ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A STOMACULUI

Dezvoltarea ontogenetică a stomacului

Tubul digestiv şi glandele sale anexe se dezvoltă pe seama acelei regiuni a

embrionului care formează plafonul veziculei ombilicale. Consecutiv mişcării de

delimitare, embrionul încorporează prin apropierea ventrală a plicilor laterale, o

parte din sacul vitelin şi anume, partea care corespunde ariei embrionare. Partea

încorporată a sacului vitelin devine tub digestiv. Evoluţia tubului digestiv

înseamnă: creştere, diferenţiere, diviziune, fuziune, migrare şi atrofie.

Tubul digestiv primitiv a fost împărţit în trei segmente: intestinul anterior

sau cefalic (Preenteron), intestinul mijlociu (Mesenteron) şi intestinul posterior sau

caudal (Metenteron).

Stomacul (Gaster) apare iniţial la embrionul de 4mm sub forma unei dilataţii

a părţii caudale a intestinului cefalic, dilataţie fusiformă, aplatizată, aşezată în plan

mediosagital. Stomacul primitiv (Gaster primitiva) prezintă două feţe, dreaptă şi

stângă şi două margini, anterioară (ventrală) şi posterioară (dorsală). Iniţial

stomacul este situat la un nivel înalt, pentru ca treptat el să coboare, astfel încât la

sfârşitul săptămânii a şaptea de viaţă embrionară coborârea este completă,

parcurgându-se aproximativ 10 segmente până la poziţia sa finală din abdomen.

Această coborâre a stomacului, alături de cea a inimii, plămânilor şi diafragmei

este mai curând o coborâre relativă decât reală.

În săptămânile a şasea şi a şaptea de viaţă embrionară, pe parcursul

coborârii, stomacul suferă modificări de formă şi poziţie. Întregul organ creşte în

lungime deşi creşterea are loc în ritm diferit pentru fiecare dintre segmentele sale şi

între anumite limite cranio – caudale, impuse de raporturile cu organele vecine.

1

Astfel, marginea dorsală a stomacului primitiv creşte mult mai rapid decât

marginea sa ventrală, rezultând astfel marea curbură (Curvatura gastrica major)

convexă şi mica curbură (Curvatura gastrica minor) concavă. În apropierea

capătului superior al stomacului apare fundul stomacului (Fundus gastricus) sub

forma unei dilataţii locale. Mezogastrul dorsal (Mesogastrium dorsale) activ în

formarea bursei omentale şi prin care stomacul este legat de peretele posterior al

corpului embrionar, se extinde mult mai rapid decât mezogastrul ventral

(Mesogastrium ventrale), care leagă stomacul şi duodenul de ficat, în dezvoltare şi

de peretele abdominal ventral al corpului embrionar.

Figura 1. Rotaţia şi formarea stomacului

1.Stomacul; 2.Mezogastrul dorsal; 3.Aorta; 4.Mezogastrul ventral; 5.Primordiul

ficatului; 6.Duodenul; 7.Bursa omentală; 8.Marginea dreaptă; 9.Marginea

stângă; 10.Ficatul; 11.Esofagul; 12.Pilorul; 13.Curbura mare; 14.Porţiunea

cardiacă; 15.Corpul stomacului; 16.Curbura mică; 17.Canalul piloric; 18.Antrul

piloric; 19.Fundul stomacului.

2

Pentru a înţelege mai bine modificările de poziţie ale stomacului, trebuie să

ne imaginăm că, în cursul dezvoltării, stomacul suferă o rotaţie dublă, în jurul

axelor longitudinal şi antero – posterior (fig.1).

În luna a patra de viaţă intrauterină, stomacul fetal prezintă un segment

vertical format din fundul stomacului (Fundus gastricus) şi corpul stomacului

(Corpus gastricum) şi o porţiune orizontală, formată din antrul piloric (Antrum

pyloricum) şi canalul piloric (Canalis pyloricus).

Tunica mucoasă a stomacului (Tunica mucosa) derivată din endoderm

prezintă două pliuri longitudinale orientate de-a lungul curburii mici, de la esofag

şi până la pilor. Aceste pliuri sau creste longitudinale mărginesc un şanţ cunoscut,

la adult, sub numele de canal gastric (Canalis gastricus). Iniţial epiteliul peretelui

gastric este alcătuit dintr-un singur rând de celule, care vor prolifera umplând

lumenul organului. Începând din luna a treia de viaţă intrauterină această masă

celulară endodermală dispare prin dezagregare, rămânând doar un singur rând de

celule prismatice. Structura tipică a epiteliului gastric uman se defineşte începând

cu luna a patra a perioadei fetale.

Foveolele gastrice (Foveolae gastrica) încep să se diferenţieze în săptămâna

a şaptea de viaţă embrionară, iar în săptămâna a 14-a a vieţii intrauterine încep să

se diferenţieze glandele gastrice.

Tunica submucoasă a stomacului (Tela submucosa) derivată din mezenchim

este vizibilă începând cu luna a treia a vieţii intrauterine.

Tunica musculară a stomacului (Tunica muscularis) derivată şi ea din

mezenchimul splanhnic, se diferenţiază în două etape: stratul muscular circular

(Stratum circulare) împreună cu ganglionii şi plexurile nervoase apare în

săptămâna a şaptea a vieţii intrauterine, iar stratul muscular longitudinal (Stratum

longitudinale) apare începând cu luna a patra a vieţii intrauterine, atunci când

începe motilitatea gastrică.

3

Tunica seroasă (Tunica serosa) derivă din mezenchimul splanchnic.

Configuraţia externă – generalităţi

Stomacul este partea cea mai dilatată a tubului digestiv cu mari variaţii

individuale de formă, dimensiuni, situaţie, datorate constituţiei, vârstei, gradului de

umplere, stării de contracţie – relaxare, poziţiei corpului, stării organelor vecine,

etc.

Figura 2. Stomacul, segment dilatat al tubului digestiv, situat între esofag şi

duoden.

1.Lobul hepatic stâng; 2.Esofagul abdominal; 3.Stomac; 4.Unghiul colic stâng;

5.Mezenter; 6.Unghiul colic drept; 7. Lobul hepatic drept; 8.Vezica biliara

Are forma literei J, cu o porţiune verticală mai lungă şi o porţiune orizontală

mai scurtă. Stomacul se găseşte în prelungirea esofagului la nivelul cardiei şi se

continuă cu duodenul la nivelul sfincterului piloric. Prezintă două feţe, anterioară şi

posterioară şi două margini, dreaptă (mica curbură, concavă) şi stângă (marea

4

curbură, convexă). Are o lungime de 25 cm., lăţimea maximă între două curburi de

12 cm şi o distanţă între cele două feţe de 8 cm.; capacitatea sa este de 1300 cm 3.

Se găseşte situat în etajul supramezocolic, în loja gastrică, delimitată în sus de

diafragmă, anterior de peretele abdominal, inferior de colon cu mezocolonul

transvers, la dreapta de loja hepatică şi posterior de loja pancreatică. Mijloacele de

fixare sunt: continuitatea cu esofagul şi duodenul, pediculii vasculo–nervoşi,

epiploonul gastro–hepatic, gastro–colic, gastro–splenic şi ligamentul gastro–frenic.

Figura 3. Configuraţie externă

1.Cardia; 2.Fornixul; 3.Marea curbură; 4.Mica curbură;

5.Antrul piloric;6.Canalul piloric

Porţiunea verticală mai voluminoasă, dilatată sacular, cuprinde 2/3 din

stomac şi este împărţită în: zona cardială (pars cardiaca) care corespunde cardiei

şi conţine glande cardiale; fundusul (fornixului) situat deasupra orizontalei care

trece prin cardia; corpul gastric (corpus ventriculi) situat sub această orizontală

5

1

2

34

56

până la verticală care continuă mica curbură la nivelul unghiului (incisura

angularis).

Porţiunea orizontală, numită şi pilorică, este mai îngustă, de formă tubulară

şi cuprinde treimea distală a stomacului. Se întinde de la verticala care continuă

mica curbură până la pilor (pylorus) marcat de vena prepilorică. Această porţiune

are două segmente: antrul piloric (antrum pyloricum) (vestibulul), uşor dilatat şi

canalul piloric (canalis pyloricum) cilindric, îngust şi scurt de 3 – 5 cm.

Stomacul se găseşte in etajul abdominal superior şi corespunde epigastrului

şi hipocondrului stâng, fiind ascuns de bolta diafragmatică şi de ficat.

Faţa anterioară, chirurgicală, are o porţiune toracică, care corespunde

spaţiului semilunar al lui Traube şi o porţiune abdominală, acoperită de ficat,

peretele anterior al abdomenului în triunghiul Labbe.

Faţa posterioară a stomacului formează peretele anterior al bursei omentale

şi are raporturi cu pancreasul corporeal, artera splenică, polul superior al rinichiului

stâng, suprarenala stângă, splina, mezocolonul transvers.

Mica curbură are o porţiune orizontală şi una verticală, care se întâlnesc la

nivelul unghiului; oferă inserţie micului epiploon (Lig. Gastro–hepaticum) şi

constituie un veritabil hil al stomacului, deoarece pe ea se găseşte arcada micii

curburi, nervul vag anterior şi vag posterior. Mica curbură corespunde lobului

caudat, aortei, trunchiului celiac şi plexului solar şi delimitează regiunea celiacă a

lui Luschka.

Marea curbură are raporturi cu colonul transvers, de care este legată de

epiploonul gastro–colic, în care se găseşte la distanţă de 1 cm arcada marii curburi

şi cu splina, de care este legată prin epiploonul gastro–colic, în care se găsesc

artera gastro–epiplooică stângă şi vasele scurte.

6

Funcţional se disting două regiuni care nu se suprapun întocmai celor

anatomice: regiunea fundică şi regiunea antrală, despărţite printr-o zonă de

tranziţie.

Structura stomacului

Stomacul este un organ cavitar, toraco–abdominal fixat în etajul

supramezocolic, fiind cea mai dilatată parte a tubului digestiv. Este situat între

esofag şi duoden; cardia îl separă de esofag şi pilorul de duoden. Structura sa e

adaptată în vederea asigurării celor două funcţii esenţiale ale sale:

funcţia de rezervă al alimentelor, cu evacuare intermitentă;

funcţia de digestie, asigurată de sucul gastric;

Peretele gastric are o grosime de 3 mm şi este format din patru straturi; de la

exterior spre interior acestea sunt:

seroasa (Tunica serosa) şi stratul subseros;

musculara (Tunica muscularis);

submucoasa (Tela submucosa);

mucoasa (Tunica mucosa).

7

Figura 4. Structura peretelui gastric

1.Tunica mucoasă; 2.Submucoasa; 3.Stratul circular(tunica musculară); 4.Stratul

longitudinal(tunica musculară); 5.Tunica seroasă; 6.Subseroasa; 7.Plexul

submucos; 8.Glande gastrice; 9.Foveole gastrice;

Seroasa şi stratul subseros

Stratul seros este format din peritoneul ce acoperă stomacul în cea mai mare

parte, până la fund, care poate adera la diafragmă.

Peritoneul nu îmbracă în întregime stomacul. Pe faţa posterioară a fundului

se află o zonă lipsită de peritoneu, la nivelul căruia stomacul aderă de diafragmă.

De la stomac se întind către organele învecinate, trei formaţiuni peritoneale:

omentul mic, ligamentul gastrocolic şi ligamentul gastrolienal. Stratul subseros

este format din ţesut conjunctiv peste care aderă seroasa. În acest strat se formează,

sub incizura unghiulară, două ligamente ce menţin forma de J a stomacului.

Trebuie să reţinem faptul că, seroasa este un element cu mare putere de

plasticitate, având în acelaşi timp şi o oarecare rezistenţă. Este ultima care îşi

întrerupe continuitatea când strivim puternic stomacul cu pensa. Dacă se trec fire

8

6

1

7

8

9

2

34

5

76

de sutură prin ea şi prin musculară acestea ţin mult mai bine decât firele trecute

numai prin musculară.

Musculara şi aparatul motor al acesteia

Musculara gastrică (fig.5) este formată din trei straturi:

stratul longitudinal (stratum longitudinale) este cel exterior, aflându-

se în continuarea musculaturii esofagiene longitudinale. Acest strat se

dispune sub forma a trei benzi late, care parcurg mica, respectiv marea

curbură a stomacului, unindu-se la nivelul pilorului, prelungindu-se

de-a lungul duodenului;

stratul circular (stratum circularae) se dispune într-un unghi de

aproape 900 faţă de cel longitudinal şi înveleşte stomacul în întregime,

exceptând porţiunea joncţională eso–gastrică;

stratul interior (fibrae obliquae) este oblic şi este mai bine reprezentat

pe peretele anterior şi posterior, fiind subţire la nivelul curburii mari şi

absent pe curbura mică. Anatomic, s-a argumentat că, aglomerarea

ulcerelor gastrice la nivelul micii curburi s-ar datora absenţei stratului

muscular oblic. Fibrele oblice ale tunicii musculare a stomacului trec

ca o eşarfă peste incizura cardică, în timp ce fibrele circulare se dispun

mai mult sau mai puţin orizontal în jurul stomacului. Astfel, cele două

straturi de fibre musculare se încrucişează unul cu celălalt, formând un

inel muscular cunoscut sub numele de „gulerul lui Helvetti” şi căruia

unii autori i-au atribuit o funcţie sfincteriană. Nu s-a demonstrat

existenţa nici la nivelul părţii inferioare a esofagului şi nici la nivelul

cardiei a unei structuri care să corespundă conceptului anatomic de

sfincter. Cu toate acestea nu poate fi pusă la îndoială existenţa unui

sfincter funcţional sau fiziologic în această regiune.

9

La nivelul stomacului distal (2/3 ale corpului gastric + antrului, la care se

anexează joncţiunea gastro–duodenală), fibrele circulare (fig.6) se amestecă cu cele

oblice şi, prin îngroşare, formează sfincterul piloric, care reprezintă joncţiunea

gastro–duodenală. Musculatura pilorică conţine benzi de ţesut conjunctiv, separând

fibrele gastrice de cele duodenale, separare evidentă pentru stratul circular. Stratul

longitudinal, în parte, trece de segmentul sfincterian, continuându-se cu stratul

corespunzător al duodenului. Funcţia pilorului este triplă: reglează ritmul şi debitul

evacuării gastrice, împiedică evacuarea fragmentelor alimentare mari şi nepregătite

digestiei şi împiedică refluxul duodeno–gastric; această funcţie este contestabilă,

deoarece refluxul duodeno–gastric este un fenomen destul de contestat, dar variabil

cantitativ.

Figura 5. Tunica musculară a stomacului

1.Stratul circular; 2.Stratul circular şi fibre oblice;

3.Stratul longitudinal; 4.Fibrele oblice

Existenţa acestui sfincter cardial, care închide esofagul, împiedicând refluxul

gastro – esofagian şi se deschide pentru scurt timp doar la trecerea bolului

alimentar din esofag în stomac, nu se datorează unui muşchi circular, aşa cum

10

2

3

4

2

1

există la nivelul sfincterelor altor organe tubulare, ci mai multor factori şi, în

principal, arhitecturii tunicii musculare a esofagului la acest nivel care determină o

acţiune de închidere şi a raporturilor de presiune dintre părţile toracică şi

abdominală ale esofagului care determină un sfincter cardial funcţional.

Fibrele musculare netede ale stomacului sunt similare cu cele ale tractului

gastro–intestinal, în general, şi se compun din celule de repaus, uninucleate, cu

lungimea de 500 – 700 micrometrii, în stare de repaus, care se reduce la

aproximativ ¼ din lungimea iniţială prin contracţia izotonică; volumul total al

celulelor este în jur de 3500µ3; în cursul dezvoltării organismului, celulele cresc în

volum, în perioada postnatală, după care nu se mai modifică.

Membrana celulară prezintă mici invaginaţii numite caveole, cu diametrul

de 70 nm, şi adâncimea de 120 nm, motiv pentru care celula are o suprafaţă foarte

mare raportată la volum, numărul aproximativ al caveolelor fiind de 170.000 pe

celulă; funcţia lor nu este precizată; ele intervenind, probabil, în schimburile ionice

de membrană.

11

1

5

4

3

6

7

2

9

8

Figura 6. Stomacul – configuraţie internă

1.Fornixul; 2.Marea curbură; 3.Mica curbură; 4.Cardia; 5.Tunica

musculară(stratul longitudinal); 6.Tunica musculară(stratul circular); 7.Tunica

musculară(stratul longitudinal); 8.Plici gastrice; 9.Tunica musculară(fibrele

oblice)

Submucoasa (Tela submucosa)

Stratul submucos are structură conjunctivă, laxă, conţine vase, filete

nervoase, plexul Meissner. Contribuie la mobilitatea structurilor şi la adaptarea

mucoasei în funcţie de mişcările musculare.

Tunica mucoasă

Tunica mucoasă (fig.7) are o coloraţie roşiatică, deosebindu-se net de cea

esofagiană (albă – cenuşie).Ea reprezintă aproape jumătate din grosimea totală a

peretelui gastric. Tunica mucoasă reprezintă principala componentă morfologică şi

funcţională a peretelui gastric.

Stratul mucos reprezintă un element principal, morfofuncţional gastric.

Ocupă jumătate din grosimea peretelui gastric fiind mai gros spre pilor. Are două

componente: conjunctivă (corion) şi epitelială.

Componenta epitelială la rândul ei este reprezentată prin:

epiteliul de suprafaţă (simplu cilindric) cu funcţie esenţială de

protecţie;

epiteliul glandular intraepitelial ce conţine glandele ce constituie

aparatul secretor al stomacului.

12

Figura 7. Stratul mucoasei gastrice

1.Plicile gastrice

Mucoasa prezintă macroscopic plici longitudinale, oblice şi transversale. De-

a lungul micii curburi se descrie canalul gastric (Canalis Ventriculi, Magenstrase).

La examenul cu lupa se observă mici zone mărginite de un şanţ (Areae gastricae)

la suprafaţa cărora se deschid glandele gastrice prin intermediul unor invaginaţii

înguste: cripte sau foveole (Foveola gastricae)(fig.4).

Tranziţia dintre epiteliul pavimentos al esofagului abdominal şi epiteliul

cilindric, glandular, multistratificat al stomacului se recunoaşte endoscopic pe

lângă modificările de culoare: mucoasa esofagului având o culoare gri–roşiatică,

iar mucoasa gastrică o culoare galben–portocalie, şi prin modificarea direcţiei

plicilor: ele având o orientare predominant longitudinală – la nivelul esofagului, iar

la nivelul stomacului – având o orientare predominant transversală. După Lanz

(1993), graniţa între epiteliul gastric şi epiteliul esofagian se găseşte, exclusiv, în

partea abdominală a esofagului. În aproximativ 12% din cazuri, graniţa tranziţiei

mucoase depăşeşte marginea superioară a hiatului esofagian, iar în 20% din cazuri,

13

1

se găseşte şi dedesubtul „suprafeţei cardiale” delimitată de la unghiul His,

perpendicular pe peretele esofagian, trecând prin esofag.

Vascularizaţia stomacului

Caracterele principale ale irigaţiei peretelui gastric sunt:

1. bogăţia microvascularizaţiei; elementul vascular ocupă cea mai mare

parte a submucoasei şi mucuoasei;

2. existenţa anastomozelor arterio–venoase, element morfofuncţional cu rol

important în reglarea vascularizaţiei mucoasei;

3. absenţa plexului vascular submucos la nivelul micii curburi şi a

versantelor sale (locul de elecţie al ulcerului gastric);

4. absenţa arterelor anatomic terminale la nivelul stomacului;

5. circulaţia sanguină normală în peretele stomacului depinde de;

6. circulaţia arterială la nivelul plexului submucos;

7. circulaţia sângelui prin arteriolele mucoase spre musculara mucoasei;

8. şuntarea unei părţi din sângele mucoasei prin anastomozele arterio–

venoase din submucoasă;

9. întoarcerea sângelui venos din mucoasă (contracţia muscularei mucoasei

conduce la staza mucoasă);

10.întoarcerea sângelui venos din submucoasă (contracţia exagerată a

musculaturii gastrice, hipertensiunea portală) generează stază

submucoasă.

Vascularizaţia normală a mucoasei gastrice impune o funcţionalitate

armonioasă a acestor componente, iar dezechilibrele posibile sunt:

14

vasoconstricţia arterială (hipersimpaticotomie) duce la o ischemie

mucoasă prin insuficienţă de aport, sângele fiind şuntat prin sistemul

anastomotic arterio–venos;

vasodilataţia arteriolară (parasimpaticotomie) duce la un plus de

vascularizaţie a mucoasei şi la hiperfuncţie glandulară;

compresiunea extrinsecă a venelor prin contracţie excesivă a

muscularei mucoasei sau/şi a stratului muscular al stomacului

(hipertonie vagală accentuată) produce stază mucoasă şi submucoasă,

cu eritrodiapedeză.

Arterele stomacului

Irigaţia artertială provine din trunchiul celiac şi prezintă mari variaţii

individuale. Este alcătuită din patru pediculi (câte doi pe mica şi marea curbură).

Pe mica curbură artera coronară gastrică (A. Gastrica sinistra) ramură din trunchiul

celiac se anastomozează cu artera pilorică (A. Gastrica dextra), ramură din artera

hepatică şi formează cercul arterial al micii curburi, între foiţele ligamentului

gastro–hepatic (fig.8).

Există o serie de particularităţi, foarte importante din punct de vedere

chirurgical, şi anume: anomaliile în care artera hepatică stângă sau chiar hepatica

comună se desprind din coronara gastrică, ele putând fi interceptate în cursul unei

gastrectomii. După Michells, la 27% dintre bolnavi există artere hepatice anormale,

destinate lobului stâng al ficatului. Într-un număr din aceste cazuri, artera hepatică

stângă anormală este apropiată de mica curbură în segmentul ei iniţial şi poate fi

uşor confundată cu ramura ascendentă (esocardiotuberozitară) a coronarei. Ea

poate naşte din această ramură ascendentă sau, eventualitate mai rară, chiar dintr-o

ramură gastrică arterei coronare. De aici se desprinde pentru practică, ideea că, ori

de câte ori vrem să legăm coronara, proximal de locul unde ea atinge mica curbură

15

se impune o explorare minuţioasă prin disecţie a tuturor ramurilor ce se nasc din

ea.

Figura 8. Arterele stomacului

Artera coronară gastrică. Nivelul unde ea atinge mica curbură este

considerat de tratatele clasice ca locul de reper pentru secţionarea stomacului în

gastrectomie largă. Ori, acest nivel este extrem de variabil.

În ce priveşte, artera pilorică trebuie subliniată variabilitatea originii sale.

Obişnuit, ea ia naştere din porţiunea ascendentă a arterei hepatice, in grosimea

ligamentului gastro–hepatic, dar uneori îşi are originea foarte sus, în hilul ficatului,

din ramura de bifurcaţie stângă a arterei hepatice. Ea cuprinde un segment

descendent, care coboară imediat sub foiţa ventrală a micului epiploon, acolo unde

înveleşte elementele pediculului hepatic (lungimea acestuia diferă în funcţie de

lungimea arterei) şi un segment orizontal, suprapiloric, care dă ramuri duodenale şi

pilorice.

16

Pe marea curbură artera gastroepiploică dreaptă (A. Gastroepiploica

dextra), ramură din gastroduodenală (A. Gastroduodenale) se anastomozează cu

artera gastroepiploică stângă (A. Gastroepiploica sinistra), ramură din splenică şi

formează cercul arterial al marii curburi între foiţele ligamentului gastro–colic şi

gastro–splenic. În zona fundului gastric, câteva artere gastrice scurte cu originea în

splenică irigă fornixul. Artera gastroepiploică dreaptă care se desprinde, de obicei,

din artera gastro–duodenală, se poate desprinde din artera mezenterică.

Cu privire la artera gastro–duodenală merită să fie notate două probleme

importante:

1. sărăcia vascularizaţiei lui D1;

2. pericolele lezării sau legării intenţionate a arterei.

W. Mayo a insistat asupra faptului că, porţiunea mobilă a lui D1 reprezintă

din punct de vedere al vascularizaţiei o zonă critică dincolo de pilor.

Artera gastroepiploică stângă se desprinde de obicei din artera splenică, la

ieşirea din şanţul pancreatic, cam la 2 cm înaintea ramificării ei în hil, dar uneori ia

naştere dintr-o ramură a acesteia care merge la polul caudal al splinei. Prezintă un

prim segment, concav spre dreapta, cuprins în ligamentul gastro–splenic, la capătul

căruia atinge stomacul, la locul de unire al treimii medii cu treimea cranială a marii

curburi, şi un alt segment care coboară între cele două foiţe ale ligamentului

gastro–colic. În tot acest traiect are o supleţe care variază cu gradul de alipire spre

stânga a pungii mezogastrice.

Arterele scurte (4 – 10), cu atât mai scurte cu cât se desprind mai proximal,

îşi au originea în artera splenică, în ramurile sale terminale craniale (ultimele iau

naştere din artera polară cranială) sau chiar în polul cranial al splinei însăşi. Au o

importanţă esenţială în irigarea părţii înalte a celor două feţe ale stomacului, mai

17

ales a celei dorsale. Străbat ligamentul gastro–splenic anatostomozându-se cu

ramurile corespunzătoare ale arterei esocardiotuberozitare.

Venele stomacului.

Venele urmează un traiect în general paralele cu cel al arterelor, fiind

tributare venei porte (fig.9).

Venele gastrice dreaptă şi stângă (vena gastrica dextra şi sinistra) se varsă

direct în vena portă (vena portae hepatis). Venele gastroepiploică stângă şi venele

gastrice scurte (vena gastricae breves) se varsă în vena splenică (vena splenica).

Vena gastroepiploică dreaptă se varsă în mezenterica superioară. În regiunea

cardiei, vena gastrică stângă (teritoriu port) şi venele esofagului inferior (teritoriu

cav superior) realizează importante anastomoze.

La nivelul feţei posterioare a fundului stomacului se realizează o anastomoză

importantă porto–cavă prin sistemul venelor subperitoneale Retzius.

Microcirculaţia peretelui gastric are importanţă în stabilirea circulaţiei

colaterale după legătura pediculilor vasculari în intervenţiile chirurgicale, stomacul

putând fi folosit ca grefon în esofagoplastie.

18

Figura 9. Venele stomacului

Limfaticele stomacului.

Limfaticele stomacului (fig.10) sunt dispuse în trei reţele: mucoasa, seroasa

şi subseroasa, prin care limfa este drenată spre primele relee ganglionare.

19

Figura 10. Limfaticele stomacului

După şcoala japoneză, stomacul are 16 grupuri de limfonoduli, dispuse în 4

staţii:

staţia N1 cuprinde grupurile: paracardial drept (1) şi stâng (2), al micii

curburi (3), al marii curburi (4), nodurile limfatice suprapilorice (5) şi

subpilorice (6);

staţia N2 cuprinde nodurile limfatice situate pe artera coronară (7), pe

artera hepatică (8), ai trunchiului celiac (9), ai hilului (10) şi ai arterei

splenice (11);

staţia N3 cuprinde nodurile limfatice ale ligamentului hepato–

duodenal (12), retro–doudeno–pancreatice (13), cele de la originea

arterei mezenterice superioare (14);

staţia N4 include nodurile limfatice de la originea arterei colice medii

(15) şi cele lombo–aortice (16).

20

Nodurile limfatice celiace (nodi lymphatici coeliaci), ca principală staţie

limfatică a stomacului, sunt în continuare în legătură cu nodurile limfatice

periaortice, cu nodurile limfatice retropancreatice situate distal, cât şi cu nodurile

limfatice mediastinale dorsale, situate proximal.

Nodurile gastrice drepte şi stângi (nodi gastrici dextri/sinistri) sunt situate

de-a lungul arterei gastrice stângi, divizibile în subgrupele superior (la nivelul

originii arterei) şi inferior (cu ramurile descendente de-a lungul jumătăţii cardiace a

micii curburi în omentul mic şi paracardiale). Ele primesc limfa atât de la stomac

cât şi de la partea superioară a esofagului; eferenţele lor merg la grupul celiac al

nodurilor preaortice.

Inervaţia stomacului.

Inervaţia stomacului cuprinde fibre de origine simpatică şi parasimpatică.

Din punct de vedere anatomic vagul (nervus vagus) face legătură între

hipotalamusul anterior şi stomac, permiţând ca stomacul să suporte efectul

stimulilor corticali; simpaticul asigură legătura între partea posterioară a

hipotalamusului, centrii simpatici din trunchiul cerebral şi măduvă. Există deci

două căi de conducere nervoasă, simpatică şi parasimpatică, şi o cale neuro–

hormonală care acţionează şi prin veriga cortico–suprarenalei.

Ajungând sub forma unui trunchi unic în partea distală a feţei ventrale a

esofagului abdominal, vagul stâng sau ventral se împarte pe peretele ventral al

stomacului (plexul gastric ventral) şi dă ramuri de la fornix până la pilor. Vagul

drept sau dorsal se bifurcă pe faţa dorsală a esofagului abdominal aşa încât o

ramură ajunge la ganglionul semilunar drept, iar cealaltă ramură, răsfoită, formează

plexul gastric dorsal.

21

Figura 11. Inervaţia stomacului

Trunchiul vagal anterior trece anterior de cardie, trimite câteva ramuri

gastrice anterioare ce coboară pe curbura mică şi se răsfiră ca un evantai pe faţa

anterioară a stomacului până în regiunea pilorică.

Cea mai importantă ramură şi în acelaşi timp cea mai voluminoasă este

nervul anterior al curburii mici Latarjet, aşezat la 1,5 mm de stomac; din el se

desprind ramuri ce merg spre stomac, se termină la nivelul incizurii unghiulare la 7

cm de orificiul piloric.

O ramură a trunchiului vagal anterior, trece prin partea superioară a

omentului mic şi intră în pedicolul hepatic, o altă ramură este destinată pilorului.

Trunchiul vagal posterior devine posterior la nivelul cardiei; el dă ramuri

pentru curbura mică care se împart pe faţa posterioară a stomacului.

22

Una dintre ele este mai mare, se numeşte nervul posterior al curburii mici

Latarjet şi este aşezată chiar pe curbura mică. Din trunchiul vagal posterior pornesc

ramuri celiace.

Fibrele simpatice ajung la stomac la nivelul curburii mici, pe calea ramurilor

trunchiului celiac, mai ales prin intermediul plexurilor periarteriale ale arterelor

gastrice dreaptă şi stângă.

Plexul mienteric Auerbach se formează în tunica musculară din ramuri din

nervul vag şi din plexul celiac. La fel se formează plexul submucos Meissner în

stratul submucos.

Într-un număr redus de cazuri (10% după Bradley, 6% după Jackson),

ramurile plexului esofagian nu s-ar mai reuni în trunchiuri comune, distribuţie care

îngreunează efectuarea unei vagotomii corecte.

23