Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TEKRARLAYAN�GEBEL�K�KAYIPLARI
Dr.�Güvenç�Karl�kayaBahçeci�Fulya�Tüp�Bebek�Merkezi
Tekrarlayan�Gebelik�Kay�plar��Terminoloji
�nsidens
• Bütün�gebelikler�� %�15�� 20
• �lk�gebelik�� %�11�� 13
• �lk�abortus sonras��� %�13�� 17
• �kinci�abortus sonras��� %�38
• Üçüncü�abortus sonras��� %�55
Tekrarlayan�Gebelik�Kay�plar�Etyoloji
Aç�klanabilir�Faktörler�� %50• Sitogenetik %2�5• Anti�Fosfolipid send.� %8�42�
(ort.�%15)• Anatomik� %1.8�37.6
(ort.�%12.6)• Hormonal ve�Metabolik %17�20• Enfeksiyon• Erkek�faktörü• �mmunite• Psikolojik• Çevresel�ve�ki�isel�faktörler
Aç�klanamayan� �diopatik %50
Sito�Genetik�Faktörler
Sporadik Kay�plar
• Kromozomal anormallikler�%�50�– 70
• Otozomal trizomiler %50�60– 13,16,18,21,di�erleri
• Monosomy X� %20• Triploidy – %15• Tetraploidy� %�5�Unbalanced�
translocation�3�5%
Tekrarlayan�kay�plar
� Fetal kromozom�anormallikleri�%25�32
� En�s�k�görülen�anomaliler� Trizomi,�monozomi ve�
poliploidiler
Parental Kromozomal Anormaliteler
• Normal�populasyonda %0.6
• Tekrarlayan�gebelik�kay�plar�nda %3�– 6
• En�s�k�Translokasyonlar 1/500» Resiprokal translokasyonlar %50» Robertsonian translokasyonlar %24
• Mozaisizm %12• �nversiyonlar
Sito�Genetik�FaktörlerTan�
• Parental periferik karyotipleme
• Abort materyalinin�karyotiplemesi
– %50�olguda�ba�ar�s�z» Maternal kontaminasyon» Fetal hücrelerin�geli�imindeki�bozukluk» Fetal kromozom�morfolojisinde�bozukluk
Sito�Genetik�FaktörlerTedavi�
• Genetik�dan��ma• Spontan gebelik• IVF�� � PGD
Franssen et�al.�HRU.�2011
Anti�Fosfolipid Sendromlar�
Anti�Fosfolipid Sendromlar�
• Sitotrofoblast diferensiyasyonunun inhibisyonu
• Desiduan�n sitotrofoblastlar taraf�ndan�invazyonununinhibe edilmesi
• Sinsityotrofoblast apoptosisi
• Sinsityotrofoblast yüzeyinde�maternal inflamasyonunba�lat�lmas�
Anti�Fosfolipid Sendromlar�
• Önerilen�Testler
• Tart��mal��Testler
• Önerilmeyen�Testler
– Lupus Antikoagulant– ACA�IgG ve�IgM– Anti�ß2�Glikoprotein 1
– Anti�Annexin A5– Anti�Faktör�XII– Anti�Protrombin– APL�IgA
– ANA– Anti�Tiroid antikorlar
Kal�t�msal�Trombofili
• �kinci�trimester kay�plar��olan�kad�nlar�kal�t�msal�trombofili aç�s�ndan�(Faktör�V�Leiden,�Faktör�II�protombin gen�mutasyonlar��ve�Protein�S)�taranmal�d�r.
• RCOG�2011
• Tekrarlayan�gebelik�kay�plar��olan�kad�nlar�n�rutin�olarak�kal�t�msal�trombofili aç�s�ndan�taranmalar��önerilmemektedir.
• ASRM�2012
Anti�– Trombotik Tedavi
Kal�t�msal�trombofili• 1.�Trimester kay�plar�nda�yetersiz�
kan�t,�2.�trimester kay�plar�nda�canl��do�um�oranlar�n��artt�rabilir�
• Antitrombotik proflasi önerilmez
• Antitrombotik tedavinin�yararlar��konusunda�daha�fazla�RCT�ihtiyaç�var
APL�Sendromlar�• Heparin ve�dü�ük�doz�asprin kullan�m��
önerilir
• APL�send.��Kriterlerine�uyan�hastalarda�antepartum heparin(unfraksiyone veya�dü�ük�molekül�a��rl�kl�)�ve�dü�ük�doz�asprin kullan�m��önerilir
• APL�antikorlar��yüksek�ve�persiste olan�hastalarda��proflaktik UF�heparin ve��asprin önerilir
• Antitrombotik tedavinin�yararlar��konusunda�daha�fazla�RCT�ihtiyaç�var
RCOG
ACCP
ASRM
ESHRE
Anti�– Trombotik Tedavi
• Aç�klanamayan�tekrarlayan�gebelik�kay�plar��olgular�nda,�anti�trombotik tedavinin�yeri�gösterilememi�tir.�
• Cochrane Database Syst Rev.�2009�Jan 21;(1):CD004734�Aspirin�or anticoagulants for treating recurrentmiscarriage in�women without antiphospholipid syndrome.�Kaandorp S(1),�Di Nisio M,�Goddijn M,�Middeldorp S.
• Blood.�2010�May�27;115(21):4162�7.�SPIN�(Scottish Pregnancy Intervention)�study:�a�multicenter,�randomized controlled trial of�low�molecular�weight heparin and low�dose aspirin�in�women withrecurrent miscarriage.Clark P(1),�Walker ID,�Langhorne P,�Crichton L,�Thomson A,�Greaves M,�Whyte S,�Greer IA;�Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN)�collaborators.
• N�Engl J�Med.�2010�Apr 29;362(17):1586�96.�Aspirin�plus heparin or aspirin�alone in�women withrecurrent miscarriage.Kaandorp SP(1),�Goddijn M,�van der�Post�JA,�Hutten BA,�Verhoeve HR,�HamulyákK,Mol BW,�Folkeringa N,�Nahuis M,�Papatsonis DN,�Büller HR,�van der�Veen F,Middeldorp S.
Anatomik�Faktörler
Konjenital Anomaliler�(Mülleryan Anomaliler)
Uterin septumBikornuate uterusUnikornuate uterusT�shape uterusServikal yetmezlik
Edinsel Anomaliler
Intra�uterin adezyonlarServikal yetmezlik
Uterin Neoplazmlar
Submukoz myomalarEndometrial Polipler
Anatomik�Faktörler
Anatomik�FaktörlerMekanizma??
• Kaviteyi küçültürler
• �mplantasyona uygun�alan��azalt�r�veya�etkiler
• Sub�endometrialvaskularizasyonu bozabilirler
• Uterin kontraksiyonlar�artt�rabilirler
• Servikal yetmezli�e�yol�açabilirler
Anatomik�FaktörlerTedavi
• Histeroskopik septum rezeksiyonun,�tekrarlayan�gebelik�kay�plar��olgular�nda�iyile�me�sa�lad����dü�ünülmekte�ve�uygulanmas��önerilmektedir.�
– Grimbizis GF.�Clinical implications of�uterine malformations and hysteroscopic treatmentresults.�Hum�Reprod Update.�2001
• �ntra�uterin adezyon,�submukoz myoma ve�poliplerin�ç�kar�lmas�n�n,�tekrarlayan�gebelik�kay�plar�nda�sonuçlar��iyile�tirdi�ine�dair�sonuçlar�tart��mal�d�r.
• Her�ne�kadar�bu�konuda,�randomize kontrollü�çal��ma�yapmak�zorluk�gösterse�de,�genel�görü�,�cerrahi�düzeltme�yap�lmas��yönündedir.
• Düzeltilemeyen�uterin anomaliler�ve�tekrarlayan�gebelik�kay�plar�n�n�birarada oldu�u�olgularda,�IVF�ve�ta��y�c��annelik�bir�opsiyon�olabilir
Hormonal ve�Metabolik Faktörler
• Tiroid fonksiyon�bozukluklar��(Hipo/Hiper)
• Subklinik hipotiroidi
• Kontrolsüz�diabet
• Hiperprolaktinemi
• Luteal faz�yetmezli�i
Tekrarlayan�gebelikkay�plar��ile�ili�kilidir.�
• Tiroid fonksiyon�testleri
• TFT’s normal�ise�tiroidotoantikorlara bak�lmas�n�n�yeri�yoktur.
• HbA1C��(�nsülin rezistans��??)
• Prolaktin düzeyleri
• Luteal faz�progesteron düzeyleri�??
Hormonal ve�Metabolik FaktörlerTedavi
• Tiroid replasman tedavisi
• HbA1C�düzeylerinin�optimize�edilmesi
• PCOS�olgular�nda�Metformin kullan�m��??
• Hiperprolaktineminin düzeltilmesi
• Luteal faz�yetmezli�inde�progesteron kullan�m�
�mmunolojik Faktörler
• Paternal lenfosit�immunizasyonu uygulanmas�n�n�faydas��gösterilememi�tir.
• Porter TF,�LaCoursiere Y,�Scott JR.�Immunotherapy�for�recurrent�miscarriage.�The�Cochrane�Database�of�Systemic�Reviews.�2006.
• Intra�venöz immunoglobulin (IVIG)�tedavisinin�fayda�sa�lad���na�dair�kan�t�gösterilememi�tir.
– Ata B,�Tan SL,�Shehata F,�Holzer H,�Buckett W.�A�systematic review of�intravenousimmunoglobulin for treatment of�unexplained recurrent miscarriage.�Fertil Steril.�2011;95:1080–1085��
Di�er�Faktörler• Enfeksiyon
• Tekrarlayan�gebelik�kay�plar�na�yol�açt���na�dair�yeterli�kan�t�yoktur
• Erkek�Faktörü• Standart�sperm�parametrelerinin�
tekrarlayan�gebelik�kay�plar�nda�prediktif de�eri�yoktur
• Psikolojik�faktörler
• Çevresel�faktörler
• Rutin�testler��veya�profliktikantibiotik kullan�m��önerilmez
• Sperm�ploidi için�rutin�testler�önerilmez
• Sperm�DNA�fragmantasyontestlerinin�yeri�tart��mal�d�r
• Psikolojik�destek,�haftal�k�ultrason�ve�muayene
• Al��kanl�klar�n�de�i�tirilmesi�(sakin�ya�am,�sigara,�alkol�vb.�uzak�durulmas�)
Olgu�1
• Y.��.
• 2013�y�l�nda,�çocuk�iste�i�ile�ba�vurdu
• 39�ya�
• 5�y�ll�k�sekonder infertilite
• G�3�P�0�A�2
• 10�y�ld�r�hipotiroidi nedeniyle�25�micg/gün�kullan�yor.�
• 2010�y�l�nda�spontan gebelik,�11�haftal�k�missed abortus ile�sonlanm��,�D&C�yap�lm��,�genetik�analiz�yap�lmam��
• 2011�y�l�nda�spontan gebelik,�8�haftada�unembryonik gebelik�tan�s��sonland�r�lm��,�D&C�yap�lm��,�genetik�analiz�yap�lmam��
• 2012�y�l�nda,�sekonder infertilite,�DOR�endikasyonlar� ile�IVF�uygulanm��,�ancak�yetersiz�folikül geli�imi�nedeniyle�iptal�edilmi�.�
Olgu�1• Fizik�muayene�:�Normal�s�n�rlar�içerisinde• Genital muayene�:�Normal�s�n�rlar�içerisinde• TV�USG�:��GRD�I�overler• HSG�:�Uterin kavite normal�s�n�rlar��içerisinde�tubal pasaj�bileteral
normal�olarak�izleniyor• Laboratuar�bulgular��:�• AMH�:�0.3,�TSH�:�2.1�(N),�ST4�:�1.01�(N),�PRL�:�19�(N),�
AK��:�99,�HbA1C�:�5.3• LA�:�Neg.�,�ACA�IgG ve�IgM :�(N)• Faktör�V�Leiden :�Homozigot normal• Spermiogram :�Normal�s�n�rlar�içerisinde• Erkek�Karyotip :�46�XY• Kad�n�Karyotip:��46��XX�(%88),��47�XXX�(%12)
RSA,�AMA,�DOR�tan�lar�yla��ART/PGD�önerildi.
Olgu�1
• Ocak�2013,�K�sa�antagonist�protokol�ba�lat�ld�.�• 4�oosit,�3�MII,�2�PN,�3.�gün�6h,7h�iki�embriyo�
donduruldu.• Mart�2013,�K�sa�antagonist�protokol�ba�lat�ld�.�• 2�oosit,�2�MII,�2�PN,�3.�gün�7h,�8h�iki�embriyo�
donduruldu.• May�s�2013,�K�sa�antagonist�protokol�ba�lat�ld�.�• 1�oosit,�1�MII,1�PN,�3.�gün�8h�bir�embriyo�donduruldu.• Haziran�2013,�K�sa�antagonist�protokol�ba�lat�ld�.�• 1�oosit,�1�MII,1�PN,�3.�gün�8h�bir�embriyo�donduruldu.
Olgu�1
• A�ustos�2013,�FET�planland�.�
• 3.�gün�çözülen�embriyolarda�blastomer biopsisive�FISH�ile�PGS�uyguland��(9�probe)
• 5.�gün�PGS�sonucu�normal�bulunan�iki�embriyo�(3BC�ve�Morula)�transfer�edildi.�
• Luteal faz�progesteron vaginal jel�ile�desteklendi.
Olgu�1
• 27.09.2013�tarihinde�gebelik�testi�pozitif
• 10.10.2013�tarihinde�TV�USG�ile�6hafta�5�günlük�tekil�canl��gebelik�belirlendi.
• 23.11.2013�tarihinde�Fetal cDNA testi�13,�18,�21�ve�sexkromozomlar��için�dü�ük�riskli
• 29.01.2014�tarihinde�II.�Düzey�ultrason�bulgular��normal�s�n�rlar�içerinde
• Olgu��u�anda�30�haftal�k�komplikasyonsuz�devam�etmektedir.�
Olgu�2
• A.A.
• 2013�y�l�nda,�çocuk�iste�i�ile�ba�vurdu
• 38�ya�
• 11�y�ll�k�sekonder infertilite
• G�7�P�0�A�7
• Opere tiroid ca.�Levotiron 100�mg.�Kullan�yor.�Eutiroid.
• 5�kez�6�7�hafta�aras��spontan abortus
• 2�kez�Biokimyasal abortus
Olgu�2• Fizik�muayene�:�Normal�s�n�rlar�içerisinde• Genital muayene�:�Normal�s�n�rlar�içerisinde• TV�USG�:��GRD�2�overler• HSG�:�Endoservikal kanalda�hafif�düzensizlikler,�tubal pasaj�bilateral olarak�
patent• Histeroskopi :�Sa��kornual alanda�minimal�adezyon�bulgular�,�makas�ile�
aç�ld�.�• Laboratuar�bulgular��:�• TSH�:�0.12�(N�alt�nda),�ST4�:�1.3�(N),�PRL�:�23(N),�
OGTT�:�Normal�s�n�rlarda,�HbA1C�:�5.4• LA�:�Neg.�,�ACA�IgG ve�IgM :�(N)• Faktör�V�Leiden :�Homozigot normal,�Faktör�II�:�Homozigot normal• Spermiogram :�Normal�s�n�rlar�içerisinde• Erkek�Karyotip :�46�XY• Kad�n�Karyotip:��46��XX�
RSA,�AMA�tan�lar�yla��ART/PGD�önerildi.
Olgu�2
• �ubat�2014�tarihinde�k�sa�antagonist�protokol�ba�lat�ld�.
• 12�oosit,�8�MII,�6�PN
• 5.�gün�4�blastosiste trofektoderm bx.�uyguland��ve�embryolar donduruldu.�
• A�CGH�uygulamas��sonucunda,�4�embryoda anormal�bulundu�(Trizomi 17,�Monozomi 22,�del/dup 17,�Apoptotic DNA)
Te�ekkürler…..