Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/ Umur : Kewarganegaraan :
Pekerjaan : Nomor KTP. : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya: a. Bahwa saya mengaku memiliki bangunan rumah/
tanam-tumbuh/ tanah kosong untuk rencana perumahan. b. Bahwa
bangunan rumah/ tanam-tumbuh/ tanah kosong untuk rencana perumahan
tersebut adalah tanah negara/ berada diatas tanah negara yang saya
kuasai/ miliki sampai sekarang dengan keterangan sebagai berikut: -
Letak tanah di : Jalan/ RT/ RW : Kelurahan/ Desa : Kecamatan :
Kabupaten : - Luas tanah : ...............................M2/ Ha c.
Tanah tersebut berikut bangunan, tanam-tumbuh serta benda-benda
lain yang berada diatasnya tidak dalam sengketa dengan pihak lain
dan tidak dibebani dengan jaminan hutang (Hak Tanggungan). Demikian
Surat Pernyataan/ Pengakuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila dikemudian
hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar/ palsu, untuk itu
saya bersedia dituntut dimuka Hakim secara pidana.
.........................., tgl ...................................
Saksi-saksi: 1. ....................................... Alamat
.......................... ( 2.
....................................... Alamat
.......................... )
.......................................... ( ) Yang membuat
pernyataan
Nomor
: .............................................
Tanggal : .............................................
Mengetahui: KEPALA DESA..................................
KECAMATAN ...................................
