Dr Hardiono

Course : 2

Year : 2010

Language : Malay

Country : Indonesia

City : Medan

Weight : 1653 kb

Related text : nohttp://www.euroviane.net

TATALAKSANA ARITMIA PERIOPERATIF,

IDENTIFIKASI ARITMIA MALIGNA,

TERAPI LISTRIK PADA JANTUNG

Lab. Anestesiologi dan Reanimasi, Instalasi rawat Intensif

Fak. Kedokteran Unair, RSUD dr Soetomo, Surabaya

Aritmia perioperatif

• Kelainan jantung yang sering dijumpai pada perioperatif

• Dapat terjadi baik pada pasien dengan kelainan jantung atau tanpa kelainan jantung sebelumnya

• Dapat terjadi baik pada operasi jantung atau bukan

• Anestesia regional atau umum

• Dengan atau tanpa keluhan

• Perlu diagnosis segera dan terapi

Angka kejadian aritimia jantung

• Pembedahan dengan anestesia umum : 70,2 %

• Metoda monitoring– Intermitent ECG monitoring : 16,3 – 61,7 %

– Continuous Holter : 89 %

• Pembedahan kardiak : > 90 %

Penyebab aritmia perioperatif

• Penyakit jantung• Obat anestesi• Obat jantung : digoxin, antiaritmia• Gangguan elektrolit• Gangguan asam – basa / gas darah• Suhu• Pemasangan kateter vena sentral• Laringoskopi• Proses intra kranial / ICP meningkat• Manipulasi bedah• Reflex : vagal• Kelainan endokrin : Basedow, DM

Fisiologi

Sistem Konduksi :

S.A Node

Inter Nodal Pathway

AV Node

HIS Bundle

- Right Bundle Branch

- Left Bundle Branch

- Purkinje System

Aritmia ( Disritmia ) Jantung

Definisi :Suatu keadaan abnormalitas dari kecepatan denyut jantung

( rate ), Irama ( rhythm ) atau konduksi ( conduction ) yang

dapat berakibat letal ( sudden cardiac death ) atau

simptomatik ( sinkope,near sinkope, pusing,berdebar ).

Diagnosis dan terapi yang tepat dan segera akan mencegah

terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

Terminologi irama EKG

1. Normal Sinus Rhythm ( NSR )

2. Sinus Arrythmia

3. Ectopic beat, ectopy pacemaker

4. Supraventricular rhythm

• Atrial

• AV nodal ( junctional )

5. Ventricular rhythm

6. Escape beat or escape beat

Diagnosis aritmia

Gelombang P dan komplek QRS harus

dianalisis berdasarkan 5 parameter dasar :

1. Kecepatan gelombang P dan kecepatan QRS, keduanya harussesuai.

2. Keteraturan gelombang P dan komplek QRS

3. Interval : PR dan QRS

4. Hubungan antara gelombang P dan komplek QRS – setiap P diikuti oleh QRS

5. Adanya aktifitas ektopik

Diagnosis

• Apakah denyut nadi > 100 X permenit atau < 60 X permenit

• Apakah komplek QRS lebar ( 120 ms atau 3 kotak kecil di EKG ) atau sempit ( < 120 ms atau kurang dari 3 kotak kecil di EKG )

• Apakah iramanya teratur atau tidak teratur

p p p p p p

qRS qRS qRS qRS qRS qRS

- jarak antar ‘p’ selalu sama

- setiap ‘p’ diikuti ‘qRS’, PR interval sama

Rate = 1500 : kotak kecil R-R

1500 : 20 kk = 75 x pm

R R R R R R

Normal Sinus Rhythm

Gejala / keluhan

• Syok

• Gagal Jantung

• Angina

• Palpitasi

• Sinkop

Klasifikasi Aritmia

Atrial1. Kontraksi atrial prematur

2. Wandering atrial pacemaker

3. Multifokal atrial takhikardi

4. Atrial Flutter

5. Atrial Fibrillasi

Junctional1. Supraventricular tachycardia (SVT)

2. AV nodal reentrant tachycardia penyebab tersering PSVT

3. Irama junctional

4. Junctional takhikardi

5. Prematur junctional komplek

Klasifikasi Aritmia

• Atrioventrikular – AV reentrant takikardia

– Wolff-Parkinson-White Syndrome

– Lown-Ganong-Levine Syndrome

• Heart block ( sering disebut AV blok, penyebabtersering bradikardi )– First degree AV block

– Second degree AV block ( tipe 1 dan tipe 2

– Third degree AV block – total AV blok

Klasifikasi aritmia

Ventrikular

1. Premature Ventricular Contraction ( PVC )

2. Ventricular Bigeminy – Trigeminy

3. Salvo / Kuplet

4. Ventricular Tachycardia

5. Monomorphik Ventricular Tachycardia

6. Polymorphic Ventricular Tachycardia

7. Ventricular Fibrillation

8. Accelerated Idioventricular Rhythm

Pre operative arrhythmias (ACC/AHA 2007)

Major Clinical Predictors ( needs delay & evaluation before proceeding for surgery )

»Acute coronary syndrome

»Decompensated HF

»Significant arrhythmias

»Severe Valvular Heart disease

Significant arrhythmias ( ACC/AHA 2007 )

• Supraventricular arrhythmias with ventricular rates > 100 at rest

• Symptomatic ventricular arrhythmias

• High grade AV block

• Symptomatic bradycardia

• Newly recognized ventricular tachycardia

Aritmia Atrial

• Atrial Fibrillation• Atrial FlutterGoal terapi

–Kontrol denyut jantung– Irama sinus–Pencegahan tromboemboli

Tatalaksana–Kardioversi–Antikoagulan–Obat anti-aritmia

Atrial Fibrillation

• Atrial rate 350 – 500 beat / menit, ventrikel rate 60 – 170 beat / menit

• Irama : tidak teratur – kacau ( chaotik )

• P : QRS, tidak tampak gelombang P digantikan oleh gelombang f atau tidak tampak aktifitas atrial sama sekali

• QRS komplek normal

• Predisposisi ( sama sepert A. Flutter )

Atrial fibrillation

Kontrol denyut nadi lebih baik dibandingkan kontrol

irama

Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al, for The Atrial Fibrillation Follow-up

Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

Atrial Flutter

• Atrial rate 350 – 500 beat / menit, ventrikel rate 150 beat / menit ( 2 :1 atau 3:1 blok atrioventrikel )

• Irama atrial teratur, irama ventrikel mungkin teratur

• P : QRS berkisar 2 : 1 sampai 8 : 1

• Gambaran seperti gigi gergaji

• Arti klinis : mungkin menyertai pasien pasien dengan PJK, penyakit katup Mitral, Emboli paru, Hipertiroid trauma jantung, Cancer di jantung dan miokarditis

• Terapi : farmakologis atau Cardioversi

• Terapi awal – kontrol kecepatan ventrikel dengan obat yang memperlambat konduksi AV node.

Gambaran EKG

Atrial Flutter

Obat yang sering digunakan :

• - blocker : Esmolol i.v 1 mg / Kg – bolus )

• Calcium blocker : Verapamil 5 – 10 mg atau Diltiazem

Bila respon ventrikel cepat dan terdapat gangguan hemodinamik :

• Cardioversi

• Pemberian antiaritmia klas III – Ibutilide, dapat diulang sekali lagi –dapat merangsang terjadinya Torsade de Pointes.

• Procainamide 5 – 10 mg / Kg ( jangan lebih cepat daroi 0,5 mg / Kg / menit )

Perhatikan kemungkinan terjadinya tromboemboli

Recommended Therapy Control Rate

Normal Heart Impaired Heart

Diltiazem or another

Ca+ channel blocker

Metaprolol or another

blocker

Digoxin or

Diltiazem or

Amiodarone

Control Rhythm

Normal Heart Impaired Heart

DC cardioversion or

Amiodarone

Provide anticoagulation

DC cardioversion or

Amiodarone

Provide anticoagulation

Ventrikel Aritmia

Kontraksi Ventrikel Prematur1) Tidak ada impuls dari area supraventrikel, merangsang

timbulnya rangsangan ektopik di ventrikel

2) Aritmia ventrikel yang sering terjadi

3) Tidak tampak gelombang P

4) QRS > 0,12 ms, bentuknya bizzare

Aritmia Ventrikel

PVC yang maligna

• Multiple PVC

• Multifokal

• Salvo

• R on T

• PVC pada infark jantung

Salvo = kuplet

R on T

TRIGEMINI

BIGEMINI

SALVO

Fibrilasi Ventrikel

• Aktifitas listrik yang kacau tidak beraturan, multiple ectopic pacemaker, tidak ada cardiac output, kematian mendadak

• Tidak ada pola ( pattern ) atau keteraturan

• Gelombang P, komplek QRS, PR interval, gelombang T : tidak dapat ditentukan.

• Gelombang fibrillasi yang kasar ( coarse ) : keberhasilan terapi DC shock lebih besar dibandingkan dengan gelombang yang fine

Fibrillasi Ventrikel

Torsade de Pointes

• Polimorfik VT

• Terdapat pemanjangan QT

• Tatalaksana :– Terapi faktor pencetus : gangguan elektrolit, stop obat pencetus

misalnya antiaritmia ( klas I dan kelas III ), antihistamin, antifungal danbutyrophenon

– Cardioversi bila hemodinamik tidak stabil

– Pemberian Magnesium 1 – 2 g - IV

– Kadang-2 diperlukan Pacemaker atau infus katekolamin bila episode torsade de ponites diawali dengan bradikardi

Torsade de Pointes

Bradiaritmia

• Pada umumnya tak perlu terapi

• Denyut nadi < 60 / menit

• Penyebab :– Infark jantung

– Digitalis

– SSS

– Vagal

– Blok simpatik / rengsangan parasimpatik

Tatalaksana bradikardia

• Terapi , bila disertai keluhan / gangguanhemodinamik

• Terapi Oksigen

intervensi• Atropine 0.5 to 1mg i.v• Transcutaneous pacing bila tersediaPemberian katekolamin pada kasus berat• Dopamine 5 - 20 μg/kg/min• Epinephrine 2 -10 μg/min• Isoproterenol 2 -10 μg/min

Blok jantung

Tatalaksana Perioperatif Aritmia

• Treat the patient and not the ECG

• Terapi sesuai kegawatan : ABCD

• Stabilisasi hemodinamik

• Terapi antiaritmia yang spesifik

• Target irama sinus

• Pencegahan komplikasi

Tatalaksana secara umum

• Obat anti - aritmia

• Kardioversi - Defibrillasi

• Pacemaker

• Vagal manuver

Klasifikasi obat anti - aritmiaVaughan William’s Classification

1) Class I

2) Class II

3) Class III

4) Class IV

Obat antiaritmia

Class I• Mencegah masuknya Na kedalam sel.

• Menghambat konduksi, memperlambat masa pemulihan ( recovery ) dan mengurangi kecepatan otot jantung untukdischarge secara spontan.

• Class Ia memperpanjang Aksi Potensial

Class II• Anti – simpatetik, mencegah efek katekolamin pada aksi

potensial

• Termasuk gol - adrenergik antagonis

Obat antiaritmia

Class III

• Memperpanjang waktu aksi potensial

Class IV

• Mencegah masuknya Calcium kedalam sel otot jantung

• Mengurangi waktu plateau aksi potensial, effektifmemperlambat konduksi di jaringan nodal.

Obat antiaritmia

Reseptor Klas Obat

Saluran Na+, K+, IA Procainamide, Quinidine,

Amiodarone

Saluran Na+ IB Lidokain, Phenitoin,

- adrenergik II Esmolol, Metoprolol, Propranolol,

Sotalol*, Amiodarone

Saluran K+ III Sotalol*, Bretylium, Ibutilide,

Dofetilide

Saluran Ca+ IV Verapamil, Diltiazem, Amiodarone

Tempat kerja obat antiaritmia

Terapi Listrik Jantung

1. Pacemaker1. Indikasi2. Macamnya :

1. Transkutan 2. Transvenous3. Permanen

2. Defibrillator1. Cardioversi2. DC shock

3. Implantable Cardioverter Defibrillator ( ICD )4. Cardiac Resynchronization Therapy ( CRT )5. Cardiac Contractility Modulation

Indikasi Pemasangan Pacemaker

• Bradikardi dengan keluhan sinkope

• Gangguan konduksi di AtrioVentrikel

• Kardiomiopati

• Gangguan saraf otonom

• Adjunct terapi Atrial Fibrillasi

• Istilah pada pacemaker :

Kardioversi

• Indikasi :1. Adanya hipotensi2. Iskemia miokard3. Congestive heart failure4. LV hipertrofi , disfungsi diastolik

• Monophasik– Atrial Flutter : 50 – 100 J– Atrial Fibrillasi : 100 – 200 J

• Biphasik– AF – 50 – 100 J

• Perlu sedasi• Komplikasi : Aritmia ventrikel, bradikardia dan

thromboemboli.

Implantable Cardiac Defibrillator

• Indikasi– Pasien dengan riwayat Aritmia Ventrikuler

– Pasien yang mempunyai resiko Aritmia Ventrikuler1. Post Infarct jantung dengan EF 30 – 40 %

2. LV-EF < 30 %

3. Durasi QRS > 120 ms

4. Sindroma Pemanjangan interval QT

• Komponen : generator dan elektrode defibrillator

• Maksimal output 30 Joule ( 45 Joule pada high energy )

• Kejutan listrik terjadi 10 – 15 detik setelah dideteksi adanya VF.

• ICD modern dapat pula difungsikan sebagai pacemaker

Penanganan perioperatif pada pasien dengan peralatanlistrik jantung

• Rule : harus tersedia back up pacing dandefibrillator

• Penggunaan Magnet• Monitoring EKG 5 lead• Elektrokauter• Pengaruh obat, metabolik dan keseimbangan

elektrolit• Eksternal defibrillator.• Keadaan khusus : MRI, operasi dengan shock

waves, TUR proasta, terapi radiasi.