docx
Sinusitis Bakteri Akut pada Anak
Gregory P. DeMuri, M.D., dan Ellen R. Wald, M.D.Dari bagian
penyakit Infeksi anak, University of Wisconsin School of Medicine
and Public Health, Madison.Artikel Ini diperbarui 26 September 2012
di NEJM.org.N Engl J Med 2012;367:1128-34.
Copyright 2012 Massachusetts Medical Society.
Anak perempuan umur 4 tahun dengan rhinorrhea dan batuk selama
12 hari. Tidak demam, namun selera makannya menurun dan
aktivitasnya berkurang. Pada pemeriksaan fisik, ada Rhinorrhea
jelas. Pemeriksaan lain biasa-biasa saja. Haruskah diberi
antibiotik?
Masalah klinisInfeksi saluran pernapasan karena virus umum pada
anak-anak dari segala usia. Sinusitis bakteri akut menjadi
komplikasinya sekitar 6 sampai 8% dari kasus, meskipun angka
kejadian yang te pat tidak diketahui.1, 2 Anak-anak yang melakukan
pemeriksaan dua kali lebih mungkin untuk memiliki sinusitis setelah
infeksi saluran pernapasan atas dibandingkan orang-orang yang tidak
melakukan.3 Di Amerika Serikat, sinusitis terjadi sekitar 1% dari
anak-anak setiap tahun dan menyumbang lebih dari $ 1,8 miliar pada
pengeluaran perawatan kesehatan langsung dan 20 juta resep untuk
antibiotik tahun.4, 5Dua faktor predisposisi yang paling umum untuk
sinusitis bakteri akut adalah infeksi saluran pernapasan atas
karena virus dan alergi.6 Sekitar 80% dari episode sinusitis
bakteri akut didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas karena
virus. Pemahaman tentang perjalanan dari infeksi tersebut adalah
penting untuk membedakan dari sinusitis. Pilek yang ditandai dengan
obstruksi hidung dan discharge, dengan atau tanpa sakit
tenggorokan.7 Nasal discharge awalnya jernih dan cair, menjadi
kental dan berlendir, dan kemudian berwarna dan pekat. Sebelum
teratasi, nasal discharge mongering atau kembali menjadi berair dan
jernih. Suara serak dan batuk bisa bersamaan atau mengikuti
gejalanya. Demam lebih sering terjadi pada anak-anak (sampai usia 8
tahun) dibandingkan pada orang dewasa pada infeksi saluran
pernapasan atas, dan jika ada, biasanya sembuh dalam 1 sampai 2
hari. Infeksi biasanya berlangsung selama 5 sampai 10 hari, dengan
gejala memuncak pada hari ke 3 sampai ke 5.8 Kurang dari 10% dari
anak-anak dengan pilek memiliki gejala selama lebih dari 10 hari,
dan sebagian besar dari mereka yang memiliki membaik sejak hari ke
10.9 Dalam Studi tahun 1996 anak-anak dengan gejala pernapasan,
hanya 6,5% memiliki gejala yang belum mulai mereda pada hari ke
10.2Penyajian sinusitis bakteri akut sesuai dengan salah satu dari
tiga pattern.10 Paling sering, anak-anak dengan gejala Infeksi
saluran pernapasan atas - hidung tersumbat (atau rhinorrhea),
batuk, atau keduanya - yang telah berlangsung selama lebih dari 10
hari, tapi kurang dari 30 hari, tanpa mereda. Rhinorrhea mungkin
dari setiap kualitas (kental atau encer, berair, berlendir, atau
bernanah). Batuk, yang berdahak atau kering, terjadi di siang hari
tetapi sering lebih buruk pada malam hari, batuk yang terjadi hanya
pada malam hari lebih menunjukkan postnasal drip atau penyakit
saluran nafas yang reaktif. Karena virus infeksi saluran pernapasan
atas umumnya mulai mereda dalam waktu 10 hari, gejala menetap,
tanpa perbaikan, yang merupakan ciri khas.Key clinical points
Sinusitis bakteri akut pada anak
Dalam kebanyakan kasus, sinusitis bakteri akut pada anak-anak
mengikuti infeksi saluran pernapasan atas akibat virus Sinusitis
pada anak-anak memiliki tiga pola: menetap, berat, dan gejala
memburuk. Diagnosis sinusitis bakteri akut harus dibuat atas
perjalanan penyakit, umumnya tanpa menggunakan pencitraan
Haemophilus influenzae tampaknya telah menjadi lebih umum dan
Streptococcus pneumoniae kurang umum sebagai penyebab sinusitis
bakteri akut pada anak-anak Tingkat produksi beta-laktamase H.
influenzae telah meningkat di banyak wilayah geografis Studi
penggunaan agen antimikroba memiliki hasil yang bertentangan, tapi
terbukti umumnya mendukung pengobatan Amoksisilin-klavulanat harus
dipertimbangkan sebagai pengobatan lini pertama untuk sinusitis
pada anak-anak
Pada pemeriksaan fisik, anak mungkin tampak sakit sedang. Demam,
jika ada, tidak tinggi. Mukosa hidung eritematosa, dan discharge
mungkin tidak terlihat pada kedua hidung. Pola kedua ditandai
dengan gejala yang parah saat onset. Anak-anak dengan suhu tinggi (
38,5 C) setidaknya 3 sampai 4 hari.11 - waktu yang lebih lama
dibandingkan dengan 1 sampai 2 hari yang khas dari infeksi saluran
pernapasan atas virus. Demam disertai dengan rhinorrhea yang
purulen (kental, berwarna, dan pekat).Pola ketiga ditandai oleh
gejala memburuk setelah perbaikan di awal (yaitu, penyakit
biphasic) .12 gejala memburuk, yang biasanya menjadi nyata sekitar
satu minggu setelah onset penyakit, termasuk demam baru dan
peningkatan nasal discharge, batuk siang hari , atau
keduanya.Komplikasi sinusitis yang jarang terjadi, tetapi mereka
mungkin karena anatomi sinus paranasal dekat ke otak dan mata.
Komplikasi mungkin ekstrakranial, termasuk inflamasi periorbital,
abses subperiosteal, selulitis orbital, abses orbital, dan tumor
Potts puffy (abses subperiosteal dari tulang frontal), atau
intrakranial, termasuk subdural empiema, epidural atau abses otak,
meningitis, dan venous sinus thrombosis.13 Terapi antibiotik
percobaan belum didukung untuk menilai apakah pengobatan dengan
agen antimikroba mengurangi tingkat komplikasi.Patogenesis
sinusitis melibatkan tiga komponen: terhalangnya ostia sinus,
penurunan klirens mukosiliar, dan perkembangan sekresi kental.
Karena mukosa sinus secara langsung berhubungan dengan mukosa
rongga hidung, peradangan mukosa sinus umum selama infeksi saluran
pernapasan atas karena virus. Pada kebanyakan pasien respon
inflamasi sembuh secara spontan, tapi kadang-kadang, obstruksi
ostia sinus, penebalan sekresi, atau gangguan dari mukosiliar
terjadi, membuat kondisi yang diperlukan untuk pertumbuhan
bakteri.
Strategi dan BuktiEvaluasiSinusitis bakteri akut pada anak-anak
didiagnosis atas dasar perjalanan penyakit, dengan menggunakan
kriteria tercantum dalam Tabel 1.2,3,14 Studi pencitraan
(plain-film radiography, computed tomography [CT], Magnetic
Resonance Imaging [MRI], dan ultrasonografi) menunjukkan
tanda-tanda peradangan sinus tetapi tidak dianjurkan pada pasien
dengan infeksi tidak rumit (uncomplicated infection), mengingat
kekhususan yang rendah dari studi ini. Frekuensi yang tinggi dari
gambaran abnormal secara konsisten telah dilaporkan untuk
pencitraan sinus pada pasien dengan uncomplicated infeksi saluran
pernapasan atas karena virus.15-20 Sebagai contoh, dalam sebuah
studi di mana CT dilakukan pada orang dewasa muda 48 sampai 96 jam
setelah onset dari common cold, 16 temuan abnormal (konsisten
dengan peradangan mukosa) di sinus paranasal dilaporkan dalam lebih
dari 80% dari pasien. Pencitraan tidak bisa membedakan peradangan
yang disebabkan oleh virus atau disebabkan oleh bakteri.Tabel 1.
Kriteria klinis diagnosis sinusitis bakteri akut
Gejala menetaphidung tersumbat, rhinorrhea, atau batuk10 hari
tanpa perbaikan Gejala beratSuhu 38.5 C selama 3-4 haripurulent
rhinorrhea selama 3-4 hari Gejala memberatgejala timbul kembali
setelah gejala awal membaikdemam baru muncul atau timbul kembali,
rhinorrhea yang memburuk, atau perburukan batuk
Meskipun pencitraan tidak diindikasikan untuk tujuan mendiagnosa
sinusitis bakteri, mungkin berguna dalam mengesampingkan diagnosis
ketika temuan normal.21 CT atau MRI dibenarkan pada pasien dengan
gejala atau tanda-tanda yang menunjukkan complicated sinusitis
(misalnya, sakit kepala parah, kejang, mengalami defisit neurologis
fokal, edema periorbital, atau fungsi otot internal mata yang
abnormal) dan dapat bermanifestasi cairan drainable dalam tengkorak
atau rongga mata.
Terapi AntimikrobaPeran terapi antibiotik pada sinusitis bakteri
akut adalah kontroversial. Dari empat percobaan randomized
controlled placebo pada antimikroba untuk pengobatan sinusitis pada
anak-anak, 2,14,22,23 dua tidak menunjukkan manfaat dari antibiotik
therapy.22, 23 Dalam salah satu percobaan dengan temuan negatif,
dosis subterapeutik dari cefuroxime axetil digunakan, dan sebagian
besar pasien memiliki gejala kurang dari 10 hari.23 Dalam percobaan
lainnya, 22 anak yang terdaftar memiliki gejala setidaknya selama
10 hari, tapi banyak dari anak-anak memiliki riwayat asma atau
alergi (yang mungkin telah membingungkan diagnosis dan mempengaruhi
respon terhadap pengobatan), penggunaan pengobatan simtomatik
diizinkan (yang mungkin telah mengaburkan manfaat dari obat studi),
dan dosis amoksisilin dan amoxicillin-klavulanat yang digunakan
mungkin terlalu rendah untuk membasmi Streptococcus pneumoniae.
Pengukuran berdasarkan gejala dan bukan definisi dari kegagalan
pengobatan atau penyembuhan.Sebuah uji coba yang lebih baru
dibandingkan penggunaan amoxicillin-klavulanat dosis tinggi dengan
plasebo pada 58 anak-anak antara 1 dan 10 tahun yang memiliki
gejala persisten, gejala memburuk, atau berat. Pada penilaian 14
hari setelah dimulainya terapi, pasien secara acak ditugaskan untuk
pengobatan aktif (90 mg amoksisilin dan 6,4 mg klavulanat per
kilogram berat badan per hari, diberikan dalam dua dosis) kurang
cenderung memiliki kegagalan pengobatan (14%, vs 68% dengan
plasebo), jumlah pasien yang perlu dirawat untuk mencegah satu
kasus kegagalan pengobatan adalah 3 (95% confidence interval, 1,7
sampai 16,7). Efek samping (paling sering, diare) adalah lebih umum
pada anak-anak yang menerima antibiotik dibandingkan pada mereka
yang menerima plasebo (44% vs 14%) dan mengakibatkan penghentian
terapi antibiotik dalam 3 dari 28 (11%) anak anak.2Percobaan
keempat membandingkan amoksisilin (40 mg per kilogram per hari,
diberikan dalam tiga dosis), amoksisilin-klavulanat (40 mg
amoksisilin dan 10 mg klavulanat per kilogram per hari, diberikan
dalam tiga dosis), dan plasebo. Percobaan ini menunjukkan manfaat
pada kedua kelompok yang menerima terapi antibiotik. penyembuhan
mulai hari ke 3 di 45% dari anak-anak yang menerima antibiotik dan
11% dari mereka yang menerima plasebo dan pada hari ke 10 pada
masing masing 65% dan 40%,. Tingkat kesembuhan untuk amoksisilin
(67%) dan amoksisilin klavulanat-(64%) tidak berbeda nyata. Namun,
penelitian ini dilakukan sebelum pengenalan pneumococcal conjugate
vaccine.14Memilih agen antimikroba yang tepat untuk pengobatan
sinusitis membutuhkan pengetahuan tentang patogen infeksi dan pola
ketahanan mereka. Dua studi yang dilakukan puluhan tahun lalu
melibatkan aspirasi sinus maksilaris pada anak-anak yang
menunjukkan gejala sinus dari durasi 10 sampai 30 hari 25,24
diidentifikasi S. pneumoniae sebagai bakteri dominan (terdeteksi
pada 40% dari semua bakteri yang diisolasi), diikuti oleh
Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis (masing-masing
terdeteksi di 20% dari semua isolat), dan, lebih jarang, bakteri
lain (kelompok A streptokokus, kelompok C streptokokus, Eikenella
corrodens, Peptostreptococcus, dan alpha-hemolitik streptokokus).
Virus pada pernapasan, termasuk parainfluenza, adenovirus,
rhinovirus, dan virus influenza pada isolasi jarang dengan
penggunaan cultur virus tradisional.25,26Studi terbaru aspirasi
sinus yang tidak diketahui telah dilakukan untuk menentukan apakah
sifat mikrobiologis dari sinusitis bakteri akut telah berubah dalam
tiga decade.24 kultur cairan dari telinga tengah (yang merupakan
sinus paranasal) diperoleh dengan cara tympanocentesis dari
anak-anak dengan otitis media akut dapat berfungsi sebagai
surrogate untuk kultur di sinus paranasal lainnya.27 Studi yang
dilakukan dalam 10 tahun terakhir atau lebih telah
mendokumentasikan penurunan proporsi relatif dari kasus otitis
media akut yang disebabkan oleh S. pneumoniae, yang disebabkan
temuan pengenalan vaksin 7-valent dan 13-valent pneumococcal
conjugate (PCV7 dan PCV13, masing-masing).28-30 Tingkat isolasi H.
influenza nontypable telah meningkat.28Pemilihan antibiotik harus
memperhitungkan tidak hanya flora yang kemungkinan menginfeksi
tetapi juga pola resistensi, yang bervariasi dari waktu ke waktu
dan menyesuaikan lokasi geografis. Tingkat resistensi terhadap
penisilin antara isolat S. pneumoniae biasanya 10 sampai 15%,
tetapi mungkin setinggi 50% dalam beberapa area.31,32 Demikian
pula, tingkat produksi betalactamase isolat H. influenzae berkisar
dari 10 menjadi 68% 33 - 35 (dan Glode M: komunikasi pribadi). M.
catarrhalis menghasilkan betalactamase hampir 100%. Resistensi dari
patogen sinus terhadap macrolides meningkat. Tingkat resistensi
terhadap azitromisin 22-63% untuk S. pneumoniae, dan tingkat
resistensi setinggi 100% telah dilaporkan untuk H. influenzae.30,
31,33,36,37 Sekitar seperempat dari semua isolat H. influenzae dan
setengah dari isolat S. pneumoniae menunjukkan resistensi terhadap
trimetoprim-sulfamethoxazole.33 The fluoroquinolones, seperti
levofloksasin dan moksifloksasin, memiliki aktivitas tingkat tinggi
terhadap S. pneumonia dan H. influenzae ketika terisolasi dari
spesimen pernafasan, tapi obat-obat ini secara rutin tidak
direkomendasikan karena kekhawatiran tentang toksisitas, biaya, dan
muncul resistensi.31, 32 Linezolid memiliki aktivitas yang sangat
baik terhadap S. pneumoniae, termasuk strain penisilin-resistant,
tetapi memiliki aktivitas kurang terhadap H. influenzae dan M
catarrhalis.32Amoksisilin-klavulanat., biasanya diberikan dalam
dosis 90 mg per kilogram per hari, memiliki cakupan paling
komprehensif in vitro dari bakteri yang menyebabkan sinusitis dan
harus dipertimbangkan pengobatan lini pertama untuk sinusitis
bakteri akut, terutama karena tingkat penghasil beta-laktamase H.
influenzae meningkat di banyak area geografi. Amoksisilin saja
dapat digunakan sebagai alternatif tetapi harus diberikan dalam
dosis 90 mg per kilogram per hari di daerah dimana infeksi
penicillin-nonsusceptible endemik dan tingkat resistensi yang 10%
atau lebih tinggi pada anak-anak pada peningkatan risiko untuk
tahan pneumococci (anak-anak muda dari 2 tahun, mereka yang
menghadiri pemeriksaan, dan mereka yang telah menerima antibiotik
dalam bulan sebelumnya).Antibiotik lain belum dievaluasi sistematis
untuk pengobatan sinusitis bakteri akut pada anak-anak tetapi
digunakan sebagai alternatif yang dijelaskan di atas. Sefalosporin
seperti cefuroxime axetil, cefpodoxime, atau cefdinir dapat
digunakan, tetapi mereka tidak komprehensif seperti amoksisilin
klavulanat. Azitromisin dan klaritromisin tidak lagi
direkomendasikan untuk pengobatan sinusitis, karena tingginya
tingkat resistensi antara kedua S. pneumoniae dan H. influenzae
isolat. Untuk beberapa pasien dengan alergi berat terhadap
penisilin dan sefalosporin, levofloxacin (satu fluorokuinolon hanya
pernapasan tersedia dalam formulasi cair) harus dipertimbangkan,
meskipun belum disetujui oleh Food and Drug Administration untuk
indikasi ini pada anak-anak. Jika pengobatan dengan
amoksisilin-klavulanat gagal, baik levofloksasin atau kombinasi
clindamycin dengan cefixime atau linezolid dengan sefiksim dapat
digunakan. (agen antimikroba digunakan untuk mengobati sinusitis
bakteri akut disajikan pada Tabel 2.)Data masih kurang untuk
membandingkan efektivitas berbagai antibiotik dalam pengobatan
sinusitis bakteri akut pada anak-anak dan untuk menentukan durasi
paling efektif pengobatan. Pedoman profesional merekomendasikan
pengobatan selama 10 sampai 14 hari, atau sampai pasien bebas dari
gejala ditambah 7 days.11
Terapi simtomatikData terbatas yang tersedia dari percobaan acak
tidak menunjukkan bahwa mencuci hidung (nasal washes) dengan saline
atau semprotan memberikan bantuan substansial dari gejala dan telah
menunjukkan bahwa glukokortikoid intranasal hanya memberikan
sedikit rasa lega (yaitu, terlalu modest untuk digunakan mereka
untuk direkomendasikan secara rutin) .38,39 Antihistamin dan
dekongestan telah terbukti tidak bermanfaat dalam mengurangi gejala
sinusitis pada anak-anak dan mungkin memiliki toksisitas klinis
signifikan.40, 41
PencegahanPencegahan infeksi virus atau kolonisasi oleh bakteri
patogen diharapkan untuk mencegah sinusitis bakteri akut. Sedangkan
tingkat otitis media telah menurun dalam hubungannya dengan
meningkatnya penggunaan influenza vaccination42 dan dengan
pengenalan vaksin pneumococcal conjugate, kurangnya data untuk
menunjukkan penurunan yang sama dalam kunjungan kantor atau resep
untuk sinusitis di children.43Tabel 2. Agen anti mikroba yang
digunakan dalam pengobatan sinusitis pada anak
ObatDosisEfek sampingKeterangan
Amoxicillin 40-90mg/kg BB/hari,dalam 2 dosisDiare, rashDosis
tinggi digunakan jika ada resiko resisten pneumococcal
Amoxicillin-clavulanate40-90mg amoxicillin/kg BB/hari,dalam 2
dosisDiare, rashDosis tinggi digunakan jika ada resiko resisten
pneumococcal
Cefdinir 14mg/kg BB/hari,Dalam 1 atau 2 dosisDiare, rash
Cefixime 8mg/kg BB/hari,Dalam 1 dosisDiare, rash
Cefpodoxime 10mg/kg BB/hari,dalam 2 dosisDiare, rash
Cefuroxime axetil 30mg/kg BB/hari,dalam 2 dosisDiare, rash
Clindamycin(dengan cefixime)30-40mg/kg BB/hari,dalam 3
dosisDiarePalatability buruk pada anak
Levofloxacin 16mg/kg BB/hari,dalam 2 dosis,setiap 12
jamMusculoskeletal discomfortResistensi dapat timbul cepat,
indikasi belum desetujui FDA
Linezolid (dengan cefixime)20-30mg/kg BB/hari,dalam 2 atau
3dosisSindrom serotonin, myelosuppression, rash, asidosis laktat,
neuropathyInteraksi dengan inhibitor serotonin selektif dan makanan
tinggi tyramine, indikasi belum disetujui FDA
Daerah tidak pastiPeran yang tepat dari infeksi virus dalam
patogenesis sinusitis bakteri akut (sebagai pendahuluan
predisposisi pasien terhadap infeksi bakteri atau sebagai infeksi
bersamaan) masih belum jelas. Sedangkan sebagian besar episode
sinusitis bakteri akut diyakini didahului oleh infeksi saluran
pernapasan atas karena virus, penelitian sinus-puncture telah
menghasilkan virus dalam waktu kurang dari 10% dari patients.25, 26
Namun, dalam kebanyakan studi, sampel telah diperoleh di akhir
perjalanan penyakit (7 sampai 14 hari setelah timbulnya gejala),
ketika hasil virus akan lebih rendah, dan teknik yang digunakan
untuk mengidentifikasi virus telah jauh kurang sensitif
dibandingkan amplifikasi asam nukleat.Tidak jelas apakah
Staphylococcus aureus memainkan peran etiologi dalam sinusitis
akut. Meskipun S. aureus telah diidentifikasi dalam kultur yang
diperoleh dari endoskopi pada anak-anak, belum diperoleh dengan
cara sinus aspiration.24, 25 perbedaan ini dapat dijelaskan oleh
kontaminasi kultur endoskopi oleh flora hidung. Meskipun demikian,
S. aureus telah diidentifikasi sebagai patogen komplikasi sinusitis
pada anak-anak.Meskipun data kita sendiri mendukung penggunaan
antibiotik dalam pengobatan sinusitis bakteri akut, 2,14 data dari
percobaan acak dari terapi antibiotik tidak konsisten dan terbatas.
Selain itu, durasi yang paling efektif pengobatan untuk sinusitis
bakteri akut pada anak-anak belum diteliti secara sistematis.
PanduanThe Infectious Disease Society of America (IDSA) telah
menerbitkan rekomendasi untuk manajemen sinusitis bakteri akut.
Rekomendasi pada artikel ini sesuai dengan panduan ini.
Penatalaksanaan yang telah direkomendasikan untuk anak anak yang
sesuai criteria yang mendukung sinusitis bakteri akut (tabel 1).
Amoxicillin-clavulanate dosis tinggi (90mg/kg BB/hari, dalam 2
dosis) direkomendasikan sebagai terapi lini pertama pada anak pada
daerah yang s. pneumonia resisten terhadap penicillin pada daerah
endemis dan resistensi 10% atau lebih tinggi, pada pemeriksaan,
pada anak yang berumur kurang dari 2 tahun, dan mereka yang telah
dirawat di rumah sakit atau dirawat dengan antibiotik pada hitungan
bulang terakhir. Jika faktor-faktor risiko tidak ada, standar-dosis
amoksisilin klavulanat(40 mg per kilogram per hari, diberikan dalam
dua dosis) dianjurkan. Makrolid dan trimetoprim-sulfametoksazol
tidak dianjurkan karena tingginya tingkat resistensi di Amerika
Serikat. Levofloksasin dianjurkan untuk anak-anak dengan riwayat
reaksi hipersensitivitas tipe I terhadap penisilin . Durasi
pengobatan yang direkomendasikan dengan amoksisilin-klavulanat atau
levofloksasin adalah 10 sampai 14 hari pada anak-anak.
Kesimpulan dan RekomendasiPresentasi dari anak dijelaskan -
rhinorrhea dan batuk selama 12 hari - konsisten dengan sinusitis
bakteri akut. Diagnosis sinusitis harus dilakukan pada dasar
kriteria klinis, pencitraan tidak diindikasikan secara rutin.
Meskipun kriteria dari 10 hari atau lebih dari gejala-gejala tidak
mutlak (dan jarang ditemukan dalam kasus-kasus infeksi saluran
pernapasan atas karena virus), di sebagian besar anak-anak dengan
infeksi virus, gejala akan diselesaikan atau berkurang. Mengingat
bukti, meskipun tidak konsisten, bahwa terapi antimikroba untuk
sinusitis bakteri akut secara signifikan meningkatkan kemungkinan
untuk sembuh dalam waktu 10 hari, kami akan merekomendasikan terapi
antibiotik untuk anak ini, amoksisilin-klavulanat akan menjadi
pilihan pertama dan konsisten dengan pedoman IDSA. Meskipun durasi
optimal terapi tidak diketahui, 10 sampai 14 hari adalah cukup pada
kebanyakan pasien. Gejala gastrointestinal adalah efek samping yang
umum, tetapi biasanya ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya
(self-limited). Baik antihistamin atau dekongestan tidak dianjurkan
karena mereka tidak mempunyai manfaat dan mungkin memiliki efek
samping.
