Tatalaksana Aritmia Perioperatif

Dr Hardiono

Course : 2

Year : 2010

Language : Malay

Country : Indonesia

City : Medan

Weight : 1653 kb

Related text : nohttp://www.euroviane.net

TATALAKSANA ARITMIA PERIOPERATIF,

IDENTIFIKASI ARITMIA MALIGNA,

TERAPI LISTRIK PADA JANTUNG

Lab. Anestesiologi dan Reanimasi, Instalasi rawat Intensif

Fak. Kedokteran Unair, RSUD dr Soetomo, Surabaya

Aritmia perioperatif

Kelainan jantung yang sering dijumpai pada perioperatif

Dapat terjadi baik pada pasien dengan kelainan jantung atau tanpa kelainan jantung sebelumnya

Dapat terjadi baik pada operasi jantung atau bukan

Anestesia regional atau umum

Dengan atau tanpa keluhan

Perlu diagnosis segera dan terapi

Angka kejadian aritimia jantung

Pembedahan dengan anestesia umum : 70,2 %

Metoda monitoring Intermitent ECG monitoring : 16,3 61,7 %

Continuous Holter : 89 %

Pembedahan kardiak : > 90 %

Penyebab aritmia perioperatif

Penyakit jantung Obat anestesi Obat jantung : digoxin, antiaritmia Gangguan elektrolit Gangguan asam basa / gas darah Suhu Pemasangan kateter vena sentral Laringoskopi Proses intra kranial / ICP meningkat Manipulasi bedah Reflex : vagal Kelainan endokrin : Basedow, DM

Fisiologi

Sistem Konduksi :

S.A Node

Inter Nodal Pathway

AV Node

HIS Bundle

- Right Bundle Branch

- Left Bundle Branch

- Purkinje System

Aritmia ( Disritmia ) Jantung

Definisi :Suatu keadaan abnormalitas dari kecepatan denyut jantung

( rate ), Irama ( rhythm ) atau konduksi ( conduction ) yang

dapat berakibat letal ( sudden cardiac death ) atau

simptomatik ( sinkope,near sinkope, pusing,berdebar ).

Diagnosis dan terapi yang tepat dan segera akan mencegah

terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

Terminologi irama EKG

1. Normal Sinus Rhythm ( NSR )

2. Sinus Arrythmia

3. Ectopic beat, ectopy pacemaker

4. Supraventricular rhythm

Atrial

AV nodal ( junctional )

5. Ventricular rhythm

6. Escape beat or escape beat

Diagnosis aritmia

Gelombang P dan komplek QRS harus

dianalisis berdasarkan 5 parameter dasar :

1. Kecepatan gelombang P dan kecepatan QRS, keduanya harussesuai.

2. Keteraturan gelombang P dan komplek QRS

3. Interval : PR dan QRS

4. Hubungan antara gelombang P dan komplek QRS setiap P diikuti oleh QRS

5. Adanya aktifitas ektopik

Diagnosis

Apakah denyut nadi > 100 X permenit atau < 60 X permenit

Apakah komplek QRS lebar ( 120 ms atau 3 kotak kecil di EKG ) atau sempit ( < 120 ms atau kurang dari 3 kotak kecil di EKG )

Apakah iramanya teratur atau tidak teratur

p p p p p p

qRS qRS qRS qRS qRS qRS

- jarak antar p selalu sama- setiap p diikuti qRS, PR interval samaRate = 1500 : kotak kecil R-R

1500 : 20 kk = 75 x pm

R R R R R R

Normal Sinus Rhythm

Gejala / keluhan

Syok

Gagal Jantung

Angina

Palpitasi

Sinkop

Klasifikasi Aritmia

Atrial1. Kontraksi atrial prematur

2. Wandering atrial pacemaker

3. Multifokal atrial takhikardi

4. Atrial Flutter

5. Atrial Fibrillasi

Junctional1. Supraventricular tachycardia (SVT)

2. AV nodal reentrant tachycardia penyebab tersering PSVT

3. Irama junctional

4. Junctional takhikardi

5. Prematur junctional komplek

Klasifikasi Aritmia

Atrioventrikular AV reentrant takikardia Wolff-Parkinson-White Syndrome

Lown-Ganong-Levine Syndrome

Heart block ( sering disebut AV blok, penyebabtersering bradikardi ) First degree AV block

Second degree AV block ( tipe 1 dan tipe 2

Third degree AV block total AV blok

Klasifikasi aritmia

Ventrikular

1. Premature Ventricular Contraction ( PVC )

2. Ventricular Bigeminy Trigeminy

3. Salvo / Kuplet

4. Ventricular Tachycardia

5. Monomorphik Ventricular Tachycardia

6. Polymorphic Ventricular Tachycardia

7. Ventricular Fibrillation

8. Accelerated Idioventricular Rhythm

Pre operative arrhythmias (ACC/AHA 2007)

Major Clinical Predictors ( needs delay & evaluation before proceeding for surgery )

Acute coronary syndrome

Decompensated HF

Significant arrhythmias

Severe Valvular Heart disease

Significant arrhythmias ( ACC/AHA 2007 )

Supraventricular arrhythmias with ventricular rates > 100 at rest

Symptomatic ventricular arrhythmias

High grade AV block

Symptomatic bradycardia

Newly recognized ventricular tachycardia

Aritmia Atrial

Atrial Fibrillation Atrial FlutterGoal terapi

Kontrol denyut jantung Irama sinusPencegahan tromboemboli

TatalaksanaKardioversiAntikoagulanObat anti-aritmia

Atrial Fibrillation

Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 60 170 beat / menit

Irama : tidak teratur kacau ( chaotik )

P : QRS, tidak tampak gelombang P digantikan oleh gelombang f atau tidak tampak aktifitas atrial sama sekali

QRS komplek normal

Predisposisi ( sama sepert A. Flutter )

Atrial fibrillation

Kontrol denyut nadi lebih baik dibandingkan kontrol

irama

Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al, for The Atrial Fibrillation Follow-up

Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

Atrial Flutter

Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 150 beat / menit ( 2 :1 atau 3:1 blok atrioventrikel )

Irama atrial teratur, irama ventrikel mungkin teratur

P : QRS berkisar 2 : 1 sampai 8 : 1

Gambaran seperti gigi gergaji

Arti klinis : mungkin menyertai pasien pasien dengan PJK, penyakit katup Mitral, Emboli paru, Hipertiroid trauma jantung, Cancer di jantung dan miokarditis

Terapi : farmakologis atau Cardioversi

Terapi awal kontrol kecepatan ventrikel dengan obat yang memperlambat konduksi AV node.

Gambaran EKG

Atrial Flutter

Obat yang sering digunakan :

- blocker : Esmolol i.v 1 mg / Kg bolus )

Calcium blocker : Verapamil 5 10 mg atau Diltiazem

Bila respon ventrikel cepat dan terdapat gangguan hemodinamik :

Cardioversi

Pemberian antiaritmia klas III Ibutilide, dapat diulang sekali lagi dapat merangsang terjadinya Torsade de Pointes.

Procainamide 5 10 mg / Kg ( jangan lebih cepat daroi 0,5 mg / Kg / menit )

Perhatikan kemungkinan terjadinya tromboemboli

Recommended Therapy Control Rate

Normal Heart Impaired Heart

Diltiazem or another

Ca+ channel blocker

Metaprolol or another

blocker

Digoxin or

Diltiazem or

Amiodarone

Control Rhythm

Normal Heart Impaired Heart

DC cardioversion or

Amiodarone

Provide anticoagulation

DC cardioversion or

Amiodarone

Provide anticoagulation

Ventrikel Aritmia

Kontraksi Ventrikel Prematur1) Tidak ada impuls dari area supraventrikel, merangsang

timbulnya rangsangan ektopik di ventrikel

2) Aritmia ventrikel yang sering terjadi

3) Tidak tampak gelombang P

4) QRS > 0,12 ms, bentuknya bizzare

Aritmia Ventrikel

PVC yang maligna

Multiple PVC

Multifokal

Salvo

R on T

PVC pada infark jantung

Salvo = kuplet

R on T

TRIGEMINI

BIGEMINI

SALVO

Fibrilasi Ventrikel

Aktifitas listrik yang kacau tidak beraturan, multiple ectopic pacemaker, tidak ada cardiac output, kematian mendadak

Tidak ada pola ( pattern ) atau keteraturan

Gelombang P, komplek QRS, PR interval, gelombang T : tidak dapat ditentukan.

Gelombang fibrillasi yang kasar ( coarse ) : keberhasilan terapi DC shock lebih besar dibandingkan dengan gelombang yang fine

Fibrillasi Ventrikel

Torsade de Pointes

Polimorfik VT

Terdapat pemanjangan QT

Tatalaksana : Terapi faktor pencetus : gangguan elektrolit, stop obat pencetus

misalnya antiaritmia ( klas I dan kelas III ), antihistamin, antifungal danbutyrophenon

Cardioversi bila hemodinamik tidak stabil

Pemberian Magnesium 1 2 g - IV

Kadang-2 diperlukan Pacemaker atau infus katekolamin bila episode torsade de ponites diawali dengan bradikardi

Torsade de Pointes

Bradiaritmia

Pada umumnya tak perlu terapi

Denyut nadi < 60 / menit

Penyebab : Infark jantung

Digitalis

SSS

Vagal

Blok simpatik / rengsangan parasimpatik

Tatalaksana bradikardia

Terapi , bila disertai keluhan / gangguanhemodinamik

Terapi Oksigen

intervensi Atropine 0.5 to 1mg i.v Transcutaneous pacing bila tersediaPemberian katekolamin pada kasus berat Dopamine 5 - 20 g/kg/min Epinephrine 2 -10 g/min Isoproterenol 2 -10 g/min

Blok jantung

Tatalaksana Perioperatif Aritmia

Treat the patient and not the ECG

Terapi sesuai kegawatan : ABCD

Stabilisasi hemodinamik

Terapi antiaritmia yang spesifik

Target irama sinus

Pencegahan komplikasi

Tatalaksana secara umum

Obat anti - aritmia

Kardioversi - Defibrillasi

Pacemaker

Vagal manuver

Klasifikasi obat anti - aritmiaVaughan Will