Tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Alex SorianoUnidad de Infección NosocomialHospital Clínic de Barcelona

Mermel L, et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaClin Infect Dis 2009; 49: 1-45

“Vancomycin is recommended for empirical therapy in heath care settings with an elevated prevalence of MRSA; for institutions in which the preponderance of MRSA isolates have vancomycin MIC values >2 mg/mL alternative agents, such as daptomycin, should be used (A-II)”

sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus

vancomicina

resultado de microbiología(48h)

SASM SARM

Lodise TP, et al.Arch Intern Med 2006;166:2138–214

Stryjewski ME et al.Clin Infect Dis 2007; 44: 190.

Chang F et al.Medicine (Baltimore) 2003;82:333–339

Gonzalez C. et al.Clin Infect Dis 1999; 29: 1171-7

El tratamiento antibiótico empírico con vancomicina en bacteriemia por S. aureus se asocia a peor pronóstico (fracaso clínico o mortalidad)

Sung-Han K, et al.Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 192-7

Khatib R, et al.Persistent S. aureus bacteremia: incidence and outcome trends over timeScand J Infect Dis 2008

OR (IC95%)

Vancomicina* Foco endovascularMetástasis Diabetes mellitus

4.1 (2-8)3.3 (2-5)5.6 (3-10)2.1 (1-3)

Factor asociado a Bp

Análisis multivariante*esta variable desplaza a la variable MRSA

C55PP

Fructosa-6-p

PP

C55

CIM ≤ 1 µg/mL

C55PP

25 n

m

Thompson AH, et al. Development and evaluation of vancomycin dosage guidelinesdesigned to achieve new target concentrationsJ Antimicrob Agents 2009; 63: 1050-57

1 g / 12h (FR normal)

Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina

CIM

tiempo

concentración

atb

≥ 400 ABC24 / CIM

= 1 µg/mL

Cmin: 10 mg/L

% de pacientes que alcanzan un ABC24/CIM ≥ 400 es del 40-50%

CIM

tiempo

concentración

atb

= 1 µg/mL

Cmin: 15-20 mg/L

% de pacientes que alcanzan un ABC24/CIM ≥ 400 es del

Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina

90%≥ 400 ABC24 / CIM

M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases PharmacistsAm J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98

• La concentración sérica en el valle (Cmin) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina

• La Cmin óptima es de 15-20 mg/L. Esta concentración garantiza un cociente ABC24/CIM ≥ 400 cuando la CIM es ≤ 1µg/mL .

•La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de 15-20 mg/Kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal). •En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de 25-30 mg/kg (a pasar en 2 horas).

Lodise TP, et al. Relationship between Initial Vancomycin Concentration-Time Profile and Nephrotoxicity among Hospitalized PatientsClin Infect Dis 2009; 49: 507-14

Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina

CIM

tiempo

concentración

atb

= 2 µg/mL

Cmin: 15-20 mg/L

% de pacientes que alcanzan un ABC24/CIM ≥ 400 es <5%

M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases PharmacistsAm J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98

• La concentración sérica en el valle (Cmin) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina

• La Cmin óptima es de 15-20 mg/L. Esta concentración garantiza un cociente ABC24/CIM ≥ 400 cuando la CIM es ≤ 1µg/mL .

•La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de 15-20 mg/Kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal). •En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de 25-30 mg/kg (a pasar en 2 horas).

• Con esta dosificación no es posible alcanzar un ABC24/CIM ≥ 400 cuando la CIM es de 2 µg/mL .

CIM(vanco) = 1 µg/mL CIM(vanco) > 2 µg/mL

25 nm 40 nm

C55

CIM > 2 µg/mL

40 n

m

Porc

enta

ge d

e éxit

o

Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398 Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5 Hidayat et al. 2006 AIM 166:2138-2144 Moise et al. 2007 AACh 51:2582-6 Lodise et al 2008 AACh 52: 3315-3320 Soriano et al 2008 CID 46: 193-200

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sakoulas2004

Moise 2004

Hidayat 2006

Moise 2007

lodise 2008

Soriano 2008

CIM= 0.5CIM= 1.0CIM= 2.0

F. Gudiol et al.Documento de consenso sobre tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enferm Infecc Microbiol Clín 2009; 27: 105-115

J. Mensa et al.Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilinaRev Esp Quimioter 2008; 21: 241-258

Infección documentada por SARM

> 1< 1

vancomicina1g/12-8h iv, medir conc. sérica a las 48h y ajustar el valle a 15 mg/L

daptomicina•Endocarditis•Bacteriemia •Partes blandas

linezolid •Neumonía •SNC•Endoftalmitis

¿combinaciones con AG, rifampicina?

Hee-Chang Jang, et al.Salvage Treatment for Persistent Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Bacteremia: Efficacyof Linezolid With or Without CarbapenemClin Infect Dis 2009; 49

Hee-Chang Jang, et al.Salvage Treatment for Persistent Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Bacteremia: Efficacyof Linezolid With or Without CarbapenemClin Infect Dis 2009; 49

Levine DP, et al.Slow response to vancomycin or vancomycin plus rifampin in methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditisAnn Intern Med 1991; 115: 674-680

vancomicinaN=22

vcn+rifampicinaN= 20

mediana bacteriemia (d)mediana fiebre (d) complicaciones*fracasoexitus

7 (5-11)7 (3-8)

1642

9 (6-13)7 (3-10)

1021

características

* Embolismo pulmonar, SNC o circulación periférica, derrame pleural, artritis, meningitis, absceso cerebral, infarto esplénico

Riedel DJ, et al.Addition of Rifampin to Standard Therapy for Treatment of Native Valve Infective Endocarditis Caused by S. aureusAntimicrob Agents Chemother 2008; 52: 2463-7

* En 9 casos con rifampicina (21%), se seleccionó una cepa rifa-R

Young Ju Jung, et al.Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment ofnosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia*Crit Care Med 2010; 38: 175-80

Young Ju Jung, et al.Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment ofnosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia*Crit Care Med 2010; 38: 175-80

* En 14 casos (38%), se seleccionó una cepa rifa-R

*

sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus

vancomicina

resultado de microbiología(48h)

SASM Infección por SARM> 1< 1

vancomicina1g/12-8h iv, medir conc. sérica a las 48h y ajustar dosis para obtener un valle de 15 mg/L

daptomicina(endocarditis, bacteriemia 1ª)linezolid(neumonía, SNC, endoftalmitis)

¿…?

betalactámico

- daptomicina 6 (8-10) mg/kg/24h iv o- linezolid 600 mg/12h iv o vo

cloxacilina 2g/4h iv (u otro B-lactámico activo frente a S. aureus).

Pautas de tratamiento antibiótico empírico de la infección por Staphylococcus aureus

1.- colonización o infección previa por SARM2.- dos o más factores de riesgo de infección por SARM

- hospitalización en los tres meses previos o procedenciauna residencia o centro socio-sanitario

- tratamiento antibiótico en los tres meses previos (vanco, FQ)- insuficiencia renal crónica en programa de diálisis- edad mayor de 65 a

3.- paciente con sepsis grave o shock séptico

NO SI*

* detección rápida de SARM en frotis nasal