TENTARA NASIONAL INDONESIAMARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI)*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ................................................................................................

P e k e r j a a n : ................................................................................................

A l a m a t : ................................................................................................

Ayah kandung / ibu kandung / wali )* dari :

N a m a : ................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................................................

A l a m a t : ................................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggaraan pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui : …………………………………..………. )****Lurah / Kepala Desa ………………… )** Saya yang bertanda tangan,

…..…………………………………….. )*** …..…………………………………….. )***

)* Coret yang tidak perlu)** Diisi nama Kelurahan / Desa)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.)***** Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika sudah

meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali dilengkapi dengan surat keterangan perawalian dari kelurahan / desa setempat).

……. Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/AKAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna biru.

MateraiRp. 6.000,-