STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M

JenisKelamin : Perempuan

Umur : 35 tahun

Alamat : Desa Matang Sagoe Kecamatan Peusangan, Bireun

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : -

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 26 April 2014

Tanggal Pemeriksaan : 28 dan 30 April 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis : 28 dan 30 April 2014

Alloanamnesis : 28 April 2014. Keluarga pasien kooperatif

A. Keluhan Utama:

Keluyuran

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya karena keluyuran sejak 1

hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya berobat ke praktek dr., dan

diinstruksikan untuk di rawat. Pasien pergi ke laut bersama tetangga depan rumah.

Namun menurut keluarga, pasien pergi jauh dengan menggunakan sepeda motor.

Menurutnya tidak ada yang mengontrol atau memerintahkannya untuk melakukan

hal tersebut.

Menurut keluarga, pasien sering berbicara sendiri dan sering marah-marah

karena hal yang sepele. Pasien meyakini orang di sekitarnya sering

membicarakannya dan tidak suka dengan dirinya. Pasien tidak sulit tidur.

Biasanya pasien tidur pukul 10 malam. Nafsu makan pasien juga baik.

Pasien mengaku dirinya pernah mendengarkan bisikan yang menyuruhnya

untuk bunuh diri. Pasien tidak mengenal wajah yang membisikkan itu, namun

pasien meyakini yang membisikkan itu adalah syeitan yang wajahnya seperti

Suzanna. Pasien tidak pernah mendengar bisikan lagi, namun pasien masih sering

melihat syeitan. Kadang-kadang pasien sering melihat orang yang tidak berjilbab

sebagai syeitan yang mengganggunya.

Pasien mengatakan menyakini dalam hati sudah menikah. Dan

mengatakan menikah dengan pamannya yang sudah meninggal dan pasien

mengatakan dia yakin bahwa pamannya tersebut masih hidup.

pasien merasakan bahwa Pasien sekarang sedang hamil karena ada yang

bergerak-gerak di perutnya. Pasien juga mengatakan telah melakukan usg. Akhir-

akhir ini pasien juga sering masturbasi.

Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan ibunya sangat baik

namun pasien suka mencubit ibu nya jika kesal.

Pasien tidak pernah merasa pikirannya kosong seperti ditarik keluar.

Pasien tidak pernah merasa pikirannya ditanam oleh orang atau tenaga lain. Pasien

juga tidak pernah merasa apa yang ada dalam pikirannya dapat didengar oleh

orang lain. Pasien juga tidak pernah merasa dikontrol atau digerakkan oleh

sesuatu/ seseorang. Namun pasien merasa dirinya bisa membaca pikiran orang

lain.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit jiwa Aceh sejak kelas 2

SMP. Menurut pengakuan keluarga, ketika kelas 2 SMP pasien mengalami

kecelakaan yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan dalam jangka

waktu yang lama, setelah kejadian inilah pasien sering mengamuk dan mulai

berbicara sendiri. Dulu pasien pernah mengalami kekakuan, namun keluarga

lupa kapan timbulnya.

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Menurut keterangan keluarga, pasien memiliki penyakit tiroid. Pasien

dan keluarga menyangkal pernah mengalami trauma kepala maupun kejang.

3. Riwayat penggunaan zat

Pasien menyangkal menggunakan zat psikoaktif.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat penyakit yang sama. Ibu pasien sudah

mengalami gangguan jiwa dari remaja.

E. Riwayat Pengobatan

Menurut keluarga, pasien teratur meminum obat yang harus diminum, dan

pasien rutin kontrol ke rumah sakit Bireun. Pasien tidak ingat nama obatnya.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Normal

2. Riwayat masa bayi

Normal

3. Riwayat masa kanak-kanak

Normal

4. Masa RemajaTerganggu, gangguan kejiwaan muncul.

5. Masa DewasaTerganggu, gangguan jiwa berlanjut.

G. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: Laki-laki : pasien

: Perempuan : meninggal

H. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal di Balee Melati. Pasien tidak senang dengan lingkungan

tempat tinggalnya sekarang karena bau, dan ada teman yang usil.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present :

Penampakan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 20 x/i

Frekuensi Nadi : 85 x/i

Temperatur : 36,7’c

b. Kepala : Dalam batas normal

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal

e. Jantung : Dalam batas normal

f. Abdomen : Dalam batas normal

g. Ekstremitas : Dalam batas normal

h. Genetalia : Tidak diperiksa

i. Lain-lain : -

2. Status Neurologik

a. GCS : E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), Ø 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : Dalam batas normal

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Perempuan, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan : baik

3. Kerapian : baik

4. Kesadaran : Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor : Tenang, normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi

1. Afek : Appropiate

2. Mood : Expancy

3. Emosi

- Arus : Cepat

- Pengendalian : Baik

- Stabilitas : Stabil

- Echt/unecht : Echt

- Empati : Baik

4. Gangguan psikologis : Peningkatan libido

C. Pembicaraan

- Arus : normal

- Isi : Relevan

- Kontinuitas : Baik

- Logorrhea : (+)

D. Pikiran

1. Proses pikir

- Neologisme : (-)

- Sirkumstantialitas : (-)

- Asosiasi longgar : (-)

- Flight of ideas : (+)

- Blocking : (-)

2. Isi pikir

- Kemiskinan isi : (-)

- Preokupasi : (+)

- Waham

1. Waham bizarre : (-)

2. Waham somatik : (+)

3. Waham paranoid

- Waham curiga : (+) Riwayat

- Waham kebesaran : (-)

- Waham referensi : (-)

4. Thought

- Thought withdrawal : (-)

- Thought insertion : (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo : (-)

5. Delution

- Delution of control : (-)

- Delution of influence : (-)

- Delution of passivity : (-)

- Delution of perception : (-)

6.Eritomania (+)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi auditorik : (+) riwayat

- Halusinasi visual : (+)

- Halusinasi somatik : (-)

- Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual

1. Intelektual : Baik

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

- Diri : Baik

- Tempat : Baik

- Waktu : Baik

4. Daya ingat

- Seketika : Terganggu

- Jangka pendek : Baik

- Jangka panjang : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : RTA terganggu

H. Tilikan (Insight)

T4 : Sadar bahwa dirinya sakit dan penderitaannya disebabkan oleh sesuatu yang

tidak diketahuinya dalam dirinya.

I. Judgement: Baik

V. RESUME

Perempuan berusia 35 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar

oleh keluarga karena pasien karena keluyuran sejak ±1 hari SMRS. Pasien

keluyuran dan sering berbicara sendiri. Pasien meyakini orang disekitarnya sering

membicarakan dirinya. Pasien meyakini dirinya hamil dan sudah menikah. Pasien

menderita penyakit tiroid. Afek terbatas, mood hipertimik, emosi stabil, flight of

ideas (+), thought of insertion (+), halusinasi visual (+), halusinasi somatik (+),

ilusi (+), daya ingat seketika terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

2. F22.0 Gangguan Waham Menetap

3. F20.0 Skizofrenia Paranoid

VII.DIAGNOSIS SEMENTARA

F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : E00-G90 Penyakit Endokrin, Nutrisi Dan Metabolik

Axis IV : Tidak ada diagnosis

Axis V : GAF Scale 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VIII.TATALAKSANA

a. Terapi psikofarmaka

- Haloperidol tab 5 mg 3x1

- Depakote tab 250 mg 1x1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang

apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan

penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan

menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.

Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan

maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif

dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha

agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam