Strategi dan Peran SpPK dalam KolaborasiInterdisciplinary Pada Pengelolaan

Pasien COVID-19

Prof. Dr. Aryati, dr., MS, SpPK(K)Ketua Umum Pengurus Pusat

Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik (PDS PatKLIn)

Selasa, 28 April 2020

Sysmex Webinar Series COVID-19

TOPIK BAHASAN

I.Pemaparan Kasus

II.Panduan / Protokol

III.Kajian hematologi dan Laboratorium Lainnya

IV.Kajian Serologi

V.Kajian Molekular

2

I.Pemaparan Kasus

3

Contoh Kasus 1

18 April

Rapid Test Non Reaktif

19 April

PCR Positif

24 April

PCR ??

25 April Rapid Test

Reaktif

Hasil Rapid Test Non Reaktif Reaktif

Dalam Waktu 7 hari

Rapid Test NegatifPCR Positif

4

Contoh Kasus 2

• Wanita

• 35 tahunPasien

• Klinis curiga Covid

• Gambaran klinis autoimunGejalaKlinis

• Rapid Test I : Reaktif• Rapid Test II : Non Reaktif

Rapid Test

• PCR menunggu hasil• ANA Test (+)Lab Lain

Selang waktu 7 hariJenis sampel sama

Merk rapid test sama

Penyebab perubahanrapid test R NR ??

5

Contoh Kasus 3 Contoh Kasus 4

1. Hasil Rapid Test

• IgM: Reaktif

• IgG : Non Reaktif

2. PCR : Negatif

1. Hasil Rapid Test

• IgM : Non Reaktif

• IgG : Reaktif

2. PCR : Positif

6

Betulkah persepsi bahwa:1. IgM penanda infeksi akut?2. IgG penanda infeksi lampau/sudah sembuh/

tidak menular?

Contoh Kasus 526/3 31/3 5/4 6/4 10/4 15/4 17/4 23/4 Ref Range

PCR Positif Positif Positif Positif ?

Rapid Test Reaktif

WBC (x109/L) 13,1 16,37 17,32 13,7 10,59 10,21

%Neu 88,1 85,4 88,7 77,9 64,6 72,9

% Lym 4,2 5,7 3,8 10,1 21,5 12,1 20-40

ALC# (x109/L) 0,85 0,93 0,66 1,38 2,28 1,25 0,8-4,0

PLT (x109/L) 451 381 410 505 505 355

NLR 21,49 14,98 23,34 7,71 3,0 5,97 <3,13

HFLC % 0,6 0,03 0,3 0,9 0,8 0,2

IG % 1,7 1,3 1,3 1,8 1,7 0,7

CRP (mg/L) 11,2 8,3 1,5 3,3 <10

Alb (mg/dL) 3,0 2,7 3,2

PCT (ng/mL) 0,29 0,14 0,09 0,18

Feritin (ng/mL) 735,7 692,2

7Perbaikan radiologisGambaran pneumonia

PCR Positif sampai 14 hari

Contoh Kasus 6

8

PCR (+)Kiri: positif samarKanan : Negatif

PCR (+)Kiri: positifKanan : Negatif PCR ?

Kiri: positifKanan : NegatifBeda Reagen antara

kiri dan kanan INTERPRETASI?

II. Panduan / Protokol

9

Indikasi Uji Diagnostik di Antara KasusSuspek/Terkonfirmasi Covid-19

Pertimbangan pemilihan uji diagnostik:• Deteksi infeksi secara langsung (virus), atau tidak langsung (antibodi)• Turn around time (TAT) masing2 uji diagnostik• Kemampuan melakukan banyak tes dalam satu waktu (throughput)• Jumlah minimal spesimen (batching)• Kemampuan pengerjaan tes di kondisi low-infrastructure

Cheng et al, 2020. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome–Related Coronavirus-2: A Narrative Review. DOI: 10.7326/M20-1301

10

11

12

13

Usulan Alur Pemantauan Parameter Koagulasi Pada Pasien Dengan Infeksi Covid-19

14

Pemantauan Laboratorium pada Protokol Tatalaksana Pasien

TerkonfirmasiCOVID-19

1. OTG2. Gejala Ringan3. Gejala Sedang

• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut denganhitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsiginjal, fungsi hati dan ronsen dada secara berkala

4. Gejala Berat• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut dengan

hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsiginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-dimer.

• Monitor tanda-tanda sebagai berikut; - Takipnea, frekuensi napas ≥ 30x/min, - Saturasi Oksigen dengan pulse oximetry ≤93% (di jari), -PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, - Peningkatan sebanyak >50% di keterlibatan area paru-paru pada pencitraan thoraks dalam 24-48 jam, - Limfopenia progresif, - Peningkatan CRP progresif, - Asidosislaktat progresif.

15Protokol Tatalaksana COVID-19 PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI, 2020

Pemantauan Laboratorium pada Protokol Tatalaksana Pasien BELUM

Terkonfirmasi COVID-19

1. OTG

2. Gejala Ringan

• Hematologi rutin, hitung jenis leukosit, dan laju endap darah

3. Gejala Sedang & Berat

• Pemeriksaan RDT/PCR Swab Nasofaring hari 1 dan 2 sesuaiPedoman Covid Kemenkes Hal 110

• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikutdengan hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkandengan CRP, fungsi ginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-dimer

16Protokol Tatalaksana COVID-19 PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI

III.Kajian hematologi dan Laboratorium Lainnya

17

Parameter Hematologi Dasar1. Limfopenia (ALC <1500/µL)1

• Baseline ALC <0,6x109/L : prediktor rawat dini ICU2

2. NLR (Neutrophil Lymphocyte Ratio)

• Cut-Off 3,13 – 6,23,4

• NLR 3,13 dan usia ≥50 tahun prediktor derajat keparahan3

18

Parameter2 Non ICU ICU

WBC (x 109/L)<22-4>4

1,8 %25 %

73,2 %

0 %44,4%55,6 %

Abs Lymph Count (ALC) (x109/L)<0,5

0,5 – 1>1

1,8%28,6%69,6%

44,4%33,3%22,2 %

1Guan et al, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa20020322Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.257743Liu, et al, 2020.https://doi.org/10.1101/2020.02.10.200215844Sysmex Haematology Updates – Investigasi COVID-19 dengan Pemeriksaan Hematologi Sysmex. HEM/EM/010/III/2020

Berbagai Cut-Off Nilai NLR1

19

1 Sysmex Haematology Updates – HEM/EM/010/III/20202 Martins et al, 2018. DOI: 10.5935/0103-507X.201900103 Vano et al, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.01950424 Dilektasli et al, 2016. 10.1097/TA.00000000000009805 Karakonstantis et al, 2017. https://doi.org/10.1080/23744235.2017.13885376 Chandra et al, 2012. DOI 10.1007/s12288-012-0175-6

NLR juga dapat meningkat pada keadaan:• Sepsis (cut-off >5; AUC 0,62)2

• Prognosis buruk keganasan (cut-off 3-4)3

• Peningkatan mortalitas pasien trauma4

• Penggunaan kortikosteroid5

• Acute myocardial infarction5

• Stres emosional dan kehamilan5,6

HARUS INTERPRETASI KOMPREHENSIF BERSAMA

PARAMETER LAINNYA

Parameter All Patients Nonsevere Severe

Hb median (g/dL) 13,4 13,5 12,8

WBC median (per mm3)

>10.000/mm3

<4.000/mm3

4.700

5,9 %33,7 %

4.900

4,8 %28,1 %

3.700

11,4 %61,1 %

Lymphocyte Count median (per mm3)

<1500/mm3

1000

83,2 %

1000

80,4 %

800

96,1 %

Trombosit median (per mm3)<150.000

168.000

36,2 %

172.000

31,6 %

137.500

57,7 %

20

Guan et al, 2020. Clinical Characteristics of CoronavirusDisease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032

Parameter Hematologi Dasar

Parameter Hematologi Lain1.HFLC: secara signifikan meningkat dibandingkan pasien bukan

COVID-191

2.Monosit: Absolute Monocyte Count ≤ 0,3x109/L pada 88,9% pasien ICU/gejala berat2

3.Trombosit: menurun pada 12%3

4.PLR (Platelet to Lymphocyte Ratio) Cut-off 180 (AUC 0,815)4

5.RDW-SD pada pasien dengan gejala berat5

21

1 Yun et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.04.0182 Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.257743 Chen et al, 2020. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30211-74 Yang et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.1065045 Wang et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20058594.

Parameter Lainnya1.CRP

• Meningkat dengan cut off 10 atau 20,31.2

• Dapat menjadi prediktor tingkat keparahan3

2.LDH: Cut-off 550U/L sebagai prediktor rawat inap ICU4

3.Feritin Meningkat (rata2 808,7 ng/mL) pada 63%5

4.Albumin Menurun (<4 g/dL) pada 98%5

5.D-Dimer pada 36% pasien5

22

1 Yang et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.1065042 Guan et al, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa20020323 Liu, et al, 2020.https://doi.org/10.1101/2020.02.10.200215844 Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.257745 Chen et al, 2020. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30211-7

23Song et al, 2020. COVID-19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906.

CRP meningkat >10mg/L pada seluruh pasien denganrata-rata CRP 23,5 mg/L pada kelompok pasien kritisLiu

24

Stratifikasi Risiko dan Manajemen PasienBerdasarkan Usia dan CRP

25Lu et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.20.20025510

IV. Kajian Serologi

26

Virus SARS-CoV-2

6 jenis Coronavirus yang menginfeksi manusia:HKU1 (Beta Coronavirus)

OC43 (Beta Coronavirus)229E (Alpha Coronavirus)NL63 (Alpha Coronavirus)SARS-CoVMERS-CoVSARS-CoV-2

27

Ordo : NidoviralesFamily : CoronaviridaeGenus : Beta coronavirusSubgenus: Sarbecovirus

1Guan et al. doi: 10.1056/NEJMoa2002032

Penyebab penyakit Coronavirus

Disease 2019 (COVID-19)

Amino acid sequence homology SARS-CoV-21:• SARS-CoV : 90,5%• MERS-CoV : 46,1%

Struktur Coronavirus

28Kannan et al, 2020. COVID-19 (Novel Coronavirus 2019) – recent trends. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2020; 24: 2006-2011

29

30

Kinetika IgM dan IgG Pada Pasien Berdasarkan Gejala

Tan et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042382

• IgM muncul hari ke-7, meningkat sampai hari ke-28 dan mulai

menurun pada hari 42

• IgG muncul hari ke-10, meningkat sampai hari ke-49

• Kadar antibodi IgM dan IgG lebih tinggi pada pasien dengan klinis

berat dibandingkan pasien dengan klinis ringan

• Viral clearance 7 hari setelah kemunculan antibodi lebih tinggi pada

pasien dengan gejala ringan dibandingkan pasien dengan gejala

berat

31

• Viral Load (berdasarkan Ct Value) lebih tinggi pada sputum dibandingkannasofaring swab

• Durasi RNA-shedding:• Nasofaring swab: 12 hari (range 3 – 38 hari)• Sputum : 19 hari (range 5 – 37)• Feses : 18 hari (range 7 – 26 hari)

Dynamics of SARS-CoV-2 RNA Shedding

Tan et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042382

Perbandingan Sensitivitas RNA, Antibodi(Total, IgM, IgG) dan Kombinasi

32Zhao et al, 2020. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. https://doi.org/10.1101/2020.03.02.20030189

Sensitivitas kombinasi RNA + Antibodi pada 7 hari pertama lebih tinggidibandingkan hanya RNA/Total Antibodi/IgM/IgG saja

Total antibodi lebih sensitif dibandingkan IgM/IgG

33Zhao et al, 2020. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. https://doi.org/10.1101/2020.03.02.20030189

• 173 pasien 535 sampel• Spesimen plasma• Metode: ELISA• Antigen: Spike

Respons Imun Infeksi Virus Dengue (IVD)

34

ANALOGI

Kemungkinan Penyebab False Positive

FAKTOR INTERNAL FAKTOR EKSTERNAL

1. Rheumatoid Factor2. Antibodi heterofilik3. Sistem komplemen: reaksi imunitas

cross-linking dengan antibodi4. Anti-mouse antibody Ig5. Lisozim: dapat membentuk

jembatan antara IgG fase padat dan IgG marker

1. Hemolisis: Selama inkubasi, kadarHb yang meningkat teradsorpsi padafase padat, lalu bereaksi dengansubstrat HRP menyebabkan hasil“false positive”.

2. Waktu penyimpanan terlalu lama:IgG dapat berpolimerisasi, diimunoasai tidak langsung akanmenyebabkan reaksi backgroundyang dalam, sehingga hasil“falsepositive”

3. Spesimen tidak membekusempurna: Pada ELISA, terbentukblok fibrin sering false positive

4. Pengaturan cut-off hasil positif: areaabu-abu

35Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen.

Mindray Webinar.

14 April 2020

Kemungkinan Penyebab False Negative

KLINIS LABORATORIUM

1. Masa awal infeksi, antibodi belumterbentuk atau belum terdeteksi

2. Fungsi kekebalan tubuh terganggu tidak dapat menghasilkanantibodi yang cukup untukterdeteksi

1. Reagen yang dipilih (Antigen dan kualitasnya)

2. Kondisi laboratorium (temperaturdan kelembaban)

3. Cara pengerjaan tes

36

Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen. Mindray

Webinar.

14 April 2020

37

Menganalisis performa rapid test antibodi SARS-COV-2Jumlah sampel: 39 sampelSpesimen : darah kapilerSensitivitas 36,4%Spesifisitas 88,9%

REKOMENDASI PENGGUNAAN TES SEROLOGI UNTUK DIAGNOSIS

Antibodi IgM / IgG spesifik COVID-19dapat digunakan sebagai kriteriadiagnosis untuk COVID-19 pada saattes asam nukleat virus yang negatif.Prasyaratnya adalah diperlukan lebihdari 2 kali tes dinamis.

(Min, Liu. Mindray Covid-19 Clinical Diagnostic Webinar 14 April 2020)

38

WHO Interim Guidance, 2 March 2020

Poin Utama:Digunakan ketika PCR negatif dengan kecurigaan kuat Covid-19 DAN

HARUS dua kali pemeriksaan (akut dan konvalesen)

Rapid Test Antigen

• Prinsip pemeriksaan: serologi (immunoassay)

• Sampel : sampel saluran pernapasan• Deteksi : viral protein (antigen)

• Dapat identifikasi infeksi akut

• Sensitivitas dapat bervariasi (34 – 80%) berdasarkan data antigen-based RDT Influenza

• Faktor yang dapat mempengaruhi:• Waktu pengambilan sampel• Konsentrasi virus pada spesimen• Kualitas spesimen dan pemrosesan• Formulasi reagen pada test kit

• Rekomendasi WHO: SAAT INI sebatas untuk penelitian, bukanuntuk diagnosis

39WHO Scientific Brief 8 April 2020. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19

Alur Rapid Test Antigen Kemenkes Rev04

40

V. Kajian Molekular

41

42Torres, 2008

Target Gen RT-PCR SARS-CoV-2

Nama Alat Target Gene

CDC 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Real-Time RT-PCR Diagnostic Panel 1

N1, N2

Xpert® Xpress SARS-CoV-22 E dan N2

Abbott RealTime SARS-CoV-23 RdRP dan N

STANDARD M nCoV Real-Time Detection kit4 Orf1ab (RdRp) dan E

QIAstat-Dx® Respiratory SARS-CoV25 Orf1b poly gen (RdRp) dan E

Cobas SARS-CoV-26 Orf1a/b dan E 43

Pemilihan Jenis Sampel

441 Tan et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.24.200423822 Wang et al, 2020.https://jamanetwork.com/ on 04/01/2020

Kemungkinan Penyebab False NegativeKARAKTERISTIK PENYAKIT KETERBATASAN PENGAMBILAN SAMPEL

1. Kadar muatan virus berbeda di tahapinfeksi yang berbeda

2. Ada perbedaan spesifik terhadap organ tubuh yang diserang virus

1. Pelaksanaan pengambilan sampel, lokasi, volume

2. Penggunaan polyester atau kapas sintetis(swab) untuk deteksi virus dan PCR

3. Tenaga medis pengambilan sampel yang tidak berstandar

TRANSPORTASI, PENYIMPANAN, MASALAH LAINNYA

KELEMAHAN REAGEN PCR

1. Pemilihan wadah penyimpanan cairanvirus (VTM)

2. Faktor eksternal (suhu/ waktupenyimpanan/ transportasi)

3. Virus RNA mudah terdegradasi

1. Siklus R&D yang singkat dan stabilitasproduk yang buruk

2. Belum melalui verifikasi berulang kali dan verifikasi klinis

3. Kekurangan situs gen spesifik yang tidakmencukupi saat merancang

4. Kualitas qPCR bervariasi dari produsenberbeda

45Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen. Mindray Webinar. 14 April

2020

FAKTOR YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA PCR COVID-19

1.Jenis spesimen (nasofaring /orofaring swab, sputum, BAL) tingkat positivitas berbeda

2.Persyaratan laboratorium yang dapat mengerjakan PCR (sesuaiSE HK.02.01/MENKES/234/2020)

3.Ketersediaan APD, Swab & VTM, Reagen Ekstraksi dan PCR

4.Kompetensi SDM dalam (1). Pengambilan sampel; (2) Ekstraksi; (3) PCR

5.Perbedaan proses ekstraksi: manual/otomatis

6.Perbedaan alat PCR: open/closed system

7.Perbedaan target gen Interpretasi dan keseragamanpelaporan hasil

46

Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare

Settings (CDC Interim Guidance 23 March 2020)

1. Test Based Strategy

Resolution of fever without the use of fever-reducingmedications and

Improvement in respiratory symptoms (e.g., cough, shortnessof breath), and

Negative results of an FDA Emergency Use AuthorizedCOVID-19 molecular assay for detection of SARS-CoV-2RNA from at least two consecutive nasopharyngeal swabspecimens collected ≥24 hours apart (total of two negativespecimens)

2. Non Test Based Strategy

At least 3 days (72 hours) have passed since recovery defined as resolution of fever without the use of fever-reducing medications and improvement in respiratory symptoms (e.g., cough, shortness of breath); and,

At least 7 days have passed since symptoms first appeared 47

Kriteria KRS (RSUD Dr Soetomo)

48

Perlu analisis komprehensif dari klinis, laboratoris (kombinasi PCR +Rapid Test & hasil pemantauan paramater laboratorium serial/harian),serta radiologis. HATI-HATI PITFALL PCR (PDS PATKLIN)

dr. Arief Bakhtiar SpP(K). Medical Training 2 FK Unair. Pengalaman Kasus & TatalaksanaCOVID-19

49

BAGAIMANA JUSTIFIKASI PENGGUNAAN RAPID TEST ANTIBODI DI TENGAH KELANGKAAN PCR??

1.Sesuaikan penilaian klinis (komunikasi dengan klinisi),laboratoris dan radiologis

2.Cocokkan dengan parameter laboratorium skrining (CBC:limfosit absolut, NLR dan CRP)

3.Hati-hati dalam interpretasi (false negative / false positive)

4.Perlu dua kali pemeriksaan (fase akut dan konvalesen,idealnya didapatkan peningkatan titer 4x)

TANGGAL PANDUAN

7 Maret 2020 Manajemen Spesimen Dan Diagnosis Laboratorium KasusSuspek 2019-ncov

7 Maret 2020 2. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Pada SuspekInfeksi 2019-ncov

19 Maret 2020 Press Release Kewaspadaan Tes Cepat (Rapid Test) COVID-19 Igm/Igg Berbasis Serologi

21 Maret 2020 Alur Pemeriksaan Rapid Test Sars-Cov-2 (COVID-19) Usulan PDS Patklin

25 Maret 2020 Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Rapid Test Antibody Sars-cov-2 Metode Imunokromatografi

20 April 2020 Daftar Rapid Test Serologi COVID-19 Yang Sudah Terdaftardi FDA Negara

21 April 2020 Revisi Panduan Pemeriksaan Rapid Test Antibodi MetodeImunokromatografi

22 April 2020 Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler(TCM) dan Polymerase Chain Reaction (PCR) SARS-CoV-2 50

Berbagai Panduan COVID-19 oleh PDS PatKLIn

51

1. Email : infokompdspatklin2019@gmail.com

2. Facebook : infokompdspatklin2019@gmail.com

3. Website : www.pdspatklin.or.id

4. Youtube : PDS PatKLIn Dokter Patologi Klinik

5. Instagram : DOKTER PATOLOGI KLINIK

6. Twitter : www.twitter.com/patologi_klinik

TAKE HOME MESSAGE

Tatalaksana COVID-19 memerlukankolaborasi multidisiplin

Hati-hati interpretasi diskrepansi hasillaboratorium

Hasil laboratorium harus diinterpretasisecara komprehensif klinis dan radiologis

52

53

TERIMA KASIH