รายงานกรณีศึกษาผูปวย 1 (Case Report 1) SOAP NOTE

ผูปวยเพศ หญิง สถานภาพ สมรส อายุ 57 ป น้ําหนัก 60 กิโลกรัม สูง 158 เซนติเมตร BMI 24.03 kg/m2 ประวัติการแพยา No known drug allergy โรคประจําตัว ไมมี ประวัติความเจ็บปวยในอดีต ผูปวยเร่ิมไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคความดันโลหิตสูงเม่ือชวงเดือนสิงหาคม – กันยายน พ.ศ. 2552 โดยไมมีปจจัยเส่ียงอื่นรวม คาความดันโลหิตที่วัดไดคร้ังแรกเทากับ 150/90 mmHg ผูปวยควบคุมอาหารและออกกําลังกายระยะหนึ่ง พบวาความดันโลหิตไมลดลง จึงไดรับการรักษาดวยยาลดความดันโลหิตในชวงระยะเวลาตางๆ ดังนี้

1.) HCTZ 50 mg ½ x 1 pc เปนระยะเวลาสองเดือน แพทยไดทําการ off ยาออก เนื่องจากผลคา Uric acid ของผูปวยเทากับ 8 mg/dL (คาปกติ 2.7 – 7.2 mg/dL) ซ่ึงบงบอกภาวะ Hyperuricemia หลังจากไดรับยาชนิดนี้

2.) เปล่ียนเปน Enalapril 5 mg 1 x 1 pc ผูปวยใชยาเปนระยะเวลาหนึ่งเดือน มีอาการไอติดตอกันทุกวัน มีผลรบกวนการดําเนินชีวิตประจําวัน แพทยจึง off ยาออก

3.) เปล่ียนเปน Amlodipine 5 mg 1 x 1 pc ผูปวยไดรับยาเปนระยะเวลาสองเดือน พบวามีอาการบวมกดบุมที่ขาและเทา แพทยจึงทําการ off ยาดังกลาว

4.) ตอมาเปล่ียนเปน Atenolol 50 mg 1 x 1 pc ผูปวยไดรับยาเปนระยะเวลาสองเดือน ปรากฏวาผลตรวจ Total cholesterol และ Triglyceride มีคาสูงกวาปกติ ณ ชวงเวลาที่ใชยาดังกวา แพทยจึงทําการ off ยาอีกคร้ัง

จากการเปล่ียนยาดังกลาว ทําใหความดันโลหิตของผูปวยยังไมสามารถลดลงจนถึงเปาหมายการรักษาที่ 140/90 mmHgได ประวัติทางสังคม

ดูแลรักษาสุขภาพอยางสมํ่าเสมอ ออกกําลังกายเปนประจํา โดยการเดินรอบอางเก็บน้ําระยะทาง 2 กิโลเมตร ประมาณ 30 นาที วัดความดันโลหิตเปนประจําทุกสัปดาห ไมมีประวัติการด่ืมสุราและสูบบุหร่ี ไมรับประทานของหวานและน้ําอัดลม รับประทานผักและผลไมเยอะ ชอบรับประทานผัดกะเพราปลาหมึก เม่ือไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะความดันโลหิตสูง จึงหยุดรับประทานอาหารดังกลาว เขานอนตอนสามทุม ต่ืนนอนตอนหกโมงเชาเปนประจําทุกวัน การตรวจรางกาย BP 150/90 mmHg คาตรวจผลทางปฏิบัติการ Normal range FBS 94 mg/dL (70-120) BUN 22 mg/dL (10-20) Creatinine 1.1 mg/dL (0.5-1.6) Cholesterol 315 mg/dL (150-250) Triglyceride 238 mg/dL (0-170) HDL-C 43 mg/dL (> 35) Alkaline phosphatase 95 mg/dL (38-126) SGOT 43 u/l (8-40) SGPT 23 u/l (7-56) Uric acid 7.7 u/l (2.7-7.2)

ยาที่ผูปวยไดรับ 1.) Valsartan 160 mg ½ x 1 pc (รักษาภาวะความดันโลหิตสูง) 2.) Simvastatin 10 mg 2 x 1 hs (รักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ) Problem: 1.) Hypertension 2.) Dyslipidemia SOAP note: Subjective data - Objective data Blood pressure 150/90 mmHg Total cholesterol 315 mg/dL (150-250) Triglyceride 238 mg/dL (0-170) Assessment: Hypertension

จากผลความดันโลหิต 150/90 mmHg ตาม JNC VII guideline ผูปวยจะเปนอยูในภาวะ Stage 1 Hypertension และอยูในภาวะ Grade 1 Hypertension ตาม ESH-ESC guideline ป 2007 โดยผูปวยไมมีโรคอื่นรวม เชน Heart failure (HF), Ischemic heart disease (IHD), Chronic renal failure (CRF), Diabetes milletus (DM), Stroke นอกจากนีมี้ปจจัยเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับปานกลาง (Moderate added risk)ตาม ESH-ESC guideline เนื่องจากผูปวยมีภาวะ Dyslipidemia รวมดวย เพื่อลดความเส่ียงตอโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะยาวใหมากที่สุด จึงจําเปนตองลดระดับความดันโลหิตใหตํ่ากวา 140/90 mmHg จากประวัติผูปวยพบวา ผูปวยไดคุมอาหารและออกกําลังกายหลังไดรับการวินิจฉัยโรค แตยังไมสามารถควบคุมความดันโลหิตไดมากนัก จึงตองเร่ิมการรักษาโดยใชยาลดความดันโลหิต สําหรับ 1st line drugs ในการรักษาประกอบดวยยา 4 กลุมตามแนวทางทั้งสอง คือ

- Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs)/ Angiotensin receptors blockers (ARBs)

- Calcium channel blockers (CCBs) - Beta-adrenergic receptor antagonists (BBs) - Thiazide diuretics เม่ือพิจารณาประวัติความเจ็บปวย ต้ังแตเร่ิมรับการวินิจฉัยจนกระทั่งการวินิจฉัยลาสุด พบวาปญหาสําคัญที่มีผลกระทบ

ตอการลดระดับความดันโลหิต คือ อาการขางเคียงจากการใชยาลดความดันโลหิต ทําใหตองเปล่ียนกลุมยาลดความดันโลหิตในชวงระยะเวลาตางๆ ผูปวยไดรับการรักษาเร่ิมตนดวย HCTZ ซ่ึงอยูในกลุม Thiazide diuretics ที่ตาม JNC VII guideline ใหเร่ิมใชเบื้องตนในการรักษา (ขนาดที่ใช คือ 50 mg ½ x 1 pc) เม่ือผูปวยไดรับยาชนิดนี้เปนระยะเวลาสองเดือน พบวาเกิดภาวะ Hyperuricemia หลังจากใช HCTZ เนื่องจากยาเพิ่มการดูดกลับของกรดยูริกที่ Proximal tubule และยาขัดขวางการขับออกของกรดยูริก ทําใหเพิ่มความเส่ียงตอการเกิดโรค Gout

แพทยผูส่ังจายยาไดหยุดใช HCTZ และจากนั้นเปล่ียนมาใช Enalapril ซ่ึงอยูในกลุม ACEIs (ขนาดที่ใช คือ 5 mg 1 x 1 pc) เม่ือความดันโลหิตลดลงไประดับหนึ่ง พบวาผูปวยมีอาการไอติดตอกันเปนระยะเวลาหนึ่งเดือน อาการไอดังกลาวเปนผลขางเคียงของยากลุม ACEIs มีอุบัติการณในชวงที่กวาง (0.7 – 48%) และอัตราการหยุดยาอยูที่ 1-10% อาการไอเกิดจากการยับย้ังเอนไซม ACE หรือ Kininase II เอนไซมตัวนี้นอกจากเปล่ียน Angiotensin I เปน Angiotensin II แลว ยังทําให Bradykinin อยูในสภาวะ inactive ยากลุม ACEIs จะทําใหระดับ Bradykinin ในเลือดสูงขึ้น ทําใหเพิ่มระดับ PGE2, PCI2 ไปกระตุนการไอ ในที่สุด

อาการไอไดสงผลรบกวนการดําเนินชีวิตประจําวันของผูปวย แพทยจึงไดเปล่ียนยาคร้ังที่สอง โดยเปล่ียนเปน Amlodipine (ขนาด 5 mg 1 x 1 pc) ซ่ึงเปนยาในกลุม CCBs ประเภท Dihydropyridines (DHPs) ที่ออกฤทธิ์ยาว ทําใหสามารถควบคุมความดันโลหิตไดเปนระยะเวลานาน หลังจากรับประทานยาวันละคร้ัง อยางไรก็ตามผูปวยมีอาการบวมที่ขาและเทา เนื่องจากมีการค่ังของน้ําบริเวณดังกลาว อันเปนผลจากฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงของยากลุม DHPs อาการไมพึงประสงคดังกลาวพบในผูปวยผูใชยานี้เพียงไมเกิน 1%

ตอมาแพทยเปล่ียนมาใช Atenolol (ขนาด 50 mg 1 x 1 pc) ซ่ึงเปนยาในกลุม BBs สามารถความดันโลหิตของผูปวยไดระดับหนึ่ง แตหลังเม่ือใชยาตัวนี้ไปสองเดือน ผูปวยไดทําการตรวจรางกายชวงตนเดือนมีนาคม พบคา Cholesterol และ Triglyceride มีคาสูงกวาปกติ (315 และ 238 mg/dL ตามลําดับ) โดยที่ผูปวยไมเคยมีประวัติไขมันในเลือดสูงมากอน สาเหตุนั้นมาจากยากลุม BBs ยับย้ังกระบวนการ Lipolysis ที่ Adipose cell และ Lipid metabolism ทําใหเพิ่มระดับไขมันในเลือดทั้ง Triglyceride, Total cholesterol และ LDL-cholesterol ขณะเดียวกันสามารถลด HDL-cholesterol ได จากการคํานวณระดับ LDL-cholesterol ของผูปวยเทากับ 224 mg/dL ซ่ึงสูงกวาปกติที่ 100 mg/dL ตาม NCEP III guideline ป 2002 ขณะที่ HDL-cholesterol เทากับ 43 mg/dL ซ่ึงยังในอยูในระดับปกติตาม NCEP III guideline ป 2002 ที่ 40 mg/dL จากระดับไขมันในเลือดที่สูงกวาปกติ แสดงใหเห็นวา Atenolol สงผลใหผูปวยมีภาวะ Drug-induced dyslipidemia อันเพิ่มความเส่ียงตอภาวะหัวใจขาดเลือด (IHD)

ปจจุบันแพทยจึงไดพิจารณาเปล่ียนมาใช Valsartan (ขนาด 160 mg ½ x 1 pc) ซ่ึงเปนยาในกลุม ARBs อาการไมพึงประสงคจากการใชยากลุมนี้ คือ ภาวะ Renal insufficiency เนื่องจากยาจะมีผลลด GFR ซ่ึงพิจารณาไดจากระดับ Serum creatinine (SCr) ที่สูงขึ้น ยังทําใหเกิดภาวะ Hyperkalemia เนื่องจากทําใหสมดุลย Na+ - K+ ในระบบเสียไป นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Hypotension ได อยางไรก็ตามยังไมพบอาการขางเคียงในผูปวยต้ังแตเร่ิมใชยาดังกลาว เนื่องจากยาเพิ่งเร่ิมเปล่ียนในระยะเวลาไมนาน จึงตองติดตามเฝาระวังเปนระยะ

เม่ือพิจารณาประวัติโดยละเอียดพบวา แพทยไดรักษาโดยใชยาชนิดเด่ียวดวยขนาดยาตํ่าสุด เพื่อติดตามผลการลดความดันโลหิต พบวาที่ผานมาผูปวยมีอาการขางเคียงจากการใช 1st line drugs สําหรับรักษาภาวะความดันโลหิตสูงทุกกลุม โดยที่ความดันโลหิตยังไมสามารถลดลงจนถึงเปาหมาย จากกรณีดังกลาวจําเปนตองเพิ่ม 2nd line drugs เขาไปในแผนการรักษา เพื่อลดระดับความดันโลหิตใหถึงระดับเปาหมาย ตาม JNC 7 guideline อันประกอบดวยกลุมยาดังตอไปนี้

- Central alpha-2 receptor agonists: Clonidine, Methyldopa - Centrally acting drugs: Reserpine - Alpha-adrenergic receptor antagonists (α-blockers): Doxazosin, Prazosin, Terazosin - Direct vasodilators: Hydralazine, Minoxidil

Central alpha-2 receptor agonists: Clonidine, Methyldopa Clonidine และ Methyldopa ออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตโดย กระตุน α2-adrenergic receptors ในสมอง ทําใหลด Sympathetic outflow จาก vasomotor center ในสมอง และเพิ่ม vagal tone ทําใหลด sympathetic activity ขณะที่เพิ่ม parasympathetic activity สามารถลด Heart rate (HR), Cardiac output (CO), Total peripheral resistance (TPR), plasma rennin activity และ baroreceptor reflexes Methyldopa สามารถลด TPR โดยเฉพาะการลดความตานทานหลอดเลือดที่ไต ไมทําให CO หรือ HR เปล่ียนแปลงมากนักในผูปวย uncomplicated essential HTN แต CO อาจลดลงในผูสูงอายุ เนื่องจากการลดลงของ HR และ Stroke volume อันเปนผลจากการขยายตัวของหลอดเลือดดําและการลดลงของ preload นอกจากนี้ยังทําหนาที่เปน False neurotransmitters ใน Sympathetic nervous system ดวย ขณะที่ Clonidine จะกระตุน peripheral α-adrenergic receptors ทําใหเกิด transient vasoconstriction จากนั้นจึงกระตุน α2 receptors ในกานสมอง ทําใหลด

sympathetic outflow จากระบบประสาทสวนกลาง และทําใหลด peripheral resistance, renal vascular resistance, HR และ BP อาการขางเคียงทั่วไปที่พบในยากลุมนี้ คือ ปากแหง, ตาแหง, คอแหง ซ่ึงเปน anti-cholinergic effects โดยเฉพาะ Clonidine ยังอาจทําใหเกิดอาการทองผูก, ปสสาวะค่ัง, ตาพรามัว เนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทสวนกลาง จึงอาจทําใหเกิดงวงซึม, วิงเวียน, ปวดศีรษะ รวมถึงภาวะซึมเศรา นอกจากนี้ยากลุมนี้ทําใหเกิด Orthostatic hypotension โดย Methyldopa เกิดนอยกวายาตัวอื่นที่ออกฤทธิ์ตอ adrenergic neurons สวนปลายหรือปมประสาทอัตโนมัติ เนื่องจาก Methyldopa จะเกิด baroreceptor-mediated vasoconstrictionไดชาลง แตไมได block โดยสมบูรณ ที่สําคัญการหยุดยากลุมนี้กะทันหันจะทําใหเกิด Rebound hypertension เนื่องจากการเพิ่มระดับ Catecholamines โดยอาจมีอาการแสดงของ withdrawal syndrome อยางปวดศีรษะ, ส่ัน, ปวดทอง, เหง่ือออก และหัวใจเตนเร็วผิดปกติ ซ่ึงเกิดขึ้นภายใน 18-36 ช่ัวโมงหลังจากหยุดยา นอกเหนือจากนี้ Methyldopa ยังออกฤทธิ์ที่ CNS ทําใหความตองการทางเพศลดลง (loss of libido), extrapyramidal effects, hyperprolactinemia ซ่ึงอาการขางเคียงหลังสุดทําใหเตานมโตและน้ํานมหล่ังออกมา อันเปนผลจากการยับย้ังการทํางานของ Dopaminergic neurons ที่ Hypothalamus ทําใหระดับ Prolactin ในเลือดสูง Methyldopa ยังทําใหเกิดอาการไมพึงประสงคที่พบไดนอยมาก แตรุนแรง คือ ภาวะตับอักเสบ โดยผูปวย 5% จะมีระดับเอนไซม hepatic transaminase ในเลือดสูง การหยุดยาจะทําใหการทํางานของตับกลับมาเปนปกติ อยางไรก็ตามการใหยาตัวนี้ใหม จะทําใหเกิดภาวะตับอักเสบอีก นอกจากนี้การใชยายังใหผล Coombs test เปนบวก เนื่องจากมี autoantibodies ตอ Rh antigen อาจทําใหเกิด hemolytic anemia โดยผูปวย 20% บนเซลลเม็ดเลือดแดง อยางไรก็ตามผลบวกของ Coombs test อาจไมใชปจจัยที่มีผลตอการหยุดใชยา Methyldopa โดยเพียง 1-5 % ของผูปวยมีภาวะ hemolytic anemia ซ่ึงจําเปนตองหยุดการใชยาจริง จากผลขางเคียงดังกลาวมีผลทําใหผูปวยไมสามารถทนตอยาได อาจทําใหผูปวยใชยาไมตอเนื่องสมํ่าเสมอ การควบคุมระดับความดันโลหิตจะเปนไดไมดี จึงตองมีการปรับขนาดยาและวิธีการใหยา เพื่อลดอาการขางเคียงจากการใชยากลุมนี ้ โดยการใช Methyldopa จะตองมีการปรับขนาดใหเหมาะสมภายใน 48 ช่ัวโมง เพื่อใหเห็นผลการลดความดันโลหิต โดยจะเร่ิมที่ขนาดยา 250 mg วันละ 2-3 คร้ัง ตอมาสามารถใหไดในขนาด 500 mg – 1,000 mg ตอวัน โดยแบงใหวันละสองคร้ัง อาจใหเปนวันละคร้ังกอนนอนได หากใหรวมกับยาลดความดันโลหิตกลุมอื่น จะตองจํากัดขนาดยาเร่ิมตนโดยแบงให 500 mg ตอวัน อาจตองเพิ่มขนาดการใชในตอนเย็น เพื่อลด sedative effect และการเกิด morning hypotension นอกจากนี้ภาวะ Tolerance ตอยายังทําใหตองเพิ่มขนาดยาในภายหลัง เพื่อคงฤทธิ์ลดความดันโลหิตของยา

สวน Clonidine จะเร่ิมที่ขนาดยา 0.1 mg วันละสองคร้ัง ตอมาเพิ่มขนาดเปน 0.1 – 0.2 mg ตอวัน จนกระทั่งเห็นผลการลดความดันโลหิต โดยขนาดการใหยาสวนใหญอยูในชวง 0.2 – 0.8 mg ตอวัน แบบแบงใหวันละสองคร้ัง การเพิ่มขนาดการใชตอวันอยางชาๆ และการใหยากอนนอนจะลด sedative effects ได Centrally acting drugs: Reserpine Reserpine เปนสารธรรมชาติในกลุม Rauwolfia alkaloids ออกฤทธิ์ยับย้ังการเก็บกลับ Norepinephrine สู storage granules และลดปริมาณ NE ที่ Sympathetic nerve endings ทําใหปริมาณ NE ที่ถูกปลอยบริเวณ Synapses ลดลง ทําใหลด Sympathetic tone, TPR, CO และ BP ลดลงเม่ือใชเปนระยะเวลานานในที่สุด เนื่องจาก Reserpine สามารถยับย้ัง Sympathetic nervous system ไดแรง จะทําให Parasympathetic activityเพิ่มขึ้น จึงพบอาการขางเคียงทั่วไป คือ Nasal stiffness, เพิ่มการหล่ัง Gastric acid secretion, ทองเสีย และหัวใจเตนชา Reserpine ยังทําใหเกิด Na+-water retention จึงควรใหรวมกับยาขับปสสาวะ โดยเฉพาะยากลุม Thiazide diuretics เพื่อขับน้ําที่ค่ังในรางกายออก

นอกจากนี้ Reserpine มีฤทธิ์ที่ไมจําเพาะเจาะจง สามารถออกฤทธิ์ลดปริมาณ Biogenic amines ชนิดอื่นใน CNS ไดแก Serotonin และ Dopamine จึงพบอาการแสดงทาง CNS เชน งวงซึม, ภาวะ pseudoparkinson และภาวะซึมเศรา โดยอาการแสดงขอภาวะซึมเศรา ไดแก เศรา, สูญเสียความม่ันใจ, เบื่ออาหาร, ขาดพลังงานอยางชาๆ, หยอนสมรรถภาพทางเพศ, ต่ืนนอนเร็วกวาปกติ อาการดังกลาวสัมพันธกับขนาดยาที่ใช และพบเม่ือใชในขนาดที่สูงกวา 1 mg ตอวัน อาจรุนแรงถึงขั้นฆาตัวตายได

จากอาการไมพึงประสงค ขนาดยาที่สามารถใชเพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะซึมเศราจะเร่ิมตนที่ 0.25 mg เนื่องจาก Reserpine มีคาคร่ึงชีวิตยาวที่ 24-48 ช่ัวโมง จึงสามารถใชยาอยางตอเนื่องแบบวันละคร้ังที่ขนาด 0.1-0.25 mg ตอวันจนกวาเห็นผลลดความดันสูงสุด โดยใชรวมกับยาขับปสสาวะดังที่กลาวไวขางตน Alpha-1 adrenergic receptor antagonists (α1-blockers): doxazosin, prazosin, terazosin α1-blockers ออกฤทธิ์ยับย้ัง α1 receptors ที่หลอดเลือดสวนปลาย ยังย้ังการเก็บกลับ catecholamines ที่กลามเนื้อเรียบหลอดเลือด ทําใหหลอดเลือดขยายตัว และความดันโลหิตลดลง นอกจากนี้จะลด arteriolar resistance ขณะที่เพิ่ม venous capacitance มีผลทําใหเกิด sympathetic reflex คือ HR เพิ่มขึ้น และ plasma renin activity เพิ่มขึ้น เม่ือใชเปนระยะเวลานาน HR, CO และ plasma renin activity จะกลับสูปกติ โดยยังคงฤทธิ์ขยายหลอดเลือด อาการขางเคียงที่สําคัญของยากลุมนี้ คือ first-dose phenomenon โดยมีอาการแสดงคือ มึนงงช่ัวขณะ เปนลม ใจส่ัน และหมดสติหลังจากใชยาคร้ังแรก 1-3 ช่ัวโมง อาการดังกลาวจะหายเม่ือใชยาอยางตอเนื่อง และอาจพบเม่ือเพิ่มขนาดยา นอกจากนี้ยังพบภาวะความดันโลหิตตํ่าในทายืน (Orthostatic hypotension) ซ่ึงพบเม่ือใหยาคร้ังแรกสุด และเม่ือใหในขนาดยาที่เพิ่มขึ้นเปนคร้ังแรกกอนนอน อาจพบเม่ือใชยาติดตอกันเปนเวลานาน อันจะเพิ่มโอกาสเส่ียงตอการบาดเจ็บหรือกระดูกหักจากการล่ืนลมได

นอกจากนี้ ยากลุมนี้ยังสามารถผาน Blood-brain barrier ทําใหเกิดอาการขางเคียงทาง CNS ไดแก lassitude, vivid dreams และ depression เม่ือใชยาในขนาดสูงและใชขนาดตํ่าติดตอกัน อาจทําใหเกิด Na+-water retention จึงควรใหรวมกับยาขบัปสสาวะ เพื่อคงฤทธิ์ลดความดันโลหิต และลดอาการบวมจากการค่ังน้ําและโซเดียม สําหรับขนาดการใหยาแตละตัวในกลุม Doxazosin จะเร่ิมตนที ่ 1 mg วันละคร้ัง อาจเกิด Postural effects ระหวาง 2-6 ช่ัวโมงหลังใหยา การปรับเพิ่มขนาดยาขึ้นกับคาความดันโลหิตขณะยืน อาจคอยๆเพิ่มเปน 2, 4, 8 และ 16 mg วันละคร้ัง จนกระทั่งลดความดันโลหิตไดตามเปาหมาย การเพิ่มขนาดต้ังแต 4 mg เปนตนไปจะเพิ่มแนวโนมการเกิด postural effects

สําหรับ Prazosin จะเร่ิมใหขนาด 1 mg วันละคร้ังกอนนอน สวนขนาดสําหรับการรักษาตอเนื่องจะใหในชวง 6-15 mg ตอวัน แบงให 2-3 คร้ังตอวัน ขนาดยาสูงกวา 20 mg ตอวันไมไดเพิ่มประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต มีเพียงผูปวยบางรายสามารถใชขนาดสูงถึง 40 mg ตอวัน ในกรณีที่ใหควบคูกับยาลดความดันโลหิตกลุมอื่น ควรลดขนาดยาตอวันเหลือ 3-6 mg โดยแบงให 2-3 คร้ังตอวัน

สวน Terazosin เปนยาที่มี onset of action เร็วกวายาอีกสองตัว (15 นาที VS 120-130 นาที) และ duration of action ยาวนานกวา (12-24 ช่ัวโมง VS 6-12 ช่ัวโมง) จะเร่ิมตนที่ ขนาด 1 mg กอนนอนในทุกกรณี จากนั้นเพิ่มขนาดยาอยางชาๆ จนกระทั่งเห็นผลลดความดันโลหิต โดยขนาดยาแนะนําอยูในชวง 1-5 mg ตอวัน ผูปวยบางรายสามารถใชไดถึง 20 mg ตอวัน ถาผลลดความดันโลหิตลดลงภายใน 24 ช่ัวโมง อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาหรือใหวันละสองคร้ัง Direct vasodilators: Hydralazine, Minoxidil ยาทั้งสองตัวออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตโดยขยายกลามเนื้อเรียบหลอดเลือดแดงโดยตรง โดยไมมีผลขยายหลอดเลือดดํา กลไกการขยายหลอดเลือดดวย Hydralazine ยังไมเปนที่ชัดเจน แตอาจมีสวนสัมพันธกับปริมาณแคลเซียมในเซลลที่ลดลง สวน Minoxidil โดยเปล่ียนใหอยูในรูป sulfate metabolite ไปกระตุน ATP-modulated K+-channel เกิดการเปดของ K+-

channels ที่กลามเนื้อเรียบหลอดเลือด เกิด K+-efflux ทําใหเซลลกลามเนื้อเรียบหลอดเลือดอยูในสภาวะ Hyperporlarization และกลามเนื้อเรียบหลอดเลือดคลายตัว นอกจากลดความดันหลอดเลือดแดง ยังลด impedance ตอ myocardial contractility ยาทั้งสองชนิดมีฤทธิ์แรงในการลด perfusion pressure ซ่ึงจะไปกระตุน baroreceptor reflexes ทําใหเพิ่ม sympathetic outflow นําไปสูการเพิ่ม HR, CO และการหล่ัง rennin ทําใหเกิด Tachyphylaxis ฤทธิ์ลดความดันโลหิตจะเสียไปเม่ือใชยาอยางตอเนื่อง นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Na+-water retention ซ่ึงสามารถลดไดโดยการใหยาขับปสสาวะ โดยเฉพาะกลุม Thiazides อาการขางเคียงดังกลาวจะพบรุนแรงกวาใน Minoxidil ซ่ึงมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดมากกวา Hydralazine นอกจากนี้อาการขางเคียงที่โดดเดนของ Hydralazine คือ lupus-like syndrome ซ่ึงเปนผลจาก genetic polymorphism ของเอนไซม N-acetyltransferase ซ่ึงทําหนาที่กําจัดยาตัวนี้ โดยความผิดปกติดังกลาวสามารถแกไขไดโดยการหยุดยา นอกจากนี้ยังสามารถลดความเส่ียงการเกิด drug-induced lupus โดยใชยาที่ขนาดตํ่ากวา 200 mg ตอวัน นอกจากนี้ Hydralazine ยังทําใหเกิดผิวหนังอักเสบ, ไข, อาการบาดเจ็บที่ปลายประสาท, ตับอักเสบ และปวดศีรษะ สวน Minoxidil สามารถทําใหเกิดภาวะขนขึ้นผิดปกติ (Hypertrichosis) โดยขึ้นตามใบหนา, แขน, หลัง และหนาอก สามารถลดลงไดเม่ือหยุดยา นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Pericardial effusion และการเปล่ียนแปลง T-wave แบบ non-specific บน ECG ขนาดการใหยาของ Hydralazine จะเร่ิมตนที่ 10 mg วันละ 4 คร้ังในชวง 2-4 วันแรก จากนั้นจึงคอยเพิ่มเปน 25 mg วันละ 4 คร้ัง สัปดาหที่สองและสัปดาหตอมาจึงเพิ่มเปน 50 mg วันละ 4 คร้ัง โดยตอง titrate dose เพื่อใหไดระดับการออกฤทธิ์ที่ขนาดยาตํ่าสุด เนื่องจากอุบัติการณของ lupus-like syndrome สัมพันธโดยตรงกับขนาดยาที่สูงขึ้น ผูปวยบางรายอาจใหยาไดสูงถึง 300 mg ตอวัน อาจปรับการใหยาเปนวันละ 2 คร้ังในผูปวยที่ความดันโลหิตลดลงถึงระดับหนึ่งแลว นอกจากนี้อาจพิจารณาปรับลดขนาดยาในผูปวยกลุม slow acetylators

สําหรับ Minoxidil จะใชภาวะ severe HTN ใหรวมกับยาขับปสสาวะควบคูกับการจํากัดเกลือ เพื่อปองกันการค่ังของน้ําและเกลือโซเดียม โดยเร่ิมตนใหที่ขนาด 1.25 mg จากนั้นเพิ่มขนาดยาอยางชาๆจนถึง 40 mg โดยใหแบบวันละคร้ัง หรือวันละสองคร้ัง

เม่ือพิจารณายาทั้งส่ีกลุมโดยละเอียด พบวากลไกการออกฤทธิ์ของยาลดความดันโลหิตแตกตางกัน แตเม่ือพิจารณา

ความปลอดภัยและวิธีการใชยา α1-blockers จะมีขอไดเปรียบเหนือยากลุมอื่นในบรรดา 2nd-line drugs ทั้งหมด เพราะแมวาจะทําใหเกิด First-dose phenomenon และ Orthostatic hypotension แตเราสามารถหลีกเล่ียงอาการขางเคียงเหลานี้ โดยการปรับวิธีการใหกินยา เปนแบบรับประทานวันละคร้ังกอนนอน สวนยากลุม central α2 agonists และ Reserpine ออกฤทธิ์ตอ CNS ทําใหมีอาการขางเคียงตอ CNS ไดต้ังแตคอนขางแรง ขณะที่ Direct vasodilators จะออกฤทธิ์ไดลดลงเม่ือใชเปนระยะเวลานาน เนื่องจากมีการกระตุน baroreceptor reflexes ดึงความดันโลหิตกลับมาเพิ่มขึ้น อีกทั้งอาการไมพึงประสงคอยาง Lupus-like syndrome จากการใช Hydralazine และ Hypertrichosis จากการใช Minoxidil ทําใหผูปวยไมสามารถทนใชยากลุมนี้ตอ

ดังนั้น α1 blockers จึงนาจะเปนทางเลือกที่ดีในการใชรวมกับ Valsartan ในการลดความดันโลหิตสําหรับผูปวยรายนี้ โดยเร่ิม titrate ขนาดยาตํ่าที่สุด เพื่อลดโอกาสการเกิด First-dose phenomenon และ Orthostatic hypotension จาก JNC VII ยาในกลุมที่เปนหลักในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงรวมกับ 1st line drugs มีอยู 3 ชนิด คือ Doxazosin, Prazosin, Terazosin

เม่ือพิจารณาคาใชจายของยาแตละชนิดในกลุม โดยอาศัยขอมูลราคาอางอิงของศูนยขอมูลขาวสารเวชภัณฑ กระทรวงสาธารณสุข หากใช Doxazosin 1 mg เปนขนาดยาตํ่าสุดในการรักษาเร่ิมตน ซ่ึงราคายาเฉล่ียตอเม็ดอยูในชวง 3.00 – 10.91 บาท โดยใหผูปวยรับประทานหนึ่งเม็ด วันละคร้ัง เปนเวลา 30 วัน ตนทุนการรักษาจะมีมูลคา 90 – 327.30 บาท

ถาใช Prazosin 1 mg เปนขนาดยาตํ่าสุดสําหรับในการรักษาเร่ิมตน ซ่ึงราคายาเฉล่ียตอเม็ดอยูในชวง 0.24 – 3.42 บาท โดยใหผูปวยรับประทานหนึ่งเม็ด วันละคร้ัง เปนเวลา 30 วัน ตนทุนการรักษาจะมีมูลคา 7.20 – 102.60 บาท ถาใช Terazosin 2 mg เปนขนาดยาตํ่าสุดสําหรับในการรักษาเร่ิมตน ซ่ึงราคายาเฉล่ียตอเม็ดประมาณ 12.00 บาท โดยใหผูปวยรับประทานหนึ่งเม็ด วันละคร้ัง เปนเวลา 30 วัน ตนทุนการรักษาจะมีมูลคาประมาณ 360 บาท จากขอมูลดังกลาว พบวา Prazosin มีคาใชจายในการรักษาเร่ิมตนตอเดือนตํ่าที่สุด อยางไรก็ตามหากพิจารณา compliance พบวาการใช Prazosin เพื่อการรักษาอยางตอเนื่อง จะตองมีการแบงให 2-3 คร้ังตอวัน ในกรณีที่ผูปวยลืมรับประทานยา จนรับประทานยาคร้ังตอไปในขนาดสองเทา ระดับยาในเลือดอาจแปรปรวน ไมแนนอน ทําใหผูปวยมีความเปนไปไดที่จะเกิด Orthostatic hypotension เนื่องจากขาด compliance ที่ดี ขณะที่ Doxazosin และ Terazosin สามารถใหวันละคร้ังในขนาดยาที่เพิ่มขึ้นสําหรับการรักษาแบบตอเนื่อง ทําใหปรับ compliance ของผูปวยใหดีขึ้น โดยใหรับประทานยาวันละคร้ังกอนนอน เม่ือพิจารณาราคายาระหวาง Doxazosin และ Terazosin ในการรักษาเร่ิมตนประกอบ พบวาคาใชจายจากการใชยา Doxazosin จะมีแนวโนมที่ประหยัดกวา Terazosin ขณะที่ compliance ดีกวา Prazosin

ดังนั้น Doxazosin จึงนาจะเปนตัวเลือกที่ดีในการใชรวมกับ Valsartan ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง เพื่อใหคาความดันโลหิตลดลงตามเปาหมายได โดยกระทบคุณภาพชีวิตของผูปวยในระดับตํ่าที่สุด

Assessment: Dyslipidemia

จากคาตรวจทางหองปฏิบัติการ ระดับ Total cholesterol (TC) = 315 mg/dL สูงกวาเกณฑวินิจฉัยตาม NCEP III guideline ป 2002 ที่ 200 mg/dL สําหรับระดับ Triglyceride (TG) = 238 mg/dL สูงกวาเกณฑที่ 150 mg/dL และ LDL-C ซ่ึงคํานวณโดยใชสูตร [LDL-C = Total cholesterol – TG/5 – HDL] เทากับ 224 mg/dL โดยที่ HDL-C เทากับ 43 mg/dL ซ่ึงอยูในระดับปกติ คา LDL-C ที่คํานวณไดสูงมาก เม่ือเทียบกับเกณฑปกติที่ 100 mg/dL เม่ือประเมินแลว ผูปวยอยูในภาวะ Dyslipidemia ชนิด Combined hyperlipidemia แบบ secondary ซ่ึงมีระดับ LDL สูงอยางชัดเจน เม่ือเทียบกับระดับ VLDL (เทากับ TG/5 = 48 mg/dL) สาเหตุของภาวะ Dyslipidemia ในผูปวยรายนี้มาจากการใช Atenolol ซ่ึงเปนยาลดความดันโลหิตกลุม BBs ดังที่ไดกลาวไปในสวนของ HTN

เม่ือนําคา TC และ HDL-C ไปคํานวณ CHD risk โดยใช Framingham risk scores และใชอายุของผูปวย (57 ป) คา SBP (150 mmHg) และประวัติการสูบบุหร่ี (ไมสูบบุหร่ี) ประกอบการคํานวณ พบวาผูปวยจัดอยูในกลุม CHD equivalents ซ่ึงมี 10-year risk > 20% สงผลใหผูปวยมีแนวโนมการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจสูง ดังนั้นส่ิงที่สําคัญในการรักษาภาวะ DLP สําหรับผูปวยรายนี้ คือ ลดคา LDL-C ใหตํ่ากวา 100 mg/dL พรอมกับลดระดับ TC และ TG ใหตํ่ากวา 200 mg/dL และ 150 mg/dL ตามลําดับ โดยยังรักษาระดับหรือเพิ่ม HDL-C ใหสูงกวา 40 mg/dL เพื่อไมใหผูปวยมีโอกาสเกิดภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจในอนาคต

การรักษาชวงเร่ิมตนสําหรับกรณีนี้จะเร่ิมจากการใชยาเด่ียว เพื่อลดระดับ LDL-C ใหถึงเปาหมาย (< 100 mg/dL) โดยพิจารณาเลือกใชระหวาง Statins, Fibrates, หรือ Niacin จากการประเมินระดับไขมันในเลือดและคาตรวจผลอื่นๆในหองปฏิบัติการ พบวา Statins เปน Drug of choice ที่ดีที่สุด เพราะมีประสิทธิภาพในการลดระดับ LDL-C ดีกวายาอีกสองกลุม โดย Statins ออกฤทธิ์ยับย้ัง HMG-CoA reductase ซ่ึงเปน rate-limiting enzyme ในกระบวนการสังเคราะหโคเลสเตอรอล สามารถลดระดับ LDL-C ได 18-55% ขณะที่ Fibrates และ Niacin สามารถลดระดับ LDL-C ลง 15 -30% และ 5-20% ตามลําดับ นอกจากนี้ Niacin สามารถเพิ่มระดับกรดยูริกในเลือด โดยผูปวยรายนี้มีระดับกรดยูริกสูงกวาปกติ อันเปนผลจากการใชยา HCTZ ดังที่ไดกลาวไป การใช Niacin จะเพิ่มความเส่ียงตอการเกิดโรคเกาทสําหรับผูปวย ดังนั้นเพื่อไมใหการรักษามีผลกระทบคุณภาพชีวิตตอผูปวย จึงควรใหยากลุม Statins สําหรับการรักษาในเบื้องตน (ตามกรณีศึกษาแพทยไดส่ังจาย Simvastatin ในขนาด 10 mg รับประทานแบบ 2 x 1 hs) จากนั้นจึงคอยพิจารณาเพิ่มกลุมยาลดไขมัน เพื่อ

ลดระดับไขมันในเลือดรางกายใหเปนไปตามเปาหมายโดยเร็วที่สุด กลุมยาทีส่ามารถใชคูกับ Statins สําหรับภาวะ Combined hyperlipidemia ไดแก Fibrates, Niacin และ Bile acid sequestrants

Fibrates ออกฤทธิ์กระตุน PPAR-α เพิ่มกระบวน oxidation ของกรดไขมันในตับและกลามเนื้อลาย เพิ่มกระบวนการ lipolysis ของ lipoprotein triglyceride ผานเอนไซม Lipoprotein lipase ทําใหมีผลลดระดับ TG ไดดี โดยลดระดับ LDL-C ได 5-20% ลดระดับ TG ได 20-50% ขณะที่เพิ่มระดับ HDL-C ได 15-35% อยางไรก็ตามยากลุมนี้ทําใหผูใชมีความเส่ียงตอการเกิด Myopathy หรือ Rhabdomyolysis เชนเดียวกับยากลุม Statins การใชยารวมกันระหวางสองกลุมจะเพิ่มโอกาสเส่ียงตอ Myopathy หรือ Rhabdomyolysis เม่ือเทียบกับการใช Statins กลุมเดียว ทวาโอกาสดังกลาวจากการใชยากลุม Statins หรือ Fibrates ทั้งแบบเด่ียวหรือรวมกันมีคานอยกวา 1% นอกจากนี้การใชยารวมกันยังเพิ่มประสิทธิภาพการลด TG ขณะที่เพิ่มระดับ HDL-C ใหสูงขึ้น จึงตองพิจารณาขอดี-ขอเสียจากการใชยารวมกัน และตรวจวัดระดับเอนไซม Creatine phosphokinase (CPK) ซ่ึงเปน Clinical marker บงบอกภาวะ Myopathy และ Rhabdomyolysis ถาระดับเอนไซมสูงกวา Upper normal limit 2.5 เทา แสดงวาผูปวยมีโอกาสเกิดภาวะดังกลาว จําเปนตองพิจารณาหยุดยา เพื่อใหระดับเอนไซมกลับสูปกติ จึงคอยปรับเปล่ียนชนิดหรือขนาดยาใหเหมาะสมอีกคร้ัง

Niacin ออกฤทธิ์ยับย้ังเอนไซม Lipase ภายใน Adipose tissue ผานทาง receptor-mediated signaling และยับย้ังกระบวนการ Esterification ของ TG ที่ตับ โดยไมมีผลตอการสรางน้ําดี ลดการสราง VLDL โดยลดการปลอย Free fatty acids ที่ตับ ทําใหลดระดับ LDL-C และ TG ตามมาดวย โดยสามารถลดระดับ LDL-C ได 5-25% และ TG 20-50% ขณะที่เพิ่ม HDL-C ได 15-35% อาการขางเคียงจากการใชยาตัวนี้ คือ Cutaneous flushing และ Itching เนื่องจากยามีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดผานทาง PGs และเพิ่มความไวของหนวยรับอุณหภูมิที่ผิวหนัง อาจทําใหเกิดอาการขางเคียงที่ระบบทางเดินอาหาร ไดแก คล่ืนไส อาเจียน เปนตน นอกจากนี้ยังทําใหเกิดความผิดปกติของเมตาบอลิซึมในรางกาย ระหวางการใชยาผูปวยจะมีโอกาสพบคาเอนไซมตับสูง (Liver function tests) ซ่ึงอาจนําไปสูภาวะตับอักเสบ (Hepatitis) รวมถึงทําให hyperuricemia และ hyperglycemia การใชยาในขนาดสูงยังทําใหเกิด Acanthosis nigricans ซ่ึงเปนอาการที่บงบอกถึงภาวะ Insulin resistance โดยผิวหนังบริเวณขอพับตางๆจะมีสีเขมขึ้น จึงตองมีขอควรระวังสําหรับผูปวยเกาทและเบาหวาน และหามใชผูปวยที่มีปญหาตับบกพรอง

Bile acid sequestrants (BARs) ออกฤทธิ์จับน้ําดีในลําไสเล็ก และยับย้ังกระบวนการ Enterohepatic circulation ของน้ําดี และเพิ่มการขับ acidic steroids ออกทางอุจจาระ มีผลกระตุนการสังเคราะหน้ําดีจากโคเลสเตอรอล ทําใหเพิ่มการเก็บกลับโคเลสเตอรอลเขาสูเซลลตับ และเพิ่มจํานวน LDL receptors ที่เย่ือหุมเซลล เพิ่มอัตรา Catabolism ของ LDL ทําใหลดระดับ LDL-C ในกระแสเลือดได 15-30% สวนระดับ HDL เพิ่มขึ้นไมมาก (3-5%) แตทําใหระดับ TG เพิ่มสูงขึ้น สําหรับผลขางเคียง ยาทําใหเกิดอาการของระบบทางเดินอาหาร ไดแก อาการคล่ืนไส อาเจียน ปวดแนนทอง ทองอืดทองเฟอ และทองผูก ซ่ึงสามารถแกปญหาทองผูกได โดยใชยาระบายชนิด Bulk laxatives และ Stool softeners ยายังรบกวนกระบวนการดูดซึมของวิตามินที่ละลายในไขมัน (Vit A, D, E, K) เม่ือใชยาในขนาดสูงขึ้น และลด Bioavailability ของยาที่มีคุณสมบัติเปนกรด โดยเฉพาะ coumarin anticoagulants และ digoxin ซ่ึงเปนยาที่มี NTI แคบ อาจทําใหระดับยาแกวงจนเกิดอันตรายกับผูใชยาดังกลาว ที่สําคัญลักษณะของสีและรสชาติที่ไมเหมาะแกการรับประทาน อาจทําให Compliance ของผูปวยไมดี ซ่ึงแกปญหานี้ไดโดยนําไปผสมกับน้ําผลไม หรือรับประทานในรูปของยาเม็ดแทน

เม่ือพิจารณาประวัติของผูปวย พบวาผูปวยกําลังมีภาวะ Hyperuricemia หลังจากหยุดยากลุม Thiazide diuretics การเพิ่ม Niacin มีผลทําใหระดับกรดยูริกในเลือดไมสามารถลดกลับสูปกติได เพิ่มความเส่ียงตอการเกิดโรคเกาทหากใชในระยะเวลานาน นอกจากนี้อาจทําใหผูปวยมีภาวะ Hyperglycemia จากการใชยา มีโอกาสทําใหเกิด Insulin resistance และนําไปสูการเกิดโรคเบาหวานในภายหลัง สําหรับยากลุม BARs ทําใหเกิดอาการขางเคียงในระบบทางเดินอาหาร ทําใหผูปวยไมสามารถทนอาการขางเคียงจากยา ยายังรบกวนกระบวนการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน เม่ือผูปวยใช

ยากลุมนีไ้ประยะเวลานาน โดยไมไดรับวิตามินเสริม อาจทําใหเกิดภาวะพรองวิตามินเหลานี้ได ที่สําคัญผูปวยกําลังมีภาวะ Hypertriglyceridemia ยากลุมนี้ทําใหระดับไตรกลีเซอไรดในเลือดไมสามารถลดลงกลับสูปกติได แตสวน Fibrates จะเพิ่มโอกาสการเกิด Myopathy หรือ Rhabdomyolysis หากใชรวมกับยากลุม Statins เม่ือใชยาในระยะเวลานาน (ผูปวยกําลังใช Simvastatin อยู) แตโอกาสการเกิดภาวะดังกลาวตํ่ากวา 1% ถือวาอยูในระดับตํ่า เม่ือเทียบกับประสิทธิภาพที่เสริมกันในการลดระดับ TG และเพิ่ม HDL-C จากการใชยาทั้งสองกลุมรวมกัน ดังนั้นการใชยากลุม Fibrates รวมกับ Simvastatin สําหรับผูปวยรายนี้นาจะเปนทางเลือกที่เหมาะสมในการลดระดับไขมันในเลือด อันเปนผลจากอาการไมพึงประสงคของ Atenolol

ยาในกลุม Fibrates ที่ใชในการรักษาภาวะ DLP เปนหลักมีอยู 2 ตัวคือ Gemfibrozil และ Fenofibrate การเกิด Myopathy หรือ Rhabdomyolysis จากการใชยารวมกันระหวาง Fibrates กับ Statins เปนผลจากการเกิดปฏิกิริยาระหวางกันของยาทั้งสองกลุม โดย Fibrates จะรบกวนกระบวนการเมตาบอลิซึมและการขับยากลุม Statins รวมถึงลดกระบวนการ reuptake ยาเขาสูเซลลตับ และลดกระบวนการ Efflux จากเซลลในลําไสเล็ก, ตับ และไต ทําใหระดับ Statins ในเลือดสูงขึ้นเม่ือใชรวมกับยากลุม Fibrates

เม่ือเปรียบเทียบ Pharmacokinetic interactions ระหวาง Gemfibrozil หรือ Fenofibrate เม่ือใชรวมกับ Simvastatin พบวาคา AUC ของ Simvastatin สูงขึ้นหากใชรวมกับ Gemfibrozil เนื่องจาก Gemfibrozil สามารถยับย้ัง CYP isoenzymes แบบ competitive โดยเฉพาะ CYP3A4 ทําใหลดการเมตาบอลิซึมและการกําจัด parent compounds หรือ active hydroxyacid metabolites ของ Simvastatin (เปน CYP3A4 substrate) ที่ตับ ขณะที่ Fenofibrate ยับย้ัง CYP isoenzymes ไดนอย ทําให AUC ของ Simvastatin เม่ือใชรวมกับ Fenofibrate ตํ่ากวา นอกจากนี้ Fenofibrate ยังถูก metabolized ผาน Oxidative mechanism ที่ตับ โดยไมเก่ียวของกับ CYP isozymes ขณะที่ Gemfibrozil ตองผาน CYP isozymes แสดงใหเห็นวา Fenofibrate เก่ียวของกับกระบวนการ metabolism ที่ตับผาน CYP isozymes นอยกวา Gemfibrozil เนื่องจากระดับ Simvastatin ในเลือดจะมีสวนสัมพันธกับอัตราการเกิด Myopathy หรือ Rhabdomyolysis การใชยารวมกันระหวาง Simvastatin – Fenofibrate จึงมีแนวโนมการเกิด Myopathy หรือ Rhabdomyolysis ตํ่ากวา Simvastatin – Gemfibrozil

นอกจากนี้ Half life และ Tmax ของ Fenofibrate ยาวนานกวา Gemfibrozil (6-8 h และ 19-27h VS 1-2 h และ 1.3 h) ทําใหวิธีการให Fenofibrate จะสะดวกกวา Gemfibrozil โดย Gemfibrozil ตองใหคร้ังละ 300-600 mg วันละสองคร้ัง เชา-เย็น กอนอาหาร 30 นาที สวน Fenofibrate สามารถใหวันละคร้ังในขนาด 100-300 mg กอนหรือพรอมอาหาร Compliance จากการรับประทาน Fenofibrate จึงดีกวา Gemfibrozil

จากขอมูลเบื้องตนเห็นไดวา Fenofibrate เปนตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุด ในการใชรวมกับ Simvastatin โดยปรับขนาดและวิธีการรับประทาน Simvastatin เปน 10 mg OD hs รวมกับ Fenofibrate ขนาดเร่ิมตน 100 mg OD pc เชา เพื่อเสริมฤทธิ์การลดระดับไขมันในเลือดใหเปนไปตามเปาหมาย โดยลดโอกาสเส่ียงตอภาวะ Myopathy หรือ Rhabdomyolysis อันจะกระทบคุณภาพชีวิตของผูปวยในระดับตํ่าที่สุด Plan Goal: ลดความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดโดย

1.) ลดระดับความดันโลหิตใหตํ่ากวา 140/90 mmHg 2.) ลดระดับไขมันในเลือดใหตํ่ากวาเปาหมาย โดย

Total cholesterol < 200 mg/dL LDL-cholesterol < 100 mg/dL Triglyceride < 150 mg/dL HDL-cholesterol > 40 mg/dL

Therapeutic plan: ยาสําหรับการรักษาภาวะ HTN: 1.) Valsartan 160 mg ½ x 1 pc 2.) Doxazosin 1 mg OD hs

ยาสําหรับการรักษาภาวะ DLP: 1.) Simvastatin 10 mg OD hs 2.) Fenofibrate 100 mg OD pc เชา

Monitoring plan: 1.) ตรวจวัดระดับความดันโลหิตเดือนละ 1-2 คร้ัง เพื่อติดตามผลการรักษาและปรับขนาดยา จนกระทั่งระดับความดัน

โลหิตถึงเปาหมาย 2.) หากระดับความดันโลหิตถึงระดับเปาหมายและคงที่ ให follow-up ผูปวยทุก 3-6 เดือน เพื่อติดตามระดับความดัน

โลหิตอยางตอเนื่อง 3.) ติดตามวัดระดับไขมันในเลือดคร้ังแรก 6-8 สัปดาหหลังจากเร่ิมตนใหยา Simvastatin เพื่อดูผลการใชยาเม่ือเทียบ

กับตอนเร่ิมตน และตรวจสอบวาผูปวยมี Adherence ในการรับประทานยาที่ดี และติดตามตออีก 6-8 สัปดาหหลังจากเพิ่ม Fenofibrate เขาไปในแผนการรักษา

4.) เม่ือระดับไขมันในเลือดเปนไปตามเปาหมาย ให follow-up ทุก 4-6 เดือน เพื่อใหผูปวยมี adherence ที่ดีในการรักษาระยะยาว

ADRs plan: 1.) ตรวจวัดระดับ K+ และ SCr (Normal range: 3.5-5 mmol/L และ 0.5-1.5 mmol/L ตามลําดับ) อยางนอย 1-2 คร้ังตอป เพื่อประเมิน Renal function หลังจากการใช Valsartan เพื่อปองกันภาวะ Hyperkalemia และ Renal insufficiency 2.) หากพบวาผูปวยมีอาการแสดงของ Orthostatic hypotension บอยคร้ังจากการใชยาเปนระยะเวลานาน แจงแพทยใหทราบ เพื่อปรับเปล่ียนขนาดหรือวิธีการใหยาอยางเหมาะสม 3.) ตรวจวัดระดับ Creatine kinase (CK) ต้ังแตกอนใหการรักษาดวย Simvastatin – Fenofibrate combination เพื่อเปน baseline เทียบกับชวง Follow-up เพื่อประเมินความผิดปกติของกลามเนื้อ ซ่ึงอาจนําไปสูภาวะ Myopathy (Normal range of CK: 20-195 U/L) 4.) หากระดับ CK สูงกวา 10 เทาของ ULN โดยผูปวยมีอาการปวดของกลามเนื้อรวมดวย ควรแจงแพทยใหหยุดการใช Simvastatin – Fenofibrate combination เนื่องจากมีความเปนไดที่ผูปวยจะเกิดภาวะ Rhabdomyolysis เม่ือระดับเอนไซมกลับสูปกติ จึงคอยเร่ิมการใหยาอีกคร้ัง ในขนาดที่ตํ่ากวา 5.) ประเมินระดับ ALT/AST ประมาณ 12 สัปดาหหลังเร่ิมตนให Simvastatin – Fenofibrate combination จากนั้นประเมินเปนรายป เพื่อดู Liver function tests หลังจากการใชยาทั้งสองชนิด (Normal range: ALT 5-40 U/L และ AST 5-40 U/L)

Educational plan: 1.) แนะนําใหผูปวยรับประทานยาอยางสมํ่าเสมอตามขนาดและวิธีที่ระบุ 2.) หลีกเล่ียงการรับประทานอาหารที่มีรสเค็มจัดและไขมันสูง 3.) แนะนําใหผูปวยลดน้ําหนักอยางชาๆ เพื่อควบคุม BMI ใหอยูในชวง 18 – 23 kg/m2 โดย

- ออกกําลังกายเปนประจํา โดยควรใหไดคร้ังละ 30 – 45 นาที อยางนอย 2-3 คร้ังตอสัปดาห - ควบคุมการรับประทานอาหาร โดยใหรับประทานอาหารที่มีไขมันตํ่า นาตาลตํ่า เนนอาหารจําพวกผัก-ผลไมที่ใหเสน

ใยสูง เชน คะนา, กวางตุง, ผักบุง, สม, ฝร่ัง เปนตน 4.) แนะนําใหผูปวยพักผอนใหเพียงพอตามปกติ

Future plan: หากความดันโลหิตของผูปวยยังไมสามารถลดลงไดตามเปาหมายหลังจาก follow-up 1-2 คร้ัง จะตองปรับขนาดการให Valsartan 160 mg จาก ½ x 1 pc เปน 160 mg 1 x1 pc และประเมิน Renal function หลังจากปรับขนาดยาเปนระยะ ในกรณีภาวะไขมันในเลือดสูง หากระดับไขมันในเลือดไมสามารถลดลงจนถึงระดับเปาหมาย หลังจาก Follow-up 6-8 สัปดาหหลังการรักษา เพิ่มขนาด simvastatin เปน 20 mg 1 x1 hs ใหรวมกับ Fenofibrate ขนาดเทาเดิม และประเมินระดับ CK, ALT/AST เปนระยะ ทั้งนี้ควรประเมิน Adherence ของผูปวยระหวางการใชยา และแนะนําใหผูปวยควบคุมพฤติกรรม - การดําเนินชีวิตประจําวันของตนอยางเครงครัด เพื่อใหระดับความดันโลหิตและไขมันในเลือดสามารถลดลงไดถึงระดับเปาหมาย References

1.) National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). 2003; [104 screens]. Available at: URL: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.htm. Accessed March 20, 2010.

2.) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard C, Germano G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert. 2007;25:1751-62.

3.) National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final Report). 2004; [284 screens]. Available at: URL: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm Accessed March 20, 2010.

4.) Hahn M, Sriharan K, McFarland MS. Gemfibrozil-induced myositis in a patient with normal renal function. Ann Pharmacother. 2010;44(1):211-4.

5.) Jacobson TA. Myopathy with statin–fibrate combination therapy: clinical considerations. Nat Rev Endocrinol. 2009; 5(9):507-18.

6.) Saseen JJ, Carter BL. Hypertension. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 185-218.

7.) Talbert RL. Dyslipidemia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.429-452.

8.) Subramanian A, Wickersham RM, Schweain SL, et al editors. Drug Facts and Comparisons 2009. 63rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

9.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009.

10.) Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.

11.) Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs: the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. 15th ed. California: Elsevier Science; 2006.