Upload
trankien
View
224
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
TANTANGAN DALAM SUSTAINABILITASPEMBIAYAAN JKN
TANTANGAN DALAM SUSTAINABILITASPEMBIAYAAN JKN
DONALD PARDEDE
INDO-HEALTH CARE PANEL DISCUSSIONJAKARTA, 26 APRIL 2016
Things To Share:
1.Adekuasi Pendapatan Iuran JKN2.Ketidak seimbangan Bauran Resiko3.Pembiayaan Pelayanan Kesehatan JKN Terkait
Transisi Epidemiologi4. Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Di FKRTL5. Pembiayaan Pelayanan kesehatan Di FKTP
1.Adekuasi Pendapatan Iuran JKN2.Ketidak seimbangan Bauran Resiko3.Pembiayaan Pelayanan Kesehatan JKN Terkait
Transisi Epidemiologi4. Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Di FKRTL5. Pembiayaan Pelayanan kesehatan Di FKTP
Adekuasi Pendapatan Iuran JKNAdekuasi Pendapatan Iuran JKN
Besaran Iuran PBI Sejak Awal BelumDitetapkan
Sesuai Kebutuhkan
Pada awal implementasi JKN Tahun 2014:Kementerian Kesehatan menghitung kebutuhan besaran iuran (flexible) masing2: PBI Rp 24.218,Non PBI Kls II Rp 40.435 serta Kls I Rp 59.759BPJS Kesehatan dan DJSN mengusulkan besaran iuran PBI sebesar Rp 27.500Dari perhitungan kebutuhan iuran tsb, Pemerintah (c.q Kemenkeu) mengusulkan besaran iuran PBIsebesar Rp 19.225 sementara kelas III Non PBI (PBPU) ditetapkan masing2 kelas III Rp 25.500,-,Kelas II Rp 42.500,- dan kelas I Rp 59.500,-). Kesenjangan terbesar terdapat pada usulan PBI
Kondisi Keuangan JKN 2014:“Pengeluaran lebih besar daripendapatan”
1. PerMenkes 69/2013 jo 59/2014memberi kontribusi pada biayaPelkes per orang per bulan(PMPM) Rp30.088,- (historis) &Rp33.327,- (adjusted CF IBNR)
2. Sementara PerPres 111/2013hanya berimplikasi padapendapatan iuran (rerata) Rp.27.696 PMPM;
3. Akibatnya, Saldo (Defisit) sulitdihindari, meskipun hanya untukmendanai Pelkes belumtermasuk biaya operasional
1. PerMenkes 69/2013 jo 59/2014memberi kontribusi pada biayaPelkes per orang per bulan(PMPM) Rp30.088,- (historis) &Rp33.327,- (adjusted CF IBNR)
2. Sementara PerPres 111/2013hanya berimplikasi padapendapatan iuran (rerata) Rp.27.696 PMPM;
3. Akibatnya, Saldo (Defisit) sulitdihindari, meskipun hanya untukmendanai Pelkes belumtermasuk biaya operasional
Kondisi diatas menyebabkan klaim rasio diatas ambang batas normal, yaitu 109%(unadjusted) & 120% (Adjusted). Sehingga kesinambungan pendanaan program,harus menjadi perhatian.
Sumber: Perhitungan peneliti; data klaim Bulan Pelayanan Jan s/d Des 2014(Bulan Pembebanan s/d Jan 2015) dari BPJS, Maret 2015.
Kondisi Keuangan 2014-2019(Proyeksi)
Historis dan Proyeksi:(Permenkes 59/2014) Pengeluaran lebih tinggi dari
pemasukan : Iuran KURANG hanya untuk
biaya PELKES.
Kesinambungan pendanaanmenjadi tantangan: Dana BPJS TIDAK mampu
menyuntik akumulasi difisit. Butuh upaya SISTEMATIK
untuk mempertahankansustainabilitas JKN
2014 2015 2016 2017 2018 2019Premi 27,696 29,080 30,244 31,453 32,712 34,020Biaya Klaim 31,812 33,332 37,401 38,247 42,248 42,248Rasio Klaim (%) 114.9% 114.6% 123.7% 121.6% 129.2% 124.2%Saldo (Defisit)** (4,116) (4,252) (7,157) (6,794) (9,536) (8,228)*kecuali rasio klaim, semua angka dalam RP, POPB**Estimasi saldo belum memperhitungkan komponen biaya loading
Penjelasan*TAHUN
Klaim rasio & kondisi keuangan (Rp, POPB) jika iuran tetapsesuai PePres 111/2013
Pengeluaran lebih tinggi daripemasukan : Iuran KURANG hanya untuk
biaya PELKES.
Kesinambungan pendanaanmenjadi tantangan: Dana BPJS TIDAK mampu
menyuntik akumulasi difisit. Butuh upaya SISTEMATIK
untuk mempertahankansustainabilitas JKN
6
2014 2015 2016 2017 2018 2019Premi 27,696 29,080 30,244 31,453 32,712 34,020Biaya Klaim 31,812 33,332 37,401 38,247 42,248 42,248Rasio Klaim (%) 114.9% 114.6% 123.7% 121.6% 129.2% 124.2%Saldo (Defisit)** (4,116) (4,252) (7,157) (6,794) (9,536) (8,228)*kecuali rasio klaim, semua angka dalam RP, POPB**Estimasi saldo belum memperhitungkan komponen biaya loading
Penjelasan*TAHUN
Proyeksi pendanaan (Rp, triliun) 2014-2019
Kebutuhan Iuran JKN (Blended, dalam Rp PMPM)Tahun 2015 dan 2016
Tahun 2015 & 2016 butuh iuran (blended) Rp 38.642,- & 43.396,-Namun utk payback defisit tahun sebelumnya butuh iuranmasing-masing Rp 41.761,- dan 55.932,-.
Tahun 2015 & 2016 butuh iuran (blended) Rp 38.642,- & 43.396,-Namun utk payback defisit tahun sebelumnya butuh iuranmasing-masing Rp 41.761,- dan 55.932,-.
Note: Setelah ada dana talangan awal 2015 sebesar 5 T
Perubahan Besaran Iuran 2016:Usulan vs Penetapan
Upaya Pengusulan Iuran Perhitungan penyesuaian iuran yg
dilakukan Kemkes, DJSN & BPJSKtelah mengusulkan nilai iuran idealyang dibutuhkan untuk mengatasikondisi pendapatan yang lbh kecil daripengeluaran Namun iuran yang disetujui menurut
Perpres 28/ 2016 tdk sebesarperhitungan kebutuhan. Usulan iuran ideal yang disepakati
hanya PBPU Kelas I, sementara untuk: PBPU Kelas II & III dibawah
usulan; PBI masih jauh dari perhitungan
Nilai Iuran: Ideal vs PenetapanKELOMPOK PESERTA
JKNIURAN 2016 Delta
(%)Ideal Penetapan
Perhitungan penyesuaian iuran ygdilakukan Kemkes, DJSN & BPJSKtelah mengusulkan nilai iuran idealyang dibutuhkan untuk mengatasikondisi pendapatan yang lbh kecil daripengeluaran Namun iuran yang disetujui menurut
Perpres 28/ 2016 tdk sebesarperhitungan kebutuhan. Usulan iuran ideal yang disepakati
hanya PBPU Kelas I, sementara untuk: PBPU Kelas II & III dibawah
usulan; PBI masih jauh dari perhitungan
KELOMPOK PESERTAJKN Ideal Penetapan
PBI (Rp. POPB) 36.000 23.000 -57%PBPU & BP (Rp. POPB)
Kelas I 80.000 80.000 0%Kelas II 63.000 51.000 -24%Kelas III 53.500 25.500 -78%
PPU (Konversi Upah)Nilai (%-Upah) 6% 5% 20%Batas Atas (PTKP-K1) 6 8.000.000 200%Batas Bawah (UMR) Daerah Nasional Na
Ketidak seimbangan Bauran ResikoKetidak seimbangan Bauran Resiko
Pertumbuhan Peserta PBPU 2014-15-16
10,561,190
11,659,54312,555,236
12,972,437 13,294,099 13,641,46914,111,735 14,513,852
14,821,880
15,358,62015,806,123
16,331,81916,648,515
12,000,000
14,000,000
16,000,000
18,000,000
Trend Pertumbuhan Peserta PBPU
369,121856,464
1,416,9301,920,366
2,680,3523,465,478
4,080,9324,989,674
6,035,1817,017,231
7,634,687
9,052,859
9,877,935
10,561,190
11,135,55612,252,797
-
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Th. 2014 Th. 2015 Th. 2016
Peserta 156,79 juta jiwa
Beban JaminanKesehatan
Rp.57,08 Triliun*)
Pendapatan IuranRp.54,02 Triliun
PBPU,14.96 ,
10%
Ketidak-seimbangan Resiko KelompokPBPU
Dibandingkan Kelompok Non PBPU
11
PBPU,16,678 ,
29%
NonPBPU,
40,405 ,71%
Beban JaminanKesehatan
Rp.57,08 Triliun*)
Pendapatan IuranRp.54,02 Triliun
PBPU,5,918 ,
11%
NonPBPU,
48,103 ,89%
NonPBPU,
141.83 ,90%
Sumber Data: BPJS Kesehatan, 2016
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan JKNTerkait Transisi EpidemiologiPembiayaan Pelayanan Kesehatan JKNTerkait Transisi Epidemiologi
Transisi Epidemiologi
Penyebab Utama dari Beban Penyakit,1990-2015
Cedera7%
Cedera8%
Cedera
9%
1990 2000 2010 2015Cede
ra13%
Sumber : Double Burden of Diseases & WHO NCDCountry Profiles (2014)
Cedera7%
Penyakit
TidakMenu
lar37%
Penyakit
Menular
56%
Cedera8%
Penyakit
TidakMenu
lar49%
Penyakit
Menular
43%
Cedera
9%
Penyakit
TidakMenu
lar58%
Penyakit
Menular
33%
Keterangan: Pengukuran beban penyakit dgn Disability-adjusted LifeYears (DALYs) hilangnya hidup dlm tahun akibat kesakitan &kematian prematur
Cedera
13%
Penyakit
TidakMenu
lar57%
Penyakit
Menular
30%
Dominasi Biaya Pelkes Oleh PenyakitKhronis Katastropis JKN Tahun
2015 Sebanyak 23,90% biayapelayanan kesehatantahun 2015 dihabiskanuntuk membiayaipenyakit Katastropik,yang terdiri dari1. Penyakit Jantung(13%)2. Gagal Ginjal Kronik(7%3. Kanker (4%).4. Stroke (2%).5.Thalasemia (0.7%).6.Haemofilia (0.2%)7. Leukemia (0.3%)
Sebanyak 23,90% biayapelayanan kesehatantahun 2015 dihabiskanuntuk membiayaipenyakit Katastropik,yang terdiri dari1. Penyakit Jantung(13%)2. Gagal Ginjal Kronik(7%3. Kanker (4%).4. Stroke (2%).5.Thalasemia (0.7%).6.Haemofilia (0.2%)7. Leukemia (0.3%)
Sebaran Kasus Penyakit dan Biaya KlaimRITL
Sumber Data: Diolah Dari Data Klaim BPJS Kesehatan s/d Triwulan III, 2015
Tren Biaya (Rp Milyar) Enam Penyakit Katastropik
Sumber Data: Diolah Dari Data Klaim BPJS Kesehatan s/d Triwulan III, 2015
Tren Proporsi Kasus & Biaya Katastropik
Sumber Data: Diolah Dari Data Klaim BPJS Kesehatan s/d Triwulan III, 2015
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan DiFKRTL
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan DiFKRTL
Kasus & Biaya CBGs 2014-15:RAJAL
NonPBI PBI TOTALTh-2014 5,331 1,758 7,089Th-2015 9,077 2,461 11,538ALL 14,408 4,219 18,627
JUMLAH KLAIM (Rp. Milyar)
Kasus & Biaya CBGs 2014-15:RANAP
NonPBI PBI TOTALTh-2014 18,974 7,196 26,170Th-2015 22,111 7,484 29,595ALL 41,084 14,680 55,765
JUMLAH KLAIM (Rp. Milyar)
Jlh Kasus dan Biaya CBG: TOTAL (2014-15)
Keterbatasan PenyesuaianTarif
Penyesuaian tarif kapitasimaupun INA-CBG melaluirevisi Permenkes 59/2014; PP 87/2013 jo 84/2015
mengamanatkan batas maksimalbiaya pelayanan kesehatanadalah 90% dari total penerimaaniuran Hasil menemukan bahwa sulit
menaikkan itarif kapitasi dan INA-CBG karena situasi defisit BPJSKes . Tanpa revisi Permenkes59/2014 saja, klaim rasio sudahmencapai 98.9%.
Hasil Perhitungan Dampak Permenkes 59/2014 thd klaim rasio ketika nilai
iuran sesuai realitas 2016
Kondisi Pendapatan IuranTdk MembuatKeleluasaan Penyesuaian Tarif Kapitasi dan
INA-CBG
Penyesuaian tarif kapitasimaupun INA-CBG melaluirevisi Permenkes 59/2014; PP 87/2013 jo 84/2015
mengamanatkan batas maksimalbiaya pelayanan kesehatanadalah 90% dari total penerimaaniuran Hasil menemukan bahwa sulit
menaikkan itarif kapitasi dan INA-CBG karena situasi defisit BPJSKes . Tanpa revisi Permenkes59/2014 saja, klaim rasio sudahmencapai 98.9%.
Dampak Permenkes 59/2014 thd klaim rasio ketika nilaiiuran sesuai realitas 2016
Tren rerata beda Tarif RANAP:INA-CBG vs. RS (dlm Rp. Juta)
Sumber: Perhitungan peneliti, dari sumber data BPJSK s/d bulan bayar Agustus 2015Note: triming data tarif RS= inrange(`r(p25)', `r(p90)'); n=5.756.807
1. Rerata tarif CBGs selalu lebih mahal dari tarif RS.2. Tarif RS cenderung naik sejak Jan 2014 hingga Juli 2015, sementara tarif CBGs
sejak September turun. Ini dampak revisi Permenkes 69/2013 menjadi59/2014.
1. Rerata tarif CBGs selalu lebih mahal dari tarif RS.2. Tarif RS cenderung naik sejak Jan 2014 hingga Juli 2015, sementara tarif CBGs
sejak September turun. Ini dampak revisi Permenkes 69/2013 menjadi59/2014.
24
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan DiFKTP
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan DiFKTP
2015
Proporsi pembayaranbiaya manfaat tahun2015 sbb:- 20,05% pada FKTP
atau sebesar Rp8.291.241,-
- 79,95% padaFKRTL atausebesar Rp33.066.554,-
Proporsi Biaya Manfaat di Puskesmas vsRumah Sakit Th 2015
Proporsi pembayaranbiaya manfaat tahun2015 sbb:- 20,05% pada FKTP
atau sebesar Rp8.291.241,-
- 79,95% padaFKRTL atausebesar Rp33.066.554,-
1. Pencapaian efisiensi:- Efisiensi teknis kontrol moral hazard peserta,gatekeeper- Efisiensi alokatif meningkatkan promosi,prevensi & deteksi dini mendorong pesertasehat
2. Peningkatan kualitas layanan primer-Mendorong kompetisi antar FKTP- Pemilihan FKTP oleh peserta
3. Stabilitas dan pemerataan pendapatan
Apakah Tujuan Kapitasi Tercapai?
IndikatorKinerja?
KBK:3 indikator
+Indikator home visit
Utk Prom/Prev
1. Pencapaian efisiensi:- Efisiensi teknis kontrol moral hazard peserta,gatekeeper- Efisiensi alokatif meningkatkan promosi,prevensi & deteksi dini mendorong pesertasehat
2. Peningkatan kualitas layanan primer-Mendorong kompetisi antar FKTP- Pemilihan FKTP oleh peserta
3. Stabilitas dan pemerataan pendapatan
IndikatorKinerja?
KBK:3 indikator
+Indikator home visit
Utk Prom/Prev
Potensi KapitasiA. Faskes Tingkat Pertama
No Uraian Jlh Faskes1 Puskesmas
a. Puskesmas 8,268b. Puskesmas Dengan Tempat Tidur 1,544
Sumber Data: BPJS Kesehatan
b. Puskesmas Dengan Tempat Tidur 1,544Sub Total : 9,812
2 Dokter Praktek Perorangan 4,4313 Klinik Pratama 4,7004 RS Kelas D Pratama 12
Total FKTP : 18,9555 Dokter Gigi 1,140
Total FKTP + Gigi : 20,095
Integrasi Pemanfaatan Kapitasi Dan BOK diPuskesmas Untuk Pendorongan Promotif dan
PreventifKAPITASI BOK
REGULASI1. PERPRES 32/2014 (REK
Kapitasi FKTP sbg bagian dariBUD)
2. PERMENKES 19/20143. SE MENDAGRI No.900/2280 SJ
(SP3B & SP2B)
SUMBER; Iuran PesertaDibayar BPJS langsung ke FKTP(Bln)
REGULASI1. ------------------------------------?2. ------------------------------------?3. ------------------------------------?
SUMBER; DAK Non FisikDibayar Tiap ………………..
29
PEMANFAATANKAPITASI BOK
REGULASI1. PERPRES 32/2014 (REK
Kapitasi FKTP sbg bagian dariBUD)
2. PERMENKES 19/20143. SE MENDAGRI No.900/2280 SJ
(SP3B & SP2B)
REGULASI1. ------------------------------------?2. ------------------------------------?3. ------------------------------------?
1. INDIKATORUKP/PKP
2. INDIKATORUKM/PKM
KINERJA
FKTP PEMDASKPD DINKES
CONTOH FORM POA TERPADU
PROPINSI : KABUPATEN/KOTA :
POA TAHUN : PUSKESMAS :
1 5 6 7 11
I. JAMINAN KES NAS1. Pembayaran Jasa Pelayanan 12 BL Pusk Pusk Rp.2. Belanja Obat Rp.3. Belanja BHP4. Penyuluhan/Sosialisasi JKN
a. Sosilisasi JKN bagi Peserta JKN a.1. Belanja Makan-Minum (……. Or x ………. Kl) OK Rp. a.2. Honor Narasumber (……. Or x ………. Jam) OJ Rp. a.3. Fotocopy bahan pert a.4. Perjalanan Narasumber Transport (…….. Or x ……. Kl) OT Rp. Uang harian (…….. Or x ……. Hr) OT Rp. Peserta Pertemuan Transport Lokal (…… Or x ….. Kl) OK Rp.
5. Operasional Pusling:a. BBMb. Penggantian Olic. Penggantian Suku Cadang Pusling
6. Dst ……
Rp.
II. KEG APBD
Rp.
III. BOK1. Rp.2. Rp.3. Rp.
Dst
Rp.
Puskesmas ………………………………, ………, ………, 20…..Kepala Puskesmas,
LOKASI PELAKSANA WAKTUPELAKSANAAN
SUMBER & BESAR BIAYA
4 8 9 10
PLAN OF ACTION (POA) TERPADUPEMBIAYAAN KESEHATAN DI FKTP
No. KEGIATAN UTAMA/ RINCIAN KEGIATAN SASARANTAHUNAN
PELAYANANPER BLN
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
(………………………………………………….)
KETJKN APBD KAB BOK
2 3
POA Terpadu
Resume:Solusi
Resume:Solusi
Sustainabilitas Pembiayaan JKN?
Sisi Pemasukan Memperjuangkan
nilai iuran agarbesarannya sesuaidengan nilai usulanideal.
Kenaikan tarif tidakdengan rasionaldan amat berhati-hati
Sisi Pengeluaran Jangka pendek: Rasionalisasi tarif
1. mempersempit gap tarif antar tipe RSpemerintah
2. membedakan standar tarif RS Swasta dan RSPemerintah
3. Unbundling (special CMG) menjadi “Bundle”,termasuk obat onkologis dan sejenisnya kinidibayar FFS
Jangka panjang: reklasifikasi penyakitper CMG & perbaikan algoritmaGrouper Pelembagaan HTA untuk mengkaji
berbagai benefits JKN sampai level BIA; Pelembagaan CA untuk mengawal JKN
dan penengah disputes antara Faskesdan BPJS
Regulator
Memperjuangkannilai iuran agarbesarannya sesuaidengan nilai usulanideal.
Kenaikan tarif tidakdengan rasionaldan amat berhati-hati
Jangka pendek: Rasionalisasi tarif1. mempersempit gap tarif antar tipe RS
pemerintah2. membedakan standar tarif RS Swasta dan RS
Pemerintah3. Unbundling (special CMG) menjadi “Bundle”,
termasuk obat onkologis dan sejenisnya kinidibayar FFS
Jangka panjang: reklasifikasi penyakitper CMG & perbaikan algoritmaGrouper Pelembagaan HTA untuk mengkaji
berbagai benefits JKN sampai level BIA; Pelembagaan CA untuk mengawal JKN
dan penengah disputes antara Faskesdan BPJS
Sustainabilitas Pembiayaan JKN?
Sisi Pemasukan Bersama-sama Kemkes
dan DJSN, terusperjuangkan nilai iuranagar besarannya ideal.
Bidik sektor formal untuksegera menjadi pesertaJKN
Finalkan konsep COBagar sektor formalmemiliki keterkaitanmasuk JKN
Sisi Pengeluaran Aplikasi UR dan cost-
containment1. Mencegah caveat atas
penerapan Kapitasi dan INA-CBGs (next slide)
2. Modul aplikasi padapenerapan berbagai siklusbisnis JKN
3. Optimalisasi KMKB, danpastikan mereka menjalankantopuksinya
BPJS Kesehatan
Bersama-sama Kemkesdan DJSN, terusperjuangkan nilai iuranagar besarannya ideal.
Bidik sektor formal untuksegera menjadi pesertaJKN
Finalkan konsep COBagar sektor formalmemiliki keterkaitanmasuk JKN
Aplikasi UR dan cost-containment1. Mencegah caveat atas
penerapan Kapitasi dan INA-CBGs (next slide)
2. Modul aplikasi padapenerapan berbagai siklusbisnis JKN
3. Optimalisasi KMKB, danpastikan mereka menjalankantopuksinya
32
Pembiayaan Kapitasi
• Kendali Angka rujukan &referral
• Pendorongan (insentif)kinerja UKM
Pembiayaan INA-CBGs
• Awasi Cream-Skimming &Dumping
• Awasi Readmisi, BloodyDischarge
• Awasi Upcoding
Non Kapitasi dan INA-CBGs
• Un-necesseary services• Tren Over-uitilisasi
Sustainabilitas Pembiayaan JKN?
• Awasi Cream-Skimming &Dumping
• Awasi Readmisi, BloodyDischarge
• Awasi Upcoding
Konsekuensi tersebut diatas akan berimplikasi lebih lanjutterhadap pendanaan JKN dan kualitas layanan?1. Perlu upaya signifikan untuk meredam konsekuensi
negatif dari penerapan skema pembayaran providersyang kini diadopsi dalam JKN?
2. Optimalisasi UR oleh BPJS Kesehatan?
• Terima Kasih