PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANGKECAMATAN JIPUT

DESA JIPUT

Jl. Raya Jiput Menes Km. 1 Jiput Pandeglang Kode Pos 42263SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor :Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: RUDI NURCAHYATempat, Tgl/Lahir: Kuningan, 12-02-1971Jenis Kelamin

: Laki-LakiBangsa/Agama

: Indonesia/IslamNIK

: 3601161202700001Pekerjaan

: WiraswastaAlamat Sementara : Kp. Jiput, RT. 004/RW. 002, Ds. Jiput, Kec. Jiput, Kab. Pandeglang.

Adalah seorang warga Kami yang telah memohon Surat Keterangan Penghasilan dan berdasarkan atas pertimbangan dan sepengetahuan Kami bahwa :

1. Nama tersebut di atas adalah benar warga Kami yang tinggal di Desa Jiput;

2. Penghasilan orang tersebut berdasarkan pernyataan yang dibuat adalah Rp. 4.500.000,-/bulan.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jiput, Maret 2015

Ttd Ybs,

Kepala Desa Jiput

Materai 6000

RUDI NURCAHYA

ANI KHASANI