Surat Keterangan Beban Kerja

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)Nomor : Kd.10.09/4/KP.01.2/0753/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap: Drs. H. MASYKUR, M.PdNIP.

: 19600812 198403 1 004

Jabatan

: Kepala Kementrian Agama

Kantor Kabupaten Cirebon

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap

: Drs. TOHIDTempat / Tanggal Lahir: Subang, 09 Agustus 1965

Pangkat / Golongan Ruang: -

Mata Pelajaran

: Pendidikan Agama Islam

Madrasah / Sekolah Pangkal: SMK Islamic Centre Kab. Cirebon

Alamat Madrasah / Sekolah: Jl. Tuparev No. 111

Total Beban Kerja

: 32 Jam

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru pada semester genap Tahun Pelajaran 2010 / 2011 secara komulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat diusulkan untuk memperoleh SK Inpassing Guru.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 20 Juni 2011Kepala,

Drs. H. MASYKUR, M.Pd

NIP. 19600812 198403 1 004

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 024/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: Drs. H. PATHUDIN, M.SiNIP.

: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah

: SMK Islamic Centre Kab. Cirebon

Alamat Sekolah

: Jl. Tuparev No. 111 Kab. Cirebon

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Guru atas nama : Drs. TOHID, lahir di SUBANG pada tanggal 09 Agustus 1965 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester Genap tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 32 JTM (Tiga Puluh Dua) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja 32 JTM, dan

b. Tugas tambahan lainnya sebagai ... JTM.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 30 Juni 2014Mengetahui,

Kepala Sekolah,

Pengawas Penda Islam,

Drs. H. SYARIFUDDIN, MA

Drs. H. PATHUDIN, M.Si

NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : 025/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini :

Nama Lengkap

: Drs. TOHIDNIP

: -

Tempat Tanggal Lahir

: SUBANG, 09 Agustus 1965


Jabatan

: Guru Honorer

Berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan tanggal 12 Mei 2010 Nomor : 101/PMK.05/2010 tentang penetapan Guru / Dosen / Profesor Penerima Tunjangan Profesi / Tunjangan Khusus / Tunjangan Fungsional Kehormatan, terhitung mulai tanggal 17 Juli 2001 s.d. sekarang telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru pada Satuan Kerja SMK Islamic Centre Kab. Cirebon dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulannya.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, 06 Januari 2014Mengetahui,

Pengawas Penda Islam

Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJARNomor : 159/I02.18/SMK.IC/D.II/V/2013


Nama Lengkap

: Drs. H. PATHUDIN, M.Si, M.SiNIP.

: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala SMK Islamic Centre Kab. Cirebon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama Lengkap

: Drs. TOHIDNIP.

: -


Jabatan

: Guru Honor

Adalah benar guru pada SMK Islamic Centre Kab. Cirebon mengajar Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) dan telah Lulus Sertifikasi Tahun 2009 di Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cirebon serta melaksanakan tugas secara Profesional dengan beban kerja sebanyak 32 JTM (Tiga Puluh Dua) Jam Tatap Muka yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja: 32 JTM, dan

b. Tugas tambahan lainnya sebagai : .. JTM

Jumlah JTM seluruhnya

: 32 JTM

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


Cirebon, 30 Maret 2013

Mengetahui,


Kepala Sekolah,

Hj. MUMUN MUSARI, S.Ag


NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 028/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru atas nama : NUNUNG NURIDAYATI, S.Ag, lahir di WERU pada tanggal 16 April 1976 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester Genap tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 32 JTM (Tiga Puluh Dua) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :1. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja 32 JTM, dan

2. Tugas tambahan lainnya sebagai ... JTM.



Kepala Sekolah,

Pengawas Penda Islam,Drs. H. SYARIFUDDIN, MA

Drs. H. PATHUDIN, M.SiNIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 029/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru atas nama : KHODIJAH, S.Ag, lahir di CIREBON pada tanggal 30 Desember 1975 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester Genap tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 24 JTM (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :





Kepala Sekolah,




NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 127/I02.18/SMK.IC/D.II/I/2012


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru nama : ASEP HIDAYAT, S.Pd.I, lahir di KUNINGAN pada tanggal 30 Agustus 1980 aktif melaksanakan tugas sebagai guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Matematika.

2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester genap tahun pelajaran 2011 / 2012 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 20 jam tatap muka (JTM) yang terdiri dari :


c. Tugas tambahan lainnya sebagai Kepala Tata Usaha . JTM.


Cirebon, Januari 2012

Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN TMTNomor : 128/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2011


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: Drs. TOHIDNIP.

: -

Tempat / Tanggal Lahir: Subang 09 Agustus 1965


Jabatan

: Guru HonorAdalah guru pada Satminkal SMK Islamic Centre Kab. Cirebon dan yang bersangkutan masih aktif menjalankan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) terhitung mulai dari Tanggal 14 Juli 1993 sampai dengan sekarang.

Demikian, surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari keterangan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cirebon, 10 Juni 2011

Kepala Sekolah,


SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJARNomor : 127/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2011


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: KHODIJAH, S.AgNIP.

: -

Tempat / Tanggal Lahir: Cirebon, 30 Desember 1975Pangkat / Golongan Ruang: -

Jabatan

: Guru HonorAdalah guru pada Satminkal SMK Islamic Centre Kab. Cirebon dan yang bersangkutan masih aktif menjalankan tugas sebagai Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) dari Tahun 2006 sampai dengan sekarang.



Kepala Sekolah,


SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJARNomor : 127/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2011


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: MARDIANAH, S.AgNIP.

: -

Tempat / Tanggal Lahir: Bandung, 19 Oktober 1970Pangkat / Golongan Ruang: -

Jabatan

: Guru HonorAdalah guru pada Satminkal SMK Islamic Centre Kab. Cirebon dan yang bersangkutan masih aktif menjalankan tugas sebagai Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) dari Tahun 2005 sampai dengan sekarang.



Kepala Sekolah,


SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJARNomor : 161/I02.18/SMK.IC/D.II/III/2013Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: NUNUNG NURIDAYATI, S.AgNIP.

: -


Jabatan

: Guru HonorAdalah benar guru pada SMK Islamic Centre Kab. Cirebon mengajar Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) dan telah Lulus Sertifikasi Tahun 2012 di Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cirebon serta melaksanakan tugas secara Profesional dengan beban kerja sebanyak 32 JTM (Tiga Puluh Dua) Jam Tatap Muka yang terdiri dari :1. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja: 32 JTM, dan2. Tugas tambahan lainnya sebagai : .. JTM


: 32 JTMDemikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, 30 Maret 2013Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJARNomor : 162/I02.18/SMK.IC/D.II/III/2013


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: KHODIJAH, S.AgNIP.

: -


Jabatan

: Guru Honor

Adalah benar guru pada SMK Islamic Centre Kab. Cirebon mengajar Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) dan telah Lulus Sertifikasi Tahun 2012 di Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cirebon serta melaksanakan tugas secara Profesional dengan beban kerja sebanyak 24 JTM (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka yang terdiri dari :




: 24 JTMDemikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008

LEMBAR CHECK LIST PENERIMAAN DOKUMEN

Petunjuk Pengisian

Berilah tanda cek () pada kolom yang tersedia sesuai dengan kenyataan :

NoUraianKeterangan Data

YaTidak

1Foto copy ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat berwenang ?

2Foto copy SK sebagai guru tetap yang dilegalisir oleh Pejabat berwenang ?

3TMT sebagai guru minimal 30 Desember 2005 ?

4Surat Asli Keterangan Aktif mengajar pada Satminkal ?

5Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir oleh LPTK ? (Khusus bagi yang sudah lulus).

6Foto copy SKMT dan SKBK 16 JTM dari pejabat yang berwenang ?

7Foto copy SK Pengangkatan sebagai Kepala / Wakil Kepala Madrasah, Kepala lab, dll yang dilegalisir oleh Pejabat berwenang ? (Khusus bagi guru yang mendapat tugas tambahan).

8Memiliki NUPTK ?

9Usia maksimal 59 tahun ?

, ..Petugas,

.

NIP. ..

Keterangan :

1. Lembar Check list ini ditempelkan pada bagian depan luar dari map pemohon;

Nomor

: 126/I02.18/SMK.IC/D.11/VI/2011


Lampiran: -

Perihal

: Usul Penetapan InpassingYth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten CirebonBersama ini kami sampaikan Usulan Penetapan Inpassing Jabatan Fungsional GBPNS dan Angka Kreditnya sebanyak 4 (empat) orang berikut persyaratan yang terdiri atas :1. Salinan / foto copy sah Surat Keputusan tentang pengangkatan pertama sebagai guru tetap yang dilegalisasi oleh yang berwenang.

2. Salinan / foto copy sah Ijazah / STTB / DiplomaIV / Sertifikat Pendidik yang dilegalisasi oleh yang berwenang.

3. Surat Keterangan asli melaksanakan tugas pembelajaran dari Kepala Satminkal.

4. Salinan / foto copy sah Surat Keputusan Kepala Sekolah / Madrasah tentang pembagian tugas mengajar minimal 24 jam tatap muka per minggu atau melakukan bimbingan terhadap minimal 150 siswa siswa (bagi Guru Bimbingan dan konseling) yang dilegalisasi oleh Kantor Kementrian Agama Kabupaten / Kota.

5. Bukti kepemilikan NUPTK.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami menyampaikan terima kasih.

Mengetahui,

Ketua Yayasan

Kepala SMK Islamic Centre

Islamic Centre Kab. Cirebon,

Kabupaten Cirebon,

Drs. H. MAHMUD RAHIMI

Drs. H. PATHUDIN, M.SiNIP.

NIP. 19610803 198603 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth;

1. Yayasan Islamic Centre Kab. Cirebon

2. Pengurus BMPS ..

Lampiran Surat No. : 126/I02.18/SMK.IC/D.11/VI/2011Perihal

: Usulan Penetapan InpassingNama Sekolah


Alamat Sekolah

: Jl. Tuparev No. 111 Cirebon

NONAMA GURUMASA KERJAPENDIDIKANNUPTKBIDANG STUDI YANG DIAMPU

KUALIFIKASI AKADEMIKJURUSAN

01Drs. TOHID18 TahunS1/PAI/1991Pendidikan Agama Islam2141743646300033Pendidikan Agama Islam

02NUNUNG NURIDAYATI, S.Ag10 TahunS1/PAI/1999Pendidikan Agama Islam3748754655300022Pendidikan Agama Islam

03MARDIANAH, S.Ag6 TahunS1/PAI/1994Pendidikan Agama Islam4351748649300003Pendidikan Agama Islam



Kabupaten Cirebon,

Drs. H. PATHUDIN, M.Si19610803 198603 1 008

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.10.09/4/KP.01.2/0753/2011



: 19600812 198403 1 004

Jabatan




Nama Lengkap

: NUNUNG NURIDAYATI, S.AgTempat / Tanggal Lahir: Weru, 16 Apri 1976


Mata Pelajaran




Total Beban Kerja

: 36 Jam





NIP. 19600812 198403 1 004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: Drs. H. PATHUDIN, M.SiJabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: NUNUNG NURIDAYATI, S.AgNIP

: -


: WERU, 16 April 1976 Pangkat / Golongan Ruang: -

Jabatan

: Guru Honorer

Berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan tanggal 12 Mei 2010 Nomor : 101/PMK.05/2010 tentang penetapan Guru / Dosen / Profesor Penerima Tunjangan Profesi / Tunjangan Khusus / Tunjangan Fungsional Kehormatan, terhitung mulai Januari 2013 s.d. sekarang telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru pada Satuan Kerja SMK Islamic Centre Kab. Cirebon dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulannya.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Cirebon, 30 Juni 2015Mengetahui,


Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,Drs. H. SYARIFUDDIN, MA


SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: KHODIJAH, S.Ag

NIP

: -


: Cirebon, 30 Desember 1975Pangkat / Golongan Ruang: -

Jabatan

: Guru Honorer

Berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan tanggal 12 Mei 2010 Nomor : 101/PMK.05/2010 tentang penetapan Guru / Dosen / Profesor Penerima Tunjangan Profesi / Tunjangan Khusus / Tunjangan Fungsional Kehormatan, terhitung mulai Januari 2013 s.d. sekarang telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru pada Satuan Kerja SMK Islamic Centre Kab. Cirebon dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulannya.





Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,



NIP. 19660408 200003 1 003


Nomor : Kd.10.09/4/KP.01.2/0753/2011



: 19600812 198403 1 004

Jabatan




Nama Lengkap

: MARDIANAH, S.AgTempat / Tanggal Lahir: Bandung, 19 Oktober 1970


Mata Pelajaran




Total Beban Kerja

: 36 Jam





NIP. 19600812 198403 1 004

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 126/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2011


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru nama : MARDIANAH, S.Ag, lahir di BANDUNG pada tanggal 19 Oktober 1970 aktif melaksanakan tugas sebagai guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.



b. Tugas tambahan lainnya sebagai . JTM.




Kepala Sekolah,



NIP. 19610803 198603 1 008


Nomor : Kd.10.09/4/KP.01.2/0753/2011



: 19600812 198403 1 004

Jabatan




Nama Lengkap

: KHODIJAH, S.AgTempat / Tanggal Lahir: Cirebon, 30 Desember 1975


Mata Pelajaran




Total Beban Kerja

: 16 Jam





NIP. 19600812 198403 1 004



Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru nama : KHODIJAH, S.Ag, lahir di Cirebon pada tanggal 30 Desember 1975 aktif melaksanakan tugas sebagai guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.







Kepala Sekolah,



NIP. 19610803 198603 1 008


Nomor : Kd.10.09/4/KP.01.2/0753/2011



: 19600812 198403 1 004

Jabatan




Nama Lengkap



Mata Pelajaran




Total Beban Kerja

: 32 Jam

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru pada semester Genap Tahun Pelajaran 2010 / 2011 secara komulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat diusulkan untuk memperoleh SK Inpassing Guru.


Sumber, 30 Desember 2010Kepala,


NIP. 19600812 198403 1 004

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 003/I02.18/SMK.IC/D.II/VII/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru nama : HENI SUSANA, S.Pd lahir di WERU pada tanggal 21 Mei 1983 aktif melaksanakan tugas sebagai guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Matematika.

2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester gasal / genap tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 16 jam tatap muka (JTM) yang terdiri dari :


b. Tugas tambahan lainnya sebagai .. JTM.



Kepala Sekolah,


SURYA KAMMARAKEH, M.M, M.PDi


NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJARNomor : 127/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2011


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: HENI SUSANA, S.PdNIP.

: -

Tempat / Tanggal Lahir: Weru 21 Mei 1983


Jabatan

: Guru Honor

Adalah guru pada Satminkal SMK Islamic Centre Kab. Cirebon dan yang bersangkutan masih aktif menjalankan tugas sebagai Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Matematika dari Tahun 2010 sampai dengan sekarang.



Kepala Sekolah,

Drs. H. PATHUDIN, M.SiNIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.10.09/4/KP.01.2/0753/2011



: 19600812 198403 1 004

Jabatan




Nama Lengkap



Mata Pelajaran




Total Beban Kerja

: 32 Jam

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru pada semester Genap / genap Tahun Pelajaran 2010 / 2011 secara komulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat diusulkan untuk memperoleh SK Inpassing Guru.


Sumber, 10 Juni 2011

Kepala,


NIP. 19600812 198403 1 004

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 129/I02.18/SMK.IC/D.II/I/2012Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru nama : Drs. TOHID, lahir di SUBANG pada tanggal 09 Agustus 1965 aktif melaksanakan tugas sebagai guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.

2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester gasal / genap tahun pelajaran 2011 / 2012 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 44 jam tatap muka (JTM) yang terdiri dari :


b. Tugas tambahan lainnya sebagai Kepala Tata Usaha . JTM danc. Sebagai Wali Kelas.


Cirebon, 24 Januari 2012Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19610803 198603 1 008

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 029/I02.18/SMK.IC/D.II/VII/2011Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah




2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester gasal tahun pelajaran 2011 / 2012 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 44 jam tatap muka (JTM) yang terdiri dari :


b. Tugas tambahan lainnya sebagai Kepala Tata Usaha . JTM dan

c. Sebagai Wali Kelas.


Cirebon, Juli 2011

Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19610803 198603 1 008

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 129/I02.18/SMK.IC/D.II/I/2012


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah






b. Tugas tambahan lainnya sebagai Kepala Tata Usaha . JTM dan

c. Sebagai Wali Kelas.


Cirebon, Januari 2012

Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19610803 198603 1 008



Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah





d. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja 32 JTM, dan

e. Tugas tambahan lainnya sebagai Kepala Tata Usaha . JTM.



Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN MENGAJARNomor : 189 /I02.18/SMK.IC/DII/IV/2012Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama

: Drs. H. PATHUDIN, M.Sib. NIP

: 19610803 198603 1 008

c. Jabatan

: Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama

: Hj. Eyah Halimatu Sadiyah, S.Agb. NIP

: 19560521 197803 2 001

c. Tempat Tanggal Lahir: Kuningan, 21 Mei 1956d. Pangkat/Golongan: Pembina TK. I ( IV/b )e. Jabatan

: Guru PAI SMA Negeri 1 CirebonAdalah benar akan menjadi tenaga pengajar di SMK Islamic Centre Kabupaten Cirebon terhitung mulai bulan Juli 2012 pada mata pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) di kelas XII sebanyak 6 Jam. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan seperlunya. Dan apabila saya memberi keterangan tidak benar sanggup dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, 10 April 2012


Kabupaten Cirebon,


NIP. 19610803 198603 1 008

SURAT KETERANGAN MENGAJARNomor : 009/I02.18/SMK.IC/DII/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama

: Drs. H. PATHUDIN, M.Sib. NIP

: 19610803 198603 1 008

c. Jabatan

: Kepala Sekolah


a. Nama

: IDA YANTI M.M. NOER, S.Pdb. Tempat Tanggal Lahir: Indramayu, 30 September 1976c. Pendidikan

: S1, PDU Akuntansi, FKIP Unswagati / 1999d. NUPTK

: 7262754656300013

e. Alamat

: Jl. P. Drajat Gg. Inpres 2 No. 8 Tanah Baru Kesambi Cirebon.

Adalah benar sebagai tenaga pengajar di SMK Islamic Centre Kabupaten Cirebon terhitung mulai tanggal 15 Juli 2000 sampai dengan sekarang, dan pada saat ini mengajar dengan jumlah jam 36 jam per-pekan untuk Mata Pelajaran Kewirausahaan.Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan seperlunya. Dan apabila saya memberi keterangan tidak benar sanggup dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui,

Cirebon, 28 Juli 2011

Pengawas Dinas Pendidikan


Kabupaten Cirebon,

Kabupaten Cirebon,

Dra. TRI REDJEKI. MM


NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN MENGAJARNomor : 009/I02.18/SMK.IC/DII/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Drs. H. PATHUDIN, M.SiNIP

: 19610803 198603 1 008

Jabatan

: Kepala Sekolah


Nama

: Drs. AHMAD NOORTempat Tanggal Lahir: Cirebon, 14 Nopember 1962

Pendidikan

: S1, Tadris IPS, IAIN Sunan Gunung Djati CirebonNUPTK

: 4446740642300023

Alamat

: Desa Matangaji Kec. Sumber Kab. Cirebon.

Adalah benar sebagai tenaga pengajar di SMK Islamic Centre Kabupaten Cirebon terhitung mulai tanggal 16 Juli 1997 sampai dengan sekarang, dan pada saat ini mengajar dengan jumlah jam 34 jam per-pekan untuk Mata Pelajaran IPS dan PKn.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan seperlunya. Dan apabila saya memberi keterangan tidak benar sanggup dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, 18 Juli 2011


Kabupaten Cirebon,


NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPILYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: NUNUNG NURIDAYATI, S.AgTempat / Tanggal Lahir: Weru, 16 April 1976Alamat

: Jl. Raya Panembahan Rt. 02/01 No. 111 Kel. Panembahan Kec.

Plered Kab. Cirebon.Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan sekarang bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari keterangan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


Yang menyatakan,

NUNUNG NURIDAYATI, S.Ag

SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPILYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: KHODIJAH, S.Ag

Tempat / Tanggal Lahir: Cirebon, 30 Desember 1975Alamat

: Desa Dawuan Blok Wuni II Rt. 07/04 Kec. Tengahtani Kab. CirebonMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan sekarang bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari keterangan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hokum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


Yang menyatakan,

KHODIJAH, S.AgSURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 026/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru atas nama : MARDIANAH, S.Ag lahir di BANDUNG pada tanggal 19 Oktober 1970 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam2. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester Genap tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 40 JTM (Empat Puluh) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :

1. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja 40 JTM, dan




Kepala Sekolah,




NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 165/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2013


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



3. Guru atas nama : MARDIANAH, S.Agg lahir di BANDUNG pada tanggal 19 Oktober 1970 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam4. Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas pada semester Genap tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 40 JTM (Empat Puluh) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :

3. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja 40 JTM, dan




Mengetahui,

Kepala Sekolah,




NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: MARDIANAH, S.AgNIP

: -


: Bandung, 19 Oktober 1970


Jabatan

: Guru Honorer






Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,



NIP. 19660408 200003 1 003

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJARNomor : 003/I02.18/SMK.IC/D.II/V/2013


Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: MARDIANAH, S.AgNIP.

: -


Jabatan

: Guru Honor

Adalah benar guru pada SMK Islamic Centre Kab. Cirebon mengajar Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) dan telah Lulus Sertifikasi Tahun 2009 di Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cirebon serta melaksanakan tugas secara Profesional dengan beban kerja sebanyak 40 JTM (Tiga Puluh Dua) Jam Tatap Muka yang terdiri dari :




: 40 JTM




Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS SERTIFIKASI GURU 2014

POLA PLPGNama

: ANI FIRLIYANI, S.Pd.I

Matpel : BAHASA INGGRIS

Unit Kerja

: SMK ISLAMIC CENTRE

Kabupaten / Kota: CIREBON

NOBERKASCATATAN KELENGKAPAN

GuruDinasLPMP

1Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon

2Fotocopy Ijazah S1 atau DIV, serta Ijazah S2 atau S3 (bagi yang memiliki) dan disahkan oleh Perguruan Tinggi yang mengeluarkan.

3Untuk PNS :

Fotocopy SK Pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisir oleh atasan langsung.-

4Fotocopy SK Pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang diligalisir oleh atasan langsung.

5Fotocopy SK mengajar (pembagian tugas mengajar) 5 tahun terahkir yang telah dilegalisir oleh atasan langsung.

6Pas foto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar.

7Surat Pernyataan bermaterai dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat diertanggung jawabkannya.

PARAF

TANGGAL

Beri tanda () jika dokumen lengkap, kemudian guru/petugas membubuhi paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ANI FIRLIYANI, S.Pd.I

NIP

: -

NUPTK

: 3833762663300062

Unit Kerja

: SMK Islamic CentreAlamat Unit Kerja: Jl. Tuparev No. 111 Kabupaten Cirebon

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, 06 April 2014

Calon Peserta Sertifikasi,

ANI FIRLIYANI, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJARNomor : 159/I02.18/SMK.IC/D.II/V/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan



Nama Lengkap

: ELIANA, S.PdNIP.

: 19631022 2008012001Pangkat / Golongan Ruang: III/bJabatan

: Guru Honor

Adalah benar guru pada SMK Islamic Centre Kab. Cirebon mengajar Mata Pelajaran Administrasi Perkantoran dan telah Lulus Sertifikasi Tahun 2010 di Departemen Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon serta melaksanakan tugas secara Profesional dengan beban kerja sebanyak 12 JTM (Dua Belas) Jam Tatap Muka yang terdiri dari :

c. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja: 12 JTM, dan

d. Tugas tambahan lainnya sebagai : .. JTM


: 12 JTM



Cirebon, 12 Mei 2014Mengetahui,


Kepala Sekolah,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 022/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



1. Guru nama : IBROHIM, S.Ag lahir di Cirebon pada tanggal 12 September 1973 aktif melaksanakan tugas sebagai guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.


c. Tugas utama sebagai guru, mengajar dengan beban kerja 12 JTM, dan

d. Tugas tambahan lainnya sebagai .. JTM.



Kepala Sekolah,


Drs. H. SYARIFUDDIN, MA.


NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : 023/I02.18/SMK.IC/D.II/VI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: IBROHIM, S.AgNIP

: -


: Cirebon, 12 September 1973


Jabatan

: Guru Honorer






Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,

Drs. H. SYARIFUDDIN, MA.


NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: Drs. TOHIDNIP

: -


: SUBANG, 09 Agustus 1965


Jabatan

: Guru Honorer






Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,



NIP. 19660408 200003 1 003

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : 026/I02.18/SMK.IC/D.II/I/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: NUNUNG NURIDAYATI, S.Ag

NIP

: -


: WERU, 16 April 1976


Jabatan

: Guru Honorer






Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : 027/I02.18/SMK.IC/D.II/I/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: KHODIJAH, S.Ag

NIP

: -


: Cirebon, 30 Desember 1975Pangkat / Golongan Ruang: -

Jabatan

: Guru Honorer






Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : 029/I02.18/SMK.IC/D.II/I/2014Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap


: 19610803 198603 1 008

Pangkat / Golongan

: IV.a/Pembina

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah


Alamat Sekolah



Nama Lengkap

: MARDIANAH, S.AgNIP

: -


: Bandung, 19 Oktober 1970


Jabatan

: Guru Honorer






Kepala Sekolah,

Kecamatan Kedawung,



NIP. 19660408 200003 1 003

NIP. 19610803 198603 1 008

Documents

Surat Keterangan Beban Kerja