Upload
anna-franky-kusuma
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
1/15
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN
DEPARTEMEN BEDAH
RSAL DR. MINTOHARDJO
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun
Alamat : Jl. Poltangan 8A RT/RW 01/05 Tanjung Barat Jak-Sel
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Asuransi : Jamsostek
Tanggal Masuk UGD : 27 Maret 2013
Jenis Kecelakaan : Kecelakaan Lalu Lintas
Tempat Kecelakaan : Jl. Benhill Jakarta Pusat
Jam Kecelakaan : 04.00 WIB
Jam Masuk UGD : 05.00 WIB
No. Rekam Medis : 088571
Ruang Perawatan : Pulau Salawati
II. KELUHAN UTAMA Pasien Kecelakaan Lalu Lintas : Kepala : Pasien tidak sadarkan diri sejak 1 jam yang lalu, muntah-muntah, ada
memar pada kepala daerah temporal kanan, keluar darah dari mulut, hidung, dan
telinga. Setelah 2 jam di rumah sakit, pasien kejang-kejang pada tangan kiri dan
kaki kiri.
Ekstremitas Bawah : Paha kanan pasien bagian tengah ada luka terbuka sebesar 12cm, terlihat patahan tulang keluar, terdapat perdarahan banyak pada luka. Pasientidak dapat berjalan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan.
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
2/15
Ekstremitas Atas : Pada lengan bawah kanan pasien tampak bengkok, tidak bisadigerakkan dan bengkak.
III. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 27 Maret 2013 Pukul 05.00
WIB dengan teman pasien.
a) Riwayat Penyakit SekarangPasien laki-laki datang ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan diantar
seorang temannya dengan kecelakaan lalu lintas 1 jam yang lalu, penderita
tidak sadar, muntah-muntah, ada darah keluar dari mulut, hidung dan telinga.
Menurut temannya yang mengantar pasien adalah korban tabrak lari saat
sedang mengendarai sepeda motor. Pasien sedang menerobos lampu merah
dan ditabrak dari sisi kiri, kemudian pasien jatuh ke arah kanan, terlempar dari
sepeda motor dan terbentur kepala terlebih dahulu. Saat kejadian tersebut,
pasien tidak menggunakan helm. Tangan kanan bawah pasien membentur
jalanan, begitu pula kaki kanan pasien.
Setelah kejadian, pasien ditolong oleh teman pasien, pasien digotong
ke pinggir jalan dan dibaringkan terlentang di trotoar yang datar dan keras,
kemudian teman pasien segera menghubungi ambulans. Menurut teman
pasien, pasien tidak sadar dan muntah-muntah lalu keluar darah dari hidung,
mulut dan telinga. Setelah ambulans datang pasien segera dibawa ke UGD
RSAL dr. Mintohardjo.
2 jam setelah di rumah sakit pasien mengalami kejang-kejang pada
tangan kiri dan kaki kiri.
b) Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat rawat inap di rumah sakit : disangkal Riwayat alergi obat / makanan : disangkal Riwayat sakit kencing manis : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
3/15
c) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat / makanan : disangkal Riwayat sakit kencing manis : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal
d) Riwayat Pribadi dan Sosial EkonomiPasien adalah seorang karyawan swasta dengan penghasilan cukup. Pasien
memiliki status gizi cukup. Pasien merokok dan sering olahraga bersepeda
seminggu 1 kali secara teratur. Hubungan pasien dengan keluarga dan teman-
teman baik. Biaya rumah sakit ditanggung asuransi jamsostek.
IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Maret 2013 pukul 05.00 WIB.
Primary Survey
Airway : Jalan napas tidak ada sumbatan, cervical spine tidak ada kelainan Breathing : Spontan, pernapasan abdominaltorakal 20x / menit Circulation : Pasien tidak sadar, warna kulit pucat, nadi 120 x / menit, tensi 80/50
mmHg, CRT < 2 detik, terdapat perdarahan dari hidung, telinga dan mulut, terdapat
perdarahan pada luka terbuka di tungkai atas kanan.
Disability : Pasien tidak sadar, GCS 7 (E2M3V2), pasien kejang kaki kiri dantangan kiri 2 jam setelah di RS. Pupil anisokor, kanan midriasis, reflek cahaya .
Exposure : Buka seluruh pakaian penderita, beri selimut hangat, ruangan hangat,suhu pasien 36,2 o C.
Secondary Survey
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Soporus coma Kesan Gizi : Gizi cukup Tinggi Badan : 180 cm Berat Badan : 75 kg BMI : 23
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
4/15
Tanda VitalTekanan Darah : 80/50 mmHg
Nadi : 120 x / menit
Suhu : 36,2 o C
Pernapasan : 20 x / menit
Sianosis : Tidak ada Udema Umum : Tidak ada Habitus : Atletikus Cara berjalan : Tidak dapat dinilai Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif Umur menurut taksiran : 26 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tidak dapat dinilai Alam Perasaan : Tidak dapat dinilai Pola Pikir : Tidak dapat dinilai
Kulit
Warna : Sawo matang, tudak pucat, tidak ikterik, tidak terdapathipopigmentasi maupun hiperpigmentasi
Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti makula, papula vesikula, pustula Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit Turgor : Baik Keringat : Normal
Kepala
Ekspresi Wajah : Tidak dapat dinilai Simetris Wajah : Simetris Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut Pembuluh darah temporal : Teraba Kulit Kepala : Terdapat memar di temporal kanan dengan ukuran 3x3
cm
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
5/15
Mata
Exopthalmus (-) Enopthalmus (-) Kelopak Oedema (-/-) Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera tidak ikterik Nistagmus (-) Lensa Jernih Visus tidak dinilai Gerakan mata normal Tekanan bola mata tidak diperiksa Tampak gambaran brile hematom
Pupil
Saat datang : bulat isokor, RCL +/+, RTL +/+, miosis kanan sama dengan kiri
2 jam kemudian : bulat, anisokor (kanan agak midriasis), RCL /+, RCTL /+
Hidung
Bagian luar tidak ada deformitas Septum : Di tengah dan simetris Mukosa : Hiperemis Cavum Nasi : Perdarahan +/+
Mulut
Bibir tidak pucat / ikterik Higiene gigi dan mulut baik Faring tidak hiperemis T1-T1 tenang Perdarahan (+)
Telinga
Normotia
Cairan : ada darah (+/+)
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
6/15
Membran timpani intak Refleks cahaya (+/+) Nyeri tekan os mastoideus tidak bisa dinilai karena tidak sadar
Leher
Trakea ditengah KGB dan tiroid tidak teraba membesar Tidak teraba memar/jejas JVP : 5-0 H20
Kelenjar Getah Bening
Submandibula, supraklavikula, leher : Tidak teraba membesar Lipat paha : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Thoraks
ParuInspeksi : Gerak napas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-),
dilatasi vena (-), kelainan efloresensi yang bermakna (-), tanda-tanda trauma (-)
Palpasi : Vocal fremitus sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
JantungInspeksi : Ictus cordis di ICS IV, linea mid-klavukularis sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV, linea mid-klavukularis sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS 2 garis parasternal kiri
Batas kanan : ICS 3-4 garis parasternal kanan
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral garis midclavicula kiri
Auskultasi : BJ I/II reguler, intensitas sesuai, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Sawo matang, simetris, rata, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-),efloresensi yang bermakna (-), tanda-tanda trauma (-)
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
7/15
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
8/15
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Baik Baik
Gerakan Lihat status lokalis
Kekuatan Lihat status lokalis
Oedema Tidak ada Tidak ada
Peteki Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks Patologis + +
V. PEMERIKSAAN LOKALKepala Temporalis Kanan
a. InspeksiSkin : Hematom (+) di temporal kanan ukuran 2x2 cm tidak terdapat luka
Shape : Oedema (+), deformitas (-)
Position : Malposition (-)
b. PalpasiSkin : Nyeri tekan (-)
Soft tissue : Nyeri tekan (+)
Bone : Krepitasi (-)
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
9/15
Antebrachii Dextra
a. LookSkin : Luka (-), Oedema (+)
Shape : Oedema (+), Deformitas (+)
Position : Malposition (+)
b. FeelSkin : Nyeri tekan (+)
Soft tissue : Nyeri tekan (+), perdarahan (-)
Pulsasi : A. Radialis teraba (+), A. Ulnaris teraba (+)
c. MovementAntebrachii Dextra Aktif Pasif
Fleksi Sulit dinilai (+)
Ekstensi Sulit dinilai (+) Rotasi Sulit dinilai (+) Abduksi Sulit dinilai (+) Adduksi Sulit dinilai (+)
Power
Grade II (dapat bergerak, ada kontraksi otot, tetapi tidak dapat melawan gaya berat)
Femur Dextra
a. LookSkin : Luka terbuka 12 cm pada bagian tengah, tampak fragmen tulang,
oedema (+), luka tidak kotor
Shape : Oedema (+), deformitas (+)
Position : Malposition (+)
b. FeelSkin : Nyeri tekan (+)
Soft tissue : Nyeri tekan (+), perdarahan (+), akral dingin
Bone : Krepitasi (+)
Pulsasi : A. Poplitea teraba (+), A. Dorsalis Pedis teraba (+)
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
10/15
c. MovementFemur Dextra Aktif Pasif
Fleksi Sulit dinilai (+) Ekstensi Sulit dinilai
(+) Rotasi Sulit dinilai (+) Abduksi Sulit dinilai (+) Adduksi Sulit dinilai (+)
Power
Grade II (dapat bergerak, ada kontraksi otot, tetapi tidak dapat melawan gaya berat)
Status Neurologis
Eye (respon membuka mata)
(4) : Spontan
(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata)
(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : Tidak ada respon
Verbal (respon verbal)
(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang) disorientasi tempat
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat. Misalnya aduh..., bapak...
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
Motor (respon motorik)
(6) : Mengikuti perintah
(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau / manjauhkan stimulus saat diberi rangsangan nyeri
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
11/15
(4) : Withdraws (menghindar / menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(3) : Fleksi abnormal (tangan satu / keduanya posisi kaku diatas dada & kaki ekstensi saat
diberi rangsang nyeri)
(2) : Ekstensi abnormal (tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki ektensi saat diberi rangsang nyeri)
(1) : Tidak ada respon
Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :
GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan)
GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala sedang)
GCS : 3-8 = CKB (cedera kepala berat)
Pada pasien ini : E2V2M3 = 7 = cedera kepala berat
VI. PEMERIKSAAN TAMBAHANa. Pemeriksaan LaboratoriumHb 8 gr/dl N : 14-18 g/dl
Hematokrit 25 % N : 43-51 %
Leukosit 8000 u/l N : 5000-10000/ul
Eritrosit 4.36 N : 3.6-5.2 juta / mm3
Trombosit 222.000/mm3 N : 150.000-400.000 / mm3
Glukosa sewaktu 95 mg% N : < 200 mg %
Bleeding time 200 N : 1-6 menit
Clotting time 1130 N : 10-16 menit
Ureum 35 N : 13-43 mg / dl
Kreatinin 0.8 N : 1.2 mg / dl
SGOT 30 N : < 33 mU / dl
SGPT 32 N : < 50 mU / dl
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
12/15
b. Pemeriksaan RadiologiKepala
Rontgen Foto Kepala tidak dikerjakan
CT Scan : Tamapak daerah hiperdens berbentuk bikonveks pada daerah temporal kanan
Antebrachii Dextra
Rontgen Foto (AP Lateral)
KonfigurasiFraktur simple : garis fraktur transverse dengan jarak 2 cm dari radiocarpal joint,
tidak ada fraktur kompresi
KedudukanLokasi fraktur pada diafisis
Terdapat pergeseran fragmen tulang ke arah volar
DislokasiTidak terdapat dislokasi
Femur Dextra
Rontgen foto (AP Lateral)
KonfigurasiFraktur comminutif berat
KedudukanLokasi fraktur pada diafisis
Tidak ada pergeseran fragmen tulang
DislokasiTidak terdapat dislokasi
VII. DIAGNOSIS1. Contusio cerebri2. Fraktur basis kranii3. Epidural hematom temporal kanan4. Open fraktur 1/3 tengah os femur dextra grade IIIb5. Close fraktur Smith dextra
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
13/15
VIII. DIAGNOSIS BANDINGTidak ada
IX. PENGOBATANEpidural Hematom temporal kanan
Konservatif dengan observasi ketat :
Bed rest total Infus RL 2 line guyur Antibiotika broadspectrum (ceftriaxone 2x1gr) Puasa, persiapan operasi Multivitamin dan mineral (roborantia)Operatif
Kraniotomi, evakuasi hematom
Teknik Operasi Craniotomi :
1. Cukur rambut hingga gundul2. Pasien dalam keadaan general narcose3. Lihat CT Scan4. Posisikan kepala ke arah sisi yang sehat5. Desinfeksi lapangan operasi dan tutup dengan duk steril6. Insisi elips pada kulit kepala, rawat perdarahan7. Bor di 4 titik dengan cutten bor8. Buka dengan gergaji Gigli, simpan tulang di aqua steril9. Rawat perdarahan10.Cari sumber perdarahan (a. Meningea media) cauter dengan cauter bipolar11.Evaluasi bila terdapat udem, simpan tulang di lemak abdomen12.Bila tidak udem jahit kembali craniumnya.
Close Fraktur Smith Dextra
Konservatif
General anestesi Reposisi
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
14/15
Pasang gips sirkuler selama 4 minggu above elbow, siku fleksi kurang dari900, full supinasi, ulnar deviasi, dorsoflexi.
Operatif
Pasien terlentang dengan general narcose Desinfeksi lapangan operasi, tutup dengan duk steril Insisi pada daerah 1/3 distal os radius kanan, kutis subkutis otot sampai
yampak tulang
Reposisi secara avue Pasang semitubular plate Pasang drain bila ada perdarahan Sebelum tutup manipulasi fleksi dan ekstensi Jahit otot, subkutis dan kutis
Open Fraktur Femur 1/3 medial grade IIIb
Konservatif
Anti serum tetanus
Operatif Teknik Operasi OREF
General anestesi / spinal anestesi Pasien diposisikan miring ke arah yang sehat (kiri) kaki yang bawah (kiri)
ditekuk
Kaki yang sakit diluruskan Cuci kaki dengan sabun dan H2O2 Desinfeksi lapangan operasi Debridement luka Pegang anatara posterior trochanter mayor dengan condylus lateralis denagn
femur distal insisi 6-7 cm, kutis subkutis
Buka fasia lata, M. Vastus Lateralis sisihkan ke anterior, M. VastusIntermedius buka rawat perdarahan
Tampak femur dan fragmen yang patah, pegang dengan bone tang, bersihkanujung-ujungnya
Reposisi secara avue paskan dengan tulang
7/28/2019 Status Ujian Ortopedi
15/15
Pasang broadplate DCP 12 hole (bor 3,2 tapper 4,5 screw 4,5) Rawat perdarahan Manipulasi kaki (fleksi, ekstensi sendi lutut) Bila banyak perdarahan pasang drain Jahit lapis demi lapis (tensor fasia lata, subkutis dan kutis)Adjuvan
Hiperbarik oksigenasi therapy
X. KOMPLIKASISaat ini tidak ada tapi kemungkinan dapat terjadi
Akut :
Lesi AVN Perdarahan Shock
Kronis :
Infeksi (meningitis, osteomyelitis)
Non union, mal union, delay union Sepsis Paru : pneumonia Ginjal : batu, hipertensi ortostatik Kulit : dekubitus Atrofi otot
XI. PROGNOSISPada kasus ini jika ditangani dengan segera dan denagn pengobatan dan operasi yang
tepat maka prognosisnya baik.