Background Tidak diketahui apakah warfarin atau terapi aspirin lebih unggul untuk pasien dengan jantung Kegagalan yang berada di irama sinus.Methods Kami merancang uji coba ini untuk menentukan apakah warfarin (dengan target internasional rasio normalisasi dari 2,0-3,5) atau aspirin (dengan dosis 325 mg per hari) adalah lebih baik pengobatan untuk pasien dengan irama sinus yang telah berkurang ejeksi ventrikel kiri fraksi (LVEF). Kami mengikuti 2.305 pasien hingga 6 tahun (mean [± SD], 3,5 ± 1,8). Hasil utama adalah waktu untuk acara pertama di titik akhir komposit stroke iskemik, perdarahan intraserebral, atau kematian dari setiap penyebab.Results Tingkat hasil utama 7.47 kejadian per 100 pasien-tahun berada di warfarin yang kelompok dan 7,93 pada kelompok aspirin (rasio hazard dengan warfarin, 0,93; kepercayaan 95% interval [CI], 0,79-1,10; P = 0,40). Dengan demikian, tidak ada perbedaan yang signifikan secara keseluruhan antara dua perlakuan. Dalam analisis waktu bervariasi, rasio hazard berubah dari waktu ke waktu, sedikit mendukung warfarin selama aspirin pada tahun keempat tindak lanjut, tapi Temuan ini hanya sedikit signifikan (P = 0,046). Warfarin, dibandingkan dengan aspirin, dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam tingkat iskemik Stroke selama periode follow-up (0,72 kejadian per 100 pasien-tahun vs 1,36 per 100 pasien-tahun; rasio hazard, 0,52; 95% CI, 0,33-0,82; P = 0,005). Tingkat utama perdarahan adalah 1,78 kejadian per 100 pasien-tahun pada kelompok warfarin sebagai dibandingkan dengan 0,87 pada kelompok aspirin (P <0,001). Tingkat intraserebral dan intracranial perdarahan tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok perlakuan (0,27 kejadian per 100 pasien-tahun dengan warfarin dan 0,22 dengan aspirin, P = 0.82).Conclutions Di antara pasien dengan penurunan LVEF yang berada di irama sinus, tidak ada yang signifikan Perbedaan secara keseluruhan dalam hasil utama antara pengobatan dengan warfarin dan pengobatan dengan aspirin. Sebuah penurunan risiko stroke iskemik dengan warfarin adalah diimbangi dengan peningkatan risiko perdarahan besar. Pilihan antara warfarin dan aspirin harus individual.

Gagal jantung kronis adalah utama penyebab penyakit dan kematian. Gagal jantung adalah terkait dengan keadaan hiperkoagulasi, pembentukan trombus ventrikel kiri, dan otak embolism.1,2 Hal ini juga terkait dengan kedua kematian mendadak dan kematian akibat progresif gagal jantung yang mungkin disebabkan oleh belum diakui events.3 atherothrombotis Akibatnya, ada alasan yang untuk menggunakan antikoagulan oral untuk mengobati pasien dengan gagal jantung kronis yang berada di sinus irama. Namun, peran antikoagulan oral dibandingkan dengan aspirin belum dijelaskan di pasien dengan jantung kronis failure.4-6 Studi awal menunjukkan bahwa antikoagulan mengurangi tingkat peristiwa emboli dan kematian, tetapi banyak pasien di uji coba ini memiliki atrial fibrilasi dan klinis signifikan penyakit jantung katup, interpretasi membuat dari hasil difficult.7-9 Dalam retrospektif analisis data dari percobaan besar yang melibatkan pasien dengan mengurangi ejeksi ventrikel kiri fraksi (LVEF), hasil yang bertentangan telah dilaporkan. 10-13 Sayangnya, temuan ini dari nilai yang terbatas, karena penggunaan antikoagulan adalah tidak acak atau terkontrol, data dikumpulkan retrospektif, titik akhir tidak ditentukan sebelumnya atau standar, dan pasien dengan atrial fibrilasi dimasukkan. Beberapa studi prospektif yang membandingkan antikoagulan oral dengan aspirin yang terlalu kecil untuk memberikan bukti untuk keunggulan baik agent.14-16 Dalam Gagal Jantung Jangka Panjang antitrombotik Studi (Helas), 197 pasien secara acak ditugaskan untuk warfarin, aspirin, atau plasebo; tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok

dalam kejadian events.14 emboli Dalam Warfarin / Aspirin Studi di Gagal Jantung (WASH), 279 pasien secara acak ditugaskan untuk warfarin, aspirin, atau plasebo; tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok di akhir komposit titik kematian, stroke, atau infark miokard, tetapi tingkat rawat inap adalah tertinggi di antara mereka yang menerima aspirin.15 The Warfarin dan antiplatelet Terapi di kronis percobaan Gagal Jantung (PERHATIKAN), yang terbaru dan Penelitian terbesar, terdaftar 1.587 pasien yang acak ditugaskan untuk warfarin, aspirin, atau clopidogrel, dengan tindak lanjut periode rata-rata 1,9 years.16 Hasil uji coba ini, yang dihentikan prematur karena kesulitan dengan rekrutmen, menyarankan bahwa ada pengurangan di tingkat stroke iskemik dengan warfarin dibandingkan dengan aspirin tetapi menunjukkan peningkatan di rumah sakit untuk gagal jantung di aspirin kelompok dibandingkan dengan kelompok warfarin. Itu Warfarin dibandingkan Aspirin dalam Mengurangi Jantung Ejection Fraksi (WARCEF) percobaan dirancang untuk membandingkan efikasi dan keamanan warfarin dengan mereka aspirin antara sejumlah substansial lebih besarpasien, dengan penggunaan double-blind,Design acak.MetodeStudi Desain dan Pengawasan

Kami melakukan kerja sama, double-blind, multicenter uji klinis di 168 pusat di 11 negara. Sidang ini disponsori oleh National Institutes of Health (NIH), dengan independen yang didanai pusat koordinasi klinis dan analisis statistic pusat. Warfarin dan warfarin diberikan placebo oleh Taro Farmasi U.S.A., dan aspirin dan aspirin plasebo oleh Bayer HealthCare. Juga tidak dari perusahaan-perusahaan ini memiliki peran dalam desain studi, pengumpulan atau analisis data, penulisan naskah, atau keputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasi. Target internasional rasio normalisasi (INR) adalah 2,75, dengan berbagai sasaran diterima 2,0-3,5. Untuk meminimalkan variasi dalam pengolahan darah, sampel darah untuk penentuan INR diproses di laboratorium pusat yang dipilih. Untuk mengkonfirmasi akurasi penilaian LVEF, personil di dua inti laboratorium echocardiography (di St Louis dan New York) yang tidak menyadari pengobatan tugas Ulasan studi ekokardiografi. Komite ajudikasi titik akhir yang independen, anggota yang tidak menyadari pengobatan tugas, diputuskan semua primer dan hasil sekunder dan perdarahan utama. Itu protokol percobaan, tersedia dengan teks penuh ini Artikel di NEJM.org, telah disetujui oleh institusi meninjau papan di setiap pusat berpartisipasi. Dua yang pertama penulis bertanggung jawab atas kelengkapan dan keakuratan data dan analisis dan untuk kesetiaan dari studi protokol. Izin tertulis diperoleh dari setiap pasien. Rekrutmen pasien mulai pada bulan Oktober 2002 dan berakhir pada bulan Januari 2010. Maksimum tindak lanjut waktu itu 6 tahun, dan minimum adalah 1 tahun. Sebuah data dan keamanan pemantauan independen papan ditunjuk oleh NIH dipantau percobaan operasi.Pasien studiPasien yang memenuhi syarat adalah 18 tahun atau lebih tua dan memiliki irama sinus normal, tidak ada kontraindikasi untuk terapi warfarin, dan LVEF 35% atau kurang sebagai dinilai dengan ekokardiografi kuantitatif (atau dinding-gerak indeks ≤1.2) atau yang dinilai oleh radionuklida atau ventrikulografi kontras dalam 3 bulan sebelum pengacakan. Pasien yang memiliki indikasi yang jelas untuk warfarin atau aspirin tidak memenuhi syarat. Pasien dalam New York Heart Association (NYHA) kelas fungsional yang memenuhi syarat, tetapi pasien di kelas NYHA saya bisa menjelaskan lagi dari 20% dari total jumlah pasien yang menjalani pengacakan. Kriteria kelayakan tambahan adalah skor Rankin dimodifikasi dari 4 atau kurang (pada skala 0 sampai 6, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih cacat berat), dan pengobatan yang direncanakan dengan beta-blocker, angiotensin-converting enzyme- (ACE) inhibitor (atau, jika profil efek samping dengan ACE inhibitor tidak dapat diterima, dengan angiotensin receptor

blocker), atau hydralazine dan nitrat. Pasien tidak memenuhi syarat jika mereka memiliki kondisi yang diberikan risiko tinggi emboli jantung, seperti fibrilasi atrium, mekanik jantung katup, endokarditis, atau ponsel intrakardial atau pedunkulata trombus.Studi obatDalam double-blind, double-boneka desain, pasien yang ditugaskan untuk warfarin aktif menerima warfarin dan aspirin plasebo, dan pasien ditugaskan untuk aktif aspirin menerima aspirin dan placebo warfarin.18 Pusat analisis statistik dibuat Hasil INR klinis yang masuk akal untuk pasien pada kelompok aspirin dan memberikan hasil ini ke situs, bersama dengan hasil INR sebenarnya untuk pasien dalam kelompok warfarin, sehingga semua pasien diperlakukan seolah-olah mereka menerima aktif warfarin.Follow upTindak lanjut dilakukan bulanan melalui telepon atau secara pribadi di dalam darah waktu diperoleh untuk penentuan INR, untuk menilai kepatuhan terhadap mempelajari obat dan untuk mengatur nilai-nilai INR. Sebuah tindak lanjut penilaian secara pribadi juga dilakukan triwulanan untuk evaluasi klinis dan setiap tahun untuk pemeriksaan rinci. Semua data yang dimasukkan ke dalam antarmuka komunikasi berbasis web yang dikembangkan dan dikelola oleh analisis statistic pusat.Penilaian Hasil dan Mayor Merugikan Acara

Hasil utama adalah waktu untuk pertama acara di titik akhir komposit stroke iskemik, perdarahan intraserebral, atau kematian dari setiap penyebab. Stroke didefinisikan sebagai baru klinis yang relevan lesi terdeteksi pada computed tomography atau magnetic resonance imaging (MRI) atau, dalam ketiadaan lesi baru, temuan klinis yang konsisten dengan terjadinya stroke klinis dan yang berlangsung selama lebih dari 24 jam. Utama hasil sekunder adalah acara pertama dalam komposit dari hasil primer, infark miokard, atau rawat inap untuk gagal jantung. Utama perdarahan didefinisikan sebagai intraserebral, epidural, subdural, subarachnoid, intramedulla tulang belakang, atau perdarahan retina; pendarahan lain menyebabkan penurunan tingkat hemoglobin lebih dari 2 g per desiliter dalam 48 jam; atau perdarahan yang membutuhkan transfusi 2 atau lebih unit whole blood, rawat inap, atau intervensi bedah. Kecil perdarahan didefinisikan sebagai setiap perdarahan nonmajor.Analisis statistik

Hipotesis nol utama adalah bahwa waktu untuk acara pertama di komposit titik akhir primer (stroke iskemik, perdarahan intraserebral, atau kematian dari setiap penyebab) tidak akan berbeda secara signifikan antara kelompok yang menerima terapi warfarin dan kelompok yang menerima terapi aspirin. Utama hipotesis nol sekunder adalah bahwa waktu ke acara pertama dari hasil primer, infark miokard, atau rawat inap untuk gagal jantung akan tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok.

Asli ukuran sampel sasaran adalah 2.860 pasien, menyediakan 89% listrik untuk menguji utamahipotesis nol pada populasi intention-to-treat, dengan menggunakan tes log-rank dan twosided sebuah probabilitas dari tipe I kesalahan 5%, dengan asumsi pengurangan tingkat bahaya dari 17,82% pada kelompok baik dibandingkan dengan yang lain, setelah penyesuaian untuk menggunakan atau tidak digunakannya beta-blocker dan penyisihan penghentian terapi, putus sekolah, dan Crossover (misalnya, karena perkembangan fibrilasi atrium). Pada tahun 2009, karena perekrutan lambat, rencana dikembangkan untuk menghentikan perekrutan pada tahun 2010 dan memperpanjang maksimum waktu tindak lanjut dari 5 tahun6 tahun, sehingga ukuran sampel proyeksi 2303 dan kekuatan sekitar 65%. Akhir sampel dari 2.305 pasien menghasilkan jumlah yang cukup dari hasil-hasil studi untuk memiliki 69% kekuatan untuk menguji hipotesis nol primer dan 83% kekuatan untuk hipotesis nol sekunder utama.

Kedua hipotesis penelitian besar yang ditetapkan sebelumnya dan diuji sesuai dengan niat-to-treat Prinsip pada tingkat alpha dua ekor 0,05. Untuk uji hipotesis nol primer, statistic analisis rencana ditetapkan sebelumnya penggunaan peringkat log tes untuk membandingkan kejadian kumulatif kurva dalam kelompok pengobatan jika log-log minus kurva survival tidak menunjukkan pelanggaran proporsional-bahaya asumsi dan model Cox dengan waktu bervariasi rasio hazard jika mereka lakukan. Sejak log-log minus kurva survival menyeberang, kami melaporkan hasil tes log-rank sebagai primary analisis dan, sekunder, hasil dari Cox Model, yang mengungkapkan bahaya log-relatif rasio sebagai fungsi linear dari waktu tindak lanjut. Sebuah prespecified prosedur pemantauan interim dilakukan menurut metode Haybittle dan Peto, dengan batas-batas berhenti konservatif untuk sementara analisis log-rank skor z lebih dari ± 3,2905 (sesuai dengan nominal dua ekor Nilai P 0,001). Karena sangat sedikit Tipe I kesalahan itu dihabiskan dengan prosedur ini, kami melaporkan hanya disesuaikan Nilai P. Rasio hazard bagi individu komponen hasil diperoleh dari model proporsional-bahaya menyebabkan spesifik dengan atau tanpa waktu bervariasi koefisien, tergantung pada signifikansi statistik mereka pada tingkat alpha dari 0,05. Untuk membantu menimbang risiko secara keseluruhan dan manfaat, kami melakukan hoc analisis keselamatan posting yang ditambahka nperdarahan intrakranial pada komponen hasil utama.HasilPasien studiDari Oktober 2002 hingga Januari 2010, total 2305 pasien yang terdaftar (1119 di Amerika Amerika dan Kanada dan 1186 di Eropa dan Argentina). Mean [± SD] tindak lanjut waktu itu 3,5 ± 1,8 tahun, dan total tindak lanjut waktu itu 8225 pasien-tahun. Klinis dan demografi karakteristik pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Status Kelangsungan Hidup dikenal karena 97,0% dari pasien. Sebanyak 34 pasien (1,5%) menarik diri persetujuan, dan 35 (1,5%) hilang untuk menindaklanjuti.Pengujian laboratoriumThe LVEF rata untuk seluruh populasi penelitian adalah 24,7 ± 7,5%, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara yang warfarin dan aspirin kelompok. Ekokardiografi Studi dari 1.854 dari 2.305 pasien dalam populasi penelitian (80,4%) dianalisis di laboratorium inti echocardiography; 1746 dari pasien (94,2%) memiliki nilai LVEF 35% atau kurang atau indeks dinding-gerak 1,2 atau kurang. Dasar Sebaliknya angiography, pemindaian radionuklida, atau MRI mengkonfirmasi kelayakan dari 239 dari 2305 pasien (10,4%), dan 212 pasien yang tersisa (9.2%) memasuki studi dengan ekokardiografi konfirmasi LVEF atau dinding-gerak-indeks nilai di situs lokal, tanpa review laboratorium inti. Setelah periode 6 minggu dari penyesuaian dosis, pasien pada kelompok warfarin memiliki INR di berbagai terapi, didefinisikan sebagai 2,0-3,5, untuk 62,6% dari waktu tindak lanjut, yang dihitung dengan penggunaan dari modifikasi metode Rosendaal.19 Nilai INR berada di bawah 2,0 untuk 27,1% dari total waktu perawatan dan di atas 3,5 untuk 10,3% dari total waktu pengobatan. Pada kelompok warfarin, yang nilai INR berarti selama pengobatan adalah 2,5 ± 0,95HasilSecara keseluruhan, 622 dari 2305 pasien (27,0%) memiliki hasil primer (531 kematian [85,4%], 84 iskemik stroke [13,5%], dan 7 perdarahan intraserebral [1,1%]) (Tabel 2). Tingkat hasil primer adalah 7,47 kejadian per 100 pasien-tahun di warfarin yang kelompok dan 7,93 per 100 pasien-tahun di aspirin kelompok, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (rasio hazard dengan warfarin, 0,93; 95% confidence interval [CI], 0,79-1,10; P = 0,40)(Gambar. 1). Sebuah analisis waktu bervariasi dengan penggunaan Model Cox menunjukkan manfaat kecil warfarin sebagai dibandingkan dengan aspirin dari waktu ke waktu. Rasio bahaya menurun dengan faktor 0,89 per tahun (95% CI, 0,80-

0,998; P = 0,046) dan menjadi batas signifikan tahun 4 (rasio hazard dengan warfarin, 0,76; P = 0,04) (Gambar. 2).

Pada populasi pasien seluruh, ada konstan dan signifikan manfaat dengan warfarin sebagai dibandingkan dengan aspirin sehubungan dengan tingkat stroke iskemik (rasio hazard, 0,52; 95% CI, 0,33-0,82; P = 0,005) (Tabel 2). Pengobatan dua kelompok tidak berbeda secara signifikan dengan hormat dengan laju perdarahan intraserebral. Pasien pada kelompok warfarin tidak menerima acak obat (dan sebaliknya menerima Terapi open-label) untuk 34% dari total waktu tindak lanjut, dan pasien dalam kelompok aspirin tidak menerima pengobatan yang diberikan untuk 32% waktu. Sehubungan dengan sekunder utama hasil (event pertama di komposit kematian, stroke iskemik, perdarahan intraserebral, miokard infark, atau rawat inap untuk jantung kegagalan), tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok warfarin dan kelompok aspirin (rasio hazard dengan warfarin, 1,07; 95% CI, 0,93 1,23; P = 0,33). Tingkat infark miokard dan rawat inap untuk gagal jantung tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok, meskipun ada kecenderungan menuju tingkat yang lebih tinggi rawat inap untuk gagal jantung di warfarin yang kelompok (P = 0,053) (Tabel 2).

Tingkat perdarahan besar secara signifikan lebih tinggi dengan warfarin dibandingkan dengan aspirin (1,78 peristiwa per 100 pasien-tahun dengan warfarin vs 0,87 per 100 pasien-tahun dengan aspirin; rasio tingkat disesuaikan, 2,05; 95% CI, 1,36-3,12; P <0,001) (Tabel 3). Namun, tingkat intraserebral dan intracranial perdarahan gabungan tidak berbeda secara signifikan menurut kelompok perlakuan (0.27 peristiwa per 100 pasien-tahun pada kelompok warfarin dan 0,22 per 100 pasien-tahun pada kelompok aspirin, P = 0.82). Perdarahan gastrointestinal besar terjadi lebih sering pada kelompok warfarin (0,94 peristiwa per 100 pasien-tahun vs 0,45 per 100 pasien-tahun pada kelompok aspirin, P = 0,01). Tabel S1 di Lampiran (tersedia di NEJM.org) menunjukkan yang paling sering dan paling klinis efek samping serius yang relevan sesuai dengan pengobatan kelompok.DiskusiThe WARCEF percobaan dirancang untuk menentukan apakah warfarin atau aspirin adalah pengobatan yang lebih baik untuk pasien dengan penurunan LVEF yang berada di sinus irama. Penelitian sebelumnya baik adalah retrospektif atau tidak memiliki kekuatan untuk secara memadai mengatasi masalah ini. Akibatnya, telah terjadi bukti yang cukup untuk mendukung setiap rekomendasi pengobatan yang kuat mengenai penggunaan warfarin atau aspirin di pasien ini. Percobaan kami memiliki desain double-blind dengan INR palsu, mirip dengan yang digunakan dalam Warfarin- Aspirin berulang Stroke Study (WARSS, NCT00027066), dan digunakan pengolahan INR terpusat pusat untuk memastikan bahwa data INR akan quality tinggi

Hasil kami menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara keseluruhan antara warfarin dan aspirin terapi di mencegah hasil primer. Meskipun ada mungkin manfaat kecil dengan warfarin antara pasien diikuti selama 4 tahun atau lebih, itu dari batas signifikansi statistik dan tidak pasti signifikansi klinis. Ada yang konsisten dan manfaat yang signifikan dari warfarin dibandingkan dengan aspirin terhadap pencegahan iskemik Stroke selama periode follow-up. Manfaat ini disarankan dalam sidang JAM dan telah dikonfirmasi dalam sidang WARCEF, yang termasuk lebih banyak pasien dan tindak lanjut lagi period.16 Namun, manfaat diimbangi dengan peningkatan kejadian pendarahan besar. Itu penurunan relatif risiko stroke iskemik dengan warfarin antara pasien dalam penelitian kami, yang memiliki gagal jantung, mirip dengan yang diamati antara pasien dengan atrial fibrillation.21 Namun, risiko absolut stroke iskemik antara pasien dengan LVEF yang rendah yang berada di irama sinus secara signifikan lebih rendah dari itu di antara pasien dengan fibrillation atrium

Sehubungan dengan hasil sekunder utama, yang termasuk infark miokard dan rawat inap untuk gagal jantung, di samping Hasil utama, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok warfarin dan aspirin kelompok. Ada kecenderungan tingkat peningkatan rawat inap untuk gagal jantung di warfarin yang kelompok, sebuah temuan yang kontras langsung ke Hasil WASH dan JAM percobaan, yang menyarankan tingkat peningkatan rawat inap untuk gagal jantung di antara pasien yang menerima aspirin.15,16 Ada spekulasi bahwa aspirin dapat mengganggu sintesis prostaglandin, yang menyebabkan efektivitas mengurangi ACE inhibition

Dalam kami percobaan, namun, tidak ada peningkatan dalam tingkat rawat inap untuk gagal jantung terlihat pada kelompok aspirin dibandingkan dengan warfarin yang kelompok, meskipun sebagian besar pasien pada kelompok aspirin diperlakukan dengan ACE inhibitor. Pada kelompok warfarin, yang INR berada di berbagai terapi 2,0-3,5 untuk 63% dari total waktu pengobatan. Kami menetapkan target INR atas yang digunakan dalam percobaan yang melibatkan pasien dengan atrial fibrilasi, karena di antara percobaan yang melibatkan pasien yang telah memiliki infark miokard, mereka dengan target INR yang lebih tinggi dan nilai-nilai menunjukkan keunggulan warfarin atas aspirin, sedangkan mereka dengan target INR yang lebih rendah dan nilai-nilai lakukan not.24,25 Dalam penelitian kami, pasien menerima baik warfarin atau aspirin dan tidak mengambil kedua obat. Profil efek samping dalam kasus kedua warfarin dan aspirin umumnya diterima, dan ada tingkat rendah perdarahan intraserebral. Tingkat perdarahan besar secara signifikan meningkat dengan terapi warfarin tapi lebih rendah daripada yang terlihat pada kelompok warfarin di percobaan baru-baru ini yang melibatkan pasien dengan atrial fibrilasi dan mirip dengan yang terlihat di WARSS danPERHATIKAN trials.16,20,26,27

Keterbatasan penelitian kami meliputi smallerthan- Jumlah diantisipasi dari pasien yang terdaftar, dan, mengingat panjang variabel tindak lanjut, relative sejumlah kecil pasien yang masih yang diikuti di tahun 5 dan 6. Waktu di berbagai terapi antara pasien di warfarin yang Kelompok relatif rendah di 63%. Selain itu, di kedua kelompok, ada sebagian besar dari tindak lanjut waktu selama pasien tidak menerima pengobatan studi ditugaskan. Namun, ini Durasi adalah serupa pada kedua kelompok perlakuan, sehingga meminimalkan bias. Sejak antitrombotik lebih baru agen, dibandingkan dengan warfarin, lebih mudah untuk mengelola dan mungkin terkait dengan lebih baik kepatuhan jangka panjang untuk terapi, mereka dapat meningkatkan waktu di kisaran terapeutik dan mengurangi waktu di mana pasien tidak menerima ditugaskan therapy.26-28 Jika demikian, mereka mungkin terbukti menjadi lebih efektif daripada warfarin atau aspirin.Singkatnya, percobaan ini menunjukkan tidak ada yang signifikan Perbedaan keseluruhan antara warfarin dan aspirin sehubungan dengan hasil utama kematian, stroke iskemik, atau perdarahan intraserebral. Namun, di antara pasien diikuti selama 4 atau lebih tahun, mungkin ada manfaat kecil, dari signifikansi klinis tidak pasti, dengan warfarin. Warfarin dikaitkan dengan pengurangan risiko stroke iskemik seluruh tindak lanjut periode. Mengingat temuan bahwa warfarin tidak memberikan manfaat secara keseluruhan dan dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan, tidak ada yang menarik alasan untuk menggunakan warfarin daripada aspirin di pasien dengan mengurangi LVEF yang berada di sinus irama.