STATUS UJIAN

KEDOKTERAN KELUARGA

HERPES ZOSTER

DISUSUN OLEH:

Anastasia Febrianti

0961050001

PEMBIMBING:

dr. Dina Wijayanti

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 6 OKTOBER – 8 NOVEMBER 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2014

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIENFasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor Rekam Medis : 2498.M

DATA ADMINISTRASITanggal 24 Oktober 2014 Diisi oleh : Anastasia Febrianti NIM : 09-001

Pasien Keterangan

Nama Tn. Monang S.

Umur 62 tahun

Alamat Delima 2/100 Rt. 004/003

Jenis Kelamin Laki-laki

Agama Kristen

Pendidikan Sarjana

Pekerjaan Guru Pensiun 2 tahun

Status Perkawinan Menikah Mempunyai 1 orang anak

Kedatangan yang ke - 1 Pasien datang sendiri

Telah diobati sebelumnya Belum

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran BPJS

Data PelayananAnamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Keluhan Utama

Nyeri daerah perut kiri

B. Keluhan Tambahan

Panas disertai ruam kemerahan daerah perut kiri

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah perut sebelah kiri sejak

kurang lebih 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti terbakar disertai

rasa panas yang terus-menerus. Menurut pasien keluhan dirasakan muncul

secara tiba-tiba. Keluhan nyeri dirasakan akan bertambah bila pasien

sedang diam atau daerah keluhan tersentuh sesuatu. Awalnya timbul rasa

nyeri disertai ruam kemerahan pada kulit yang menyebar dari bagian tepi

perut sebelah kiri ke arah perut depan dan punggung belakang,

berkelompok menyerupai pulau-pulau. Untuk mengurangi rasa nyeri

pasien hanya beristirahat sampai nyeri hilang dengan sendirinya. Sehari-

hari pasien seorang pensiunan yang senang berinteraksi dengan tetangga

sekitar dan juga membantu bersih-bersih pekerjaan rumah bersama

istrinya. Pasien belum pernah mengalami sebelumnya hal seperti ini maka

ketika muncul keluhan, pasien minum obat maag karena pasien mengira

keluhan tersebut menyerupai sakit lambung biasa, keluhan tidak

berkurang. Pasien merasa keluhannya seperti mengganjal dan tidak

nyaman namun pasien masih dapat tidur seperti biasa. Keluhan lain yang

dirasakan pasien tidak ada, demam disangkal, BAB dan BAK biasa, nafsu

makan biasa. Riwayat alergi atau kontak dengan penderita yang memiliki

keluhan serupa disangkal, riwayat darah tinggi dan kencing manis

disangkal. Di dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang

memiliki keluhan yang sama seperti dengan pasien dan tidak ada yang

memiliki alergi. Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.

Ayah pasien meninggal saat berusia 70 tahun karena stroke dan ibu pasien

saat berusia 62 tahun karena gagal jantung. Pasien jarang berolahraga.

Riwayat merokok sejak SD, minum kopi dan minum alkohol disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki

keluhan yang sama seperti dengan pasien dan tidak ada yang memiliki

alergi. Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ayah pasien

meninggal saat berusia 70 tahun karena stroke dan ibu pasien saat berusia

62 tahun karena gagal jantung.

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No. Nama Umur Status Jenis Kelamin Pekerjaan Riwayat Penyakit

1 Sarmaida 60 tahun Istri Perempuan Guru Sehat

2 35 tahun Anak Laki-laki Karyawan Sehat

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

alergi atau kontak dengan penderita yang memiliki keluhan serupa

disangkal, riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Pasien juga

belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat di

rumah sakit.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien menyukai sekali makan-makanan yang pedas dan asin. Pasien

jarang berolahraga. Riwayat merokok sejak SD, minum kopi dan minum

alkohol disangkal.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan istri yang usianya 60 tahun. Pasien memiliki 1 anak

laki-laki dari pernikahannya dengan istrinya dan pernikahan ini adalah

pernikahan pertama baik pertama pasien maupun istri. Dulu istri pasien

bekerja sebagai guru di SMP Negeri 15. Namun sekarang, istri pasien telah

pensiun. Pasien tinggal di rumah pribadi dengan pencahayaan sinar

matahari cukup dan ventilasi udara yang cukup terdapat di ruang tamu.

Luas rumah pasien sekitar 150 m2. Pasien memiliki 3 kamar tidur dengan

ventilasi baik, terdapat juga ruang tamu, dapur, dan 1 kamar mandi serta

gudang dan teras kecil. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap

rumah terbuat dari genteng, langit-langit dalam rumah pasien nampak

terawat. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Hubungan sosial

pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga

rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan masyarakat.

PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 58 kg

IMT : BB/ (TB)2 = 58/(1,63)2= 21,88

Kriteria:

- Kurang : < 18,5

- Normal : 18,5-22,9

- Lebih : >23

- Pra Obes : 23-24,9

- Obese kelas I : 25-29.9

- Obese kelas II : >30

Status Gizi : Normal

Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 88x/menit

- Nafas : 24x/menit

- Suhu : 36.5oC

B. Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam dan beberapa rambut

putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex

cahaya langsung dan tidak langsung +/+, ukuran pupil

3mm/3mm, isokor, lensa jernih/jernih

Telinga : Liang telinga lapang/lapang, tidak ada serumen,

sekret -/-

Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang,

sekret -/-

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring

tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Gigi dan mulut : Oral higienis kesan cukup

Leher : KGB tidak teraba membesar

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi : Paru kanan dan kiri sonor

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V sinistra

Perkusi : Batas Paru Hati : ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung : ICS 5 garis axilaris anterior

sinistra

Batas Jantung kanan : ICS 5 garis mid klavikula dextra

Batas Jantung kiri : ICS 6 garis axilaris anterior

sinistra

Kesan: Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : Normal, Gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Rata

Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar, NT (-),

defence muscular (-)

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-), pulsasi a.

radialis teraba kanan dan kiri

Bawah : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), pulsasi a

dorsalis pedis teraba kanan dan kiri

Status Neurologis : Refleks fisiologis

Biseps : Kanan & Kiri normal (++/++)

Triseps : Kanan & Kiri normal (++/++)

APR : Kanan & Kiri normal (++/++)

KPR : Kanan & Kiri normal (++/++)

Test Sensibilitas (Ekstremitas superior et inferior)

Rasa Raba : Kanan & Kiri normal (+/+)

Rasa Nyeri : Kanan & Kiri normal (+/+)

Suhu : Kanan & Kiri normal (+/+)

Status Lokalis : Status Dermatologi

Lokasi : Perut kiri dan punggung kiri

Penyebaran : Regional

Bentuk : Tidak teratur

Ukuran : Numular

Batas : Tegas

Tepi : Teratur, aktif

Tengah : Menonjol, tidak ada central healing

Efloresensi : Eritema, papul dan krusta

C. Pemeriksaan Penunjang :

Pasien tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan.

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIENDIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL

l Keluhan Utama: Nyeri daerah perut kiri

l Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya sulit diobati dan akan

timbul komplikasi lain

l Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh dan

tidak kambuh kembali

B. ASPEK KLINIS

l Diagnosa Kerja : Herpes Zoster

l Diagnosa Banding : Varicella

l Diagnosa Gizi : Baik

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

l Pasien usia 62 tahun

l Pasien sering bekerja serabutan sehingga terkadang kelelahan

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

l Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan

l Pasien hidup rukun bersama istri dan anaknya

E. DERAJAT FUNGSIONAL

l Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih

dapat melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN

No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang diharapkan

1. Aspek Personal Evaluasi:

Keluhan,

Pasien dan

keluarga

30

menit

Keluhan pasien dan

keluarga pasien dapat

kekhawatiran, dan

harapan pasien

Edukasi:

Memberikan

informasi mengenai

penyakit yang

dialami pasien,

penyebab, gejala

klinis, prognosis,

serta

pencegahannya

pasien berkurang.

Kekhawatiran pasien

dan keluarga pasien

dapat berkurang.

Pasien dan keluarga

dapat mengerti

tentang penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang dialami

pasien.

2 Aspek Klinis

Herpes Zoster

Evaluasi:

Melakukan

pemeriksaan tanda

vital, pemeriksaan

fisik umum, dan

pemeriksaan

dermatologi.

Terapi

Acyclovir salep

kulit 3 x sehari

As. Mefenamat

(k/p)

CTM 1 x sehari

Vit B6 1 x sehari

(pengobatan untuk

5 hari)

Edukasi:

Menginformasikan

cara minum obat,

Pasien 1 hari Pasien menjalankan

terapinya dengan baik

dan sukses

pemakaian salep

dan

menginformasikan

untuk menjaga

kebersihan pribadi

dan keluarga

3. Aspek Resiko

Internal

Usia lanjut

Kebiasaan

over-

working

pasien

Kurangnya

pengetahuan

pasien dan

keluarga

mengenai

herpes zoster

Edukasi:

Memberikan

informasi ke

pasien agar

menjaga

kesehatannya

dan memberi

tahu tentang

penyakit yang

sering muncul

di usia lanjut.

Memberikan

informasi

mengenai

herpes zoster

berupa

penyebab,

pencegahan,

prognosis dan

penatalaksanan

Pasien dan

keluarga

30

menit

Pasien tidak dapat

mencegah dengan

bertambahnya usia

namun pasien bisa

menjaga agar imun

tetap stabil.

Pasien dan keluarga

dapat mengerti

tentang penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit herpes

zoster.

4. Aspek

Psikososial,

Keluarga dan

Lingkungan

Pasien tidak

ada masalah

Edukasi:

Tetap menjalin

hubungan baik

dengan anggota

keluarga

Pasien dan

keluarga

1 hari Hubungan pasien dengan

keluarga tetap terjalin

baik dan harmonis

psikososial,

keluarga

dan

lingkungan.

Pasien

hidup

harmonis

bersama

keluarga

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostic holistic dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke-1

24 Oktober 2014

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.

2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien

dengan inform consent.

4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-

sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan

mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Pertemuan ke-2

24 Oktober 2014

Intervensi yang akan diberikan:

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit

pasien.

2. Menganjurkan pemeriksaan lebih lanjut apabila keluhan belum

berkurang.

3. Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan.

Pertemuan ke-3

27 Oktober 2014

Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

Melakukan pemeriksaan fisik dan dermatologi untuk mengevaluasi

penyakit pasien.

Mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan.

Mengingatkan untuk melakukan pengobatan dengan teratur.

Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk menjaga

kebersihan pribadi seperti mandi 2 kali dalam satu hari, ganti

pakaian bila berkeringat, menggunakan alat mandi masing-masing,

tidak saling bertukar pakaian, istirahat cukup dan makan makanan

bergizi.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan PertamaDiagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama :

F. Aspek Personal:

Keluhan Utama: Nyeri daerah perut kiri.

Kekhawatiran: Pasien khawatir penyakitnya sulit diobati dan akan

timbul komplikasi lain.

Harapan: Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh dan tidak

kambuh kembali.

G. Aspek Klinis:

Diagnosa Kerja: Herpes Zoster

Diagnosa Banding: Varicella

Diagnosa Gizi: Baik

H. Aspek Resiko Internal:

Pasien usia 62 tahun

Pasien sering bekerja serabutan sehingga terkadang kelelahan

I. Aspek Psikososial:

Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan

Pasien hidup rukun bersama istri dan anaknya

J. Derajat Fungsional:

Derajat satu yaitu pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan

masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Kesadaran berobat cukup baik

Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:

Kebiasaan pasien yang sering kelelahan bekerja

Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang herpes zoster.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:

Memonitor kebiasaan pasien untuk mencegah kambuhan

Tetap memberi semangat pasien untuk melakukan pengobatan dan

mengkonsumsi obat teratur

Memberikan edukasi kepada keluarga agar seluruh keluarga berobat.

LAMPIRAN

Lesi Pasien

Kamar Tidur

Ruang dan Kamar Belakang

Ruang Makan, Dapur dan Kamar Mandi

Gudang dan Tempat Cuci Piring

Wawancara di Ruang Tamu

Teras Rumah

Tampak Luar Rumah