TATALAKSANA KASUS GIGITAN HPR & RABIESTATALAKSANA KASUS GIGITAN HPR & RABIES Cicilia WindiyaningsihCicilia Windiyaningsih

NAD 408 (0)

Bengkulu 261 (0)

Lampung 76 (1)

Banten 44 (0)

Kalteng 566 (1)

Jabar 264 (1) Bali 41.453 (61)

NTT 2274 (19)

Malut 10 (0)

Jambi 247 (2)

Riau 491 (0)

Sulut 683 (5)

Sultra 74 (0)

Sumbar 858 (5)

Kepri 1 (1)

Sumsel 144 (2) Sulsel 140 (1)

Maluku 777 (20)

Gorontalo 118 (1)

Sulteng 184 (0)

Kaltim 42 (0)

Kalsel 65 (0)

Sumut 1.801 (29)

Sulbar 97 (5)

SITUATION RABIES IN INDONESIA

THE NUMBER ANIMAL BITE CASES BY PROVINCE YEAR 2008-2011, INDONESIA

PET BY PROVINCE YEAR 2008-2011 IN PET BY PROVINCE YEAR 2008-2011 IN INDONESIAINDONESIA80 % ABC have vaccinated80 % ABC have vaccinated

Number ofNumber of Provin Provincesces && DistrictDistrict//CityCity AffectedAffected (Lyssa) (Lyssa) inin Indonesia Indonesia YearYear 2007 - 2010 2007 - 2010

2007 2008 2009 2010

provkab/kota

56 59 59

40

18 19 1915

The number of district & city affected have increased in year 2008

SITUATION RABIES IN INDONESIASITUATION RABIES IN INDONESIA IN 2000-2005 COMPARE WITH 2006-201 IN 2000-2005 COMPARE WITH 2006-20100

• The average number of animal bite case by The average number of animal bite case by

rabies vectors by yearrabies vectors by year has increased more than 2 has increased more than 2 times: from14.136 cases totimes: from14.136 cases to 3082630826 cases ,cases , per per day from 46 day from 46 cases to 8cases to 866 cases cases

• The average number of PET (Post exposure Treatment) on The average number of PET (Post exposure Treatment) on yearyear 2000-2005 2000-2005 amountamount 57,99% 57,99% and year 77,3% has and year 77,3% has increased 1,5 times.increased 1,5 times.

• The average number of lyssa (human rabies) has The average number of lyssa (human rabies) has increased almost 1,5 times ( 100 cases to 144 cases)increased almost 1,5 times ( 100 cases to 144 cases)

TO INFORM THAT RABIES COULD PREVENT/PENCEGAHAN RABIES :

1. Pre Exposure Immunization For People High Risk Rabies and stay in endemic areas of rabies. (Imunisasi kelompok berisiko)

2. First Aid Wound Toilet With Soap if Have bitten by rabies vectors ( dogs, cats monkeys) ( Cuci luka dengan sabun dengan air mengalir + antiseptik)

3. Post Exposure Treatment of animal bite cases used IM & ID Regiment with PVRV, HDCV, PCEC. (vaksinasi anti rabies).

4. Pemberian serum rabies apabila luka parah +VAR

44.. BENEFID: Improving management for rabies BENEFID: Improving management for rabies preventprevent• Rabies vaccination for animal (dogs, cats, monkey) , elimination Rabies vaccination for animal (dogs, cats, monkey) , elimination

stray or un owners dogsstray or un owners dogs• FOR PEOPLE HAVE HIGH RISK OF RABIES IS BETTER GET PRE FOR PEOPLE HAVE HIGH RISK OF RABIES IS BETTER GET PRE

EXPOSURE IMMUNIZATION WITH RABIES VACCINE EXPOSURE IMMUNIZATION WITH RABIES VACCINE To avoid To avoid rabies. HOW abouth children in endemic areas of Rabies it is rabies. HOW abouth children in endemic areas of Rabies it is necessary give rabies immunization?necessary give rabies immunization?

• EARLY TREATMENT OF RABIES VACCINE TO ANIMAL BITE CASES EARLY TREATMENT OF RABIES VACCINE TO ANIMAL BITE CASES BY RABIES VECTORS HAVE INDICATED AS WHO GUIDELINEBY RABIES VECTORS HAVE INDICATED AS WHO GUIDELINE PREVENTABLE of RABIES.PREVENTABLE of RABIES.

• RABIES VACCINE OF PVRV. PCEC, HDCV STILL HAVE GOOD RABIES VACCINE OF PVRV. PCEC, HDCV STILL HAVE GOOD EFICACY FOR RABIES PREVENT ONE YEAR AND BOOSTER IF EFICACY FOR RABIES PREVENT ONE YEAR AND BOOSTER IF BIITEN AGAIAN BY ANIMAL RABIESBIITEN AGAIAN BY ANIMAL RABIES

INTRODUCTIONINTRODUCTION /PENDAHULUAN /PENDAHULUAN

• Rabies is acute infectious diseases Rabies is acute infectious diseases againrabies virus and considered to be againrabies virus and considered to be fatal disease once clynical symptoms fatal disease once clynical symptoms develop indevelop in human & animal.human & animal.

• Incubation periode 20 days-3 months.Incubation periode 20 days-3 months.

• Virus travels within axons in peripheralVirus travels within axons in peripheral nerves via retrograde fast axonal nerves via retrograde fast axonal transport to CNS 8-20 nm/daytransport to CNS 8-20 nm/day• The virus is ussually introduced by a bite The virus is ussually introduced by a bite

wound (dogs, cats,monkeys,etc), although wound (dogs, cats,monkeys,etc), although penetration can occur trhough intact penetration can occur trhough intact mucoss membrans and digestive tract mucoss membrans and digestive tract despite not through intact skindespite not through intact skin (cangkok (cangkok cornea)cornea)

1

PATOGENESIS RABIESPATOGENESIS RABIES• Luka gigitan biasanya merupakan tempat masuk Luka gigitan biasanya merupakan tempat masuk

virus yang ada pada air liur (saliva), virus yang ada pada air liur (saliva), virus virus tidak tidak bisa masuk melalui kulit utuh. Setelah virus bisa masuk melalui kulit utuh. Setelah virus rabies masuk melalui luka gigitan, maka selama 2 rabies masuk melalui luka gigitan, maka selama 2 minggu virus tetap tinggal pada tempat masuk minggu virus tetap tinggal pada tempat masuk dan disekitarnya, dan disekitarnya,

• Kemudian bergerak mencapai ujung-ujung Kemudian bergerak mencapai ujung-ujung serabut saraf serabut saraf posterior tanpa menunjukkanposterior tanpa menunjukkan perubahan-perubahan fungsinya. Bagian otak perubahan-perubahan fungsinya. Bagian otak yang terserang adalah yang terserang adalah medullamedulla

oblongata dan annon’s hoornoblongata dan annon’s hoorn

• Sesampainya di otak virus kemudian memperbanyak Sesampainya di otak virus kemudian memperbanyak diri dan menyebar luas pada semua bagian neuron, diri dan menyebar luas pada semua bagian neuron, dan mempunyai predileksi khusus terhadap sel-sel dan mempunyai predileksi khusus terhadap sel-sel sistem limbik, hipotalamus dan batang otak. sistem limbik, hipotalamus dan batang otak.

• Setelah memperbanyak diri dalam neuron-neuron Setelah memperbanyak diri dalam neuron-neuron sentral, virus kemudian ke arah perifer dalam sentral, virus kemudian ke arah perifer dalam serabut saraf eferen dan pada saraf volunter maupun serabut saraf eferen dan pada saraf volunter maupun saraf otonom. Dengan demikian virus ini menyerang saraf otonom. Dengan demikian virus ini menyerang hampir tiap organ dan jaringan di dalam tubuh dan hampir tiap organ dan jaringan di dalam tubuh dan berkembang biak dalam jaringan-jaringan seperti berkembang biak dalam jaringan-jaringan seperti kelenjar ludah, ginjal dan sebagainya.kelenjar ludah, ginjal dan sebagainya.

• Gambaran yang paling menonjol dalam infeksi Gambaran yang paling menonjol dalam infeksi rabies adalah terdapatnya badan negri yang khas rabies adalah terdapatnya badan negri yang khas yang terdapat dalam sitoplasma sel ganglion besar yang terdapat dalam sitoplasma sel ganglion besar (seller test, FAT).(seller test, FAT).

Gejala klinis pada manusia dibagi menjadi empat Gejala klinis pada manusia dibagi menjadi empat stadium.stadium.

11. . Stadium ProdromalStadium Prodromal• GeGejjala awal yang terjadi sewaktu virus menyerang susunan saraf pusat adalahala awal yang terjadi sewaktu virus menyerang susunan saraf pusat adalah• perasaan gelisah, demam, malaise, mual, sakit kepala, gatal, merasa seperti terbakar,perasaan gelisah, demam, malaise, mual, sakit kepala, gatal, merasa seperti terbakar,• kedinginan, kondisi tubuh lemah dan rasa nyeri di tenggorokan selama beberapa hari.kedinginan, kondisi tubuh lemah dan rasa nyeri di tenggorokan selama beberapa hari.2. 2. Stadium SensorisStadium Sensoris• Penderita merasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas lukaPenderita merasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka• kemudian disusul dengan gejala cemas dan reaksi yang berlebihan terhadapkemudian disusul dengan gejala cemas dan reaksi yang berlebihan terhadap• ransangan sensoris.ransangan sensoris.3. 3. Stadium EksitasiStadium Eksitasi• Tonus otot-otot akan aktivitas simpatik menjadi meninggi dengan gejalaTonus otot-otot akan aktivitas simpatik menjadi meninggi dengan gejala• berupa eksitasi atau ketakutan berlebihan, rasa haus, ketakutan terhadap rangsanganberupa eksitasi atau ketakutan berlebihan, rasa haus, ketakutan terhadap rangsangan• cahaya, tiupan angin atau suara keras. Umumnya selalu merintih sebelum kesadarancahaya, tiupan angin atau suara keras. Umumnya selalu merintih sebelum kesadaran• hilang. Penderita menjadi bingung, gelisah, rasa tidak nyaman dan ketidak beraturan.hilang. Penderita menjadi bingung, gelisah, rasa tidak nyaman dan ketidak beraturan.• Kebingungan menjadi semakin hebat dan berkembang menjadi argresif, halusinasi,Kebingungan menjadi semakin hebat dan berkembang menjadi argresif, halusinasi,• dan selalu ketakutan. Tubuh gemetar atau kaku kejang.dan selalu ketakutan. Tubuh gemetar atau kaku kejang.4.Stadium Paralis4.Stadium Paralis• Sebagian besar penderita rabies meninggal dalam Sebagian besar penderita rabies meninggal dalam stadium eksitasi. stadium eksitasi.

KadangkadangKadangkadang• ditemukan juga kasus tanpa gejala-gejala ditemukan juga kasus tanpa gejala-gejala eksitasi, melainkan paresis otot-ototeksitasi, melainkan paresis otot-otot• yang bersifat yang bersifat progresif. Hal ini karena gangguan sumsum tulang belakang progresif. Hal ini karena gangguan sumsum tulang belakang

yangyang• memperlihatkan gejala paresis otot-otot pernafasan.memperlihatkan gejala paresis otot-otot pernafasan.

• ENCEPHALITIC FORM (75 %)ENCEPHALITIC FORM (75 %)

• HISTORYHISTORY ANIMAL BITE ANIMAL BITE PRODROMEPRODROME RABIES VACCINATIONRABIES VACCINATION tdk mendapatkan VAR tdk mendapatkan VAR

• PHYSICAL FINDINGSPHYSICAL FINDINGS fever, headachefever, headache hyperactivity, agitation hyperactivity, agitation fluctuating consciousness fluctuating consciousness hydrophobia-aerophobiahydrophobia-aerophobia phobic spasms, neck and diaphragmphobic spasms, neck and diaphragm autonomic dysfunction, incontinence autonomic dysfunction, incontinence early coma and deathearly coma and death

RABIES, CLINICAL Dx (Diagnosis klinis rabies)RABIES, CLINICAL Dx (Diagnosis klinis rabies)

PARALYTIC, DUMB OR GBS-LIKE/RABIES TIPE PARALYTIC, DUMB OR GBS-LIKE/RABIES TIPE TENANGTENANG

• Fever, ascending paralysisFever, ascending paralysis• consciousness preserved (tingkatconsciousness preserved (tingkat kesadaran)kesadaran)• inspiratory spasms late (penekananinspiratory spasms late (penekanan sistem pernafasan, terjadi spasme otot-sistem pernafasan, terjadi spasme otot- otot nafas)otot nafas)• sensory function remain mostly intactsensory function remain mostly intact• urinary incontinence/kencing tdk bisa urinary incontinence/kencing tdk bisa

dikendalikandikendalikan• percussion myoedema/pada otot lengan atas.percussion myoedema/pada otot lengan atas.• coma and deathcoma and death

ENCEPHALITIC RABIES, DD ENCEPHALITIC RABIES, DD

• Post Semple vaccine encephalomyelitisPost Semple vaccine encephalomyelitis no phobic spasms, fluctuating consciousness.no phobic spasms, fluctuating consciousness.• TetanusTetanus clear sensorium, rigidityclear sensorium, rigidity• Acute hepatic porphyriaAcute hepatic porphyria history, no spasmshistory, no spasms• IntoxicationsIntoxications no spasmano spasma• Polio Polio no autonomic dysfunction, asymetricalno autonomic dysfunction, asymetrical

KRITERIA KASUS GIGITAN HPRKRITERIA KASUS GIGITAN HPRKategori I:Kategori I: orang memegang atau memberi orang memegang atau memberi

makan hewan,kulit terjilat hewan tersebut, tdk makan hewan,kulit terjilat hewan tersebut, tdk perlu vaksinasi, cuci luka dng sabun dengan air perlu vaksinasi, cuci luka dng sabun dengan air mengalir.mengalir.

Kategori II:Kategori II: org digigit HPR luka terbuka, lecet atau kulit org digigit HPR luka terbuka, lecet atau kulit terlepas, luka kecil atau abrasi, tanpa ada perdarahan. terlepas, luka kecil atau abrasi, tanpa ada perdarahan. Cuci luka dgn sabun dan air mengalir + VAR; anjing Cuci luka dgn sabun dan air mengalir + VAR; anjing penggigit observasi selama 10 hr, jika anjing mati VAR penggigit observasi selama 10 hr, jika anjing mati VAR diteruskan, anjing sehat VAR dihentikanditeruskan, anjing sehat VAR dihentikan

Kategori III: Kategori III: Kasus gigitan/cakaran HPR jumlah luka satu Kasus gigitan/cakaran HPR jumlah luka satu atau banyak & terkontaminasi air liur HPR: Cuci luka atau banyak & terkontaminasi air liur HPR: Cuci luka dgn sabub & air mengalir, antiseptik alkohol 70% atau dgn sabub & air mengalir, antiseptik alkohol 70% atau antiseptik lainnya +serum rabies +VARantiseptik lainnya +serum rabies +VAR

HEWAN PENULAR RABIES (HPR)HEWAN PENULAR RABIES (HPR)• Jenis HPR di dunia: rubah, anjing Jenis HPR di dunia: rubah, anjing

hutan, serigala, anjing, rakun, hutan, serigala, anjing, rakun, sigung, pelanduk dan kelelawar.sigung, pelanduk dan kelelawar.

• HPR utama penular rabies: rubah, HPR utama penular rabies: rubah, rubah merah, serigala.rubah merah, serigala.

• HPR utama di IND: anjing (99%), HPR utama di IND: anjing (99%), sisanya kucing dan kera.sisanya kucing dan kera.

CatCat

GAMBAR VIRUS RABIES & CONTOH GAMBAR VIRUS RABIES & CONTOH LUKA GIGITAN HPRLUKA GIGITAN HPR

VIRUS RABIESVIRUS RABIES• Virus rabies merupakan virus RNA, termasuk Virus rabies merupakan virus RNA, termasuk

dalam familia dalam familia Rhabdoviridae,Rhabdoviridae,• genus genus Lyssa. Virus berbentuk peluru atau silindris Lyssa. Virus berbentuk peluru atau silindris

dengan salah satu ujungnyadengan salah satu ujungnya• berbentuk kerucut dan pada potongan melintang berbentuk kerucut dan pada potongan melintang

berbentuk bulat atau berbentuk bulat atau elip (lonjong).elip (lonjong).• Virus tersusun dari Virus tersusun dari ribonukleokapsid dibagian ribonukleokapsid dibagian

tengah, memiliki membrantengah, memiliki membran• selubung (selubung (amplop) dibagian luarnya yang pada amplop) dibagian luarnya yang pada

permukaannya terdapat tonjoloanpermukaannya terdapat tonjoloan• ((spikes) yang jumlahnya lebih dari 500 buah. spikes) yang jumlahnya lebih dari 500 buah.

Pada membran selubung (amplop)Pada membran selubung (amplop)• terdapat kandungan lemak yang tinggi.terdapat kandungan lemak yang tinggi.

• Virus berukuran panjang 180 nm, diameter 75 Virus berukuran panjang 180 nm, diameter 75 nm, tonjolan berukuran 9 nm,nm, tonjolan berukuran 9 nm,

• dan jarak antara dan jarak antara spikes 4-5 nm.spikes 4-5 nm.• Virus peka terhadap sinar ultraviolet, zat pelarut Virus peka terhadap sinar ultraviolet, zat pelarut

lemak, alkohol 70 %,lemak, alkohol 70 %,• yodium, fenol dan klorofrom. Virus dapat yodium, fenol dan klorofrom. Virus dapat

bertahan hidup selama 1 tahun dalambertahan hidup selama 1 tahun dalam• larutan gliserin 50 %. Pada suhu 600 C virus mati larutan gliserin 50 %. Pada suhu 600 C virus mati

dalam waktu 1 jam dan dalamdalam waktu 1 jam dan dalam• penyimpanan kering beku (penyimpanan kering beku (freezedried) atau freezedried) atau

pada suhu 40 C dapat tahan selamapada suhu 40 C dapat tahan selama• beberapa tahun.beberapa tahun.

Cara penularan melalui gigitan dan non Cara penularan melalui gigitan dan non gigitan (gigitan (aerogen, transplantasi, aerogen, transplantasi, kontak kontak dengan bahan mengandung virus rabies dengan bahan mengandung virus rabies pada kulit lecet atau mukosa).pada kulit lecet atau mukosa).

Gambaran yang paling menonjol dalam Gambaran yang paling menonjol dalam infeksi rabies adalah terdapatnya badan infeksi rabies adalah terdapatnya badan negri yang khas yang terdapat dalam negri yang khas yang terdapat dalam sitoplasma sel ganglion besarsitoplasma sel ganglion besar

Diagnosa LaboratoriumDiagnosa LaboratoriumDiagnosa rabies secara laboratorium didasarkan atas :Diagnosa rabies secara laboratorium didasarkan atas :a. Penemuan badan negri (a. Penemuan badan negri (negri body)negri body)b. Penemuan b. Penemuan antigenantigenc. Penemuan virus (c. Penemuan virus (isolasi)isolasi) Antigen, badan negri dan virus banyak ditemukan pada sel Antigen, badan negri dan virus banyak ditemukan pada sel

saraf (neuron) saraf (neuron) sedangkan kelenjar ludah dapat mengandung sedangkan kelenjar ludah dapat mengandung antigen dan virus tetapi badan negri antigen dan virus tetapi badan negri tidak selalu dapat tidak selalu dapat ditemukan pada kelenjar ludah anjing.ditemukan pada kelenjar ludah anjing.

Cara diagnosis rabies secara laboratoris dapat dilakukan Cara diagnosis rabies secara laboratoris dapat dilakukan dengan :dengan :a. Mikroskopis untuk melihat dan menemukan badan negri, a. Mikroskopis untuk melihat dan menemukan badan negri,

yakni pewarnaan cepat yakni pewarnaan cepat Sellers, FAT (Fluorescence Antibody Sellers, FAT (Fluorescence Antibody Technique) dan histopatologik.Technique) dan histopatologik.

b. b. Antigen-antibody reaksi dengan uji virus nertralisasi, gel Antigen-antibody reaksi dengan uji virus nertralisasi, gel agar agar presipitasi atau presipitasi atau reaksi peningkatan komplemen danreaksi peningkatan komplemen dan FAT .FAT . Isolasi Isolasi virus secara biologis pada mencit atau in vitro pada biakan jaringan diikuti virus secara biologis pada mencit atau in vitro pada biakan jaringan diikuti identifikasi identifikasi isolat dengan cara pewarnaan FAT atau uji virus netralisasi.isolat dengan cara pewarnaan FAT atau uji virus netralisasi.

• Bahan pemeriksaan dapat berupa seluruh kepala, Bahan pemeriksaan dapat berupa seluruh kepala, otak, otak, hippocampus, cortex hippocampus, cortex cerbri dan cerebellum, cerbri dan cerebellum, preparat pada gelas objek dan kelenjar ludah.preparat pada gelas objek dan kelenjar ludah.

Seller Stain:Seller Stain:1. Methylene blue1. Methylene blue 10 gram10 gram Methanol (absolute aceton free) to make 1000 ml.Methanol (absolute aceton free) to make 1000 ml.2. Basic Fuchsin2. Basic Fuchsin 5 gram5 gram Methanol (absolute aceton free) to make 500 ml.Methanol (absolute aceton free) to make 500 ml.

Campuran disimpan di botol berulir/berpenutup.Campuran disimpan di botol berulir/berpenutup.Larutan pewarnaan/ staning solution:Larutan pewarnaan/ staning solution:2 bagian methiline blue; dan 1 bagian basic fuchsin. 2 bagian methiline blue; dan 1 bagian basic fuchsin. Campur keduanya bersamaan simpan dlm botol ulir/atau Campur keduanya bersamaan simpan dlm botol ulir/atau tutup hampa udara. Larutan dibiarkan selama 24 jam tutup hampa udara. Larutan dibiarkan selama 24 jam sebelum digunakan dijaga jangan sampai menguap.sebelum digunakan dijaga jangan sampai menguap.

• Prosedur pewarnaan:Prosedur pewarnaan:-persiapan preparat atau cairan-persiapan preparat atau cairan- preparat masih lembab, tenggelankan pada - preparat masih lembab, tenggelankan pada larutan pewarna 1-5 detik tergantung larutan pewarna 1-5 detik tergantung tebalnya preparat.tebalnya preparat.- bilas dengan air mengalir dan keringkan, - bilas dengan air mengalir dan keringkan, seandainya air tdk bagus di daerah tersebut seandainya air tdk bagus di daerah tersebut dpt menggunakan air destilasi yg dpt menggunakan air destilasi yg mengandung 0,66 mol/l phospat buffer ph.7.0.mengandung 0,66 mol/l phospat buffer ph.7.0.- setelah kering preparat dpt dibaca di - setelah kering preparat dpt dibaca di mikroskop biasa ( lihat pada pembesaran 40 mikroskop biasa ( lihat pada pembesaran 40 atau 100) untuk melihat negri bodi.atau 100) untuk melihat negri bodi.

Hand bitesHand bites

Dog bite with cellulitis, 4 daysDog bite with cellulitis, 4 days

Old data indicate 40% rabies infectionOld data indicate 40% rabies infectionrate can be avoided by energetic wound cleansing 1]. (data lama 40% infeksi rate can be avoided by energetic wound cleansing 1]. (data lama 40% infeksi

rabies dpt dihindari dgn pencucian luka secara terus-menerus) rabies dpt dihindari dgn pencucian luka secara terus-menerus)

Wound cleansing and antisepsis is enshrined in WHO guidelinesWound cleansing and antisepsis is enshrined in WHO guidelines [2] (pencucian [2] (pencucian luka dan antiseptik dijelaskan dlm pedoman WHO)luka dan antiseptik dijelaskan dlm pedoman WHO)

((33)) rabies PEP centers in India and Pakistan were visited rabies PEP centers in India and Pakistan were visited Each treated over 100 animal bites daily. Each treated over 100 animal bites daily. None had any facility to clean wounds (Pusat perawatan PEP rabies di India None had any facility to clean wounds (Pusat perawatan PEP rabies di India

dan Pakistan telah dikunjungi setiap pusat perawatan menangani 100 dan Pakistan telah dikunjungi setiap pusat perawatan menangani 100 KGHPR setiap Hari)KGHPR setiap Hari)

We may avoid some PEP failures by just washing wounds (kita dpt menghindari We may avoid some PEP failures by just washing wounds (kita dpt menghindari

beberapa kegagalan perawatan pasca gigitan dengan hanya mencuci luka)beberapa kegagalan perawatan pasca gigitan dengan hanya mencuci luka)

1) Kaplan MM, Cohen D, Koprowski H, et al Studies on the local treatment of wounds 1) Kaplan MM, Cohen D, Koprowski H, et al Studies on the local treatment of wounds for the prevention of rabies. Bull WHO 1962;26:765-75.for the prevention of rabies. Bull WHO 1962;26:765-75.

2) WHO. Expert Committee on Rabies, Technical Report Series 824. Geneva 1992. 2) WHO. Expert Committee on Rabies, Technical Report Series 824. Geneva 1992.

WHAT ARE WE MISSING/APA YG KITA LUPAKAN?WHAT ARE WE MISSING/APA YG KITA LUPAKAN?

TYPE OF CONTACT WITH A SUSPECTED OR RABIES TYPE OF CONTACT WITH A SUSPECTED OR RABIES CONFIRMED IN DOMESTIC/WILD/UNAVAILABLE OBSERVATION CONFIRMED IN DOMESTIC/WILD/UNAVAILABLE OBSERVATION (WHO GUIDELINE)(WHO GUIDELINE)Type 1: touching or feeding of animal, licks on intact skin Type 1: touching or feeding of animal, licks on intact skin

(tersentuh, memberi makan, kulit utuh terjilat HPR) no need (tersentuh, memberi makan, kulit utuh terjilat HPR) no need rabies vaccine, wound toilet. (HPR=Hewan Penular Rabies)rabies vaccine, wound toilet. (HPR=Hewan Penular Rabies)

Type 2:nibbling of uncovered skin ,minor scraches or abrasions Type 2:nibbling of uncovered skin ,minor scraches or abrasions without bleeding, licks or broken skin (luka dipermukaan without bleeding, licks or broken skin (luka dipermukaan kulit, kulit lecet akibat cakaran, tanpa perdarahan) wound kulit, kulit lecet akibat cakaran, tanpa perdarahan) wound toilet, give of VAR, observation of dogs if negative (dog is toilet, give of VAR, observation of dogs if negative (dog is healthy) stop VAR,if positive follow on VAR.healthy) stop VAR,if positive follow on VAR.

Type 3 : Single or multiple transdermal bites or scratches, Type 3 : Single or multiple transdermal bites or scratches, contaminations of mucous membrane with saliva (i.e. Licks)-( contaminations of mucous membrane with saliva (i.e. Licks)-( jumlah luka satu atau banyak dan terkontaminasi air liur HPR jumlah luka satu atau banyak dan terkontaminasi air liur HPR .Gigitan/cakaran HPR yg terkontaminasi dengan membran .Gigitan/cakaran HPR yg terkontaminasi dengan membran mukosa air liur yg mengandung virus rabies)– ASAP wound mukosa air liur yg mengandung virus rabies)– ASAP wound toilet + Imunoglobulin (SAR) +VARtoilet + Imunoglobulin (SAR) +VAR

VACCINEVACCINE • HDCV: An inactivated rabies vaccine , was prepared in cell HDCV: An inactivated rabies vaccine , was prepared in cell

culture in 1964. In 1966 it was shown human diploid cell (HDC) culture in 1964. In 1966 it was shown human diploid cell (HDC) strain W1-38 was suitable substrate for prpagation of Pitman-strain W1-38 was suitable substrate for prpagation of Pitman-Moore (PM) strain of fixed rabies virus. (in Indonesia is limited Moore (PM) strain of fixed rabies virus. (in Indonesia is limited using this vaccine)using this vaccine)

• PVRV: An inactivated rabies vaccine.The vero cell line was PVRV: An inactivated rabies vaccine.The vero cell line was established in 1962, strating from a primary culture vervet established in 1962, strating from a primary culture vervet monkey (Cercopithecus aethios) kidney cell. After futher monkey (Cercopithecus aethios) kidney cell. After futher passages, the cell line was transferred to American type passages, the cell line was transferred to American type Culture Collection (ATCC). (Wistar, rabies strain PM/WI 38-Culture Collection (ATCC). (Wistar, rabies strain PM/WI 38-1503-3M) . Inactivated β-propiolactone, dilution 0,5 ml sodium 1503-3M) . Inactivated β-propiolactone, dilution 0,5 ml sodium chlorida 4%. Storage in temperature 2chlorida 4%. Storage in temperature 200C-8C-800C . In temperature C . In temperature 373700C, rabies vaccine have protective value 2,5 IU per doses @ C, rabies vaccine have protective value 2,5 IU per doses @ 0,5 ml during one month, NIH test. PVRV has registered FDA 0,5 ml during one month, NIH test. PVRV has registered FDA (BPOM & Pharmateucal Services). Indonesia for Control (BPOM & Pharmateucal Services). Indonesia for Control Programme used zagreb method (2.1.1 ,IM).Programme used zagreb method (2.1.1 ,IM).

• PCEC: Chiken embryo cell an inactivated rabies vaccine PCEC: Chiken embryo cell an inactivated rabies vaccine (Indonesia have not yet develop)(Indonesia have not yet develop)

REGIMENS FOR POST-EXPOSURE TREATMENTREGIMENS FOR POST-EXPOSURE TREATMENT

• greb IM greb IM 2-1-1. ( 0,5ml/site) 2-1-1. ( 0,5ml/site) days 0,7,21days 0,7,21

• TRC-ID TRC-ID 2-2-2-1 (0.1 ml/site )2-2-2-1 (0.1 ml/site ) dsys dsys 0,3,7,280,3,7,28

( CURRENT WHO)( CURRENT WHO)

PRE EXPOSURE IMMUNIZATIONPRE EXPOSURE IMMUNIZATION

VACCINE REGIMENT DosisHR 0

DosisHR 7

DosisHR 28

PVRV, PCEC,HDCV

IM IDAdult, into deltoid of arm.Children in the anterolateral thigh area

0,5ml0,1ml

0,5 ml0,1ml

0,5ml0,1ml

POST EXPOSURE TREATMENTPOST EXPOSURE TREATMENTVACCINE REGIMENT

Doses

Day 0

Doses

DAYs 3

Doses

Days 7

Doses

Days 21

Doses

Days 28

Doses

Days 90

PVRV/ IM (zagreb)

ID (TRC)Adult/ children same aAdult in the deltoid arm.Children in the anterolateral thighh

1 ml

0,2ml

Deltoid/thig

right & left

each 0,5 ml

IM, ID 0,1ml

0

0,2ml

Deltoid/thigh

right & left

0,5ml

0,2ml

Deltoid

/thigh, right /

left, ID right

& left

0,5ml

-

Deltoid

/thigh

Right or left

0

0,1ml

Deltoid/

thigh

Right/left

0

0,1ml

Deltoid

/thigh

Right /left

TABLE RESEARCH NEUTRALIZATION OF Ab TO RABIES VIRUS IN TABLE RESEARCH NEUTRALIZATION OF Ab TO RABIES VIRUS IN THAILAND (PVRV & PCEC), SRILANGKA & INDONESIA (PVRV)THAILAND (PVRV & PCEC), SRILANGKA & INDONESIA (PVRV)

DAYS NO OF CASES/GMT

IntradermalPCECV

IntradermalPVRV

IntramuscularPCECV

Intramuscular PVRV

7 GMT (IU/ml) 0,34 (0,05-19,1) 0,32 (0,1-2,2) 0,29 (,0,05-19,1) 0,18 (0,07-0,028)

14 GMT (IU/ml) 28,5 (1,1-1318.00 28,9(1,6-350,0) 12.3 (0,4-301,0) 1,5 (0,5-6,95)

30 GMT (IU/ml) 10,9 (1,5-171,0) 10,9 (0,6-157.0) 18,5 (0,5-217,0) 2,80 (2,09-19,13)

90 GMT (IU/ml) 3,0 (0,4-59,1) 2.7 (0,5-47.0) 4.7 90,5-60,9) 1,1 (0,1-6,9)

0

1

2

3

4

Hari ke 0 Hari ke 7 Hari ke 21

Hari ke 28

Kadar antibodi

Gambar 5.2 Distribusi Rerata Nilai PLSCTL Gambar 5.2 Distribusi Rerata Nilai PLSCTL Pada Kasus Gigitan HPR Pasca Pada Kasus Gigitan HPR Pasca VAR ID dan VAR IM VAR ID dan VAR IM . .

0

10

220

330

95% CI

Ket :IM (intramuscular)ID (Intradermal)

Hari ke 0 Hari ke 7 Hari ke 21 Hari ke 28

95 % CI

% lisis CTL

PROGRAM VAR INDPROGRAM VAR IND• Pre exposure Imunization:Pre exposure Imunization:

IM 0,5 ml diberikan pada hari ke 0,7, 28.IM 0,5 ml diberikan pada hari ke 0,7, 28.• Post exposure Vacination :Post exposure Vacination : Zagreb IM Zagreb IM 2-1-1. ( 0,5ml/site) 2-1-1. ( 0,5ml/site) days 0,7,21days 0,7,21

• TRTR