Obat Hipertensi pada Kehamilan

Abstrak

Gangguan hipertensi merupakan penyebab utamakematian ibu terkait kehamilan di seluruh dunia. Miripuntuk populasi non-hamil, hipertensi adalah yang palinggangguan medis umum yang dihadapi selama kehamilandan diperkirakan terjadi pada sekitar 6-8% dari kehamilan. Sebuah Laporanterbaru menyoroti gangguan hipertensi sebagai salah satupenyebab utama kematian ibu terkait kehamilan diAmerika Serikat, akuntansi untuk 579 (12,3%) dari 4693kematian ibu yang terjadi antara tahun 1998 dan 2005. Dalamnegara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, preeklampsiadan bentuk kejang yang, eklampsia, yang berhubungan dengan10-15% kematian ibu langsung. Waktu optimal danPilihan terapi untuk gangguan kehamilan hipertensimelibatkan hati-hati menimbang rasio risiko-versus-manfaat untuksetiap pasien, dengan tujuan keseluruhan untuk meningkatkanibu dan janin hasil. Dalam ulasan ini, kami memilikidibandingkan dan dikontraskan dengan rekomendasi dari berbagaipedoman pengobatan dan menjelaskan beberapa perspektif yang lebih barupada manajemen. Kami bertujuan untuk menyediakan klinispanduan berorientasi pada pengobatan hipertensi dikehamilan.

1. Perkenalan

Hipertensi dalam kehamilan mencakup berbagai kondisi,terutama preeklamsia, bentuk hipertensi yang unikkehamilan yang terjadi de novo atau dapat ditumpangkanpada hipertensi kronis. Bentuk-bentuk lain, kronis danhipertensi gestasional, biasanya memiliki program yang lebih jinak[1]. Preeklamsia, gangguan kehamilan spesifik ditandaioleh hipertensi (C140 / 90 mmHg) dan proteinuria(C300 mg dalam 24 jam urin), mempengaruhi 3-4% dari seluruh kehamilandi seluruh dunia. Namun, baru-baru ini pertanyaan literatur kebidananpentingnya cedera ginjal (seperti yang ditunjukkan olehproteinuria) dalam diagnosis preeklampsia, menyarankanbahwa subclass dari '' preeklampsia non-proteinuric '' harusditambahkan [2] atau yang mendeteksi proteinuria tidak bolehwajib untuk diagnosis preeklampsia [3]. Faktor risikotermasuk primipara, preeklampsia sebelumnya, meningkatindeks massa tubuh ibu (BMI) sebelum hamil, etnis(Wanita hitam lebih berisiko), kehamilan kembar,dan kondisi medis yang mendasari, seperti penyakit ginjaldan diabetes mellitus [4]. Preeklamsia adalah suatu kondisi yangmelibatkan banyak dan konstan interaksi antaraplasenta, imunologi, dan sistem kardiovaskular [5]. Itu adalah sindrom yang berhubungan dengan gangguan plasentasi awaldan pengembangan trofoblas disfungsional, plasenta rusakangiogenesis, dan sistemik maternal berlebihanrespon inflamasi [6-9].Risiko pada janin meliputikelahiran prematur, keterlambatan pertumbuhan, dan kematian. Pengobatanhipertensi berat diperlukan untuk mencegah serebrovaskular,komplikasi jantung, dan ginjal diibu.

Di AS, National High Blood Pressure EducationProgram (NHBPEP) Kelompok Kerja Laporan TinggiTekanan darah dalam Kehamilan pertama kali disajikan pada tahun 1990dan yang paling baru diperbarui pada tahun 2000 [1]. Definisi danrekomendasi pengobatan untuk hipertensi dalam kehamilan,tidak seperti orang-orang untuk hipertensi pada populasi umum,belum sama berkembang dan bervariasi antara yang berbedaorganisasi yang memberikan bimbingan di daerah ini. Tekanan

darah (BP) tingkat membutuhkan terapi pada kehamilan,meskipun agak berbeda di antara berbagai kelompok dan masyarakat profesional, telah ditetapkan, secara umum, pada tinggitingkat sistolik dan diastolik daripada populasi umum[10]. Ada beberapa alasan untuk ini. Pertama, ada(dan masih) kekurangan relatif baik dirancang klinisuji coba mendirikan manfaat dari pengobatan kronis ringanhipertensi selama kehamilan, biasanya didefinisikan dalamliteratur yang relevan sebagai sistolik BP (SBP) 140-160 mmHgdan / atau diastolik BP (DBP) 90-100 mmHg. Sebagai hasilnya,Pendekatan pengobatan saat ini didasarkan pada asumsi bahwahipertensi 4-5 bulan lamanya pada wanita mudatanpa faktor risiko lain tidak meningkatkan risiko nya untukpenyakit kardiovaskular, baik selama kehamilan ataudi kemudian hari. Namun, ada peningkatan bukti bahwahipertensi dalam kehamilan adalah risiko di bawah-diakuiFaktor untuk penyakit kardiovaskular di masa depan (CVD). Dibandingkandengan wanita yang telah memiliki kehamilan normotensif,mereka yang hipertensi selama kehamilan berada pada lebih besarrisiko kardiovaskular dan kejadian serebrovaskular tahunsetelah kehamilan mereka [11-13].Ada kekhawatiran bahwa penurunan BP pada ibudapat mengganggu uteroplasenta Unit perfusi dan janinsirkulasi. Sehubungan dengan terapi antihipertensi, yangPilihan telah terbatas pada mereka yang telah terbuktirelatif aman, telah lama digunakan secara klinis, dan memilikiefek samping profil yang paling dokter kandungan telah ditemukanditerima [10].

Seluruh artikel, di mana tersedia, kami telah peringkattingkat bukti dukungan untuk pengukuran danpengobatan hipertensi dalam kehamilan. Penjelasan lengkapdari sistem peringkat yang digunakan tersedia dalam lampiran. 2 Mengukur Tekanan Darah (BP) di KehamilanPedoman untuk mengukur BP dalam kehamilan diuraikanpada Tabel 1. Sepanjang makalah ini kita merujuk pada tingkat BP yangdidasarkan pada pengukuran tekanan darah klinik. Di sanaTelah ada banyak diskusi tentang penggunaan pemantauan BP rawat jalan(ABPM) pada kehamilan, tetapi pedoman internasionalSaat ini mendasarkan intervensi diagnosis dan pengobatan padapengukuran klinik.

3 Klasifikasi Hipertensi pada Kehamilan

dan Pengobatan PedomanMenurut NHBPEP dan The American College ofObstetricians dan Gynecologists (ACOG) buletin praktek,hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan sebagai kronis hipertensi, preeklamsia-eklamsia, preeklampsiaditumpangkan pada hipertensi kronis, dan kehamilanhipertensi [1, 14, 15]. Hipertensi kronis didefinisikan sebagai BP C140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau \ 20 minggukehamilan atau penggunaan obat antihipertensi sebelumkehamilan. Preeklampsia-eklampsia adalah spesifik kehamilanGangguan yang terjadi setelah 20 minggu kehamilan. Eklamsiabentuk kejang preeklampsia dan mempengaruhi 0,1% darisemua kehamilan. Preeklamsia juga bisa terjadi ditumpangkanpada hipertensi kronis. Hipertensi kehamilan adalah didefinisikan sebagai onset baru BP C140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada setidaknya dua kesempatan, setidaknya 6 jamterpisah, setelah usia kehamilan 20 minggu, dengan tidak adanya proteinuria.Kategori ini meliputi wanita dengan preeklamsia yang belum dikembangkan proteinuria, orang-orang dengan transienthipertensi, jika BP kembali normal dengan 12 minggu postpartum, dan wanita dengan hipertensi kronis, jika BPelevasi berlanjut setelah 12 minggu.Pedoman NHBPEP menyatakan bahwa, dalam kehamilan,normal atau diterima BP adalah SBP B140 dan DBP B90 mmHg, hipertensi ringan SBP 140-150 atau DBP90-109 mmHg dan hipertensi berat sistolik BP C160 atau C110 diastolik mmHg [1].NHBPEP menyarankan bahwa obat antihipertensimungkin dengan aman dipotong pada wanita dengan riwayathipertensi kronis, dan merekomendasikan restart

pengobatandi [150-160 mmHg SBP dan / atau 100-110 mmHg DBP, ataudengan adanya hipertrofi ventrikel kiri (LVH) atauinsufisiensi ginjal [1]. Pada preeklampsia, antihipertensi

Terapi dapat ditahan kecuali ada DBP persisten 105-110 mmHg atau lebih tinggi (III-C). ACOG Praktek Buletinmerekomendasikan bahwa terapi antihipertensi digunakan untuk wanita dengan riwayat hipertensi kronis yang mengembangkanhipertensi berat pada kehamilan, untuk kepentingan ibu, danbahwa pengobatan hipertensi ringan tanpa komplikasi tidakmenguntungkan [14, 15]. The ACOG baru-baru mengadakan satuan tugas pada hipertensipada kehamilan dan telah menyediakan up-to-datePernyataan dengan rekomendasi pengobatan hipertensi pada kehamilan [16]. Merekamerekomendasikan bahwa untukwanita dengan hipertensi gestasional ringan atau preeklampsia(SBP \ 160 mmHg atau DBP \ 110 mmHg), antihipertensi tidak dianjurkan (kualitas bukti inimoderat dan kekuatan rekomendasi iniberkualitas). Untuk wanita dengan preeklamsia dan berkelanjutanSBP C160 mmHg atau DBP C110 mmHg, antihipertensi

Terapi dianjurkan (kualitas bukti ini moderat dan kekuatan rekomendasi inikuat). Pada wanita hamil dengan hipertensi kronis dantidak ada kerusakan end-organ, tidak ada terapi antihipertensi yang dibutuhkanjika SBP \ 160 mmHg atau DBP \ 105 mmHg (yang kualitas bukti ini rendah dan kekuatan iniRekomendasi memenuhi syarat). Pada wanita hamil dengan hipertensi kronis yang pada terapi antihipertensi,BP harus dipertahankan antara 120/80 mmHg dan160/105 mmHg (kualitas bukti ini rendah dankekuatan rekomendasi ini memenuhi syarat).

Tabel 1

Masyarakat internasional lainnya dan organisasi memiliki definisi yang berbeda dan tingkat di mana terapi harusdimulai dan ini juga disajikan pada Tabel 2.

Rekomendasi ini datang dari Society of Obstetricians dan Gynaecologists Kanada (SOGC), yang Eropa Society of Hypertension / Eropa MasyarakatKardiologi (ESH / ESC), Institut Nasional Inggris untukPerawatan Kesehatan dan Excellence (NICE), dan MasyarakatKebidanan Medicine Australia dan Selandia Baru (SOMANZ).

Perawatan 4 Obat Hipertensi pada Kehamilan

Menurut NHBPEP, metildopa, labetalol, betablockers(selain atenolol), lambat-release nifedipine, dandiuretik hipertensi yang sudah ada dianggap sebagai perawatan yang tepat [1]. Jika BP wanita dikendalikan dengan baikdi agen pra-kehamilan, dia mungkin melanjutkannya selama kehamilan, dengan pengecualian angiotensin-convertingenzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin II

receptor blockers (ARB). Jika restart terapi obat di wanita dengan hipertensi kronis, metildopa dianjurkansebagai terapi lini pertama. Untuk pengobatan darurat di preeklamsia, hydralazine intravena, labetalol, dan lisannifedipine dapat digunakan [1]. The ACOG Praktek Buletin juga merekomendasikan bahwa metildopa dan labetalol sesuaiagen lini pertama, dan bahwa beta-blocker dan ACEinhibitor tidak dianjurkan [14, 15].

Dalam prakteknya saat ini, obat antihipertensi lainnya dari metildopa dan hydralazine yang digunakan lebih banyaksering pada kehamilan (Tabel 3), dan terutama pada pasien untuk siapa kontrol BP tidak dapat dicapai dengan agen ini, atau dengan adanya efek samping tak tertahankan.

Tabel 2.3

Pemberian obat pada hipertensi akut atau preeklampsia yang ada pada Gambar. 1 [1]. Hipertensi berat pada preeklampsia didefinisikan sebagai BP C160 mmHg sistolik, C105 mmHg diastolik, atau keduanya.5 Profil dari Direkomendasikan Terapi Obat

5.1 tengah Akting a2-adrenergik Agonis

Metildopa adalah reseptor a2-adrenergik terpusat akting agonis. Cara kerjanya adalah menghambat vasokonstriksi melalui mekanisme sentral dengan mengurangi katekolamin rilis [17], outflow simpatik pusat dan penurunan vaskular sistemik tanpa mengurangi cardiac output [18]. Efek samping dari metildopa antara lain kelelahan, depresi, insomnia, dan penurunan air liur. Dosis yang berlebihan dapat memberikan efek buruk termasuk peningkatan enzim hati pada sampai dengan 5% dari perempuan, dan beberapa pasien dapat mengembangkan antinuclear positif antigen atau antiglobulin (Coombs ') tes, meskipun anemia hemolitik klinis jarang [18, 19]. Metildopa tidak boleh diberikan pada wanita dengan riwayat depresi, karena dapat terjadi peningkatan risiko depresi postnatal [20]. Metildopa memiliki peran penting digunakan dalam kehamilan dan tidak muncul teratogenik [18]. Metildopa memiliki catatan keselamatan di kehamilan, sebagaimana ditetapkan oleh studi tindak lanjut pada tahun 1980 anak-anak terpapar obat dalam rahim [21]. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa, pada hipertensi dalam kehamilan, pengobatan dengan metildopa tidak mempengaruhi ibu yang arteri uterina Doppler pulsasi dan indeks resistensi, menunjukkan bahwa itu tidak mengganggu sirkulasi utero plasenta dan pertumbuhan janin [22]. Dosis metildopa direkomendasikan pada kehamilan adalah sama dengan yang digunakan dalam pasien yang tidak hamil [23]. Clonidine merupakan agonis adrenergik yang bekerja sentral yaitu sebagai agen antihipertensi dengan merangsang a-2 adrenergik reseptor di batang otak, sehingga mengurangi Output adrenergik sentral [24]. Kerjanya pada kedua perangkat dan reseptor a2-adrenergik sentral untuk menurunkan jantung yang output, resistensi pembuluh darah sistemik, SBP, dan denyut jantung [25]. Clonidine mirip dengan metildopa sehubungan dengan keamanan dan kemanjuran [25]. Hal ini digunakan secara umum sebagai-baris ketiga agen untuk kontrol multidrug hipertensi refrakter[19].

Menurut US FDA, metildopa adalah obat Kelas B dan clonidine merupakan obat Kelas C. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan / atau Thomson, metildopa biasanya kompatibel denganASI dan clonidine memiliki kemungkinan efek ASI.

5.2 Perifer Akting adrenergik-ReceptorAntagonis

Labetalol, non-selektif b-blocking agent dengan pembuluh darah a1-reseptor memblokir kemampuan secara luas digunakan dalam kehamilan[26]. Hambatan pertumbuhan janin dan plasenta rendah berat badan pada pasien (hipertensi esensial) telah terkait dengan penggunaan atenolol selama trimester kedua[27], tapi tidak dengan b-blocking agen lain, seperti labetalol (sebuah a dan b-blocker), yang sering digunakan untuk pengobatan hipertensi akut parah selama

kehamilan, dan telah menunjukkan efikasi setara dan lebih baik tolerabilitas dari hydralazine [28]. Efek samping, termasuk kelelahan, kelesuan, intoleransi latihan, gangguan tidur, dan bronkokonstriksi, telah dilaporkan [26]. B blockers tidak berhubungan dengan teratogenicity [26]. Dalam review terapi antihipertensi selama kehamilan, b-blocker tampaknya lebih efektif daripada metildopa dalam membatasi episode hipertensi berat pada wanita dengan hipertensi dalam kehamilan [29]. Namun, pada saat yang sama, ulasan ini menunjukkan tidak ada bukti perbedaan dalam risiko preeklamsia, kematian neonatal, kelahiran prematur, atau kecil untuk kehamilan usia (SGA) bayi.

Prazosin adalah a1-blocker yang selektif blok postsynaptic a1-adrenoseptor, menghasilkan penurunan total resistensi perifer (dan peningkatan refleks simpatik dinada) [18]. Hal ini dianggap sebagai agen lini kedua oleh SOMANZ[30], namun tidak direkomendasikan oleh SOGC [31].Prazosin memiliki peran yang berguna dalam menyulitkan penyakit ginjal kronis pada kehamilan. Hal ini terkait dengan hipotensi postural dan jantung berdebar. Hambatan pertumbuhan janin dan berat plasenta yang rendah di pasien (hipertensi esensial) telah dikaitkan dengan penggunaan atenolol selama trimester kedua [27],tapi tidak dengan b-blocking agen lain, seperti labetalol (sebuah a dan b-blocker), yang sering digunakan untuk pengobatan hipertensi akut parah selama kehamilan, dan memiliki khasiat dan tolerabilitas lebih baik dari hydralazine [28]. Manfaat dan antihipertensi agen diuraikan pada Tabel 2. Menurut FDA, labetalol adalah obat kelas C. Mungkin dikaitkan dengan risiko bradikardia janin dan neonatal hipoglikemia. Menurut WHO dan / atau Peringkat Thomson, metildopa biasanya kompatibel dengan ASI. Atenolol adalah obat FDA Kelas D. Ini tidak dianjurkan karena risiko pembatasan pertumbuhan intrauterin(IUGR) dan tidak dianjurkan jika menyusui.

5.3 Kalsium Channel Blocker

Nifedipine dan verapamil sering dilihat sebagai second line agen yang digunakan untuk pengobatan hipertensi pada kehamilan. Mereka tidak tampak teratogenik [32]. Kalsium channel blockers (CCBs) menghambat masuknya ion kalsium ke otot polos pembuluh darah, yang mengakibatkan vasodilatasi arteri. Nifedipine bekerja pada pembuluh darah dan verapamil bekerja terutama pada jantung [18, 17]. Efek samping dari Penggunaan CCB pada ibu meliputi takikardia, palpitasi,edema perifer, sakit kepala, dan kemerahan pada wajah [33]. Menurut FDA, nifedipine dan verapamil adalah Kelas Obat C. Dengan semua CCBs, ada risiko interaksi dengan magnesium, sehingga hipotensi yang mendalam. Nifedipine dan verapamil biasanya kompatibel dengan menyusui. 5.4 Direct Vasodilator Hydralazine sekarang terutama digunakan secara intravena untuk pengobatan hipertensi berat pada kehamilan.

Hydralazine selektif melemaskan otot polos arteriol. Efek samping termasuk sakit kepala, mual, dan palpitasi. Tidak muncul teratogenik. Ada memiliki laporan telah trombositopenia neonatal, kasus yang jarang terjadi dari pyridoxine-responsif polineuropati dengan penggunaan kronis,dan obat-induced lupus [34].

Namun, ada bukti bahwa labetalol intravena atau nifedipine oral lebih agen lini pertama dibandingkan dengan hydralazine intravena di hipertensi berat dalam kehamilan [28]. Sodium nitroprusside jarang digunakan dalam kehamilan dan dicadangkan untuk hipertensi berat yang mengancam jiwa [35].Efek samping termasuk sianida dan toksisitas tiosianat, dan juga risiko cardio-neurogenik sinkop.Hydralazine adalah obat FDA Kelas C. Hal ini biasanya kompatibel dengan menyusui.

5.5 Diuretik

Penggunaan terapi diuretik selama kehamilan masih kontroversial,terutama karena kekhawatiran teoritis tentang mengurangi volume plasma. Dalam uji coba secara acak wanita dengan hipertensi kronis pada kehamilan, penggunaan diuretik mengurangi volume plasma, tetapi tidak terkait dengan hasil kehamilan [36].

Terapi sebelum kehamilan dapat dilanjutkan, kecuali mereka mengembangkan tanda-tanda preeklampsia, seperti proteinuria. Pada saat itu, beberapa dokter akan memilih untuk menghentikan obat diuretik, karena dengan karakteristik volume plasma yang lebih rendah dari preeklamsia, penggunaan diuretik lanjut dapat memperburuk keadaan hipovolemik,merangsang sistem renin-angiotensin, dan memperburuk hipertensi [37]. Namun, Kelompok Kerja NHBPEP 2000 diakui bahwa perhatian utama bagi penggunaan diuretik pada kehamilan terutama, sebagai penunjang bukti efek merusak mereka kurang. Tiazid obat FDA Kelas B. Mereka dapat menyebabkan kontraksi volume dan kelainan elektrolit, tapi ini jarang dengan dosis kecil. Diuretik dapat mengurangi produksi ASI [19]. Spironolactone tidak dianjurkan karena Potensi efek anti androgen janin.

5.6 Obat Renin-Angiotensin Sistem

ACE inhibitor dan ARB merupakan kontraindikasi pada kehamilan karena hubungan mereka dengan efek samping janin [38]. ACE inhibitor diberi label FDA kelas C untuk trimester pertama kehamilan, dan FDA kelas D untuk kedua dan trimester ketiga.

5.7 Saat Clinical Practice

Sebagaimana dibahas sebelumnya, ada beberapa pedoman dan rekomendasi yang tersedia untuk praktisi mengobati hipertensi dalam kehamilan. Namun, ini mungkin tidak selalu mencerminkan praktek klinis. Dua ulasan terakhir memberi kita indikasi terapi obat aktual yang digunakan pada hipertensi pada kehamilan. Tabel 4 merangkum terapi obat saat ini yang digunakan dalam praktek klinis untuk mengobati sangat tinggi tekanan darah pada kehamilan.

Ada bukti lebih lanjut dari meningkatnya penggunaan antihipertensi pada kehamilan. Sebuah tinjauan rawat jalan antihipertensi penggunaan obat selama kehamilan dalam Populasi Medicaid dilakukan 2000-2006[39]. Ini mencatat bahwa prevalensi penggunaan antihipertensi, baik pada trimester pertama dan pada kehamilan secara keseluruhan,meningkat selama periode ini sekitar 50%; olehend, hampir 5 dari seluruh kehamilan% terkena antihipertensiTerapi [39]. Para penulis melaporkan signifikan variasi dalam berbagai obat antihipertensi digunakan di semua trimester kehamilan dan dalam pendekatan ke manajemen pasien memasuki kehamilan di antihipertensi obat. Ada keterbatasan studi, tetapi sejumlah besar perempuan yang menggunakan antihipertensi sebelum kehamilan disimpan pada obat yang sama mereka dan tidak beralih ke salah satu agen disukai. b-blocker, tiazid,dan CCBs sering digunakan sebagai agen lini pertama.

6 Obat Digunakan untuk Pencegahan Preeklamsia / Eklampsia

6.1 Magnesium Sulfat dan Antikonvulsan Lainnya

untuk PreeklamsiaDalam review Cochrane pengobatan wanita dengan preeklamsia, magnesium sulfat lebih dari membagi risikoeklampsia, dan mungkin mengurangi kematian ibu [40]. Di wanita

dengan eklampsia, magnesium sulfat mengurangirasio risiko kematian ibu dan kekambuhan kejang,dibandingkan dengan diazepam.6.2 antiplatelet Agen dan PreeklamsiaSebuah tinjauan dari 59 percobaan, yang melibatkan 37.560 wanita, menemukan bahwa dosis rendah aspirin mengurangi risiko preeklampsia oleh17%, risiko kematian janin atau neonatus sebesar 14%, danrisiko relatif kelahiran prematur sebesar 8% [41]. Dosis hingga75 mg tampaknya aman. Pedoman dari ESH / ESCmenunjukkan bahwa wanita yang berisiko tinggi preeklampsia (darihipertensi pada kehamilan sebelumnya, penyakit ginjal kronis, penyakit autoimun, seperti lupus eritematosus sistemik,atau sindrom antifosfolipid, tipe 1 atau 2 diabetesmellitus, atau hipertensi kronis), atau dengan lebih dari satufaktor risiko moderat untuk preeklamsia (kehamilan pertama,usia [40 tahun, jarak kehamilan dari [10 tahun, BMI[35 kg / m2 pada kunjungan pertama, riwayat keluarga preeklamsia, dan kehamilan multipel, misalnya kembar), mungkin disarankan untuk mengambil 75 mg aspirin setiap hari dari 12 minggu sampai kelahiran bayi, asalkan mereka beresiko rendah gastrointestinal perdarahan [42]. Demikian pula, pedoman Inggris menyarankan perempuan untuk mengambil aspirin 75 mg / hari dari 12 minggusampai kelahiran, jika mereka memiliki minimal dua faktor risiko sedang(seperti yang tercantum di atas), atau jika setidaknya salah satu faktor risiko tinggi (sebagai yang tercantum di atas) untuk preeklamsia ada [43]. Mereka menyatakan bahwa ini merupakan indikasi tanpa izin dan informed consentharus diperoleh. Ada dukungan untuk penggunaan lowdose aspirin sebelum 16 minggu, dengan penyidik menyarankan kemungkinan bahwa karena transformasi spiral rahim arteri oleh trofoblas biasanya selesaioleh 16-20 minggu, dan ini adalah normal pada preeklampsia, penggunaan awal aspirin mungkin bermanfaat [44, 45].

6.3 Antioksidan untuk Mencegah Preeklamsia

Telah menunjukkan bahwa vitamin C supplementationwith (dengan dosis 1.000 mg sehari) dan vitamin E (dengan dosis400 IU per hari) tidak mengurangi tingkat baik serius hasil yang merugikan kehamilan terkait hipertensi ataupreeklamsia antara berisiko rendah, wanita nulipara [46].

6.4 Kalsium Suplementasi untuk Mencegah

Gangguan hipertensi

Sebuah tinjauan dari suplemen kalsium selama kehamilan untukmencegah gangguan hipertensi menyimpulkan bahwa kalsiumsuplemen tampaknya sekitar separuh risiko preeklampsia, mengurangi risiko kelahiran prematur, dan langkaterjadinya hasil komposit kematian atau morbiditas serius '[47]. Dari catatan, sebagian besar wanita dalam uji coba ini memiliki diet rendah kalsium dan dilengkapi dengan setidaknya 1 gkalsium harian. Namun, bukti-bukti untuk kalsium ditambahkan untukpencegahan gangguan hipertensi bertentangan [48].

6.5 Agen Lainnya

Suplementasi minyak ikan dan vitamin dan suplemen nutrisi tampaknya tidak memiliki manfaat dalam pencegahangangguan hipertensi [49]. Pilihan manajemen lainnya,seperti penggunaan kortikosteroid, ekspansi volume plasma,atau intervensi, seperti istirahat atau latihan, belum divalidasi [50]. Terapi steroid dianjurkan hanyauntuk pematangan paru-paru [30, 31, 43]. Saat ini, beberapa percobaan intervensi untuk hipertensipada kehamilan sedang berlangsung, termasuk PengendalianHipertensi pada sidang Kehamilan Studi [51], dengan lebih Informasi tentang uji coba ini menjadi tersedia di ClinicalTrials.gov dan WHO Internasional Clinical Trials RegistryPeron. Hasil

dari uji coba ini lebih lanjut dapat meningkatkan kamiterapi pengobatan untuk hipertensi dalam kehamilan.7 Target Terapi Novel dan Kemunculan

Perawatan

7.1 Angiogenesis

Disregulasi angiogenesis tampaknya memainkan peran kunci dalam patogenesis preeklampsia.Plasenta cystathionine c-melisiskan (CSE) ekspresi berkurang pada preeklampsia, memimpin untuk mengurangi kadar plasma dari gas pro-angiogenik vasodilator, hidrogen sulfida (H2S), dan peningkatan sFlt-1[52]. Menargetkan kegiatan CSE / H2S mungkin terapi potensial tertunda studi tambahan.

7.2 Aminopeptidases

Aminopeptidases, seperti plasenta aminopeptidase leusin(P-LAP) dan aminopeptidase A (APA), tidak melewatipenghalang plasenta. Dalam hamil, spontan tikus hipertensi, APA bertindak sebagai agen antihipertensi,merendahkan peptida vasoaktif, dan sebagai hasilnya, menormalkanBP [53]. Peran aminopeptidases sebagai potensi terapeutikagen sedang diselidiki.

7.3 Heme oxygenase 1

Sebuah oxygenase baru-baru ini studi meneliti heme (HO) -1 induksidalam model tikus iskemia plasenta. George et al. [54]menyarankan dua jalur potensial melalui mana HO-1 tindakan, yaitu, normalisasi keseimbangan angiogenik di plasenta,dan pengurangan stres oksidatif. Kedua jalur yang target potensial untuk pengobatan pada preeklampsia.

7.4 Marinobufagenin

Uddin dkk. [55], dan lain-lain, telah menyelidiki peran marinobufagenin (MBG), steroid kardiotonik, dan yangantagonis, resibufogenin (RBG), pada hewan percobaanmodel preeklamsia. Kelompok ini telah menunjukkan bahwadalam model tikus preeklampsia, MBG menghambat trimester pertamafungsi sel sitotrofoblas dan kemih yang ekskresi MBG diangkat sebelum pengembanganhipertensi dan proteinuria. MBG juga menyebabkan hipoksiadan iskemia, menyebabkan ketidakseimbangan pro dan antiangiogenicfaktor. RBG, jika diberikan di awal kehamilan, mencegah perkembangan hipertensi, proteinuria,dan IUGR.

7,5 G Protein-Coupled Target Receptor

Ada potensi untuk penyelidikan novel G proteinuria Ditambah Receptor (GPCR) berbasis terapi pada preeklampsia,termasuk kalsitonin reseptor-reseptor seperti / activitymodifying reseptorprotein 1 kompleks, yang AT1 angiotensin, 2 dan Reseptor mas, dan RXFP1 reseptor relaxin [56]. 7.6 Inhibitor dari enzim Poly ADP RibosaPolymeraseDi negara-negara dari stres oksidatif meningkat, seperti diabetes,overstimulasi poli ribose polymerase ADP (PARP) menyebabkan disfungsi endotel, dan inhibitor PARP memilikiterbukti menjadi manfaat [57]. Sebuah penyelidikan yang memiliki menunjukkan efek perlindungan dari inhibitor PARP, mencegah perkembangan baik disfungsi endoteldan hipertensi, dalam model tikus preeklampsia [57].

7.7 Gasotransmitters

Oksida nitrat, vasodilator kuat yang menengahi endothelium- relaksasi tergantung, telah dikaitkan dengan endoteldisfungsi pada preeklampsia [58]. Karbon monoksida (CO), nitrat oksida, dan sulfida hidrogen yang endogendihasilkan pemancar gas yang dikenal sebagai gasotransmitters. Dalam model hewan praklinis, penggunaan terapi gas COdan molekul CO-releasing menunjukkan anti-inflamasisifat dan efek protektif kardiovaskular [59].

Molekul-molekul gas mungkin memiliki peran potensial dalam terapi untuk beberapa penyakit, termasuk CVD dan preeklampsia,meskipun ketidakstabilan dan toksisitas potensial kelemahan signifikan. 7,8 podocytesDerangements dari podocytes dan protein-podocyte spesifik yang terlibat dalam preeklamsia. Ada bukti darihubungan antara faktor-faktor pro-angiogenik teregulasi, hipertensi, dan cedera podocyte. Investigasi lebih lanjut berfokus pada mekanisme cedera podocyte dandetasemen dapat mengidentifikasi sasaran terapi baru. Ini adalah hanya beberapa dari terapi potensial yang lebih barutarget diselidiki.

8 Perspektif Manajemen

Selama dekade terakhir, bukti baru telah muncul, baik dengan Sehubungan dengan patofisiologi preeklampsia danmanfaat pengobatan hipertensi di awal umum populasi, yang dapat mempengaruhi pengelolaan hipertensipasien hamil. Gagasan bahwa wanita hamildengan hipertensi kronis berisiko rendah untuk kardiovaskularkomplikasi dalam durasi singkat kehamilan mungkinakan dipertanyakan mengingat tren saat ini menuju majuusia ibu pada kehamilan pertama. Wanita-wanita ini mungkin memilikifaktor risiko kardiovaskular lainnya, seperti obesitas atau hiperlipidemia, dan / atau tanda-tanda hipertensi organ target kerusakan. Selain itu, metode modern reproduksi dibantu(seperti fertilisasi in vitro) telah memungkinkan perempuan dengan faktor risiko CVD yang berhubungan dengan penurunankesuburan (seperti diabetes mellitus dan penyakit ginjal) kehamil. Dalam wanita, pengobatan hipertensi dari bahkan durasi pendek dapat meningkatkan kardiovaskular mereka risiko, terutama dalam pandangan studi terbaru pada populasi umum menunjukkan korelasi penting antarawaktu yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan BP dan hasil klinis,hasil yang lebih baik yaitu dengan sebelumnya dan lebih efektif pengobatan [60, 61]. Akhirnya, studi terbaru telah menunjukkanbahwa peristiwa serebrovaskular pada wanita dengan preeklamsia beratdan eklampsia dapat terjadi ketika SBP melebihi 150 mmHg, dan menyerukan perubahan paradigma, dengan merekomendasikanterapi antihipertensi ketika mencapai SBP ataumelebihi 155-160 mmHg [62]. Memang, sebagian besar peneliti setuju bahwa terapi antihipertensi pada periode peripartumharus dimulai ketika DBP pendekatan 100 mmHg, atau untuk BP C150 / 100 mmHg [63]. Sebagai mendadakpenurunan BP dapat mempengaruhi perfusi uteroplasenta, pengobatan mandat hipertensi ibu dekat dan pemantauan janin sebagai BP diturunkan. The ultimate

Tujuan terapi adalah untuk mencegah komplikasi maternaltanpa mengorbankan kesejahteraan janin.Ucapan Terima Kasih Proyek dijelaskan didukung oleh penghargaan

jumlah P50AG44170 dari National Institute on Aging (Vesna D.Garovic). Dr. Garovic adalah penemu teknologi dirujuk dalam ininaskah. Teknologi yang telah dipatenkan oleh Mayo Clinic, tapi saat ini tidak berlisensi. Dr Brown memiliki potensi konflikbunga yang mungkin relevan dengan isi naskah ini.

Lampiran

Lampiran 1: Kelompok Kerja NHBPEP Laporan pada Tekanan Darah Tinggi di Kehamilan Ulasan

dan studi diklasifikasikan memberikan bukti pendukungrekomendasi mereka. Mereka menggunakan berikutsimbol jelas dan ditambahkan ke beberapa referensi mereka dan untuk beberapa kutipan mereka [1]

M: Meta-analisis; analisis ringkasan dari penelitian eksperimental

Ra: acak studi terkontrolRe: Retrospective analisis; studi kasus-kontrol

F: Calon tindak lanjut; penelitian kohort

X: studi populasi Cross-sectional

Pr: Ulasan Sebelumnya atau posisi laporan

C: intervensi klinis (nonrandomized)

Lampiran 2: ACOG dasar bukti

I: Bukti yang diperoleh dari setidaknya satu acak benar

uji coba terkontrol

II-1: Bukti dari dirancang dengan baik uji coba terkontrol

tanpa pengacakan

II-2: Bukti dari kohort dirancang dengan baik atau kasus-kontrol

studi, lebih disukai dari lebih dari satu pusat atau penelitian

kelompok

II-3: Bukti diperoleh dari beberapa seri waktu dengan atau

tanpa intervensi. Hasil yang dramatis di terkendali

eksperimen juga dapat dianggap sebagai jenis bukti

III: Pendapat otoritas dihormati, berdasarkan klinis

pengalaman, studi deskriptif, atau laporan dari ahli

komite

Rekomendasi diberikan dan dinilai sesuai dengan

kategori berikut:

Level: Rekomendasi didasarkan pada baik danbukti ilmiah yang konsisten

Tingkat B: Rekomendasi didasarkan pada terbatas ataubukti ilmiah tidak konsisten

Tingkat C: Rekomendasi didasarkan terutama padakonsensus dan pendapat ahli

Lampiran 3: Kunci laporan bukti dan gradingrekomendasi, menggunakan peringkat Kanada

Task Force on Kesehatan PreventifKualitas Bukti Assessmenta KlasifikasiRecommendationsb

I: Bukti yang diperoleh dari setidaknya satu benar acak uji coba terkontrol

II-1: Bukti dari dirancang dengan baik uji coba terkontrol tanpa pengacakan

II-2: Bukti dari kohort dirancang dengan baik (calon atauretrospektif) atau kasus-kontrol studi, lebih disukai darilebih dari satu pusat atau kelompok penelitian

II-3: Bukti diperoleh dari perbandingan antara kali atau tempat dengan atau tanpa intervensi.

Hasil yang dramatis dalam percobaan terkontrol (seperti hasil pengobatan dengan penisilin pada 1940-an)bisa juga dimasukkan dalam kategori ini

III: Pendapat otoritas dihormati, berdasarkan klinis pengalaman, studi deskriptif, atau laporan dari ahlikomite

A. Ada bukti yang baik untuk merekomendasikan klinis aksi Pencegahan

B. Ada bukti yang adil untuk merekomendasikan klinisaksi Pencegahan

C. Bukti yang ada adalah saling bertentangan dan tidakmemungkinkan pembuatan rekomendasi

untuk atau terhadap penggunaantindakan pencegahan klinis; Namun, faktor-faktor lain dapat mempengaruhi pengambilan keputusan

D. Ada bukti yang adil untuk merekomendasikan terhadaptindakan pencegahan klinis

E. Ada bukti yang baik untuk merekomendasikan terhadaptindakan pencegahan klinis

I. Ada cukup bukti (di kuantitas atau kualitas)

untuk membuat rekomendasi; Namun, faktor lain mungkin pengaruh pengambilan keputusan kualitas bukti yang dilaporkan dalam pedoman ini memilikidiadaptasi dari Evaluasi kriteria Bukti dijelaskan dalam Task Force Kanada pada Kesehatan PreventifpedulibRecommendations termasuk

dalam pedoman ini memiliki diadaptasi dari Klasifikasi Rekomendasi kriteria yang dijelaskan dalam Task Force Kanada pada PencegahanKesehatan

Lampiran 4: Penjelasan kelas

rekomendasi dan tingkat bukti yang digunakan oleh ESH / ESC

Kelas dari rekomendasi

Kelas I: Bukti dan / atau kesepakatan umum bahwa diberikanpengobatan atau prosedur yang bermanfaat, berguna, efektif (adalah direkomendasikan / diindikasikan)

Kelas II: Konflik bukti dan / atau perbedaanpendapat tentang kegunaan / khasiat yang diberikan pengobatan atau prosedur

Kelas IIa: Berat bukti / pendapat adalah mendukungkegunaan / khasiat (harus dipertimbangkan)

Kelas IIb: Kegunaan / khasiat kurang mapan olehbukti / opini (dapat dianggap)

Kelas III: Bukti atau kesepakatan umum bahwa diberikanpengobatan atau prosedur tidak berguna / efektif, dan dibeberapa kasus dapat membahayakan (tidak dianjurkan)

Tingkat bukti

Tingkat bukti A: Data berasal dari beberapa uji klinis atau meta-analisis secara acak

Tingkat bukti B: Data berasal dari acak tunggaluji klinis atau studi non-acak besar

Tingkat bukti C: Konsensus dari pendapat para ahlidan / atau penelitian kecil, studi retrospektif, pendaftar