Suisidal Ergenlerle Diyalektik Davranış Terapisi (DBT)

Prof.Dr.BehiyeAlyanakİstanbulÜniv.İst.TıpFak.ÇocukveErgenRuh

SağlığıveHast.A.D

Neoliberalküreselleşme,1990’lardansonra..

• Gündelikhayatıkuşatanboşlukta,yalnızız,Böylesiyalnızlıkölümübircanyoldaşınadönüştürebilir.

BergerJ:Hoşbeş,‘Buluşmayeri’.Metisyayınları,2016

• Pazarmerkezli(marketingorientation)ticaribirkişilikyapısıortayaçıkmıştırveruhsalsorunlardagündengüneartışolmaktadır.

• Bireylerkendilerinikullanımdeğeriolarakdeğil,değişimdeğeriolarakalgılamaktadır.Kullanmak,kullanılmak,kötüyekullanmakçağrışımıyapar.Kullanımsüresi/rafömrüönemtaşır.

• Değişimindeğeriparailebelirlenir.Kaçparalıkadamolunduğutartışılır.Anailke‘benbanasahipolmakistediğingibiyim’sözüdür.

TimimiS.Effectofglobalisationonchildren'smentalhealthBMJ.2005;331(7507):37–39.FrommE.Sahipolmakyadaolmak.İkivaroluşbiçimiüzerinebirinceleme(1955)çevArıtanA,Sayyay.2015;sy

228-229.

• Yabancılaşmakavramı,gerçeközdenvazgeçmesonucuortayaçıkankişiliksizleşmevekimlikkaybıduygularıylatanımlanabilir.

• ‘Kendiamaçlarıiçinbaşkalarınıkullanmaeğilimi’temelnevrotikçatışmanınyolaçtığıdavranışbiçimlerindenbirisiniteşkiletmektedir.

• ‘Bundannekazanabilirim’düşüncesiyleüstünolma,başarıyaulaşmaçabasınıntemelmotivasyonolduğuyabancılaşmışbirey,toplumuyönetenkörgüçlerinnesnesihalinegelmektedir.

• ShengoldL.Theeffectsofchildabuseasseeninadults:GeorgeOrwell. ThePsychoanalyticQuarterly1985;54(1):20-45.• KılıçS.Yabancılaşma,İnsanakarşıtoplumsalsüreç.Fatihyayınevimatbaası,İstanbul,1984• HorneyK.Çağımızınnevrotikkişiliği,Ötekiy.1994;sy167• AdlerA.Yaşamasanatı,çev.KamuranŞipal,Sayyay.,İstanbul,1992;sy57.• FrommE.Yenibirinsanyenibirtoplum,Yanılsamazincirlerininötesinde.Sayyay,2015;sy72

BuluşmayeriEllerimeGeçmişvegelecektenİkitaşalacağımVeonlarlakoşacağımEnhafifrüzgarlabileuçacağımBirrüzgarçağıracağım,gelsindeBütünizlerisilsindiyeVebiryetimgibioturacağımYolunkenarında,yasınıtutarakİkitaşımın

AbdülkerimKasid

• Eğerherkesvehergrupşuankikendikapasitesiyleyaşadığıvediğerleriylepaylaştığışeylerleortakbirgerçekliğioluşturmayolundaolduğukonusundahemfikirolsa,bununanlamı,yeryüzündekiherkesiçinanlamlı,huzurlubiryaşamıvaretmekolurdu

FranciscoVarela(1945-2001)

Eğer yaşamımızın nedeninesahipsekhemenhemenherdurumakatlanabiliriz (Nietzsche)

KUANTUMveTASAVVUF

• İnsan;frekansı300hz,elekromanyetikdalgadır• İnsanhemdalgadır,hemparçacık• Zamanhemileriyegiderhemgelecektengeriye;şimdide

geçmişvegelecekbiraradadır• Gözleyenvegözlenenbirbirinietkiler• ‘Bencinleriveinsanlarıbenimiçinişyapıp,değerüretmeleri

dışındabirşeyiçinyaratmadım’(Zariyatsuresi56)• Güzelişleryapmak,güzeldeğerlerüretmek..

DinççağA.3’im’de,(ilim,bilim,deneyim)insan,Beyazy.2017

Diyalektikdüşünce

• Herbakışaçısınızıttıilebiraradadüşünmek• Gerçeklikkarşıtgüçleri,

birgerginlikiçinde,birarada,dengehalindebulundurur

• Tez+Antitez=SENTEZ

DBT(diyalektikdavranışterapisi)

• JosephWolpe‘Psychotherapybyreciprocalinhibition’1958…birincidalga

• AaronBeck‘Thinkinganddepression;I.Idiosyncraticcontentandcognitivedistortions’1963…ikincidalga

• 1990’lardageliştirilenüçüncüdalgabilişseldavranışçıterapilerarasındadır.Diğerleri;

• ACT-kabulvekararlılıkterapisi• CBASP-bilişseldavranışçısistemanaliziterapisi• FAP-işlevselanalitikpsikoterapi• IBCT-integratifdavranışsaleşterapisi

Linehan,M.M. Cognitive-behavioraltreatmentofborderlinepersonalitydisorder.NewYork:GuilfordPress;1993.

• BKB’daduygudüzenlemegüçlüğü(emotionaldysregulation)esaspatolojidir

• Duygusaldisregulasyon,kişilerarası,davranışsal,bilişsel,kendilikdisregülasyonunadanedenolur

• Negativeafektivite,duygusalaşırıhassasiyet,impulsivite,mizaçzorluğu

• Onaylayıcıolmayançevre(invalidatingenvironment),mükemmelaile(olumsuzduyguifadesitabudur),travmatik

DBTbecerileri

• Kabulbecerileri(Acceptanceskills)…mindfulness,distresstolerance

• Değişimbecerileri(Changeskills)…emotionregulation,interpersonaleffectiveness

Allahım,degiştiremiyecegimşeyleriçin,içimehuzurverDegistirebileceklerimiçingerekengücü,cesaretiverIkisininarasindakifarkigörebilmekiçinferaseti,aklıver

DrReinholdNiebuhr(1892–1971)

StandartDBTTedaviprogramı

• bireyselterapi+• becerieğitimigrubu+• krizdurumundatelefondanışmanlığı+• haftalıkterapistkonsultasyontoplantılarınıkapsar

(motivasyonartırılır,becerikazandırılır,yaşamdakullanılır,çevreolumludesteklenir)

Kendisiolmak/Farkındalığaaçıklık/Yargısızfarkındalık(mindfulness)

• Kişininkendisiolması,büyümegüçleriniözgürce(aşkınca)kullanması,yeniliğeaçıkduruşudur,yeniliğikendiliğeözümsemedir

• Farkındalık,aktifilgilioluştur,yönelmedir,yaklaşma,etkileşimiçindeolma,temasınyükselenenerjisiyledengelenmevebütünleşmedir

Ergenlik:Çocukluktanyetişkinliğeköprü

Kayıplarlabaşetme- çocukluğunkaybıİkincilbağımsızlaşma- bireyleşmedönemiÜlküselbenlik,inanç,değerlervekimlikOmnipotans(tümgüçlülük)fantezisiAileninyeriniakrangrubualırCinseldürtülerhareketegeçer

Olgularda…

• Travmatikdağılma,desintegrasyonhaliiçinde• Dürtüsel-dissosiyedavranış,peritravmatikdissosiyasyon,birandanasılolduğunubilmedengerçekleşiyor

• Ölmeisteğiönplandaolmayabiliyor• Yaşamlabaşetmegüçlüğü• Ebeveynlerdissosiye,inkariçinde,• Aileleryüzleşmektenkaçınıyor,takibegelmekistemiyor

• İntihargirişiminiizleyenilk1yıltakipyapılmalı

Selfdestruksiyonveintihar?• ‘Hiçbirşeyinanlamıyok,yaşamakdeğersiz,benkötüyüm’• ‘Ruhumacıyor,kendimikeserekbuacınındışınaçıkmak,

kendimiyaşıyorhissetmekistiyorum’• Yaşamlaetkinbaşedememe,çaresizlikdeneyimi,Stresli,

travmatikyaşamolaylarınınetkisi• ‘İntiharederim’düşüncesiilestresdüşebilir,exposure’dan

uzaklaşılabilir• Neoldu?,neolabilirdi?ninşokuvardır• Hayattakalmışolmanınsevincivardır• Aileüyelerininkendipaylarınısorguladığıkriz,değişimiçinbir

fırsattır

Krizdanışmanlığı• Suisidaldavranıştaacildanışmanlık24saatiçindeyapılmalıdır• Sağkalımıbaşarmakvedanışanınkendineyabancılaşmasını

onarmakamaçlanır• Görüşmede,öncelikverilensuisidaldavranışodağıyaşamı

bütüncülkavramayayöneltilerek,danışanınkaçınganlığıazaltılır

• Acilgörüşmedeolanbitenbireyselseansataşınır

Acilgörüşme

• Problemiözetle-Mevcut problem nedir?

• riskfaktörleri?-Krizi netetikledi?

• koruyucu faktörler?-Neolsa,nasılolsa,kimneyapsabukrizçözümlenir?

Acilgörüşmeplanı

• Acilproblemçözmeyeodaklan– Empatiktutumiçindesuisidigerçekleştirmemeyeyönelt– Suisidinetkinbirçözümolmadığınıvurgula– Önerivervedoğrudantelkindebulun– Danışanınbecerilerineişaretedençözümleröner– Geçmişsorunçözmebecerilerini,uyumludavranışlarınıortayakoyarakpekiştir

• Umutluol– Umutlucümlelerkullan– Danışanınyaşamanedenlerineodaklan

• Duygulanımıdeğerlendir– Süregidenduygulanımaoriyenteol– Andakiduygulanımıvalideetveyatıştır– Bilişselyenidenyapılandırmayıkullanvetaraftarlıkyap– Acilenduygudüzenlemetekniklerinikullan– Duygulanımtoleransınaodaklan

• Yüksekriskliçevreselfaktörleriazalt– Çevredekiöldürücüaraçlarıortadankaldır– İntiharmodelleriyadaimgelerinekarşıeylemegeçiryadaortadankaldır

– Sosyaldesteğiartırmakiçinçalış– Stresliolaylarıveihtiyaçlarıortadankaldırmakiçinyardımet

• Yüksekrisklidavranışsalfaktörleriazalt– Davranışaktivasyonuyap– Anlıkmaladaptiveyanıtlarıblokeet– Mevcutsuisidideasyonununişlevineişaretet

• Uzlaşılaneylemplanınıortayakoy– Açıkçabireylemplanınıaraştır– Özelbireylemplanınıkabulettir– Çokfazlasor,gerekirsedahaazcevapal– Öncekiuzlaşmayıhatırlat– İntiharınstresliolumsuzsonuçlarıylabirlikteseçmeözgürlüğünevurguyap

• Eylemplanınınaksaklıklarınıdüzelt– Gelecekbirkaçsaat/birkaçgündenelerbuplanıbozabilir– Potansiyelproblemlerinçözümünütanımlamayayardımet– Gerekirseyenibirplanıgözdengeçirmeyeyardımet

• Krizintekrarlamabeklentisi– Suisidriskiniyenidendeğerlendir

• Suisiddavranışınıntedavisiiçingenelyönerge

– Esnektutumiçindeseçeneklerigözönündebulundur– Suisidriskiyüksekisedahaaktifol– Konservatifyaklaşımyeterliolmazsahastaneyeyatış– Yaklaşımınnedenlerinidürüstçeaçıkla

Yetişkinolmayolunda,çocukluğumuzukaybedebiliriz.Senkaybettiğinçocukluğununyasınınasıltutuyor,acısınınasılyaşıyorsun?Seninçocukluğunöldüyse,nezaman,nasılölmüştür?

Seninkararlarınıkendibaşınaalabileceğineaileniinandırabilecek,onlaragösterebileceğincesur,yapıcı,anlamlıhangidavranışlarınolabilir?İntihargirişiminsenceailenenegöstermiştir?

Hayatındakendinifedaetmeyedeğeceknelervarolabilir?Nelerigerçekleştirmekiçinçabasarfetmeyedeğer?

Bazıinsanlardünyayabiramaçiçingeldiklerine,buamaçdoğrultusundahayatlarınınsonaereceğineinanırlarvebuamacısorgularlar.Seninböylebirinancınvarmı?

Senherşeyiyapacakgüçtebirkahramanolsaydınneyapmakisterdin?Hayatındanelerideğiştirmekisterdin?

Ailensencearkadaşlarınlagörüşmeniyeterincedestekliyormu?Nedenöyleolabilir?

Seninyaşındakigençlerincinsellikleilgilibazıdüşünceleriolur.Kadınolmak,erkekolmaklailgili,cinselliğinnasılyaşandığıileilgilikafakarışıklıklarıolabilir.Senbukonulardakafakarışıklığıyaşıyormusun?

Pistorello J1, FruzzettiAE, MaclaneC, GallopR, IversonKM. Dialecticalbehaviortherapy(DBT)appliedtocollegestudents:arandomizedclinical

trial.JConsultClinPsychol. 2012;80(6):982-94

• 18-25yaşarası,BKBiçinenazüçtanıkriterinikarşılayanveyaşamboyuncaenaz1defasuisidalolmayankendinezararvericidavranışyadaintihardavranışısergileyenüniversiteöğrencileri,7-12aylıktedavisürecinde;

• DBT(n=31)çalışmagrubuveoptimizetedaviuygulamagrubunu(n=32)karşılaştırılmış,

• DBTgrubundasuisidalite,depresyon,suisidalolmayankendinezararvericidavranışsayısındaveBKBkriterlerinde,psikotropilaçkullanımındaanlamlıdüzeydedahafazlaazalmaolurken;sosyaluyumdadaanlamlıdüzeydebirgelişmeolmuştur.

Goldstein TR1, Fersch-PodratRK, RiveraM, AxelsonDA, MerrankoJ, YuH, BrentDA, BirmaherB. Dialecticalbehaviortherapyforadolescents

with bipolar disorder:resultsfromapilotrandomizedtrial. JChildAdolescPsychopharmacol. 2015;25(2):140-9

• 14-18yaş,BPolguları,• DBT (n=14),psikososyalalışılmıştedavigrubuTAU(n=6),heriki

grupdafarmakoterapialıyor• 1yıllıkaçıkuçluçalışma,değerlendirmecitedaviyekör• DBT’de36seans (18bireysel,18ailebecerieğitimi)

TAU’daeklektikpsikoterapiyaklaşımı(psikoeğitimveCBTiledestekleyiciyaklaşım)

• DBTalangrupta,depresifbelirtilerdevesuisiddüşüncesindedüzelmedahafazla,ötimikgeçirilensürefazla

• DBT erkenbaşlangıçlıBP’detedaviyeuyumuartırıyor• Çalışmadahagenişolgugrubuileyapılmalı

Shelton D1, KestenK, ZhangW, TrestmanR. ImpactofaDialecticBehaviorTherapy-CorrectionsModified(DBT-CM)uponbehaviorallychallenged

incarceratedmaleadolescents. JChildAdolescPsychiatrNurs. 2011;24(2):105-13

• Davranımbozukluğuolantutukluerkekergenlerde(n=38)uyarlanmışDBTçalışması,

• çalışmaöncesivesonrasıyaptıklarıkarşılaştırmalıdeğerlendirmelerde;

• fizikselagresyon,uzaklaştırmailebaşetmemetodlarıvedavranışlarınedeniylealdıklarıdisiplincezalarındaanlamlıdeğişikliklersaptanmıştır.

• WoodberryvePopenoe,• BKBbelirtilerigösteren, ayaktanhastatakipedilenbir

hastanedegeçmişindeenaz1defaintihargirişimi,kendinezararvermedavranışıve/veyaşiddetliveunstabilkişilerarasıilişkileriolan13-18yaşarasıergenlerveailelerine,

• uyguladıkları15haftalıkbecerieğitimlerininöncesivesonrasındadepresifbelirtiler,öfke,dissosiyatifbelirtiler,genelişlevselliktekizorluklar,kendilerinezararvermeyadakendileriniöldürmedüşüncelerindeanlamlıdüzeydeazalmalarınyanısıraebeveylerindepresifsemptomlarındadaanlamlıazalmalartespitedilmiştir.

Fleischhaker C1, BöhmeR, SixtB, BrückC, SchneiderC, SchulzE. DialecticalBehavioralTherapyforAdolescents(DBT-A):aclinicalTrialforPatientswithsuicidalandself-injuriousBehaviorandBorderlineSymptomswithaone-yearFollow-up ChildAdolescPsychiatryMentHealth. 2011; 28;5(1):3.

• Pilot çalışma, 12BPD tanısı alan ergen, DBT çalışması,• Bir yılın sonucunda (16-24 haftalık terapi) olguların %75’i terapide

kaldı. • Belirti şiddeti belirgin düştü. • Bir yıllık izlemde suisid girişimi olmadı.( SCL-90-Rve YSR ile) • Parasuisidal davranış, duygu disregulasyonu, depresyonda belirgin

düzelme oldu.

RutherfordL1, CouturierJ.Areviewofpsychotherapeuticinterventionsforchildrenandadolescentswith eating disorders.JCanAcadChildAdolesc

Psychiatry. 2007; 16(4):153-7.

• DBT,anoreksiya nervoza(AN),bulimiya nervoza(BN)veatıştırmayemebozukluğun (BED) dayararlıgörülmektedir.

• DBTileyemebozukluklarınındavranışsalsemptomlarıvegenelpsikopatolojiksemptomlarıazalmaktadır

Woodberry KA1, MillerAL, GlinskiJ, IndikJ, MitchellAG Familytherapyanddialecticalbehaviortherapywithadolescents:PartII:Atheoreticalreview.

AmJPsychother. 2002; 56(4):585-602

‘DBT aileterapisi modeli’neihtiyaçvardır

Suisidgirişimiyadakendinezararvericidavranışıolan5ergenleDBT;haftalıkbireyselterapive

becerieğitimgrupları,1yıllıkprotokol• Bireyselterapide‘DiyalektikDavranışTerapisiGünlüğü’

kullanılmakta• Terapötiketkinindoğalçevreyegenelleştirilmesi

hedeflenmekte• Ergeninannesiylebirliktekatıldığıbecerieğitimgrubunda

çevreninyapılanmasısağlanmakta• Terapiekibihaftalıksüpervizyonları• Terapietkinliğiyüksek

Suisidgirişimiolan8 ergenle Ekspresifsanatterapisi,haftadabir,ikisaat,12hafta,

ÇocukveAileRehberliğiDerneği(www.ailerehber.org)

• Katılımcılarolumlu/olumsuzduygularını,hareketle,oyunla,yaratıcısanatçalışmalarıyoluylaifadeetmeyekendigüçlüveyaratıcıyönlerinebakmayacesaretlendirildi

• Herseanskısabiryargısızfarkındalıkmeditasyonuylabaşlatıldı.Evödeviolarak;yazma,resimçalışması,gevşemeegzersizleriverildi

• 4-8.seanslardaderinzorduygular,korku,üzüntü,öfke,anlamsızlık,yalnızlık,bilinmezlikileçalışılmasırahatlamasağladıveyalnızlıkduygusuazaldı

• Sanatterapisiileölümtemasıçalışıldı• Psişeningölgeparçasıaraştırıldı• 8.seansdanitibarensonlanmahazırlıklarıyapıldı• Kaynağayönelikveçözümodaklıaktivitelersonseanslarda

yapıldı• 2yıllıktakiptesuisidgirişiminitekrarlayanolguolmadı

Paylaştığımıziçinteşekkürler!