viši u visoko rizinog planocelularnog karcinoma
ija su obiljeja: veliina tumora > 2 cm, debljina tumora > 4 mm, tumor koji zahvaa kosti,
ivce i mišie, lokalizacija na uškama i usni, tumor koji nastaje u oiljku, Broders 3 i 4, tumor
u imunosuprimiranih osoba i odsutnog upalnog infiltrata u tumoru (Paši i sur., 2009).
6.4.5. Biološko ponašanje
Planocelularni karcinom moe uzrokovati invaziju i destrukciju okolnih dubljih struktura.
Perineuralna invazija nastaje u 2,3-14% sluajeva, eše u osoba starije ivotne dobi s
tumorima na koi glave i vrata. Planocelularni karcinom ima znatan metastatski potencijal.
Metastaze nastaju naješe u regionalnim limfnim vorovima 1-3 godine nakon inicijalne
dijagnoze i provedenog lijeenja. Tumori manji od 2 cm u promjeru metastaziraju u oko 1%
oboljelih. Tumori veliine 2-5 cm u promjeru, kao i oni vei od 5 cm, metastaziraju u 9,2 -
14,3% sluajeva. Tumori deblji od 4 mm metastaziraju u 45,7% sluajeva, dok u 17,2%
sluajeva nastaju recidivi (Paši i sur., 2009).
6.4.6. Dijagnoza
analizom. Perzistentna, nezacjeljujua ili lezija koja se poveava, pogotovo ako se nalazi na
suncu izloenoj koi zahtjeva biopsiju. Biopsija mora biti dovoljno duboka, što je vano za
razlikovanje invazivnog od in situ karcinoma (Grossman i Leffell, 2012).
Obiljeje in situ planocelularnog karcinoma je intraepidermalna proliferacija atipinih
keratinocita, uz pleomorfizam, hiperkromatske jezgre i brojne mitoze, ukljuujui i
23
dermis. Podruja oroenja (perle) mogu se uoiti unutar traaka. Upalni infiltrat limfocita i
plazma stanica je gotovo uvijek prisutan (Paši i sur., 2009).
Broders je 1932 g. uveo histološko stupnjevanje planocelularnog karcinoma prema postotku
nediferenciranih keratinocita. Tumori su rangirani na skali od 1-4 prema postotku
nediferenciranih keratinocita (Grossman i Leffell, 2012).
Planocelularni karcinom ima vei metastatski potencijal, te je klasifikacija stadija potrebna
pogotovo u osoba iz rizine skupine. TNM klasifikacijom se odreuje stadij bolesti koji utjee
na prognozu.
Stadij Primarni tumor Regionalni limfni vorovi Udaljene metastaze
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IV Bilo koji T Bilo koji N M1
Izvor: J. Lipozeni, A. Paši i sur., 2009.
TNM klasifikacija: Tis-karcinom in situ, T1-tumor ≤ 2 cm u promjeru, T2-tumor > 2 cm, ali <
od 5 cm u promjeru, T3-tumor > 5 cm u promjeru, T4-tumor invadira hrskavicu, mišie, kosti.
N0-nema metastaza u regionalne limfne vorove. N1-metastaze u regionalne limfne vorove.
M0-nema udaljenih metastaza. M1-udaljene metastaze
6.4.7. Lijeenje
Brojne su mogunosti lijeenja planocelularnog karcinoma koe. Lijeenje ovisi o stadiju
bolesti, sijelu, veliini tumora te o dobi pacijenta.
Standardna kirurška ekscizija terapija je izbora za male primarne planocelularne karcinome.
Kirurška ekscizija do 4 mm u zdravo tkivo preporuuje se za tumore koji nisu iz skupine
visokog rizika, a debljine su manje od 2 mm. Za lezije ija je debljina vea od 6 mm i koje su
promjera veeg od 1 cm preporuuje se MMS. MMS indicirana je kod: pojave tumora na koi
24
na kojoj je prethodno provedena radijacijska terapija, tumora koji zahvaaju periokularnu ili
periaurikularnu regiju, slabo kliniki definirani rubova, lokalizacija u kojima je potrebno
sauvati tkivo, zahvaenosti ivaca, mišia i kostiju, u imunosuprimiranih osoba, kod recidiva
ili velikih tumora. Ostale indikacije ukljuuju verukozni karcinom i planocelularni karcinom
koji je nastao u kroninom oiljku. Izljeenje se postie u 94-99% sluajeva. Postotak
recidiva u osoba lijeenih MMS-om nii je u usporedbi s klasinom ekscizijom (Grossman i
Leffell 2012; Paši i sur., 2009).
Krioterapija se moe koristiti za male i dobro diferencirane tumore, koji se smatraju nisko
rizinim. Ova terapija je kontraindicirana kod velikih ili rekurentnih tumora to jest visoko
rizinih planocelularnih karcinoma (Anadolu-Brasie, 2008).
Elektrodisekcija i kiretaa primjenjuje se u lijeenju planocelularnog karcinoma in situ na
trupu i ekstremitetima (Paši i sur., 2009).
Lokalna terapija 5% imiquimod kremom i 5-fluorouracilom koristi se u bolesnika s
planocelularnim karcinomom in situ. Terapija se primjenjuje jednom ili dva put dnevno
tijekom dva do etiri tjedna (5-fluorouracil), ili tri do pet puta tjedno tijekom dva do etiri
mjeseca (imiquimod). Lokalna terapija nije indicirana za invazivni oblik bolesti (Grossman i
Leffell, 2012).
Radijacijska terapija je primarno indicirana u osoba starije ivotne dobi te u onih koji odbijaju
ili kod kojih je kontraindiciran kirurški zahvat. Kao adjuvantna terapija moe se primijeniti u
pacijenata s perineuralnom invazijom. Nedostatci ove metode lijeenja su nemogunost
histološke verifikacije rubova i duina trajanja lijeenja. U stadiju T1 izljeenje se postie u
85-95% bolesnika. Postoji poveani rizik razvoja novog karcinoma koe kod pacijenta
lijeenih radijacijskom terapijom (Paši i sur., 2009).
U lijeenju visokorizine bolesti sistemski se primjenjuje peroralni oblik 5-fluorouracila.
Dodatna terapija ukljuuje interferon α, β-karoten i retinoide. CT ili MR slikovne tehnike
mogu biti korisne u otkrivanju uznapredovalih perineuralnih lezija glave i vrata. Ako postoje
metastaze u regionalnim limfnim vorovima, primjenjuje se radikalna disekcija uz
radijacijsku terapiju. Elektivna disekcija vrata primjenjuje se kod planocelularnog karcinoma
na usni (Grossman i Leffell, 2012).
Sistemski retinoidi primjenjuju se kao kemoprofilaksa u imunokompetentnih i u
imunosuprimiranih osoba. Veina istraivanja podrava primjenu oralnog acitretina. Podatci
pokazuju da retinoidi induciraju ekspresiju proapoptotikih i antiproliferativnih gena,
25
ukljuujui p53, kaspaze i p57 u keratinocitima. Takoer dugotrajna primjena nesteroidnih
antireumatika ima protektivnu ulogu u nastanku planocelularnog karcinoma. Uinak se osniva
na inhibiciji ciklooksigenaze, jer je izooblik tog enzima, ciklooksigenaza 2, izoliran iz lezija
planocelularnog karcinoma (Paši i sur., 2009).
6.4.8. Prognoza
Kod veine oboljelih bolest je dijagnosticirana u poetnom stadiju bolesti. U tih osoba
petogodišnje preivljenje vee je od 90%. Kod pojave metastaza u regionalnim limfnim
vorovima petogodišnje preivljenje je 28-45%, dok se kombiniranim kirurškim i
radioterapijskim lijeenjem poveava i do 73% (Paši i sur., 2009).
6.5. Maligni melanom
6.5.1. Definicija
Maligni melanom (MM) je zloudni tumor melanocita i najzloudniji je tumor koe i
sluznica. Karakterizira ga izrazita sklonost ranom limfogenom i/ili hematogenom
metastaziranju, dok lokalna agresivnost nije toliko izraena.
6.5.2. Epidemiologija
MM ini priblino 2 do 3% svih zloudnih tumora i uzrokuje 1 do 2% ukupnog mortaliteta od
malignih bolesti (Riegel, 1992).
Uestalost MM ovisi o zemljopisnoj širini i visini, tako da podruja blia ekvatoru imaju
veu uestalost MM. Uestalost takoer ovisi o dobi, spolu, stupnju pigmentacije i izloenosti
djelovanju Suneva svjetla. Najvea uestalost MM u svijetu zabiljeena je u Australiji
(50/100.000 muškarce i 37/100.000). Najveu uestalost melanoma u Europi ima Norveška
(14,1/100.000 za muškarce i 15,3/100.00 za ene) (Paši i sur., 2009).
U Europi ene obolijevaju od MM eše negoli muškarci, a u SAD-u podjednako esto.
Brojna istraivanja pokazuju da ene s MM imaju bolju stopu preivljavanja nego muškarci.
Razlog tomu je vjerojatno injenica da ene više pozornosti posveuju svom izgledu i da
ranije opaze promjene na koi te se ranije javljaju lijeniku (Šitum i Poje, 2000).
Uestalost melanoma u Hrvatskoj u stalnom je porastu (godine 2001. muškarci 11,1/100.000,
10,3/100.000 za ene) (Paši i sur., 2009).
26
6.5.3. Etiopatogeneza
Dvije su skupine imbenika vanih za nastanak melanoma: genska sklonost i izloenost
okolišnim imbenicima, meu kojima je najvanije UV zraenje iz Suneva svjetla. UV
zraenje je zasigurno najvaniji okolišni faktor u razvoju melanoma. Postoje brojni dokazi da
izloenost UV zraenju dovodi do poveane uestalosti zloudnih konih tumora u ovjeka. U
etiopatogenezi melanoma vano je intermitentno, ali intenzivno izlaganje sunevom svjetlu,
što objašnjava pojavu melanoma na regijama koje su rijetko izloene Suncu (prsni koš u
muškaraca i donji udovi u ena). Takoer, sunane opekline nastale u bilo kojem ivotnom
razdoblju povezane su s dvostrukim poveanjem rizika za nastanak melanoma. Pojedina
istraivanja ukazuju na višu uestalost melanoma kada su suneve opekline nastale u djejoj
dobi, odnosno, adolescenciji. Smatra se da je poveanje uestalosti melanoma povezano sa
sve duim boravkom ljudi na Suncu (Bevona i Sober, 2002; Paši i sur., 2009; Whiteman i
sur., 2001).
Bolesnici s obiteljskom pojavom melanoma ine oko 10% svih bolesnika s melanomom.
Srodnici prve generacije osoba s novodijagnosticiranim melanom imaju dvaput vei rizik
obolijevanja od melanoma. U obiteljima koje imaju visok rizik za nastanak melanoma
identificirana su dva gena odgovorna za sklonost prema nastanku melanoma: CDKN2A I
CDK4. Ovi geni zadueni su za regulaciju staninog ciklusa (Paši i sur., 2009).
Osobe s tipom koe I i II po Fitzpatricku, bjeloputi, plavooki i crvenokosi, u kojih zbog
smanjene koliine pigmenata nakon izlaganja sunanim zrakama, nastaju opekline. U tih
osoba sklonost nastanku malignog melanoma 12 puta eša u usporedbi s osobama tamne
puti, kose i oiju (tip koe IV i V po Fitzpatricku) (Lipozeni i sur., 2009)
6.5.4. Klinika slika
Maligni se melanom moe razviti iz prekursorskih promjena ili de novo. Najvanije su
prekursorske promjene: displastini (atipini) nevus, sindrom displastinih nevusa i
kongenitalni melanocitni nevus. Naješi prekursor i biljeg MM je displastini nevus.
Displastini nevus steeni je, obino nepravilno oblikovani melanocitni nevus, vei od
obinih nevusa, na površini ima papule i vorie, neoštro ocrtane i nepravilne rubove.
Obiljeen je osobitim histološkim ustrojem i/ili citološkom atipijom. Vaan je jer je
potencijalni prekursor MM i biljeg poveanog rizika razvoja MM (Lipozeni i sur., 2009).
MM obino je tamnosmee do plavocrne boje, a dio tumora moe biti bez pigmenta. Vano je
naglasiti da ne postoji tipini MM. Veliina, oblik, dubina prodora tumorskog tkiva, boja kao
27
i sekundarne promjene kao što su stvaranje krasta, erozije, ulceracije, vlaenje, uzrok su
morfološkoj raznolikosti. Tijekom rasta, MM prolazi kroz neke dobro definirane faze: u
poetnoj fazi rasta atipini melanociti se nalaze u epidermisu - melanoma in situ. U radijalnoj
fazi rasta tumorske stanice prelaze u papilarni dermis. U vertikalnoj fazi rasta tumorski vor je
vidljiv kliniki i mikroskopski, a tumorske stanice nalaze se duboko u papilarnom dermisu
(Paši, 2008).
Prema klinikim znaajkama i histološkoj slici razlikuju se ovi kliniki tipovi melanoma:
lentigo maligna (LM), lentigo maligna melanoma (LMM), površinsko širei melanom
(SMM), nodularni melanom (NM) i akrolentiginozni melanom (ALM).
LM jest melanom in situ karakteriziran produljenom radijalnom fazom rasta. Nakon razliito
dugog vremena moe prijei u invazivni melanom. Obino se javlja u šestom ili sedmom
desetljeu osoba u kojih je jako izraena solarna degeneracija, ponajprije u predjelu lica.
Kliniki se oituje neoštro ogranienom makulom u kojoj se mogu opaziti tamnosmei, crno-
smei, svijetlosmei, sivi i crveni areali. Pojava voria i crnih eleviranih areala na površini
LM upozorava na prelazak u LMM. Uestalost prijelaza LM-a u LMM iznosi od 5-50%
(Lipozeni i sur., 2009; Šitum i Poje, 2000).
LMM obuhvaa 4-15% svih melanoma. Obino se dijagnosticira u starijoj ivotnoj dobi,
podjednako u oba spola. Naješe se razvija na Suncu izloenim dijelovima koe, posebno na
obrazima i nosu, što govori da je kumulativan uinak UV zraenja presudan u nastanku ovog
oblika MM. Moe nastati na dorzalnim stranama ruku ili na donjim udovima. LMM obino ne
uzrokuje simptome, no svrbe moe upozoriti na poetak vertikalne faze rasta (Lipozeni i
sur., 2009).
SSM je naješi tip melanoma i ini 70% svih melanoma. Nastaje na koi koja je
intermitentno izloena Suncu. Nastaje u dobi izmeu 30. i 50. godine ivota. U 20-50% SMM
nastaje iz melanocitnih ili displastinih nevusa. Do pojave promjena u madeu obino proe 1
do 5 godina. U ena naješe se pojavljuje na donjim udovima, a u muškaraca u predjelu
gornjih dijelova lea. U poetku je SMM ravna lezija, svijetlosmee do crne boje, nazubljenih
i nepravilnih rubova. U vertikalnoj fazi rasta je uzdignut, a površina mu je bradaviasta
(Lipozeni i sur., 2009).
NM drugi je po redu prema uestalosti klinikih tipova i obuhvaa 15-30% MM. Naješe
nastaje u dobi izmeu 40. i 50. godine ivota, podjednako u oba spola. Naješe se pojavljuje
na trupu, te na glavi i vratu. Veliina je naješe 1-2 cm, a anamneza o nastanku je kratka, od
28
nekoliko mjeseci do dvije godine. NM moe nastati iz pigmentnog nevusa ili de novo, na
prethodno ne promijenjenoj koi. NM je tamniji od SSM-a, dobro ogranien prema okolnoj
koi i veinom jednoliko obojen. Kliniki se razlikuje vorasti oblik i ravno rastui oblik. Kod
vorastog oblika nastaje crno arište koje se pretvara u vor jednolike boje, a ravno rastui tip
je karakteriziran je crnim plosnatim arištem (horizontalan rast) (Šitum i Poje, 2000).
ALM tip je melanoma koji se po uestalosti znatno razlikuje izmeu razliitih rasnih skupina.
ALM ini samo 2-8% melanoma u bijeloj rasi, dok kod crne rase ini 60-72% svih melanoma.
U pripadnika ute rase ALM ini 29-46% melanoma. Naješe se dijagnosticira u starijoj
populaciji, s prosjenom dobi od 65 godina. Uglavnom je lokaliziran na dlanovima, tabanima
i ispod noktiju. Potrebno je ukazati da svi palmarni i plantarni melanomi ne pripadaju
akrolentiginoznim melanomima. Razvija se u vremenu od nekoliko mjeseci do 3 godine. U
poetku je svijetlosmea makula nepravilna ruba koja kasnije tamni, veliine naješe do 3
cm. Subungvalni ALM esta je varijanta ALM-a, naješe je lokalizirana predjelu nonog
palca. Treba obratiti pozornost na smee do crne diskoloracije ispod nokta kao znakove ranog
subungvalnog melanoma (Bailey i sur., 2012; Lipozeni i sur., 2009).
Amelanotini MM je rijedak oblik MM-a koji se kliniki teško dijagnosticira. Na njega treba
pomišljati kod erozivnih tumora dlanova i stopala. Obino se kasno prepoznaje i
dijagnosticira u ve visokom stupnju uznapredovale bolesti (Lipozeni i sur., 2009).
6.5.5. Dijagnoza
U dijagnostici melanoma vani su anamneza, kliniki pregled i patohistološka analiza.
Budui da se MM koe razvija na organu dostupnom oku usmjerava napore lijenika i
bolesnika jedinstvenomu cilju: ranoj dijagnozi i mogunosti izljeenja. Taj je izazov vaan,
jer debljina tumora ostaje najkritiniji prognostiki pokazatelj kod MM-a. Unato vanosti
rane dijagnoze MM-a, ima nekoliko razloga zbog kojih taj cilj nije potpuno ostvaren.
Bolesnici katkad dolaze lijeniku prekasno zbog neznanja, straha ili negiranja. Ni lijenika
dijagnoza nije uvijek tona, osjetljivost se kree od 47-97%. ak i strunjaci u podruju
pigmentnih promjena koe kliniki dijagnosticiraju melanom u 80-97% bolesnika, a u
preostalog broja bolesnika dijagnoza se postavlja na temelju histološkog nalaza (Šitum i Poje,
2000).
Klinika obiljeja madea koja mogu ukazati na melanom su nepravilna, neravna granica,
asimetrija u obliku ili pigmentaciji, ulceracija, razvoj nodula unutar pigmentne promjene,
gubitak pigmenta te druge. Praksa je da se sve sumnjive pigmentirane tvorbe kirurški
29
ekscidiraju kako bi se u što ranijoj fazi bolesti otkrio melanom i aktivno lijeio s najboljim
moguim rezultatima (Rudman, 2010).
U klinikoj dijagnostici melanoma koristi se ABCDE pravilo, metoda Tri C, te Glasgowskih 7
karakteristinih znakova (tablica 3).
Tablica 2. ABCDE pravilo, metoda Tri C i Glasgow pravilo 7 toaka u ranoj dijagnostici melanoma
ABCDE pravilo Metoda Tri C Glasgowskih 7 karakteristinih znakova
A-asimetrija (asymmetry) C: boja (color) Glavni kriterij Sporedni kriterij
B- rubovi (border) C: kontura (countour) Promjena veliine Promjer vei od 7 mm
C-boja (color) C: promjena (change) Nepravilan oblik Upala
D-promjer (diameter) ≥ 6mm Nejednolikost boje Krvarenje/vlaenje
E-evolucija (evolution) Promjena osjeta
Ekscizijska i incizijska biopsija osnovne su dijagnostike metode kod sumnjivih
pigmentiranih i nepigmentiranih promjena. Ekscizijska biopsija podrazumijeva potpunu
eksciziju promjene sa zdravim rubom od 1-2 mm, a debljina ekscizata mora obuhvaati
potkono tkivo. Incizijska biopsija se izvodi kada se lezija ne moe u potpunosti ukloniti zbog
veliine ili anatomske lokalizacije. Izvodi se u dijelu koji je kliniki i dermatoskopski
najsumnjiviji, a obuhvaa punu debljinu koe i dio potkonog tkiva (Bukvi-Mokos i sur.,
2009).
Ako se palpira poveani limfni vor, radi se citološka punkcija vora koja potvruje ili
iskljuuje regionalne metastaze. U sluaju potvrde radi se terapijska limfadenektomija, a ako
se ne dokau pozitivni limfni vorovi, izvodi se limfoscintigrafija i limfatino oznaavanje
radi identifikacije i biopsije sentinel vora. Biopsija sentinel limfnog vora preporuuje se
kod: nepostojanja kliniki opipljivih vorova, melanoma debljih od ≥ 1 mm u dubinu,
utvrivanja prisutnosti mikrometastaza, ako je pozitivan sentinel limfni vor, izvodi se
terapijska limfadenektomija (Assi i Cox, 2010; Bukvi-Mokos i sur., 2009).
U dijagnostici udaljenih metastaza rabe se RTG (plua i kosti), CT (mozga, vrata, prsnog
koša, abdomena i zdjelice), NMR (mozga, kosti), scintigrafija kosti i PET-CT.
6.5.6. Podjela i prognoza
Prognoza je MM izravno povezana sa stupnjem invazije karcinoma u tkivo. U klinikom, a
osobito prognostikom smislu razlikuju se tri klinika stadija malignoga melanoma. Prvi
30
preivljavanje 70-80%); drugi stadij: primarni tumor s kliniki vidljivim metastazama u
regionalnim limfnim vorovima (petogodišnje preivljavanje 25%); trei stadij: primarni
tumor s udaljenim hematogenim ili limfogenim metastazama (petogodišnje preivljavanje
0%) (Paši, 2008).
Clark je 1969. predloio podjelu melanoma u pet stupnjeva prema dubini invazije slojeva
epidermisa i dermisa. Stupanj I: zahvaanje epidermisa (in situ); stupanj II: zahvaa papilarni
dermis, ali ne dosee papilarno-retikularnu granicu; stupanj III: ispunjava papilarni dermis, ali
ne zahvaa retikularni dermis; stupanj IV: zahvaa retikularni dermis, ali ne zahvaa subkutis;
stupanj V: zahvaa retikularni dermis i subkutis. Breslow je 1970. predloio mikroskopsko
mjerenje invazije melanoma prema debljini tumora u milimetrima. Stupanj I: ≤0,75 mm;
stupanj II: 0,76-1,50 mm; stupanj III: 1,51-4,00 mm; stupanj IV: ≥ 4,01 mm. Dugo vremena
obje podjele su se paralelno upotrebljavale sve do objavljivanja posljednje TNM klasifikacije,
koja je danas opeprihvaena (Stanec, 2007)
Tablica 3. TNM klasifikacija melanoma
T klasifikacija Debljina tumora Ulceracija
T1 ≤1,0 a: bez ulceracija, mitoza<1/mm2
b: s ulceracijom, mitoza>1/mm2
T2 1,01 – 2,0 a: bez ulceracija
b: s ulceracijom
T4 >4,0 a: bez ulceracija
b: s ulceracijom
vorova
(matirani) limfni vorovi, "in
metastazama u limfnim vorovima
M1a Udaljene kone, potkone, u
limfnim vorovima
zahvaeni organi
31
Osnovno lijeenje primarnog melanoma je kirurško. Kirurškim postupkom uklanja se tumor i
rub zdrave koe i potkonog tkiva. Uklanjanjem tumora eli se postii uklanjanje svih
melanomski stanica na primarnoj lokalizaciji tumora kako bi se postigla trajna kontrola
bolesti. Prije zahvata potrebno je znati koliko okolne zdrave koe treba obuhvatiti ekscizijom.
Prihvaeno je da veliina kirurške ekscizije melanoma ovisi o veliini primarnog tumora, o
njegovoj debljini, sekundarnim promjenama, histološkom tipu melanoma kao i dobi i opem
stanju bolesnika. Prema sadašnjim preporukama melanoma in situ lijei se ekscizijom
primarnog tumora i okolnog zdravog tkiva, koe i potkonog tkiva, sa širinom rubnog isjeka
zdravog tkiva od 0,5 do 1,0 cm, uz histološku kontrolu. Za invazivni melanom tanji od 1 mm
ili debljine 1 mm (T1) dovoljna je ekscizija širine 1 cm. Primarni melanom debljine 1 do 2
mm (T2) uspješno se lijei rubnim isjekom zdrave koe i potkonog tkiva širine do 2 cm,
ako je to mogue s obzirnom na anatomsku lokalizaciju tumora. U lijeenju primarnog
melanoma debljine od 2 do 4 mm (T3) prihvaena je širina rubnog isjeka od 2 cm. Primarni
melanom debljine vee od 4 mm (T4) uspješno se kirurški lijei rubnim isjekom zdrave koe
i potkonog tkiva od 2 do 3 cm. U treine bolesnika s melanomom razvijaju se udaljene
metastaze. Naješe su metastaze melanoma lokalizirane u koi, limfnim vorovima, pluima,
mozgu, jetri i gastrointestinalnom traktu. Metastaze u koi i potkonom tkivu te u udaljenim
limfnim vorovima treba ekscidirati s ciljem izljeenja. Do tri unilobarne metastaze u pluima
trebaju se resecirati. Ako su metastaze u gastrointestinalnom traktu multiple, primjenjuje se
kemoterapija (Paši i Lipozeni, 2009).
U drugome klinikom stadiju bolesti gdje su dijagnosticirane metastaze u regionalnim
limfnim vorovima radi se cjelovita disekcija regionalnih limfnih vorova. Uz nju, u lijeenju
malignog melanoma ekstremiteta rabi se hipertermijska regionalna perfuzija udova
kemoterapeuticima (Šitum i Poje, 2000).
Terapija treeg klinikog stadija bolesti ovisi o opem stanju bolesnika i lokalizaciji
visceralne metastaze te o utjecaju lijeenja na kvalitetu ivota bolesnika. U lijeenju izoliranih
lezija rabi se kirurška terapija, katkad i radioterapija. U lijeenju metastatskog melanoma rabi
se i nekoliko kemoterapeutika. Naješe su to dakarbazin, tamoksifen, timopektin karmustin,
cisplatin, bleomicin, jemustin i vinkristin (Jazvi i sur., 2000).
Glede radioterapije MM danas postoji dovoljno klinikih dokaza koji odbacuju dugo
postojeu dogmu da radioterapija nema ulogu u terapiji. Iako kirurški tretman ostaje metodom
32
izbora kod bolesnika s lokaliziranim malignim melanom, navode se podaci koji potvruju da
je radioterapija alternativa za bolesnike s opsenim LMM, osobito kod starijih osoba. Glavne
indikacije za radioterapiju su dermalne, subkutane i metastaze u limfne vorove, mozak i u
kosti. Ostale indikacije su kompresija lene modine i simptomatske izolirane visceralne
metastaze koje nisu pristupane kirurgu (Nola, 2005)
Imunoterapija predstavlja upotrebu razliitih agensa koji, primjerice, mogu modulirati
imunosnu reaktivnost bolesnika: BCG, interferon-α, interleukin-2. Takoer se pokušava
primjena cjepiva (Canvaxin). Rezultati imunoterapije u klinikoj praksi dosta su skromni
(Paši i Lipozeni, 2009).
Nakon terapije slijedi praenje bolesnika. Tako se omoguuje pravovremeno otkrivanje
recidiva u vrijeme kad je dostupan kirurškoj resekciji. U bolesnika u kojih je dijagnoza i
terapija provedena u stadiju I (melanoma in situ) preporuuju se redoviti dermatološki
pregledi jedanput godišnje. U bolesnika sa stadijem I melanoma, debljine manje od 1 mm
paljivi dermatološki pregled potreban je svakih 6 do 12 mjeseci. U bolesnika sa stadijem I do
III melanoma debljih od 1 mm potreban je dermatološki i kliniki pregled svakih 3 do 6
mjeseci prve 3 godine, potom svakih 6-12 mjeseci tijekom sljedee 2 godine, potom jedanput
godišnje. UZV abdomena i regionalnih limfnih vorova, RTG plua i LDH potrebno je
kontrolirati svakih 6 do 12 mjeseci. U stadiju IV, treba se drati protokola iz stadija III (Paši
i Lipozeni, 2009).
7. ZAKLJUAK
Sunevo svjetlo glavni je izvor ultraljubiastog zraenja. UVB ini samo 10% ultraljubiastog
svjetla koje dopire do površine Zemlje, ali ta koliina je gotovo 1000 puta uinkovitija UVA.
UVB zrake izazivaju uglavnom ošteenja epidermisa, to jest nastanak sunevih opeklina,
tamnjenje koe i fotokarcinogenezu. UVA zrake, koje su oko 10 puta više zastupljene u
Sunevu zraenju nego UVB zrake, prodiru dublje u dermis. UVA ini se ima veu ulogu u
nastanku fotostarenja koe, a moe biti okida fototoksinih i fotoalergijskih reakcija ili
aktivirati virus.
Naješi akutni štetni uinak izlaganja UV zraenju je solarni dermatitis. Solarni je dermatitis
akutna upala koe uzrokovana UVB zraenjem iz Suneva svjetla. Jedna je od naješih
promjena koe uope. Eritem se pojavljuje 4-6 sati nakon izlaganja UV zraenju, a obino
nestaje nakon 72 sata. Na zahvaenom podruju koa je eritematozna, edematozna i topla.
Nastanak sunanih opeklina u djetinjstvu i adolescenciji ima vanu ulogu u razvoju zloudnih
tumora koe u kasnijoj dobi.
Izloenost UV zraenju smatra se jednim od rizinih imbenika nastanka nemelanomskih i
melanomskih zloudnih tumora koe. Poznata su tri mehanizma kojima UV zraenje moe
uzrokovati tumore koe: direktnim ošteenjem DNK i posljedinim mutacijama, produkcijom
reaktivnih oblika kisika koji ošteuju DNK i ostale stanine strukture te lokaliziranom
imunosupresijom.
Nemelanomski zloudni tumori koe naješi su zloudni tumori u ljudi uope, od ega 80%
otpada na bazocelularni, a do 20% na planocelularni karcinom. Kod bijele rase bazaliom je 3-
5 puta uestaliji nego planocelularni karcinom. Uestalost ovih tumora razmjerna je koliini
UV zraenja, te je u podrujima s jakom insolacijom visoka. Za razvoj nemelanomskih
zloudnih tumora koe vaan je kumulativni uinak višegodišnjeg izlaganja UV zraenju.
Maligni melanom je zloudni tumor melanocita i najzloudniji je tumor koe i sluznica.
Karakterizira ga izrazita sklonost ranom limfogenom i/ili hematogenom metastaziranju. UV
zraenje je zasigurno najvaniji okolišni faktor u razvoju melanoma. U razvoju melanoma
vano je intermitentno, ali intenzivno izlaganje sunevom svjetlu.
Izrazito je vano educirati pacijente o štetnim uincima UV zraenja te kako se štititi od istog.
34
8. ZAHVALE
Zahvaljujem se svojem mentoru, doc. dr. sc. Krešimiru Kostoviu, dr.med. na strpljenju,
materijalima i vodstvu pri izradi ovog diplomskog rada.
Zahvalio bih se svojoj obitelji na bezuvjetnoj podršci, pomoi i strpljenju tijekom mojeg
školovanja.
35
9. LITERATURA
1. Aasi S, Cox KM (2010) Melanoma and non-melanoma skin cancer. U: Ali A.
McGraw-Hill Speciality Board Review Dermatology: A Pictorial Review 2nd ed. USA:
The Mc-Graw-Hill Compaines, 193-206.
2. Amstrong BK, Kricker A (1996) Epidemiology of sun exposure and skin cancer. U:
Leigh IM, Newton Bishop JA, Kripke ML. Skin Cancer. New York: Cold spring
Harbor Laboratory Press, 133-53.
3. Anadolu-Brasie R, Patel AR, Patel SS, Singh A, Nouri K (2008) Squamous Cell
Carcinoma of the Skin. U: Nouri K. Skin Cancer. China: The Mc-Graw-Hill
Compaines, 86-114.
4. Bailey EC, Sober AJ, Tsao H, Mihm MC, Johnson TM (2012) Cutaneous Melanoma.
U: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller SA, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine, 8. izd. USA: The Mc-Graw-Hill Compaines, 1416-
1444.
5. Bakija-Konsuo A (2014) Sunce i koa – što moramo znati za pravilnu zaštitu?
Medicina fluminensis, 50:439-445.
6. Bariši-Druško V, Ruevi I (2008) Ošteenje koe fizikalnim i kemijskim utjecajima.
U: Lipozeni i sur. Dermatovenerologija. Zagreb: Medicinska naklada, 188-208.
7. Bevona C, Sober AJ (2002) Melanoma incidence trends. Dermatol Clin, 20:589-95.
8. Bukvi-Mokos Z, eovi R, Paštar Z (2009) Dijagnostiki postupci u bolesnika s
melanomom. U: Lipozeni J, Paši A i sur. Dermatološka onkologija. Zagreb:
Medicinska naklada, 125-136.
9. Bukvi-Mokos Z, Lipozeni J (2005) Primjena lasera u uklanjanju znakova solarne
degeneracije koe. Medix Broj 60/61, 176-178.
10. Carucci JA, Leffell DJ, Pettersen JS (2012) Basal Cell Carcinoma U: Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller SA, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine, 8. izd. USA: The Mc-Graw-Hill Compaines, 1294-1303.
11. Duncan KO, Geisse JK, Leffell DJ (2012) Epithelial Precancerous Lesions. U:
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller SA, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine, 8. izd. USA: The Mc-Graw-Hill Compaines, 1259-
1276.
36
12. Gailani MR, Stahle-Backdahl M, Leffell DJ et al. (2006) The role of the human
homolog od Drosophila patched in sporadic basal cell carcinoma. Nat Genet 14:78-81.
13. Gallagher RP, Lee TK, Bajdik CD, Borugian M (2010) Ultraviolet radiation. Chronic
Dis Can 1:51-68.
14. Goldschmidt H, Breneman JC, Breneman DL (1994) Ionizing radiation therapy in
dermatology. J Am Acad Dermatol 30:157-82.
15. Gonzales M, Erdei E, Berwick M (2008) Epidemiology of Skin Cancer. U: Nour