Upload
rizka-utami
View
63
Download
28
Embed Size (px)
DESCRIPTION
THT
Citation preview
STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT
Nama:Nn SNo. CM:7609xx
Umur:29 thnTanggal:4 Mei 2015
Pekerjaan:IRTKasus:
Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami
ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 4 Mei 2015
Orang lain (...)
KELUHAN UTAMA:Hidung kanan tersumbat
ANAMNESA KHUSUS:
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Dr Slamet Garut dengan hidung sebelah kanan terasa tersumbat sejak kurang kebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan hilang timbul dan dirasakan memberat saat pagi hari atau saat pasien membersihkan rumah. Keluhan tersebut disertai dengan gangguan penghidu pada hidung sebelah kanan yang dirasakan menurun. Pasien juga mengeluh keluar cairan dari hidung berwarna kuning, sedikit kental, tidak berbau dan tidak ada darah yang dirasakan saat pagi hari dan hilang timbul. Pasien mengaku kurang lebih 5 bulan terakhhir sering batuk-pilek berulang yang dirasakan hilang timbul.Keluhan disertai dengan rasa tertindih dan nyeri saat ditekan di daerah hidung sebelah kanan sampai ke daerah mata kanan. Keluhan nyeri dirasakan semakin memberat saat pasien sedang pilek atau saat pasien menundukan kepala dan biasanya dirasakan hilang timbul. Adanya ingus yang mengalir ke tenggorokan di akui pasien. Pasien juga mengeluh adanya sakit kepala, hidung terasa gatal, dan kedua mata terasa gatal sampai mengeluarkan air.Keluhan adanya benjolan pada hidung disangkal, keluhan adanya nyeri pada gigi dan gigi berlubang disangkal. Keluhan nyeri hebat pada mata, mata terasa menonjol, penurunan penglihatan, dan sulit menggerakan bola mata disangkal. Mual dan muntah menyemprot disangkal. Kejang dan kelumpuhan anggota gerak disangkal. Demam tinggi, nyeri pada telinga, penurunan pendengaran nyeri saat menelan, nyeri tenggorokan disangkal pasien.Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal pasien, karena keluhan dirasakan hilang timbul. Namun pasien mengaku sering mengobati batuk dan pilek yang dirasakan dengan cara membeli obat sendiri di apotek, namun tidak ada perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat batuk pilek berulang. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.
STATUS GENERALIS
Kesadaran:Compos Mentis
Keadaan Umum:Sakit Sedang
Tensi:110/80 mmHgBerat Badan:60 Kg
Nadi:88 x/menitSuhu:36,5 o C
Pernafasan:24 x/menitGizi:Cukup
Kepala:
Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)
Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-), sekret (+/-)
Mulut:Sianosis peroral (-)
Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi
Thorax:
Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen:
Hati:Tidak ada pembesaran hepar
Lien:Tidak ada pembesaran lien
Ekstremitas:
Akral hangat, tidak ada edema
STATUS LOKALIS1. TELINGA
TELINGA KANANTELINGA KIRI
Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)
Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)
Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)
Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)
TEST PENALA:
RINNE:Positif Positif
WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi
SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita
TEST BERBISIK:Tidak dilakukan
AUDIOGRAM:Tidak dilakukan
2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar:Bentuk normal
Vestibuler :Tenang / tenang
Lubang hidung:Tenang sekret + (kuning,mukopurulen) /-
Rongga hidung:Tenang / Tenang
Septum:Tidak deviasi
Konka inferior:Hiperemis edema
Meatus inferior:Tenang sekret (kuning,mukopurulen)+/-
Pasase udara:+ / +
2.2 Rhinoskopi Posterior
Koana:Terbuka
Septum bagian belakang:Tidak deviasi
Sekret:+ (kuning,mukopurulen)
Konka :Eutrofi
Muara tuba eustachius:Tenang
Torus tubarius:Tenang
Fossa rosenmuller:Tenang
Adenoid:-
2.3 Transiluminasi:
3. FARING
Arkus faring:Simetris
Uvula:Ditengah
Dinding faring:Tenang
Tonsil:T1-T1 Tenang
Palatum:Tenang
Post nasal drip:+
Reflek muntah:+
4. LARING
Epiglotis:Tenang
Plika Ariepiglotika:Tenang
Pita Suara Asli:Gerak simetris
Pita Suara Palsu:Tenang
Aritenoid:Tenang
Rima Glotika:Terbuka
Fossa Piriformis:Tenang
Trakhea:Tenang
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Parase NVII (-)
Nyeri tekan sinus maksilaris (+)
Tidak terdapat edema
6. LEHER DAN KEPALA
Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Tidak teraba adanya massa
7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Labroratorium darah rutin, hitung jenis leukosit Test Alergi : Skin Prick Test Nasoendoskopi CT Scan Sinus Paranasal
8. DIAGNOSA KERJA:Rhinosinusitis kronik tanpa polip
9. DIAGNOSA BANDING:Rhinosinusitis kronik dengan polip
Rhinosinusitis akut
Rhinitis alergika
Sinusitis dentogen
Tumor sinonasal
10. PENGOBATAN
Medikamentosa:Klindamisin 3 x 500mg (po)
Cetirizin 1 x 10mg (po)
Metil Prednisolon 2 x 4 mg (po)
Non Medikamentosa:Edukasi pasien tentang penyakit dan penanganannya
Hindari kontak dengan pencetus alergi
Menjaga kebersihan mulut dan hidung
Kontrol rutin ke poli THT
Rencana Operasi:BSEF
11. PROGNOSA
Quo ad vitam:ad bonam
Quo ad functionam:Dubia ad bonam
Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E