UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCIPedagogická fakulta

Katedra speciální pedagogiky

SYLVIE ZÁLEŠÁKOVÁ3. ročník – kombinované studium

Obor: Speciální pedagogika pro výchovné pracovníky

LOGOPEDICKÁ PÉČE U OSOB S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ

V DUSLEDKU ÚRAZU A ONEMOCNĚNÍBakalářská práce

Vedoucí práce: PhDr. Petra Bendová, Ph.D.

OLOMOUC 2010

Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedených

pramenů a literatury.

V Olomouci dne 28. 6. 2010

Děkuji PhDr. Petře Bendové Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji za

rady a čas, který mi v průběhu zpracování bakalářské práce poskytla.

Obsah:

OBSAH.................................................................................................................4ÚVOD...................................................................................................................6

1 NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST V DUSLEDKU ÚRAZU A

ONEMOCNĚNÍ..................................................................................................7

1.1 Klasifikace narušené komunikační schopnosti.............................................7

1.2 Etiologie získané narušené komunikační schopnosti....................................8

1.2.1 Cevní onemocnění mozku..........................................................................8

1.2.1.1 Rizikové faktory CMP.........................................................................9

1.2.2 Traumatické postižení CNS....................................................................9

1.2.3 Nádory a infekce CNS..........................................................................10

1.2.4 Degenerativní onemocnění CNS a demence........................................10

1.3 Komplexní péče o nemocné s poruchami komunikačního procesu............11

1.3.1Multidisciplinární spolupráce...............................................................11

2 DYSARTRIE....................................................................................................12

Získaná dysartie...................................................................................................12

2.1 Základní typy dysartrie...............................................................................13

2.2 Diagnostika dysartrie..................................................................................15

2.3 Terapie dysartrie.........................................................................................15

2.3.1 Alternativní způsob komunikace.........................................................20

3 AFÁZIE............................................................................................................21

3.1 Symptomatologie afázie............................................................................21

3.2 Jednotlivé typy afázie................................................................................22

3.3 Diagnostika afázie.....................................................................................28

3.4 Terapie afázie.............................................................................................28

4 POSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ PÉČE DOSPĚLÝM OSOBÁM VE

ZLÍNSKÉM KRAJI....................................................................................36

4.1 Cíle výzkumného šetření.........................................................................36

4.2 Popis užitých metod k získání a zpracování výzkumného materiálu.......36

4. 3 Popis vlastního výzkumu.........................................................................36

4.3.1 Charakteristika místa výzkumného šetření........................................37

4.3.2 Charakteristika průběhu výzkumného šetření...................................39

4.4 Výsledky výzkumu a jejich analýza...........................................................39

4.4.1 Domovy pro seniory ve Zlínském kraji.............................................. 39

4.4.2 Kliničtí logopedi ambulantní ve Zlínském kraji.................................40

4.4.3 Nemocnice ve Zlínském kraji.............................................................46

4.5 Zhodnocení naplnění cílů..........................................................................52

ZÁVĚR..................................................................................................................53

SEZNAM LITERATURY....................................................................................54

SEZNAM PŘÍLOH..............................................................................................56

ÚVOD

Komunikace je jednou z nejzákladnějších a nejdůležitějších potřeb každého

člověka. Komunikace znamená obecně lidskou schopnost užívat výrazové prostředky

k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů. Proto je pro člověka velmi

obtížné, když z důvodu onemocnění či úrazu najednou přestane komunikovat.

Bakalářská práce se zaměřuje zejména na afázii a dysartrii jako následek úrazů a

onemocnění u dospělých osob. Cílem bakalářské práce je přiblížit problematiku

poskytování logopedické péče dospělým osobám s narušenou komunikační

schopností v důsledku úrazů a onemocnění. Ve výzkumném šetření byly použity

dotazníky pro klinické logopedy a pracovníky domovů pro seniory a nemocnic ve

Zlínském kraji.

Bakalářská práce je členěna do čtyř kapitol. První kapitola teoretické části se

zabývá popisem získané narušené komunikační schopnosti, etiologií a

multidisciplinární spoluprací při terapii a diagnostice narušené komunikační

schopnosti. Druhá kapitola se věnuje dysartrii. Popisuje symptomatologii, druhy a

terapii dysartrie. Třetí kapitola se věnuje afázii. Popisuje symptomatologii, druhy a

terapii afázie. Čtvrtá kapitola je praktická část bakalářské práce. Zde jsou popsány

cíle výzkumného šetření, výsledky výzkumu a naplnění jednotlivých cílů.

6

1 Narušená komunikační schopnost v důsledku úrazů a onemocnění

Při vymezení narušené komunikační schopnosti je v posledním období užívána

definice, kterou uvádí Lechta:

„Komunikační schopnost jednotlivce je narušena tehdy, když některá rovina (nebo

několik rovin současně) jeho jazykových projevů působí interferenčně vzhledem k

jeho komunikačnímu záměru. Může jít o foneticko – fonologickou, syntaktickou,

morfologickou, lexikální, pragmatickou rovinu nebo o verbální i nonverbální,

mluvenou i grafickou formu komunikace, její expresivní i receptivní složku.“

1.1 Klasifikace narušené komunikační schopnosti

V česky psané odborné literatuře i v logopedické praxi je od devadesátých let

minulého století užívána klasifikace narušené komunikační schopnosti podle

symptomu, který je pro to které narušení nejtypičtější.

Je to symptomatická klasifikace, která dělí narušenou komunikační schopnost do

deseti základních kategorií (Lechta, 2003 ):

1. vývojová nemluvnost (vývojová dysfázie)

2. získaná orgánová nemluvnost ( afázie)

3. získaná psychogenní nemluvnost (mutismus)

4. narušení zvuku řeči (rinolalie, palatolalie)

5. narušení fluence (plynulosti) řeči (balbuties, tumultus sermonis)

6. narušení článkování řeči (dyslalie, dysartrie)

7. naručení grafické stránky řeči

8. symptomatické poruchy řeči

9. poruchy hlasu

10.kombinované vady a poruchy řeči

7

1.2 Etiologie získané narušené komunikační schopnosti

Neurogenní poruchy řečové komunikace vznikající u dospělých osob vyplývají ze

čtyř nejčastějších mechanismů poškození CNS:

− cévní onemocnění mozku a cévní mozkové příhody,

− traumatická poškození tkáně CNS,

− nádory a infekce CNS,

− degenerativní onemocnění CNS.

1.2.1 Cevní onemocnění mozku

Cévní onemocnění mozku související především s náhlými cévními mozkovými

příhodami (CMP) je oprávněně jedním z nějobávanějších onemocnění dospělé

populace na celém světě. Cévní onemocnění mozku jsou po kardiovaskulárních a

nádorových onemocněních třetí nejčastější příčinou smrti ve všech státech Evropy a

ve většině vyspělých států.

Cévní mozková příhoda vzniká njčastěji náhle, z 80% je příčinou ischemie části

mozkové tkáně pro uzávěr některé z tepen zásobující krví tuto oblast. Ve 20%

případů je příčinou hemoragický proces – ruptura (prasknutí) tepny s krevním

výlevem do okolní mozkové tkáně.

Masivně působící příčiny mají katastrofální následky – těžké poruchy hybnosti

končetin a ztrátu schopnosti řečové komunikace. Tyto následky úzce souvisí s

místem, ve které byl mozek poškozen. Nejčastějším hybným následkem CMP je

hemiparéza. Jde o omezení hybnosti poloviny těla různého stupně závažnosti.

Omezení se nachází kontralaterálně k místem mozkové léze, tedy poruchy pravé

mozkové hemisféry vyvolají hybné poruchy levé poloviny těla a opačně.

CMP vzniká nejčastěji u osob ve věku 60 – 75 let, je však zachycen trvalý trend

přesunu do mladší věkové kategorie od 45 let i níže.

8

1.2.1.1 Rizikové faktory CMP

Většina CMP vzniká jako následek kombinace medicínských příčin (např. Vysoky

krevní tlak) a příčin návykových (např. kouření). Takové příčiny nazýváme

rizikovými faktory.

Některé rizikové faktory mohou být regulovány nebo zcela eliminovány, a to buď

léčebnými prostředky – např. Užíváním určitých léků, nebo prostředky

medicínskými, jako je např. Změna životního stylu. To jsou tzv. Ovlivnitelné rizikové

faktory. Udává se, že až 85% CMP leze předcházet kontrolou těchto ovlivnitelných

rizikových faktorů.

Nicméně existují faktory, které změnit nemůžeme. Mezi tyto neovlivnitelné

rizikové faktory patří stárnutí, dědičné dispozice a rasový původ.

Mezi medicínské rizikové faktory patří:

− hypertenze

− vysoká hladina tuků, např. Cholesterolu v krvi

− ateroskleróza (tvrdnutí tepen)

− různé srdeční poruchy, jako např. Fibrilace – míhání síní (nepravidelná srdeční

akce), diabetes a neprasklé mozkové aneuryzma (tepenná výduť)

− výskyt CMP v rodině a další genetické faktory

− migrény

1.2.2 Traumatické postižení CNS

Úrazy mozku bývají vážnou a častou příčinou vzniku neurogenních poruch řečové

komunikace. Po cévních onemocnění mozku jde o druhou nejčastější příčinu vzniku

poruch, především kvůli stále vzrůstajícímu počtu dopravních nehod se závažnými

následky. Až 50% všech dopravních nehod je doprovázeno úrazy mozku (nejčastěji v

rámci závažných polytraumat) a z těchto úrazů CNS vyplývá asi třetina vzniklých

poruch řečové komunikace.

9

Nejčastějšími následky jsou commotio cerebri – otřes mozku, dále contusio cerebri

– zhmoždění mozkum, nebo krvácení do mozkových plen a do mozkové tkáně s

tvorbou traumatického intracerebrálního hematomu.

Vznik chronicky přetrvávajících poruch řečové komunikace na bázi poruch paměti,

fatických funkcí či motorických řečových poruch zapříčiňuje především mozkové

zhmoždění a krvácivé stavy s tvorbou hematomů.

1.2.3 Nádory a infekce CNS

Mozkové tumory (nádory) se vyskytují asi u 0,3 – 2,6 % všech neurologických

pacientů. Podle lokalizace a typu tumoru se mohou projevit v celém spektru

neurogenních komunikačních poruch. Poruchy funkcí se zde většinou neobjevují

náhle jako u cévních onemocnění mozku, ale spíše jako pozvolna nastupující či

skokově progredující komplikace.

Infekční onemocnění CNS, především encefalitidy či myelytidy, mohou při

komplikovaném průběhu zanechat reziduální chronické postižení i v oblasti řečové

komunikace a verbální paměti. Často vznikají po traumatickém poranění CNS či

operačním výkonu a komplikují a zpomalují úzdravu porušených funkcí.

1.2.4 Degenerativní onemocnění CNS a demence

Degenerativní onemocnění CNS – Parkonsonova choroba a neurologicky

diagnostikovatelné syndromy s atrofií mozkové tkáně jsou příčinou vzniku pozvolna

progredujících dysartrií a dyspraxií. Většina z těchto onemocnění zasahuje především

centrální motorický systém, nikoli kognitivní a fatické funkce.

Naproti tomu další část degenerativních onemocnění mozkové kůry a souvisejících

mozkových struktur je příčinou největšího počtu vznikajících demencí.

10

1.3 Komplexní péče o nemocné s poruchami komunikačního procesu

Nemocní s poruchami komunikačního procesu jsou postihováni především v

oblasti sociálních mezilidských vztahů.

Komplexní péče o pacienty s poruchou komunikačních funkcí vyžaduje spolupráci

celé řady odborností a velkého počtu odborníků. Obecně lze konstatovat, že péče o

nemocné s poruchami komunikace musí obsahovat tři oblasti:

− péči zdravotní (medicínskou)

− péči pedagogickou

− péči sociální

Medicínská péče má své místo především v časné a přesné diagnostice

patologických stavů. Dále všude tam, kde existuje byť minimální možnost léčení či

zlepšení stavu na základě léčby. A v neposlední řadě i ve sledování a ochraně zbytků

funkce a celkového zdravotního stavu nemocného.

Smyslem pedagogické péče je naučit či znovu naučit postiženého některým

základním komunikačním postupům a znalostem.

Sociální péče má za úkol vytvářet takové podmínky celkově sociální i individuální

situace, aby dopad na sociální zařazení nemocného byl co možná nejmenší.

1.3.1 Multidisciplinární spolupráce

V diagnostice NKS je třeba spolupracovat s celou řadou lékařských oborů, které se

zabývají diagnostikou a léčbou postižení mozku – neurologie, neurochirurgie,

rehabilitace a psychickou funkcí – psychologie, psychiatrie.

V léčebném úsilí stojí vždy na prvním místě zachování nemocného při životě. V

oblasti poruch řeči se postupuje pomocí cílené specifické logopedické rehabilitace.

Pacient je také léčen takovým preparáty, které dokáží povzbudit činnost CNS. V

neposlední řadě je prováděna rehabilitace fyzická.

11

2 Dysartrie

Dysartrií nazýváme poruchy motorické realizace řeči na základě organického

poškození nervové soustavy. Dysartrie zahrnuje řadu typů či syndromů řečových

poruch, které jsou způsobeny obtížemi ve svalové kontrole řečových mechanismů a

řazeny do oblastí motorických řečových poruch. Při dysartrii jsou v různé míře a

rozsahu postiženy základní modality realizace řeči – respisrace, fonace, resonance a

artikulace.

Získaná dysartie

Vznikající v průběhu dětství, dospělosti či stárnutí organismu, zahrnuje situace,

kdy je probíhající proces zrání CNS a rozvoje řečových schopností dítěte staršího 1-2

roky narušen náhle vzniklým traumatem na bázi úrazu mozku, infekce či

onkologického onemocnění nervové soustavy. Výše uvedené příčiny (náhlé trauma,

onemocnění či nádor) postihující nervový systém často způsobují vznik dysartrie i u

dospělých osob, přičemž především u stárnoucích lidí ve vyšším věku mohou vyvolat

specifické obtíže již oslabeného organismu. Takové poruchy řeči se mohou po

náhlém vzniku a těžkých projevech spontánně upravovat, častěji ovšem vyžadují

specializovanou logopedickou péči.

Vyšetření dysartrie je velmi složité a vyžaduje vzájemnou spolupráci foniatra a

neurologa. Některé z těchto poruch jsou nápadné nejenom v řeči, ale i v jiných

částech těla.

Léčba spojuje poznatky rehabilitace, neurologie, foniatrie a logopedie: cvičení

pohybových stereotypů, cvičení jemné motoriky, masáže a manuální ovlivnění

svalových skupin, léková stimulace, náprava artikulace. Každá dysartrie je jiná a

proto i metody ovlivnění jsou rozmanité.

12

2.1 Základní typy dysartrie

1. Korová (kortikální) dysartrie – vzniká jako následek léze motorické korové

oblasti mozku. Pacienti s kortikální dysartrií zpravidla mají změněnu kvalitu

hlasu. Hlas se tvoří namáhavě (tlačená fonace), častěji se u nich vyskytuje

makrofonie. Problémy s řečí se manifestují zejména při artikulaci delších slov

a vět, mluvní jev těchto osob má spatický charakter. Pacienti opakují první

slabiky slova (literace). V klinickém obraze se objevuje i změněná prozódie

řeči a akcent se klade na první slabiku.

2. Pyramidová dysartrie – jde o spastickou obrnu svalstva mluvních orgánů.

Postiženy jsou vyšší funkce, zejména funkce řeči, zatímci archaické funkce

zůstávají nepostiženy. Dýchání je plytké a vydechový proud má slabou

intenzitu. Intenzita hlasu se během mluvení mění, a to především ke konci delší

věty (pacienti postupně přecházejí do šepotu). Během mluvení se slyšitelný

šelest. Ve většině případů je patologicky zvýšená nosovost. Řeč pacientů je

zpomalená, kvůli zvýšené spasticitě orofaciálního svalstva je těžce

srozumitelná. Narušena je zejména artikulace slabik a slov, které vyžadují

přesnou koordinaci pohybů jazyka, rtů a sanice. Změněny jsou i prozodické

komponenty řeči. Řeč je monotónnější, celkově je adynamická. U některých

pacientů je smích a pláč vůlí hůřeregulovatelný (spastický smích a pláč).

3. Extrapyramidová dysartrie má dvě formy – hypertonicko – hypokinetickou a

hypotonicko – hyperkinetickou.

Při hypertonické dysartrii se v různé míře vyskytují poruchy respirace, které se

mohou projeviti při dýchání v klidu. Síla hlasu je změněná, někteří autoři

popisují i tzv.klidový tremor hlasivek. Fonační čas je v porovnání s normou

kratší. V důsledku patologické inervace měkkého patra vzniká otevřená

13

huhňavost. Artikulace u těchto pacientů je zpomalená a někdy téměř

nesrozumitelná. Nezřídka se vyskytuje stereotypní opakování slabik nebo slov

(palilalie). Změněna je i prozódie řeči. Nejčastější příčinou je Parkinsonova

nemoc.

V případě hypotonické dysartrie je narušeno dýchání při mluvení, u některých

pacienů i v klidu. Jejich hlas je změněný, u některých se poloha sníží.

Artikulace je charakteristická tím, že některé hlásky jsou silně vyráženy.

Během mluvení se mění tempo, dynamika a melodie řeči. Příčinou bývají

vedlejší účinky některých léků především neuroleptik nebo degenerativní

onemocnění CNS.

4. Cerebelární (mozečková) dysartrie vzniká jako důsledek poškození mozečku,

jenž koordinuje pohyby svalů artikulačních orgánů a hrtanu a jeho drah. Hlas je

tvořen namáhavě, fonace je občas přerušovaná. V klinickém obraze se velmi

často objevuje otevřená huhňavost. Řeč pacientů dělá dojem, jako by se jim

„jazyk těžce obracel v ústech“. Často je proměněna dynamika, tempo a rytmus

řeči. Tento typ dysartrie je častý u roztroušené sklerózy, u různých zánětů a

nádorů mozečku či degenerativních procesů v této oblasti.

5. Bulbární dysartrii způsobuje poškození motorických jader prodloužené míchy

a jejich drah inervující výkonný systém řeči. Jde o prouchy typu slabé periférní

obrny, částečné nebo úplné, jednostranné či oboustranné. Postižené svaly mají

snížené svalové napětí, jsou atrofické. Hlas pacientů s bulbární dysartrií je ve

většině případů dysfonický a někdy může nastat úplná ztráta – afonie. Míra

patologicky změněné nosní rezonance je rozmanitá, většonou se jedná o

otevřenou huhňavost. Řeč je velice těžko srozumitelná v důsledku patologické

koordinace artikulačního systému. Je monotónní a v literatuře se velmi

výstižně přirovnává k řeči „při polykání horké brambory“. Jsou postiženy i

archaické funkce (polykání, žvýkání apod.).

14

6. Dysartrie smíšená – 5 typů smíšených dysartrií u jednotlivých degenerativních

chorob CNS u dospělých osob:

− spasticko – flakcidní dysartrie – amyotrofická laterální skleróza

− atakticko – spastická dysartrie – roztroušená skleróza

− atakticko – spastická a flakcidní dysartrie – olivopontocerebelární atrofie

− spasticko – ataktická a hypokinetická dysartrie – Wilsonova nemoc

− hypokineticko – spastická a ataktická dysartrie – progresivní supranukleární

paralýza

2.2 Diagnostika dysartrie

Csefalvay (1995) uvádí popis komplesního vyšetření dysartrie, která je zaměřena

na hodnocení:

− motorické funkce artikulačních orgánů

− výslovnost jednotlivých hlásek

− respirace

− resonance

− fonace

− prozodických faktorů řeči

2.3 Terapie dysartrie

Metody a prostředky logopedické terapie u dospělých osob s dysartrií lze shrnout

do šesti okruhů:

1. užití metod navozující svalovou relaxaci a stabilizaci tělesného tonu v oblasti

mluvidel

15

2. modifikace cvičení respiračních, fonačních, artikulačních a rezonančních pro

obnovování a stabilizaci motorických řečových schopností

3. přístrojové pomůcky pro spektární zobrazení zvuku řeči a zesílenou zpětnou

vazbu zrakem a sluchem, využívající opožděné sluchově zpětné vazby a přístroje

na bázi elektromyografu

4. využití neverbální komunikace a komunikačních pomůcek u těžkých,

perzistentně přetrvávajících poruch komunikace s okolím

5. skupinové postupy zaměřené na sociální skupinovou interakci a umozňující

převod dovedností z individuální terapie do spontánního řečového projevu

6. rytmizační a intonační postupy navozující mluvní podnět spojený s pohybem a

užitím technických pomůcek.

A) Využití relaxace pro stabilizaci svalového napětí a jeho uvolnění

Stabilní přiměřený svalový tonus celého těla je předpokladem pro stabilní a

optimální řečový projev. Jeho navození je proto pro zdárný průběh terapie velmi

žádoucí. Relaxační cvičení jsou zde především prostředkem pro navození

sebekontroly nad stavem svalového tonu celého těla, zvláště v oblasti mluvidel. Lze

využít jak metod Jacobsonova tréninku progresivní relaxace, tak i autogenního

tréninku. U osob se závažnými poruchami hybnosti celého těla je individuálně

potřebné užít polohovacích pomůcek pro končetiny a pro stabilizaci vzpřímeného

sedu, časté je užití podpěrek či závěsů horních končetin pro uvolnění hybnosti

hrudníku a mluvidel.

B )Orofaciální cviky pro obnovování hybnosti a svalové síly

Obnovovací cviky v oblasti mluvidel je vhodné zařazovat průběžně od počátku

terapie, či cíleně při projevech apraxie v řeči nebo zhoršování opakovaných pohybů

mluvidel v mluvě. Tyto cviky provádíme s kontrolou v zrcadle několikrát denně pro

16

navození správné hybnosti a síly rtů, jazyka a mimického svalstva. Zahrnují

izotonická a izometrická cvičení proti odporu, relaxaci a cvičení soustředění na cílené

pohyby mluvidel.

C) Dechová a fonační cvičení s obnovováním funkce patrohltanového závěru

Mají za cíl zvýšit funkční využití kapacity plic a zlepšit sílu a koordinaci dýchacích

svalů. Lepší dýchání má vliv na zlepšení a stabilizaci fonace, artikulace i prozódie

mluvy. Cvičíme plný dech s odstraněním souhybů dalších částí těla a zapojujeme

fonaci od samohlásek po rytmické slovní řady. Zásadní význam mají specifické

formy dechových a fonačních cvičení u osob trpících hypokinetickou formou získané

dysartrie na bázi Parkinsonovy choroby.

D) Artikulační cvičení

Tyto postupy se často spojují se snahou o zpomalení tempa řeči při mluvě a čtení a

to zvýraznění a oddělování artikulačníczh pohybů s jejich kontrolou sluchem a

zrakem v zrcadle. Při těžkých poruchách hybnosti někdy vybavujeme náhradní

artikulační mechanismy. Nejčastěji je pro nemožnosti retního závěru vybavován

náhradní závěr pro hlásky B,P,M spojením zubů a rtu a při znemožnění cílené

hybnosti jazyka akceptujeme tvorbu zvukově odlišitelného zvuku s pohybem celé

dolní čelisti a přitlačením plochy jazyka k patru.

E) Cvičení slovní a větné prozódie a větná intonace

Zahrnuje především cvičení větné intonace v rozdílu mezi typy vět a sdělení a

přiměřený slovní přízvuk. Osvědčuje se užití pomůcek s graficky zvýrazněnými

částmi vět a slov a především zapojení přístrojových metod vizuální kontroly s

programem „visible speech“

spektrografického zobrazení řečového projevu na obrazovce počítače.

17

F) Rytmizačně – pohybová cvičení

Mají široké kompenzačně – motivační užití pro možnost rychlého ovlivnění

srozumitelného projevu. Navozují artikulační podnět spojený s pohybem při každé

slabice či slovu. Tím také pomáhají ustanovit tempo řeči přiměřené daným

motorickým a koordinačním možnostem nemocného s dysartrií. Zdůrazněním první

hlásky slova se zlepšuje porozumění při překotné a splývající setřelé mluvě. Mimo

rytmizaci se využívá také stíněného čtení(terapeut čte společně počátky slov, nebo

udává rytmické sledy hlasem) a grafického zdůraznění slabik, slov a hlásek.

Využíváme také jednoduchých technických pomůcek jako je metronom či bručák.

G) Neverbální komunikace a komunikační pomůcky

Kompenzační postupy tohoto zaměření využívají u těžkých, přetrvávajících poruch

možnosti písmen, obrazovými symboly či posunky. Jejich využití je dáno

motorickými i kognitivními schopnostmi osoby s dysartrií. Alternativní komunikační

systémy (piktogramy, pojmové kresby) a systém stimulace neverbální komunikace,

jako je vizuálně – akční terapie, využití posunků, gest, kresby apod. Jsou často

adaptacemi metodik vyvinutých původně pro terapii fatických poruch.

H) Technické pomůcky a přístrojové programy

Technické pomůcky a přístrojové programy jsou v terapii dysartrií významnou a

stále více užívanou součástí postupů stimulující obnovování funkcí. Zahrnují

standardní klinické aplikace s využitím zesílení sluchové vazby do sluchátek,

zlepšující často kvalitu projevu dysartrické soby, právě jako využití telefonu v

upevňování nabytých dovedností v komunikaci. Vhodné je také využití

elektronického metronomu v průběhu navozování rytmizačních postupů, případně

bzučáku se zvukovým i vizuálním výstupem.

18

Užití komplexnějších přístrojových sestav je v našich podmínkách dosud vázáno

jejich značnou cenovou náročností. Nejvíce rozšířeným je využití přístrojů na bázi

spektrální analýzu řečového projevu (Visible speech), pro terapii především prozódie,

větné intonace a hlasové výšky.

CH) Užití artikulačních a rytmizačních postupů – ovlivnění srozumitelnosti a

dynamiky řečového projevu

Vzhledem k charakteru dysartrie jako poruchy CNS jsou artikulační obtíže takto

postiženýczh osob nejčastěji způsobené poruchami hybnosti orofaciální oblasti,

obtížemi v koordinaci artikulačních pohybů a poruchami dynamiky mluvidel.

Artikulace jednostlivých hlásek je těmito poruchami sekundárně ovlivněna, případně

znemožněna, ovšem primárně percepčně-motorické vzory artikulace jednotlivých

hlásek jsou potencionálně zachovány. Základním cílem terapie řečového projevu je i

zde vybavení artikulace hlásek, která je fonematicky vyhovující a nebrání

srozumitelnosti řečového projevu osoby s dysartrií.

I) Užití izotonických a izometrických postupů v obnovování orofaciální

hybnosti

Získaná dysartrie u dospělých osob často vyúsťuje v obraz odlišný od závažných

vývojových dysartrií a více lokálně odlišený od celkové tělesné hybnosti. To u velké

části takto postižených osob umožňuje využít cílené obnovovací terapie zaměřené na

hybnost mluvidel. Významnou úlohu zde mohou sehrát izotonické a izometrické

formy cvičení.

Izotonické cviky mluvidel jsou zaměřeny na obnovování svalové síly a přesného

zacílení pohybů v oblasti mluvidel. Soubor převážně izotonických postupů obsahuje

20 cvičení.

19

2.3.1 Alternativní způsob komunikace

K tomu, aby mohla být zajištěna komunikace i u osob se závažnou poruchou

expresivní komunikace (postižení řeči, psaní, jazyka), se využívá augmentativní a

alternativní komunikace (AAK). Mezi alternativní komunikaci patří piktogramy.

A) Piktogramy

Piktogramy jsou jednoduché obrazové komunikační symboly vytvořené psaním,

kreslením, tiskem nebo jinými postupy. Každý piktogram zastupuje jeden věcný

význam a zpodobňuje ho bez vazby na řeč. Použití piktogramů napomáhá při

rozhodování a umožňuje zúčastnit se konverzace tam, kde byla osoba handicapem

dříve pouze pasivním posluchačem. Používání piktogramů je vždy doplněno

mluvenou řečí a případně i jednoduchými znaky. Výuka komunikace pomocí

piktogramů se zaměřuje nejdřív na jednoduché a známe předměty a snadnou činnost.

Běžně používaný soubor piktogramů obsahuje více než 700 obrázků, které znázorňují

osoby, věci, činnosti, představy, vlastnosti, pocity a vztahy. Dorozumívání pomocí

piktogramů je velmi perspektivní a pro svou jednoduchost a názornost. I nemluvící

jedinci mohou pomocí piktogramů vyjádřit svou vůli, svůj názor a přání, aniž by

tento způsob komunikace vyžadoval od okolí jakékoli speciální znalosti nebo

dovedností. Je srozumitelný pro všechny.

20

3 Afázie

Afázie je ztráta již nabyté schopnosti komunikovat, a to v důsledku poškození

mozku. Lidsky nejvýstižnější je definice foniatra Josefa Kimla, který hovoří o afázii

jako o úrazu osobnosti. Afázie se týká ponejvíce lidí produktivního věku a z hlediska

jejich dalších životní perspektivy má často velmi nepříznivé vyhlídky. Reedukace

afázií a celková resocializace postiženého jsou odvislé nejen od jeho věku a rozsahu

poškození mozku, ale v neposlední řadě od osobnostního vyladění klienta a mnoha

dalších sociálních faktorů.

3.1 Symptomatologie afázie

Příznaky afázie se projevují v různých kombinacích, množství a kvalitě.

Důležitým příznakem je, zda je řeč fluentní (plynulá) nebo nonfluentní, zda je

narušena receptivní či expresivní složka řeči.

Nejčastější symptomy afázie uvádí přehledně Čecháčková (2003)

Parafázie – deformace slov různého typu a stupně.

Dělí se na:

− fonemické – slovní tvar je deformovaný, ale obsahuje některé správné prvky

daného slova, proto lze porozumět významu, často se vyskytují pouze záměny

fonému (papír – patír).

− žargonové – těžká slovní deformace, slovo je zaměněné, nelze porozumět

produkované řeči (židle – ždurchla).

− sémantické – nemůže si vzpomenout na slovo, nahrazuje je významově podobným

nebo opíše význam pojmu např. slovo klíč nahradí (To mám doma, to mám taky

doma. To je to, čím se odemyká).

21

Parafrázie – znamená sníženou schopnost až nemožnost větného vyjádření (místo

věty Budu muset odejít, řekne: Já tam.). Je charakteristická pro expresivní typ afázie.

Perservace – afatik ulpívá na předchozím podnětu i při dalších odpovědích, kdy

daný podnět již nepůsobí. Např. pacient měl za úkol vyjmenovat měsíce v roce.

Dalším úkolem je pojmenování částí těla a afatik je označuje jako měsíce.

Logorhea – projevuje se jako překotná mluva se sníženou srozumitelností pro častý

výskyt žargonových parafázií. Vyskytuje se většinou u afázie percepčního typu.

Anomie – porucha pojmenování. Afatik není schopen označit určitý předmět

adekvátním slovem. Bývá součástí amnestické afázie.

Neologismy – afatik vytváří slova, která jsou tvořena gramaticky chybně, dochází

k záměnám hlásek, slabik, slova jsou nesrozumitelná, vznikají nesrozumitelná

sdělení.

Poruchy rozumění – někdy nejsou patrny při prvním kontaktu s afatikem. Často

vykoná příkaz správně, i když se u něho vyskytují poruchy porozumění neboť

rozumí, pochopí na základě dané situace. Vykoná jednoduchou výzvu správně, ale

složitější příkaz neprovede, protože mu nerozumí nebo si ho nepamatuje. Čecháčková

(2003) zdůrazňuje, že je to jedno z nejdůležitějších kritérií hodnocení.

3.2 Jednotlivé typy afázie

Brocova (motorická) afázie

Dominantní je porucha v plynulosti v expresivní složce řeči. Objevuje se narušení

řečové produkce s relativně dobře zachovalým rozuměním. Postižený mluví málo, se

značným úsilím, ale s jasným komunikačním záměrem a sdělením informace. Jsou

22

přítomné fonematické parafrázie a agramatismy. Opakování a pojmenování je

postiženo, někdy s lepším výkonem než u spontánní řeči. V průběhu vývoje příznaků

postižení často přechází do transkortikální, kondukční nebo anomické afázie.

Wernickeova (senzorická) afázie

U pacientů bývá dominantní špatné rozumění, pojmenování a opakování, verbální

parafrázie, neuvědomění vlastní poruchy řeči, dobrá fluence (plynulost) řečového

projevu. Někteří produkují množství neologických výrazů a parafrázií s výrazně

akcelerovaným projevem. Obtíže těchto osob bývají také někdy mylně

diagnostikovány jako psychiatrické onemocnění (zmatenost při demenci a deliriu,

logorhea při psychotické atace), zvláště pokud si pacienti svou poruchu neuvědomují.

Projevy senzorické afázie se často upravují přes neologický žargon po sémantický

žargon do anomie.

Globální (totální) afázie

Velmi těžká porucha s postižením všech fatických funkcí. Plynulost projevu je

špatná, pacient není schopen sdělit jakoukoli obsahovou informaci, porozumění

verbálnímu projevu je významně narušeno. Slovní produkce je zcela znemožněna či

omezena na opakování jedné slovní trosky, stereotipních spojení, často expresivních

nadávek. Stav může přetrvávat nebo se upravovat do obrazu motorické afázie.

Kondukční (centrální) afázie

Vyznačuje se špatným opakováním s fenematickými parafrázemi, ale relativně

dobrou úrovní plynulosti a rozumění verbálnímu projevu. Tento typ afázie má dobrou

prognózu, úprava může být kompletní nebo přetrvávají anomická rezidua.

Transkortikální senzorická afázie

Osoba má fluentní řečový projev s dobrým opakováním (slov až krátkých

víceslovných sdělení), ale porušeným rozuměním. Často chybí i rozumění

23

opakovanému a také odpovědi na otázky postrádající koherenci či obsahovou

informaci. Prognóza vývoje příznaků bývá dobrá, ale často se zcela upravují nebo

přecházejí v anomické obtíže.

Transkortikální motorická afázie

Poruchy řečové iniciace způsobují, že osoba velmi málo spontánně hovoří, řeč je

chudá s máloslovnými odpověďmi na otázky, často chybí přísudek. Opakování se

daří na úrovni slov a krátkých víceslovných obratů, rozumění je relativně dobře

zachováno. Jako u předchozího typu transkortikální afázie je častá dobrá prognóza

do anomie nebo ad integrum.

Anomická amnestická afázie

Postižený má plynulou mluvu, která je přerušována tzv. Anomickými pauzami.

Obtíže bývají největší u pojmenování předmětů a činností, dominuje porucha

nalézání a výběru slov z vlastní slovní zásoby. Rozumění a pojmenování bývá dobré.

Tento lingvistický fenomén je častý u všech typů afázií a často se vyskytuje jako

reziduum po některém předchozím typu afázie.

Toto dělení vychází především ze zpracováním dosažených výsledků ve čtyřech

základních komponentech:

1. spontánním řečovém projevu, zhodnocení jeho plynulosti a tempa (fluence

řečového projevu),

2. v opakování hlásek, slabik, slov a vět,

3. v pojmenování přemětů i obrazových souborů,

4. v rozumění obsahu řeči od jednotlivých pojmů do jazykové větné struktury.

Stále se respektuje dělení Kimlovo:

− afázie totální, afázie motorická a afázie senzorická

Kiml vytvořil jednoduchý, ale velmi účelný systém popisu jednotlivých příznaků

24

afázie, který považujeme nejenom za jednoduše proveditelný, ale vždy i přesně

hodnotitelný.

Vyšetření:

1. Orgány řeči – organický popis postižením

2. Řeč – rozumění

a) opakování: je schopen opakovat slova, tedy rozumět a opět interpetovat

b) ukazování: je schopen rozumět a pochopit význam slova, ukáže obrázek z

nabídky podle slovního příkazu

c) pojmenování: je schopen nalézt a použít výraz, který přísluší ukázanému

předmětu (obrázku)

d)spontánní vypravování: je schopen skládání slev do vět, držet myšlenkovou

linii, mít ve vyprávění smysl

3. Čtení, psaní

4. Suprasegmentální kvalita řeči:

- přízvuky – časový průběh řeči: plynulá, přerývaná, rozsekaná, slabiková, váhavá, s

odmlkami, mlčení

- dynamický (síla řeči): mikrofonie (slabý), makrofonie (silný), monodynamie

(jednotvárný), výbušný, v začátku maximální, na konci maximální, stupňovitý, trvale

klesavý atd.

- melodický: monotonie, rhinofobie, přehnaná

5. Hluboká rovina řeči

a) tvoření slov – postižení: poruchy sledu hlásek, zaměňování hlásek, opakování

hlásek a slabik, splývání apod.

b) vyjadřování – smysl promluvy: neúplné, nevěcné, opisné, amnestické, po

nápovědě, agramatismy

c) slovní zásoba: chudá, neúplná, s komplexními výpadky, pomalé myšlení

d) chování, gesta, mimoslovní komunikační prostředky

25

6. Komunikační srozumitelnost řeči = sociální kvalita řeči

Hodnocení typů afázie:

1. Afázie totální

− výpadek všech složek řeči, ztráta řeči

− neschopnost chápat řeč, neschopnost tvořit řeč

2. Řeč – neopakuje, neukáže, nepojmenuje, nevypravuje

3. Není schopen čtení a psaní (alexie, agrafie)

4. Suprasegmentální kvalita řeči: Řeč plná ostrých přechodů z jednoho typu

přízvuku do druhého, např. Z hlasité do velmi tiché řeči, monotónní a

dynamická, přízvuky neodpovídají obsahu a charakteru sdělení

5. Hluboká rovina řeči

− nesmyslné slabiky, často pravidelně stereotypně, nesrozumitelně, přechází z

jednoho typu do druhého, hlasitě, bez modulace

− vyjadřování silně omezeno nebo vyloučeno

− slovní zásoba rozpadlá, není

− mimoverbální projev nepřesvědčivý, unavený, smutný nebo agresivní

6. Komunikační srozumitelnost je nulová

2. Afázie motorická

1. Orgány řeči jsou těžce motoricky postiženy

2. Řeč opakuje deformovaně, nepřesně, pojmenuje zkomoleně, ukáže přesně,

chápe význam slov, vykoná příkaz, vypravuje úryvkovitě, přerývaně s

chybami, uvědomuje si chyby a snaží se je dalším opakováním napravit (jako

koktání)

26

3. Čtení, psaní – dyslexie střední až těžká, ale rozumí, dysgrafie střední až těžká

4. Suprasegmentální kvalita řeči: mluví přerývaně, pauzy, útržkovité (tzv.

Telegrafní styl), neplynulost, nezvyklý akdcent – zvýšený důraz na první

slabice, tvrdé začátky slov, monotóní, jako hluchoněný, zvýšená síla hlasu.

5. Hluboká rovina řeči

- výrazné slabikování slov, opakování prvních slabik, opakování po jiných

mluvčích

- hledání výrazů a slov, zkomolení slov i při dobrém začátku, neologismy,

chaotizace

- neumí se „vyjádřit“

- chování nenápadné, bez gest

6. Komunikační srozumitelnost : řeč těžce srozumitelná až nesrozumitelná

3. Afázie senzorická

1. orgány řeči nepoškozeny

2. Řeč: - opakuje, ale nechápe smysl slov, opakování slov je závislé na

„obtížnosti“ zvuku slova, víceslabičná a souhlásková slova komolí, vytváří

nové nesmyslné slabiky hlásek, lépe se daří opakovat samohlásky než

souhlásky, pomáhá si odezíráním, často se ptá: „Jak?“ „Co?“ apod., může budit

dojem nedoslýchavého, pojmenuje jen někdy, výrazná doba latence (než si

vzpomene), často se plete, nesmyslná slova, neukáže, nerozumí, nepochopí,

nevypráví, nesmyslené zlomky slov a slabik, není schopen tvořit věty, tzv.

Slovní salát

3. Čtení, psaní – alexie a agrafie

4. Suprasegmentální kvalita řeči: pauzy, vzpomínání, mnohomluvnost, hlasitost

normální nebo snížená, přitlumený hlas, melodika nemusí být postižena, někdy

výslovnost cizince.

27

5. Hluboká rovina řeči:

- velmi omezena

- slabikování, zakoktávání, mumlání

- nesmyslná slova, bláboly, neologismy

- bez gest

6. Komunikační srozumitelnost: těžce srozumitelná především ve smyslu

segmentace a syntaxe.

3.3 Diagnostika afázie

Hlavním úkolem při diagnostice afázie je získat dostatek informací pro volbu

odpovídající terapie, volbu adekvátní rehabilitace.

Diagnostikování řeči afatika se má soustředit na vyšetření a hodnocení spontánní

řeči, porozumění řeči, opakování a pojmenování.

Hodnocení je komplexní tehdy, neomezí-li se pouze na mluvenou řeč, ale zahrne-li

také psanou formu řeči (čtení, psaní). S testy a testovými bateriemi, které se u nás

běžně nevyužívají, ale jsou využívány v různých zemích seznamuje podrobně

Csefalvay (2003). Jsou to např. MTDDA, PICA, BDAD, WAB, AAT. U nás se

setkáváme s modifikacemi TOKEN TESTU.

Od roku 2002 je přo českou odbornou veřejnost k dispozici manuál Diagnostika a

terapie afázie, alexie, agrafie zpracovány Csefalvayem, docentem Pedagogické

fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě, se spoluprací s našimi logopedkami

Košťálkovou a Klimešovou. Součástí publikace je i diagnostický postup.

3.4 Terapie afázie

Afatici vyžadují komplexní rehabilitaci, sestávající z lékařské, fyzioterapeutické,

psychologické a logopedické terapie.

Teorie o vzniku afázie se formovaly již v 19 století (Broca, Wernicke), ale rozvo

28

j terapie je zaznamenáván až ve 20 století po I. a zvláště II. světové válce, kdy utrpělo

velké množství lidí poškození mozku. V tomto období se vytvářela významná

pracoviště, z nichž se později vyvinuly jednotlivé afaziologické školy. Csefalvay

(2005) zmiňuje hlavně bostonskou afaziologickou školu, ruskou

neuropsychologickou školu a německou neurologickou školu. Mimořádný rozvoj

terapeutických směrů nastal v posledních třiceti letech minulého století, kdy se o

terapii afatiků začali zajímat i neuropsychologové, neurolingvisté, foniatři, logopedi a

jiní.

Existuje několik dělení směrů terapie afázie, každý směřuje k jiné stránce

komunikačních schopností:

− stimulační přístupy (techniky kognitivní stimulace, funkcionálně orientované

postupy)

− jiné přístupy (melodicko – intonační terapie, alternativní a augumentativní

komunikace)

− obnovování specifických narušení (terapie poruch porozumění, řeči, čtení)

V současnosti vidíme v afaziologii dva dominující terapeutické směry. Jsou jimi

přístupy:

− kognitivně – neuropsychologické

− funkcionálně (pragmaticky) orientovaná teorie

1. Kognitivně – neurologický přístup je zaměřený na obnovení nebo kompenzaci

jazykových procesů. Cílem je odhalit zákonitosti fungování kognistivních procesů,

které jsou v normě. V našich podmínkách se s kognitivně – neuropsychologickou

terapií setkáváme zřídka. Jedním z důvodů může být i fakt, že dodnes tyto přístupy

nemají k dispozici definitivní model terapie vyšších psychických funkcí.

29

2. Funkcionální (pragmatický) směr vychází z předpokladu, že je důležité afatika

co nejdříve zařadit do fungování společnosti, poskytovat mu adekvátní možnost

komunikace (často i kompenzační) a učinit ho soběstačným. Pozornost je věnována

obnově schopnosti používat jazyk a rozumět mu v kontextu ( a to i mimi

terapeutickou situaci).

Konečným cílem terapie afatiků je dosahnout optimální úrovně komunikace, jaká

je při konkrétní lézi mozkových struktur možná (Csefalvay, 1996). Pozornost

moderní světové afaziologie se začíná obracet k osobě s afázií a jejímu blízkému

okolí, nikoli k afázii jako nemoci či patologii. Zatímco dříve byl kladen důraz

především na postižení samotné jako na nemoc, kterou je nutno co nejrychleji a

nejefektněji odstranit (řečový deficit, dezintegrace psychických funkcí) dnes jsou

akceptovány i psychosociální rozměry afázie. Jedná se především o zhodnocení

kvality života osoby s afázií a možností jejího pozitivního ovlivnění.

Terapie s využitím neverbálních komunikačních prostředků

Specifické postupy s využitím neverbálních komunikačních prostředků jsou v této

oblasti využívány především pro osoby trpící globální afázií, kde jsou trvalé

praktické výpadky v možnosti předávání informací nejen v oblasti mluvy, ale i

rozumění řeči a pokynům.

Zahrnují jak ovlivňování komunikačního potencionálu prostředí, tak i využívání gest

a symbolů. Existují užívané a osvědčené systémy využití neverbálních

komunikačních prostředků (piktogramy, pojmové kresby) a stimulační programy s

užitím prostředků neverbální komunikace (vizuálně-akční terapie, využití posunků,

gest, kresby).

30

Skupinová terapie u osob s afázií

Intenzivní individuální logopedická reedukace která nachází své uplatnění v

počátcích péče, by měla být postupně doplněna o práci skupinovou. V načich

podmínkách se na logopedických pracovištích stále častěji setkáváme s vytvářením

skupin afatiků. Přesto však dosud není problematika skupinové terapie afázie

zpracována nijak rozsáhle. Postupně ale nabývá práce ve skupině v souvislosti s tímto

získaným postižením řečové komunikace stále většího významu.

Kulišťák (1997) z pohledu neuropsychologa uvádí, že program skupinových osob

s afázií je obecně zaměřen na stimulaci všech psychických funkcí. Orientuje se na

zlepšení paměti, percepce, pozornosti, psaní, čtení a vyjadřování jazykovými

verbálními prostředky. Popisuje určitý model průběhu skupinových sezení, které si

může každý logoped upravit na základě vlastní tvořivosti a angažovanosti. Využívá

slovních a paměťových her, tématického kreslení nebo prvků muzikoterapie.

Cséfalvay (2005) uvádí, že skupinová terapie afázií v současnosti prožívá svoji

renesanci spojenou se zapojováním pragmaticky orientovaných metod jako PACE či

konverzační trénink. Doporučuje maximálně 6 osob ve skupině a účast dvou

terapeutů či terapeuta a faciliátora z řad studentů, rodinných příslušníků apod.

Skupinové aktivity zahrnují především hraní rolí a simulace reálných situací,

využívání souborů fotografií (rodiny, známých osobností, znáných míst a památek

apod.) či obrázků, užití techniky PACE, společenské hry a také rozhovory na určité

téma s formulací názoru a řešení problému.

Terapie afázie s užitím specializovaných počítačových programů

Pro využití počítačového multimediálního zázemí v terapii afázie byl v českém

jazyce vytvořen soubor programů MENTIO (Petržlíková,2005). Koncepce tohoto

programu se v klinické praxi velmi osvědčila, a to nejenom u dospělých osob s

neurogenními poruchami řečové komunikace. A právě na tyto osby byl program

31

primárně specializován. První titul vznikl v roce 1996 a od té doby je tento komplex

počítačových programů kontinuálně rozšiřován.

Soubor programů MENTIO v současnosti zahrnuje 5 titulů:

1. MENTIO Slovní zásoba – základní slovní zásoba a cvičení pro logopedickou

praxi

2. MENTIO Slovesa – dějové posloupnosti pro logopedickou praxi

3. MENTIO MM (Memory Management) – soubor úloh na procvičení paměti

4. MENTIO Skládačky – cvičení zrakové percepce

5. MENTIO Nakupování – početní úlohy podporující samostatnost v obchodě a

při zacházení s penězi

Token test

Zobrazuje rozumění slovním a větným pokynům a úroveň krátkodobé verbální

paměti. Je založen na poznávání a manipulaci s barevnými kruhy a čtverci. Ve

zkrácené verzi s možností jemnějšího hodnocení stupně mírné, středně závažné a

těžké poruchy je rychlým (10-15 min.) a velmi oblíbeným diagnostickým nástrojem.

V případě podezření na kognitivně – komunikační poruchu je ovšem nutná

kombinace s další zkouškou, zaměřenou na úroveň pracovní a dlouhodobé paměti a

lexikálně – grafických schopností.

AST (Aphasia Screening Test)

Umožňuje během 10 minut zhodnotit obtíže v užití individuálních jazykových

schopností vyšetřované osoby. Je zaměřen na také na odhalení nelingvistických

procesů neurogenní poruchy, jako je vizuální opomíjení části zrakového pole,

dyspraxie, porušená pravolevá orientace či dysgnozie tělesného schématu.

32

WAB Western Aphasia Battery

Autorem testové baterie je neurolog A. Kertesz (1982). WAB se zkládá z částí, v

nichž se vyšetřuje spontánní řeč, porozumění řeči, pojmenování, opakování, psaní,

čtení, praxie, kalkulie a konstrukční schopnost.

Základem pro vypočítání kvocientu afázie (AQ) je skóre získané ze subtestů

spontánní řeči, porozumění řeči, opakování a pojmenování. Při standardizaci autoři

zjistili, že výkon normální populace se pohybuje od 93,7 do 100 bodů (maximální

počet bodů, jež lze získat v prvních čtyřech částech WAB je 100 bodů), a k

diferenciaci afatiků od neafatiků určili hranici 93,7 bodu. Podle skóre získaných v

jednostlivých částech testu lze určit typy (resp. Subtypy) afázie. Klasifikace afázie je

poměrně jednoduchá, protože v každém subtestu je možné získat nanejvýš deset bodů

a už při pohledu na získané skóre v konkrétních modalitách řeči lze určit typ afázie.

Lurijoja neuropsychologická koncepce obnovovací terapie

Ruský neurolog, zakladatel celosvětově uznávané neuropsychologické rehabilittační

koncepce A. R. Lurija přichází po druhé světové válce se syntetizující teorií poruch

vyšších psychických funkcí a systémového vlivu mozkové léze na tyto funkce. Ta se

stala základem pro vytvoření metodologie obnovovací terapie fatických funkcí jeho

následovníky – Cvetkovou, Anochinovou.

Specifické cílené postupy obnovovací terapie

Do této oblasti patří známé cílené postupy zaměřené na překonávání určitých

častých komplikací při afázii. Tyto postupy jsou většinou přiřazovány ke kognitivně –

neuropsychologického přístupu v terapii afázie.

MIT – Melodicko – intonační terapie

33

Postup je zaměřený na využívání schopnosti osob s motorickou afázií a dobrým

porozuměním správně intonovat určité krátké mluvní fráze. Při dobré odezvě na tento

typ terapie se daří navodit určitý omezený okruh větných sdělení u osob s těžkou

motorickou afázií, s užitím melodické struktury věty a doprovodného rytmického

pohybu ruky. Terapie je účinná především u části osob s dobře zachovaným

rozuměním řeči a bobře zachovanou schopností reprodukovat melodické písňové

vzory.

Tlumení perservací

Perservace = opakování stejného mluvního výrazu na více podnětů za sebou – je

velmi častou komplikací u těžších forem afázie. Frekvence perservací se snižuje při

navozené sebekontrole řečového projevu, proto se cílený terapeutický postup snaží o

navození vědomé kontroly počátku vlastní mluvní produkce u osoby s afázií. Postup

využívá různých forem prodloužení pauzy mezi ukázáním stimulu a jeho

pojmenováním, zařazování jiné modality (gesto, kresba, počáteční písmeno apod.) a

dokončování vět individuálně, podle reakce konkrétního pacienta na terapii.

Funkcionálně zaměřené postupy – k praktické komunikační situaci

Vycházejí z diagnostiky pragmatických schopností osoby s afázií a jsou vedeny

snahou o navození praktické obousměrné komunikace mezi terapeutem a klientem.

Jejich součástí je i přesah do skupinových aktivit, jako je tomu především u techniky

PACE.

PACE

Jde o techniku, která je zaměřena na zlepšení efektivity komunikace osob s afázií.

V terapii jde v podstatě o modelování konverzační situace, při které dochází k

34

výměně nové informace. Tuto informaci vysílají střídavě terapeut a klient, přičemž

oba mají volný výběr komunikační modality (mluvená řeč, psaní, gesta, kreslení

apod.).

35

4 Poskytování logopedické péče dospělým osobám ve Zlínském kraji

V této kapitole se zaměříme na výzkumné šetření – na jeho průběh, cíle a

zhodnotíme výsledky a naplnění cílů.

4.1 Cíle výzkumného šetření

Cílem praktické části bakalářské práce je zjistit do jaké míry je poskytována

logopedická péče dospělým osobám se získanou komunikační schopností v

důsledku úrazů a onemocnění ve Zlínském kraji.

C1: Zmapovat poskytování logopedické péče v domovech pro seniory ve

Zlínském a Jihomoravském kraji.

C2: Zmapovat četnost poskytování logopedické péče osobám se získanou

NKS v důsledků úrazů a onemocnění

C3: Popsat pomůcky využívané v diagnostice a terapii afázie a dysartrie u

vybrané cílové skupiny

4.2 Popis užitých metod k získání a zpracování výzkumného materiálu

(dotazník)

Jako metodu k získání výzkumného materiálu byl zvolen dotazník pro klinické

logopedy viz příloha č. 1 bakalářské práce

4.3 Popis vlastního výzkumu

Ve Zlínském kraji byl průzkum prováděn:

– ve 20 zařízeních pro seniory v celém Zlínském kraji ( domovy pro seniory, )

- návratnost dotazníku byla 100 %

36

- ve 4 nemocnicích (oddělení následné péče) ve Zlínském kraji – návratnost

dotazníku byla 75 % (1 nemocnice neodpověděla)

- u 10 klinických logopedů ve Zlínském kraji – návratnost dotazníku byla 60 %

( 4 logopedi neodpověděli). 1 klinická logopedka uvedla v dotazníku, že

neposkytuje logopedickou péči dospělým pacientům. Pouze dětem.

V Jihomoravském kraji byl průzkum prováděn:

- ve 20 zařízeních pro seniory v celém Jihomoravském kraji ( domovy pro

seniory, ) - návratnost pouze 2 dotazníků tj. 10% s odpovědí, že logopedickou

péči neposkytují.

- ve 4 nemocnicích (oddělení následné péče) v Jihomoravské kraji –

návratnost dotazníků 0%

– u 10 klinických logopedů ve Jihomoravském kraji – dotazník vyplnil pouze

1 klinický logoped, tj. 10%.

4.3.1 Charakteristika místa výzkumného šetření

4.3.1.1 Domovy pro seniory

V domovech pro seniory se poskytují pobytové služby osobám, které mají

sníženou soběstačnost zejména z důvodu věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou

pomoc jiné fyzické osoby.

Rozsah jednotlivých úkonů poskytovaných vrámci základních činností je

upraven v 15 vyhlášky č. 505/2006 Sb.

4.3.1.2 Nemocnice

Oddělení následné péče má v rámci nemocnice specifické postavení. Není určeno k

poskytování zdravotní péče při akutních zdravotních potížích, ale zabezpečuje

37

následnou zdravotní péči po zvládnutí akutního stavu na některém z ostatních

oddělení nemocnice. Tato péče je nezbytná u pacientů, kde jejich věk, vícečetné

onemocnění či závažnost a složitost zdravotního postižení neumožňuje návrat do

domácího prostředí a je nezbytné po dobu rekonvalescence zdravotní, rehabilitační a

ošetřovatelskou péči o pacienta zajišťovat za hospitalizace.

Oddělení, na které jsou k rekonvalescenci přijímáni pacienti po ortopedických

operacích, amputacích a úrazech dále neurologičtí pacienti po cévních mozkových

příhodách a pacienti interní, kteří jsou vzhledem ke svému chronickému onemocnění

dlouhodobě imobilní. Na oddělení je pro klienty zajištěna odpovídající ošetřovatelská

péče pomocí dostatečného množství kvalifikovaného zdravotnického personálu.

Kvalitní rehabilitace pacientů je prováděna odbornými fyzioterapeuty, jejichž práci

doplňují rehabilitační sanitáři. Lékaři a další pracovníci oddělení se také zaměřují na

problematiku geriatrických pacientů, kterým jsou připraveni poskytnout komplexní

pomoc s problémy zdravotními, psychickými i sociálními. Starší lidé se totiž

podstatně hůře a pomaleji vyrovnávají s následky náhle vzniklých zdravotních obtíží

a potřebují proto mnohem delší čas k rehabilitaci a specifický přístup ze strany

zdravotnických pracovníků. Oddělení dále v oblasti geriatrie zabezpečuje provádění

funkčního vyšetření, jehož součástí je i zhodnocení pacientových schopností a

zdravotního handicapu.

4.3.1.3 Klinický logoped

působí v rezortu zdravotnictví, za výkon povolání klinického logopeda je

považována činnost v rámci diagnostické, léčebné, rehabilitační, preventivní,

posudkové a dispenzární péče v oboru klinická logopedie. Odborná a specializovaná

způsobilost k výkonu povolání klinického logopeda se získává dle Zákona o

nelékařských zdravotnických povoláních č. 96/2004 Sb. Absolvováním

akreditovaného magisterského studijního programu speciální pedagogika se státní

závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie a absolvováním specializačního

38

vzdělávání v oboru klinická logopedie v době trvání 3 let. Absolvováním

specializačního vzdělávání ukončeného závěrečnou zkouškou ze specializační

přípravy (atestace) získává logoped současně specializovanou způsobilost. Do doby

získání odborné a specializované způsobilosti logoped působí ve zdravotnickém

zařízení jako jiný odoborný pracovník pod dohledem klinického logopeda. Klinický

logoped s minimálnš pětiletou praxí při plném pracovním úvazku a získání

specializace v oboru klinická logopedie – odbornost 903 může získat licenční

osvědčení k provozování soukromé praxe.

4.3.2 Charakteristika průběhu výzkumného šetření

Průzkum byl prováděn od ledna do května 2009.

4.4 Výsledky výzkumu a jejich analýza

4.4.1 Domovy pro seniory ve Zlínském kraji – 100 % neposkytují logopedickou

péči

39

4.4.2 Kliničtí logopedi ambulantní ve Zlínském kraji: 5

Počet dospělých pacientů, které máte ve své péči:

Tabulka č. 1

Diagnóza Počet dospělých pacientůAfázie (celkově) 50Dysartrie (celkově) 27

Afázie Počet dospělých pacientůpo CMP 36Demence -po nádoru na mozku 5po úrazu mozku 9

Dysartrie Počet dospělých pacientůpo CMP 16demence -po nádoru na mozku 4po úrazu mozku 7

Graf č. 1

40

50

27

Celkový počet pacientůKliničtí logopedi

Afázie Dysartrie

Graf č. 2

Graf č. 3

41

36

59

Pacienti s afáziícelkem 50

po CMP demencenádorov á onemocnění mozku

po úrazech mozku

16

4 7

Pacienti s dysartriícelkem 27

po CMP demence nádorov á onemocnění mozku i

po úrazech mozku

Otázka č. 1: Věkové rozmezení dospělých pacientů ve Vaší péči:

30 – 76 let

Otázka č. 2: Četnost logopedické péče

− každý den: -

− 1x za týden: 50% pacientů

− 1 x za 14 dnů: 45% pacientů

− 1 x za měsíc: 5% pacientů

Graf č. 4

Otázka č. 3: Spolupráce pacientů s logopedem

− pacient spolupracuje: 100 %

− pacient nespolupracuje: -

42

Četnost logopedické péčeKLINIČTÍ LOGOPEDI

1 x za týden 50% pacientů1 x za 14 dnů 45% pacientů1 x za měsíc 5% pacientů

Graf č. 5

Otázka č.4: Do jaké míry se podílí se rodina na logopedické péči ( v % )

− ANO: 90 %

− NE: 10 %

Spolupráce s rodinou je velmi důležitá u pacientů, kteří navštěvují logopeda amb.

Graf č. 6

43

Spolupráce pacienta s logopedemKLINIČTÍ LOGOPEDI

ANO 100% pacientůNE

Spolupráce s rodinouKLINIČTÍ LOGOPEDI

ANO 90%NE 10%

Nejčastější důvod proč rodina nespolupracuje: pracovní vytíženost rodinných

příslušníků

Otázka č.5:Používáte speciální pomůcky a diagnostický materiál pro

logopedickou terapii u dospělých pacientů

Graf. č. 7

− ANO: 100 %

− NE: -

viz. Otázka č. 5

Otázka č.6: Používáte skupinovou terapii

− ANO: -

− NE: 100 %

44

Využití spec. pomůcek a diagnost. materiáluKLINIČTÍ LOGOPEDI

ANO 100%NE

Graf č. 8

Otázka č.7:Používáte v terapii alternativní způsoby komunikace u dospělých

pacientů

− ANO: 100 %

− NE: -

Graf č. 9

Používají piktogramy

45

Používáte skupinovou terapiiKLINIČTÍ LOGOPEDI

ANONE 100%

Používáte alternativní způsoby komunikaceKLINIČTÍ LOGOPEDI

ANO 100%NE

4.4.3 Nemocnice ve Zlínském kraji: 3

Počet dospělých pacientů, které máte ve své péči:

Tabulka č. 2

Diagnóza Počet dospělých pacientůAfázie (celkově) 54Dysartrie (celkově) 39

Afázie Počet dospělých pacientůpo CMP 40Demence 5po nádoru na mozku 4po úrazu mozku 5

Dysartrie Počet dospělých pacientůpo CMP 28Demence 3po nádoru na mozku 3po úrazu mozku 5

Graf č. 10

46

54

39

Celkový počet pacientůNemocnice

Afázie Dysartrie

Graf č. 11

Graf č. 12

47

40

54

5

Pacienti s afáziícelkem 54

po CMP demence nádorov á onemocnění mozku

po úrazech mozku

28

3 35

Pacienti s dysartriícelkem 39

po CMP demence nádorov á onemocnění mozku

po úrazech mozku

Otázka č. 1: Věkové rozmezí dospělých pacientů ve Vaší péči

27 – 82 let

Otázka č. 2: Četnost logopedické péče

- každý den: 90% u hospitalizovaných pacientů

- 1 x za týden: 10%

- 1 x za 14 dnů: -

– 1 x za měsíc: -

Graf č. 13

48

Četnost logopedické péčeNEMOCNICE

každý den 90% pacientů1 x za týden 10% pacientů

Otázka č. 3: Spolupráce pacientů s logopedem

− pacient spolupracuje: 80 %

− pacient nespolupracuje: 20 %

Graf č. 14

Důvody, proč pacienti nespolupracují nebo odmítají spolupracovat s logopedem

závisí na aktuálním zdravotním stavu a zachování kognitivních schopností

Otázka č.4:Do jaké míry se podílí se rodina na logopedické péči ( v % )

− ANO: -

− NE: -

Na tuto otázku nebylo ani v jednom dotazníku odpovězeno. Myslím si, že pokud

rodina pacienta navštěvuje a snaží se s ním komunikovat, tak se podílí významně na

logopedecké péči.

49

Spolupráce pacienta s logopedemNEMOCNICE

ANO 80% pacientů NE 20% pacientů

Otázka č.5: Používáte speciální pomůcky a diagnostický materiál pro

logopedickou terapii u dospělých pacientů

− ANO: 100 %

− NE: -

Graf č. 15

Diagnostický materiál – Token test, WAB

Speciální pomůcky – afatický slovník, PC programy – Mentio

Otázka č.6:Používáte skupinovou terapii

− ANO: -

− NE: 100 %

Graf č. 16

50

Využití spec. pomůcek a diagnost. materiáluNEMOCNICE

ANO 100%NE

Používáte skupinovou terapiiNEMOCNICE

ANONE 100%

Otázka č.7:Používáte v terapii alternativní způsoby komunikace u dospělých

pacientů

− ANO: 100 %

− NE: -

Graf č. 18

Ve všech dotaznících byly uvedeny tyto alternativní způsoby: piktogramy a kresba

Piktogramy viz. terapie afázie str.

51

Používáte alternativní způsoby komunikaceNEMOCNICE

ANO 100%NE

4.5 Zhodnocení naplnění cílů praktické části bakalářské práce

C1: Ve Zlínském kraji logopedickou péči v domovech pro seniory neposkytují.

V Jihomoravském kraji nelze výzkum vyhodnotit z důvodu nízké návratnosti

dotazníků.

Proto cíl v porovnání úrovně poskytování logopedické péče v obou krajích

nebyl naplněn.

C2: Četnost logopedické péče:

Pacienti navštěvují nejčastěji 1x za týden nebo 1x za 14 dnů ambulantního

klinického logopeda. Naproti tomu pacientům hospitalizovaným v

nemocnicích je poskytována v 90 % logopedická péče každý den.

C3:Využítí speciálních pomůcek a diagnostického materiálu pro dospělé osoby

s NKS je na velmi dobré úrovni. Ze speciálních pomůcek využívají kliničtí

logopedi nejčastěji afatický slovník , PC program MENTIO, piktogramy,

zrcadlo na gymnastiku mluvidel. Diagnostický materiál využívají Token test,

WAB viz. Terapie afázie str.

52

ZÁVĚR

Afázie je centrální porucha řeči, ke které dochází orgánovým poškozením či

onemocněním centrální nervové soustavy,na základě lokálních poškození mozku.

Afázie patří do souboru vyšších kortikálních poruch. Řeč u osob stížených afázií byla

již plně vyvinuta avšak na základě poškození dominantní hemisféry mozku (při

nádorech, úrazech, náhlých mozkových příhodách, při krvácení do mozku, zánětech

mozku, intoxikace apod.) došlo ke ztrátě již nabyté schopnosti komunikovat. U afázie

se projevují nejrůznějšími příznaky podle místa a rozsahu postižení mozku. Jedná se

o složitou systémvou poruchu, dochází k narušení nejen komunikačních schopností,

ale celé psychické, emocionální a volní sféry postiženého člověka.

Cílem této bakalářské práce bylo zjistit, jak je poskytována logopedická péče

dospělým osobám s narušenou komunikační schopností, především osobám s afázií a

dysartrií.

V první kapitole teoretické části se bakalářské práce zaměřovala na vymezení

narušené komunikační schopnosti, etiologii a multidisciplinární spoluprácí při terapii

afázie a dysartrie.

Druhá kapitola teoretické části bakalářské práce se věnovala dysartrii. Popisovala

jsem zde jednotlivé typy dysartrie, diagnostiku a terapii dysartie.

Třetí kapitola teoretické části bakalářské práce popisovala afázii. Jednotlivé typy

afázie, symptomatologii, diagnostiku a terpii afázie.

Čtvrtá kapitola byla praktická část bakalářské práce, která zmapovala poskytování

logopedické péče u dospělých osob s narušenou komunikační schopnosti v důsledku

úrazů a onemocnění ve Zlínském kraji. Ze tří cílů praktické části bakalářské práce

byly naplěny 2 cíle.

53

Seznam literatury

ČECHÁČKOVÁ, M. Afázie In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A kol. Klinická logopedie 2 Praha: Portál 2007. ISBN 978-80-7367-340-6.

CZÉFALVAY, Z. a kol. Terapie afázie. Praha: Portál, 2007. ISBN

978-80-7367-316-1.

DVOŘÁK, J. Logopedický slovník 3.vyd. Žďár nad Sázavou: Logopedické centrum,

2007. ISBN 978-80-902536-6-7.

FEIGIN, Valery Dr. Cévní mozková příhoda- Prevence a léčba mozkového iktu. ISBN

978-80-7262-428-7

KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9

KULIŠŤÁK, P., LEHEČKOVÁ, H., MIMROVÁ, M., NEBUDOVÁ, J. Afázie. ISBN

80-85875-38-1

LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál,

2003. ISBN 80-7178-801-5.

LECHTA, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005.

ISBN 80-7178-961-5.

LEJSKA,M., Poruchy verbální komunikace a foniatrie.ISBN 80-7315-038-7

NEUBAUER, K. a kol. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých. Praha: Portál,

2007. ISBN 978-80-7367-159-4

NEUBAUER, K Narušení článkování řeči In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A kol.

Klinická logopedie 2 Praha: Portál 2007. ISBN 978-80-7367-340-6.

54

PIPEKOVÁ,J. Kapitoly ze speciální pedagogiky 2.. ISBN 80-7315-120-0

RENOTIEROVÁ,M., LUDÍKOVÁ,L. A kol. Speciální pedagogika. ISBN

80-244-1475-9

SOVÁK, M. A kol. Logopedie 3 vyd. Praha: SPN 1974

ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003.

ISBN 80-7178-546-6

Zákon 108/2006 Sb. O sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů

55

Seznam příloh

Příloha č. 1 - Dotazník pro klinické logopedy a pracovníky nemocnic a domovů pro seniory

Příloha č. 2 - Ukázky z afatického slovníku

56

Příloha č. 1

Dotazník pro klinické logopedy a pracovníky nemocnic a domovů pro seniory

( pokud poskytují logopedickou péči)

Počet dospělých pacientů, které máte ve své péči:

Diagnóza Počet dospělých pacientůAfázie (celkově)Dysartrie (celkově)

Afázie Počet dospělých pacientůpo CMPdemencepo nádoru na mozkupo úrazu mozku

Dysartrie Počet dospělých pacientůpo CMPdemencepo nádoru na mozkupo úrazu mozku

1.Věkové rozmezí dospělých pacientů ve Vaší péči:

…................................................................................................................................................

2. Četnost logopedické péče:

a) každý den...............................................

b) 1 x za týden............................................

c) 1 x za 14 dnů..........................................

d) 1 x za měsíc...........................................

3. Spolupráce pacientů s logopedem:

a) pacienti spolupracují: …....%

b) pacienti nespolupracují: …..% ( z jakých důvodů)

…...............................................................................................................................................

4. Do jaké míry se podílí se rodina na logopedické péči: ( v % )

…...............................................................................................................................................

5. Používáte speciální pomůcky a diagnostický materiál pro logopedickou terapii u

dospělých pacientů:

a) ano

…................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

b) ne

6. Používáte skupinovou terapii:

a) ano

b) ne

7. Používáte v terapii alternativní způsoby komunikace u dospělých pacientů:

a) ano

…................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

b) ne

Příloha č. 2

Ukázky z afatického slovníku

Obrázek č. 1

Obrázek č. 2

ANOTACE

Jméno a příjmení: Sylvie ZálešákováKatedra: Ústav speciálně pedagogických studiíVedoucí práce: PhDr. Petra Bendová, Ph.D.Rok obhajoby: 2010

Název práce: Logopedická péče u osob s narušenou komunikační schopností v důsledku úrazů a onemocnění

Název v angličtině: Speech therapy at the individuals with disturbed comumucation ability in consequence of wounds and deseases

Anotace práce: Bakalářská práce se zaměřuje na problematiku logopedické péče u osob s narušenou komunikační schopností v důsledku úrazů a onemocnění. Teoretickou část tvoří tři kapitoly. První kapitola se zabývá klasifikací narušené komukační schopnosti, etiologií a komplexní péčí o nemocné. Druhá kapitola se zabývá dysartrií a třetí kapitola afázií. Praktická část bakalářské práce obsahuje výzkumné šetření, které zjišťuje úroveň poskytování logopdické péče nemocným v domovech pro seniory, nemocnicích a u klinických logopedů ve Zlínském kraji.

Klíčová slova: Komunikace, narušená komunikační schopnost, dysartrie, afázie, logopedická péče, domov pro seniory.

Anotace v

angličtině:

This theses addresses problems of a logopedics care at persons with a disturbed communication ability due to injuries and deseases. Theoretical part is formed by 3 chapters. First chapter is concerned with a communication ability, etiology and complex care of patients. Second chapter is concerned with a dysarthria and the third chapter with an aphasia. Practical part of theses includes research investigation which discovers a level of providing of a logopedics care at patients in old peoples homes, hospitals and at speech therapists in the region of Zlín.

Klíčová slova v

angličtině:

Communication, disturbed comumucation ability, dysarthria, aphasia, speech therapy, home for the erderly