Click here to load reader

Tatalaksana Aritmia Perioperatif

  • View
    185

  • Download
    74

Embed Size (px)

Text of Tatalaksana Aritmia Perioperatif

  • Dr Hardiono

    Course : 2

    Year : 2010

    Language : Malay

    Country : Indonesia

    City : Medan

    Weight : 1653 kb

    Related text : nohttp://www.euroviane.net

    TATALAKSANA ARITMIA PERIOPERATIF,

    IDENTIFIKASI ARITMIA MALIGNA,

    TERAPI LISTRIK PADA JANTUNG

    Lab. Anestesiologi dan Reanimasi, Instalasi rawat Intensif

    Fak. Kedokteran Unair, RSUD dr Soetomo, Surabaya

  • Aritmia perioperatif

    Kelainan jantung yang sering dijumpai pada perioperatif

    Dapat terjadi baik pada pasien dengan kelainan jantung atau tanpa kelainan jantung sebelumnya

    Dapat terjadi baik pada operasi jantung atau bukan

    Anestesia regional atau umum

    Dengan atau tanpa keluhan

    Perlu diagnosis segera dan terapi

  • Angka kejadian aritimia jantung

    Pembedahan dengan anestesia umum : 70,2 %

    Metoda monitoring Intermitent ECG monitoring : 16,3 61,7 %

    Continuous Holter : 89 %

    Pembedahan kardiak : > 90 %

  • Penyebab aritmia perioperatif

    Penyakit jantung Obat anestesi Obat jantung : digoxin, antiaritmia Gangguan elektrolit Gangguan asam basa / gas darah Suhu Pemasangan kateter vena sentral Laringoskopi Proses intra kranial / ICP meningkat Manipulasi bedah Reflex : vagal Kelainan endokrin : Basedow, DM

  • Fisiologi

    Sistem Konduksi :

    S.A Node

    Inter Nodal Pathway

    AV Node

    HIS Bundle

    - Right Bundle Branch

    - Left Bundle Branch

    - Purkinje System

  • Aritmia ( Disritmia ) Jantung

    Definisi :Suatu keadaan abnormalitas dari kecepatan denyut jantung

    ( rate ), Irama ( rhythm ) atau konduksi ( conduction ) yang

    dapat berakibat letal ( sudden cardiac death ) atau

    simptomatik ( sinkope,near sinkope, pusing,berdebar ).

    Diagnosis dan terapi yang tepat dan segera akan mencegah

    terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

  • Terminologi irama EKG

    1. Normal Sinus Rhythm ( NSR )

    2. Sinus Arrythmia

    3. Ectopic beat, ectopy pacemaker

    4. Supraventricular rhythm

    Atrial

    AV nodal ( junctional )

    5. Ventricular rhythm

    6. Escape beat or escape beat

  • Diagnosis aritmia

    Gelombang P dan komplek QRS harus

    dianalisis berdasarkan 5 parameter dasar :

    1. Kecepatan gelombang P dan kecepatan QRS, keduanya harussesuai.

    2. Keteraturan gelombang P dan komplek QRS

    3. Interval : PR dan QRS

    4. Hubungan antara gelombang P dan komplek QRS setiap P diikuti oleh QRS

    5. Adanya aktifitas ektopik

  • Diagnosis

    Apakah denyut nadi > 100 X permenit atau < 60 X permenit

    Apakah komplek QRS lebar ( 120 ms atau 3 kotak kecil di EKG ) atau sempit ( < 120 ms atau kurang dari 3 kotak kecil di EKG )

    Apakah iramanya teratur atau tidak teratur

  • p p p p p p

    qRS qRS qRS qRS qRS qRS

    - jarak antar p selalu sama- setiap p diikuti qRS, PR interval samaRate = 1500 : kotak kecil R-R

    1500 : 20 kk = 75 x pm

    R R R R R R

    Normal Sinus Rhythm

  • Gejala / keluhan

    Syok

    Gagal Jantung

    Angina

    Palpitasi

    Sinkop

  • Klasifikasi Aritmia

    Atrial1. Kontraksi atrial prematur

    2. Wandering atrial pacemaker

    3. Multifokal atrial takhikardi

    4. Atrial Flutter

    5. Atrial Fibrillasi

    Junctional1. Supraventricular tachycardia (SVT)

    2. AV nodal reentrant tachycardia penyebab tersering PSVT

    3. Irama junctional

    4. Junctional takhikardi

    5. Prematur junctional komplek

  • Klasifikasi Aritmia

    Atrioventrikular AV reentrant takikardia Wolff-Parkinson-White Syndrome

    Lown-Ganong-Levine Syndrome

    Heart block ( sering disebut AV blok, penyebabtersering bradikardi ) First degree AV block

    Second degree AV block ( tipe 1 dan tipe 2

    Third degree AV block total AV blok

  • Klasifikasi aritmia

    Ventrikular

    1. Premature Ventricular Contraction ( PVC )

    2. Ventricular Bigeminy Trigeminy

    3. Salvo / Kuplet

    4. Ventricular Tachycardia

    5. Monomorphik Ventricular Tachycardia

    6. Polymorphic Ventricular Tachycardia

    7. Ventricular Fibrillation

    8. Accelerated Idioventricular Rhythm

  • Pre operative arrhythmias (ACC/AHA 2007)

    Major Clinical Predictors ( needs delay & evaluation before proceeding for surgery )

    Acute coronary syndrome

    Decompensated HF

    Significant arrhythmias

    Severe Valvular Heart disease

  • Significant arrhythmias ( ACC/AHA 2007 )

    Supraventricular arrhythmias with ventricular rates > 100 at rest

    Symptomatic ventricular arrhythmias

    High grade AV block

    Symptomatic bradycardia

    Newly recognized ventricular tachycardia

  • Aritmia Atrial

    Atrial Fibrillation Atrial FlutterGoal terapi

    Kontrol denyut jantung Irama sinusPencegahan tromboemboli

    TatalaksanaKardioversiAntikoagulanObat anti-aritmia

  • Atrial Fibrillation

    Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 60 170 beat / menit

    Irama : tidak teratur kacau ( chaotik )

    P : QRS, tidak tampak gelombang P digantikan oleh gelombang f atau tidak tampak aktifitas atrial sama sekali

    QRS komplek normal

    Predisposisi ( sama sepert A. Flutter )

  • Atrial fibrillation

    Kontrol denyut nadi lebih baik dibandingkan kontrol

    irama

    Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al, for The Atrial Fibrillation Follow-up

    Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

  • Atrial Flutter

    Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 150 beat / menit ( 2 :1 atau 3:1 blok atrioventrikel )

    Irama atrial teratur, irama ventrikel mungkin teratur

    P : QRS berkisar 2 : 1 sampai 8 : 1

    Gambaran seperti gigi gergaji

    Arti klinis : mungkin menyertai pasien pasien dengan PJK, penyakit katup Mitral, Emboli paru, Hipertiroid trauma jantung, Cancer di jantung dan miokarditis

    Terapi : farmakologis atau Cardioversi

    Terapi awal kontrol kecepatan ventrikel dengan obat yang memperlambat konduksi AV node.

  • Gambaran EKG

  • Atrial Flutter

    Obat yang sering digunakan :

    - blocker : Esmolol i.v 1 mg / Kg bolus )

    Calcium blocker : Verapamil 5 10 mg atau Diltiazem

    Bila respon ventrikel cepat dan terdapat gangguan hemodinamik :

    Cardioversi

    Pemberian antiaritmia klas III Ibutilide, dapat diulang sekali lagi dapat merangsang terjadinya Torsade de Pointes.

    Procainamide 5 10 mg / Kg ( jangan lebih cepat daroi 0,5 mg / Kg / menit )

    Perhatikan kemungkinan terjadinya tromboemboli

  • Recommended Therapy Control Rate

    Normal Heart Impaired Heart

    Diltiazem or another

    Ca+ channel blocker

    Metaprolol or another

    blocker

    Digoxin or

    Diltiazem or

    Amiodarone

  • Control Rhythm

    Normal Heart Impaired Heart

    DC cardioversion or

    Amiodarone

    Provide anticoagulation

    DC cardioversion or

    Amiodarone

    Provide anticoagulation

  • Ventrikel Aritmia

    Kontraksi Ventrikel Prematur1) Tidak ada impuls dari area supraventrikel, merangsang

    timbulnya rangsangan ektopik di ventrikel

    2) Aritmia ventrikel yang sering terjadi

    3) Tidak tampak gelombang P

    4) QRS > 0,12 ms, bentuknya bizzare

  • Aritmia Ventrikel

  • PVC yang maligna

    Multiple PVC

    Multifokal

    Salvo

    R on T

    PVC pada infark jantung

  • Salvo = kuplet

    R on T

    TRIGEMINI

    BIGEMINI

    SALVO

  • Fibrilasi Ventrikel

    Aktifitas listrik yang kacau tidak beraturan, multiple ectopic pacemaker, tidak ada cardiac output, kematian mendadak

    Tidak ada pola ( pattern ) atau keteraturan

    Gelombang P, komplek QRS, PR interval, gelombang T : tidak dapat ditentukan.

    Gelombang fibrillasi yang kasar ( coarse ) : keberhasilan terapi DC shock lebih besar dibandingkan dengan gelombang yang fine

  • Fibrillasi Ventrikel

  • Torsade de Pointes

    Polimorfik VT

    Terdapat pemanjangan QT

    Tatalaksana : Terapi faktor pencetus : gangguan elektrolit, stop obat pencetus

    misalnya antiaritmia ( klas I dan kelas III ), antihistamin, antifungal danbutyrophenon

    Cardioversi bila hemodinamik tidak stabil

    Pemberian Magnesium 1 2 g - IV

    Kadang-2 diperlukan Pacemaker atau infus katekolamin bila episode torsade de ponites diawali dengan bradikardi

  • Torsade de Pointes

  • Bradiaritmia

    Pada umumnya tak perlu terapi

    Denyut nadi < 60 / menit

    Penyebab : Infark jantung

    Digitalis

    SSS

    Vagal

    Blok simpatik / rengsangan parasimpatik

  • Tatalaksana bradikardia

    Terapi , bila disertai keluhan / gangguanhemodinamik

    Terapi Oksigen

    intervensi Atropine 0.5 to 1mg i.v Transcutaneous pacing bila tersediaPemberian katekolamin pada kasus berat Dopamine 5 - 20 g/kg/min Epinephrine 2 -10 g/min Isoproterenol 2 -10 g/min

  • Blok jantung

  • Tatalaksana Perioperatif Aritmia

    Treat the patient and not the ECG

    Terapi sesuai kegawatan : ABCD

    Stabilisasi hemodinamik

    Terapi antiaritmia yang spesifik

    Target irama sinus

    Pencegahan komplikasi

  • Tatalaksana secara umum

    Obat anti - aritmia

    Kardioversi - Defibrillasi

    Pacemaker

    Vagal manuver

  • Klasifikasi obat anti - aritmiaVaughan Will