ŠOK U ŠOK U KARDIOVASKULARNOJ KARDIOVASKULARNOJ PATOLOGIJIPATOLOGIJI

Šok je patofiziološki pojam te u tom smislu predstavlja stanje teško poremećene tkivne perfuzije koja nije dovoljna da odstrani produkte metabolizma iz tkiva.

Uslovi potrebni za održavanje adekvatne cirkulacije:

Normalan rad srca kao pumpe Normalan volumen cirkulišuće krvi Odgovarajući tonus krvotoka koji

osigurava normalnu raspodelu cirkulišuće krvi

Normalna propustljivost velikih krvnih sudova i srca toku krvi (osustvo mehaničkih prepreka.

I KARDIOGENI ŠOK

Miopatske lezije Oštećena kontraktilnost miokarda ( AIM- kritična

masa oko 40%, kongestivne KMP, miokarditisi) Smanjena propustljivost zida srca (bolesti taloženja,

IHSS)

Ozbiljni poremećaji ritma Mehanički faktori u srcu

Regurgitirajuće lezije (akutna mitralna i aortna insuficijencija, ruptura IV septuma)

Opstruktivne lezije (mitralna i aortna stenoza, IHSS, miksom I tromb u levoj pretkomori, disfunkcija veštačkog zalistka)

II ŠOK ZBOG PRIMARNE OPSTRUKCIJE KRVOTOKA IZVAN SRCA

Tamponada perikardaKonstriktivni perikarditisPlućna embolijaDisekantna aneurizma aorte

III HIPOVOLEMIČKI ŠOK

Krvarenje ( spoljašnje ili unutrašnje) Gubitak volumena

Proliv, povraćanje, opekotine, diabetes mellitus, diabetes insipidus

Gubitak volumena u “treći prostor” (peritonitis, akutni pankreatitis, ascites)

IV ŠOK ZBOG PRERASPODELE KRVOTOKA (1)

Septički Metabolički ili toksički (teška acidoza ili

alkaloza, respiratorna, renelna ili hepatična insuficijencija, intoksikacija lekovima i teškim metalima)

Endokrini (diabetes mellitus, diabetes insipidus, insuficijencija kore nadbubrežne žlezde, hipotireoza, hipoparatireoidizam i hiperparatireoidizam)

IV ŠOK ZBOG PRERASPODELE KRVOTOKA (2)

Poremećaj mikrocirkulacije zbog povećane viskoznosti krvi ( policitemija rubra vera, miltipli mijelom, makroglobulinemija, krioglobulinemije, masna embolija)

Neurogeni (cerebralni i spinalni) Anafilaktički

Neovisno o uzročnom faktoru, krajnji rezultat je nedovoljna opskrba tkiva kiseonikom, te nagomilavanje produkata metabolizma u tkivima.

Ishemijska lezija rezultira mnoštvom biohemijskih poremećaja:

Oslobađanje enzima Poremećaj aktivnosti RES-a Nagomilavanje raspadnih produkata

metabolizma Lokalna akumulacija H+ jona i laktata Poremećaj koagulacije DIK

Sniženje TA u šoku izaziva seriju reakcija preko:

PRESORECEPTORA u srcu i velikim krvnim sudovima

SISTEMA RAA

Povećanje tonusa simpatikusa sa povećanjem cirkulišućih kateholamina

PROMENE NA SRCU U NEKARDIOGENOM ŠOKU (1)

Prelazak aerobnog u anaerobni metabolizma

Pad koncentracije visoko energetskih fosfatnih spojeva

Depresija kontraktilnosti Porast enddijastolnog pritiska u desnoj

komori

PROMENE NA SRCU U NEKARDIOGENOM ŠOKU (2)

Simpatikotonija Vazokonstrikcija Porast metaboličkih i neurohumoralnih

faktora Poremećaj srčanog ritma

DIJAGNOZA ŠOKA se zasniva na:1. Nalazima neadekvatne tkivne perfuzije:

Hipotenzija Diureza manja od 20ml na sat Progresivno povećanje laktata i sniženje P

O2, CO2 i HCO3 u arterijskoj krvi uz prisutnost znakova hipoperfuzije periferije i vitalnih organa

Poremećaj svesti Poremećaji ritma srca Periferna cijanoza

DIJAGNOZA ŠOKA se zasniva na:

2. Prisustvu znakova kompenzatornih mehanizama organizma Tahikardija Tahipnea Dijaforeza

LEČENJE VITALNO UGOŽENIH BOLESNIKA U ŠOKU SVODI SE NA DVA OSNOVNA PRINCIPA:

Lečenje primarnog uzroka šoka

Lečanje posledica poremećene perfuzije vitalnih organa

ZA ADEKVATNO LEČANJE BOLESNIKA U ŠOKU NUŽNO JE TRAJNO PRATITI SLEDEĆE (1) :

Stanje svesti, kvalitet perifernog pulsa, boju i temperaturu kože

Telesnu temperaturu Frekvenciju i dubinu disanja Satnu diurezu Arterijski pritisak EKG

ZA ADEKVATNO LEČANJE BOLESNIKA U ŠOKU NUŽNO JE TRAJNO PRATITI SLEDEĆE (2) : Uvesti kateter u venu cavu i trajno pratiti CVP.

U jedinicama gde je to moguće treba uvesti Swan-Ganzov kateter i meriti i pulmonalni kapilarni pritisak koji je mnogo bolji parametar za procenu pritiska punjenja leve komore.

Meriti minutni volumen srca i perifernu vaskularnu rezistenciju ( u kardiogenom šoku uz PKP je neophodno i ovo merenje)

Serijski pratiti pH arterijske krvi i parcijalne pritiske gasova u arterijaskoj krvi.

NA OSNOVU INICIJALNIH MERENJA I PRAĆENJA NAVEDENIH PARAMETARA POTREBNO JE OSIGURATI Ublažavanje bola i sediranje pacijenta Adekvatnu oksigenaciju arterijske krvi Pa

O2>60mmHg(8kPa), što se postiže davanjem 6-8lO2/min putem maske ili nekim drugim vidom asistirane ventilacije

Uspostavljanje diureze od preko 30-40ml/h Adekvatnu količinu cirkulišućeg volumena Korekciju svih elektrolitskih i acidobaznih

poremećaja Lečenje svakog poremećaja ritma srca

Koronarna jedinica

Postavljanje Swan-Ganz-ovog katetera

Krive pritisaka u desnoj kateterizaciji

Desna predkomora Desna komora

Plućna arterija PCW

Ako napred navedene mere, uz lečenje primarnog uzroka šoka, ne dovedu do adekvatne perfuzije periferije i vitalnih organa sledeći je terapijski postupak primene VAZOAKTIVNIH LEKOVA:

Adrenalin Noradrenalin sa snažnom alfa i beta adrenergičkom

stimulacijom Izoproterenol koji je snažan stimulator beta

adrenergičkih receptora Dopamin je neposredni prekursor noradrenalina,

stimuliše kontraktilnost srca direktno stimulišući beta 1 receptore, te idirektno putem oslobađanja noradrenalina

Dubutamin- sintetski kateholamin Glikozidi digitalisa su iznimno indikovani u

kardiogenom šoku (dilatativna KMP sa FA)

PRIMARNA TERAPIJA KARDIOGENOG ŠOKA IMA SLEDEĆE CILJEVE: Poboljšati opskrbu miokarda kiseonikom Smanjiti potrebu miokarda za

kiseonikom Omogućiti adekvatno odnošenje

akumuliranih metaboliteta iz miokarda Sprečiti širenje infarkta Omogućiti stvaranje kolaterala

Što se tiče prognoze bolesnika u kardiogenom šoku, posebno onom koji je nastao kao posledica akutnog infarkta miokarda, izrazito je loša, a letalitet se kreće od 75-85%, a po nekim autorima i do 100%.