SEORANG LAKI-LAKI USIA 49 TAHUN DENGAN TB PARU BTA

(-) LESI LUAS KASUS PUTUS OBAT SUSPEK MDR

Oleh :

Bening Rahimi Titisari

G99 1111 2031

Penguji : Pembimbing:

dr. Yusuf Subagyo, Sp. P dr. Nugroho

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN

RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Pekerjaan : Pedagang keliling

Agama : Islam

Alamat : Butuh RT ½ Gedongan Baki Sukoharjo

Tanggal Masuk : 13 Oktober 2012

Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2012

No. CM : 01137602

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Batuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan batuk yang dirasakan memberat kurang lebih 2 minggu

SMRS, batuk berdahak dengan warna hijau kekuningan dan kental. Batuk darah (-

Batuk sudah drasakan sejak tahun 2001. Batuk dirasakan kumat-kumatan dan hilang

timbul. Selain batuk, pasien juga mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh

aktivitas dan cuaca. Sesak napas dirasakan saat batuk dan dirasakan berkurang jika

pasien tidak batuk. Pada pemeriksaan 16 Oktober 2012, pasien sudah tidak mengeluh

batuk dan sesak.

Pasien mengeluh demam, mual, lemas, dan nyeri dada sejak dua minggu SMRS.

Kira-kira sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh berkeringat ketika malam hari,

mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan (45 kg menjadi 35 kg). BAK dan

BAB tidak ada keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat penyakit jantung : disangkal

3. Riwayat diabtes mellitus : disangkal

4. Riwayat OAT : (+) sejak 11 tahun yang lalu

- Tahun 2001 : OAT 4 bulan di RSDM =

berhenti sampai sekarang.

- Bulan Juli dirujuk dari puskesmas Baki

Sukoharjo untuk periksa Gen Expert = Hasil

MTB non defected

5. Riwayat asma : disangkal

6. Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat Asma : (-) Disangkal

2. Riwayat Alergi : (-) Disangkal

3. Riwayat OAT : (-) Disangkal

4. Riwayat Hipertensi : (-) Disangkal

5. Riwayat Jantung : (-) Disangkal

6. Riwayat DM : (-) Disangkal

F. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 49 tahun dengan pekerjaan penjual ayam

potong keliling. Pasien dirawat di RSDM dengan fasilitas jamkesmas.

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari, sebanyak masing-masing ½

piring nasi sayur dengan lauk. Sejak pasien sakit, nafsu makan berkurang, terkadang

hanya sehari sekali. Porsi makan lebih kecil dari sebelum sakit.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Derajat kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : Gizi kesan kurang

B. Tanda Vital

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Oktober 2012

Keadaan umum : Kompos mentis, sakit sedang, gizi kesan kurang

Status gizi : TB = 169 cm

BB = 35 kg

BMI = 12.25 kg/m2

Kesan: gizi kurang

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 99 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5oC (per axiler)

C. Kulit

Warna sawo matang, kelembaban kurang, ujud kelainan kulit (-)

D. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut

E. Mata

Bulu mata rontok (-), konjungtiva pucat (+/+), palpebra odem (-/-), cowong (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+), air mata (+/+),

oedema palpebra (-/-)

F. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

G. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)

H. Telinga

Bentuk normal, tragus pain (-), mastoid pain (-), discharge (-/-)

I. Tenggorok

Uvula ditengah, tonsil T1-T1, mukosa faring hiperemis (-)

J. Leher

Bentuk normal, trakea di tengah, JVP tidak meningkat.

K. Thoraks

Bentuk : normochest, retraksi (-), dinding kanan dan kiri simetris

Pulmo Anterior:

Inspeksi : Permukaan dada kanan sama dengan kiri

Pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), ronki

basah halus (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo Posterior:

Inspeksi : Permukaan dada kanan sama dengan kiri

Pengembangan dada kanan lebih sama dengan kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), ronki

basah halus (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi :bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,

bising (-)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani, asites (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

M. Ekstremitas

Akral dingin

Edema

Capillary Refill Time < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

- -

- -

- -

- -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 13 Oktober 2012

1. Hematologi HbHctLeukositEritrosit TrombositGolongan darah ABO

2. Kimia KlinikGlukosa Darah SewaktuSGOTSGPTKreatininUreum

3. ElektrolitNatrium KaliumKlorida

4. SerologiHBsAg

9.2296.13.38448A

11410110.621

1293.597

Non reaktif

13.5 – 17.533 – 454.5 – 11.04.50 – 5.90150 – 450

60 – 1400 – 350 – 450.6 – 1.2 < 50

136 - 1453.7 – 5.498 - 106

B. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 13 Oktober 2012

5. Analisis Gas DarahpHBEpCO2pO2HematokritHCO3Total CO2O2 saturasi

7.4470.536.2171.5

3124.822.899.5

7.310-7.420-2 - +327.0-41.080.0-100.037-5021.0-28.019.0-24.094.0-98.0

Kesimpulan AGD :

PAO2 = (713 X 0,24) – (1,25 X 52,1)

= 171,12 – 65,125

= 105,99

105,99 X 90 : 133,9 = 71,2

FiO2 koreksi = 71,2 + 65,125 : 713 = 0,19

AaDO2 = 105,99 – 133,9 = -27,91

H+ = 24 x52,1 : 24,7 = 50,62

C. Pemeriksaan Radiologi

Tanggal 13 Oktober 2012

Foto Rontgen Tn. S 13 Oktober 2012 diambil di bagian radiologi RSDM dengan

proyeksi PA

- Kekerasan Cukup

- Inspirasi cukup

- Simetris

- Trakhea terletak di tengah

- Sudut costophrenicus kanan kiri tajam

- Pulmo : Tampak infiltrat di peri hiller pada kanan kiri paru, tampak cavitas di

kelilingi oleh bayangan opasitas di kedua lapang paru dan tampak fibrotik di

kedua lapang paru.

- Cor : besar dan bentuk normal, CTR < 50 %

Kesan :

V. RESUMEPasien datang dengan batuk yang dirasakan memberat kurang lebih 2 minggu

SMRS, batuk berdahak dengan warna hijau kekuningan dan kental. Batuk darah (-Batuk

sudah drasakan sejak tahun 2001. Batuk dirasakan kumat-kumatan dan hilang timbul.

Selain batuk, pasien juga mengeluh sesak. Sesak napas dirasakan saat batuk dan

dirasakan berkurang jika pasien tidak batuk. Pasien mengeluh demam, mual, lemas, dan

nyeri dada sejak dua minggu SMRS. Kira-kira sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh

berkeringat ketika malam hari, mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan (45

kg menjadi 35 kg). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik tanggal 16

Oktober 2012 didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan

kurang. TD: 100/70 mmHg, N: 99x/menit, RR: 24x/menit, t: 36.5°C per axillar. Pada

pemeriksaan fisik tanggal 13 Oktober 2012 didapatkan conjungtiva anemis (+/+). Pada

pemeriksaan laboratorium darah tanggal 13 Oktober 2012 didapatkan penurunan Hb (9,2

g/dl), AE (3,38 juta/ul) dan Kreatinin (0,6), Natrium (129), Klorida (97).Pada

pemeriksaan foto rontgen thoraks tanggal 13 Oktober 2012 kesan tampak TB

paru.DIAGNOSIS KERJA

1. TB paru BTA (-) lesi luas kasus putus obat

2. Suspek MDR

VI. PENATALAKSANAAN

1. Oksigen 2 lpm

2. Infus Ringer Laktat 20 tpm

3. Infus Aminovel 20tpm/24jam

4. Injeksi Cifotaxim 1 gram/12jam

5. OBH syr 3 x 1 CI

6. GG tab 3 x 1

7. R/ H/ Z/ E/ S 450/ 300/ 1000/ 1000/ 750

I. PLANNING

- Sputum BTA 3x

- DST

I. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien

2. Menjelaskan kepada pasien cara batuk yang benar

3. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan pengobatan sampai tuntas.

4. Menjelaskan kepada pasien untuk sentiasa menggunakan masker

II. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia