Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE TUMORJEV GLAVE IN VRATU
(po NCCN* navodilih za zdravljenje v onkologiji 2008) KAZALO Rak etmoidnih sinusov 2 Rak maksilarnih sinusov 4 Rak slinavk 8 Rak ustnic 13 Rak ustne votline 17 Rak orofarinksa 22 Rak hipofarinksa 27 Rak neznanega izora 33 Rak glotisa 39 Rak supraglotisa 44 Rak nazofarinksa 53 Neoperabilni karcinom 56 Recidivi 57 Kemoterapija tumorjev glave in vratu 58 Kategorije konsensa NCCN 59 * National Comprihensive Cancer Network
2
TUMORJI ETMOIDNIH SINUSOV (ETM-1)
Razen limfomov
DIAGNOSTIKA
Nezdravljen
A&St Endoskopija Biopsija CT in/ali MR (in vratu) Rtg p.c. UZ abd
Glej Primarno zdravljenje in sledenje (ETM.-2)
Etmoidni sinus: Planocelularni ca Nediferencirani ca Adenokarcinom Tu žlez slinavk Estezioneuroblastom Sarkom (ne rabdomiosarkom)
Diagnoza z neradikalno ekscizijo
A&St Endoskopija CT in/ali MR (in vratu) Revizija histologije Rtg p.c UZ abd
Glej Primarno zdravljenje in sledenje (ETM.-2)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
3
TUMORJI ETMOIDNIH SINUSOV (ETM-2)
KLINIČNO STANJE
PRIMARNO ZDRAVLJENJE
ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE
SLEDENJE
Novi T1, T2 Popolna resekcija
(prednostno) ali radikalna RT
RT, če neugodni dejavnikic – pretehtaj RTKTa (kategorija 2B)
Pregledi 1. leto vsakih 1-2 mesece 2. leto vsake 2-4 mesece 3. – 5. leto vsakih 3-6 mesecev Rtg pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
Novi T3,T4, operabilni
Popolna resekcija
RT na ležišče ali pretehtaj RTKTa (neugodni dejavnikic)
Novi, neoperabilni
RTKTa ali RT ali klin. študija
RT, pretehtaj
Diagnoza po nepopolni eksciziji - R2
KRG (če je možna ima prednost) ali RT ali RTKTa)
RTKTa (neugodni dejavnikic, kategorija 2B)
Diagnoza po nepopolni eksciziji - R1
RT ali KRG (če je možna)
RT
a glej načela KT (KT-A) Recidiv. Glej REC
c neugodni dejavniki: R1, perinevralna invazija,
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
4
TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-1) DIAGNOSTIKA HISTOPATOLOGIJA T1-2 N0
vse histologije Glej
primarno zdravljenje (MAKS-2.)
A&St, endoskopija, biopsija a
CT glave in vratu in/ali MR (s kontrastom) konzultacija s stomatologom RTG p.c. UZ abd
- planocelularni ca - nedifernecirani ca - adenokarcinom - tumorji žlez slinavk - estezionevroblastom - sarkom (ne rabdomiosarkom)
T3-4 N0
vsi T N+ vse histologije
Glej primarno zdravljenje (MAKS.-3)
aBiopsija: - želena transnazalna biopsija - sprejemljiva je tudi igelna biopsija - nesprejemljiva je punkcija fose kanine ali operacija po Caldwell-Luc-u
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
5
TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-2)
OBSEG BOLEZNI
PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE
V zdravo
Pregledi 1. leto vsakih 1-2 meseca 2. leto vsake 2-4 mesece 3. – 5. leto vsakih 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B)
T1 N0 vse histologije
Popolna resekcija
Perinevralna invazija
Pretehtaj RTb
ali RTKTc
(kategorija 2B)
Robovi negativni
Pretehtaj RTb
Robovi pozitivni
Resekcija, če je mogoče
Robovi pozitivni
KTRTc
(kategorija 2B) V zdravo Pretehtaj RT
b
T2 N0 planocelularni, nediferencirani
Popolna resekcija
Perinevralna invazija
RTb
ali RTKTc ?
(kategorija 2B)
Robovi negativni
RTb
Robovi pozitivni
Resekcija, če je mogoče
Robovi pozitivni
RTKTc
(kategorija 2B) T2 N0 adenoidno- cistični ca ali drugo
Popolna resekcija
RT
b
b glej načela RT (MAKS-A); c glej načela KT (KT-A) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
6
TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-3)
OBSEG BOLEZNI
PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE
Neugodni
dejavniki d
RTKTc lokoreg.
(kategorija 2B)
Pregledi 1. leto vsakih 1-2 mesece 2. leto vsake 2-4 mesece 3. – 5. leto vsakih 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B)
T3 N0 operabilni T4 vse histologije
Popolna resekcija
Brez neugodnih dejavnikov
d
RT lokoreg. (kategorija 2B za vrat) velja za planocelularne ca in nediferencirane tumorje
T4 nenoperabilni vse histologije
Klin. študija ali RT
b
ali RTKTc
Neugodni dejavniki
d RTKT
c lokoreg.
(kategorija 2B)
Vsi T N+ operabilni
Resekcija + disekcija bezgavk na vratu
Brez neugodnih dejavnikov
d
RT lokoreg.
b glej načela RT (MAKS:-A); c glej načela KT (KT-A); d neugodni dejavniki: R1, ekstrakapsularni prodor, perinevralna invazija
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
7
TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS.-A)
NAČELA RADIOTERAPIJE
Radikalna RT
Primarni tu in manifestne metastaze: ≥66 Gy (2Gy/dan)
Vratu, nizko tveganje: ≥50 Gy (2Gy/dan)
Pooperativna RT Ležišče: ≥ 60 Gy (2Gy/dan)
Vrat: visoko tveganje: ≥60 Gy (2Gy/dan)
nizko tveganje: ≥50 Gy (2Gy/dan)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
8
TUMORJI SLINAVK (SLIN-1)
OBSEG BOLEZNI DIAGNOSTIKA ZDRAVLJENJE
Nezdravljen, klinično operabilen
A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., ali CT/MR (tu > 4 cm/globoki lobus)
glej SLIN-2
Klinično in slikovno negativno
Adjuvantna RT
b
Sledenje (glej SLIN-4)
Tumor slinavk - parotis -submandibularis - male slinavke
Predhodno neradikalno zdravljen
A+St, UZ vratu ali CT/MR revizija histol. RTG p.c.
Operacija, če je operabilen
Adjuvantna RT
b
Klinično ali slikovno makroskopsk. bolezen
Radikalna RT
b
ali RTKT neoperabilen (kategorija
2B)
aaa Nezdravljen,
klinično neoperabilen
A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., CT/MR
(pretehtaj)
aaaa Radikalna RT
b
ali RTKT (kategorija 2B)
A= anamneza, St= Status, CT = računalniška tomografija, MR = Magnetna resonanca alokalizacija in stadij določajo način terapije
bglej načela RT
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
9
TUMORJI SLINAVK (SLIN-2) DIAGNOSTIKA PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO
ZDRAVLJENJE
Benignen ali nizek gradus
Samo sledenje
Nezdravljen operabilen tumor, <4cm (T1, T2)
Popolna resekcija
Adenoidno- cistični
RT (kategorija 2B za T1) na ležišče in bazo lobanje
Vmesni
ali visok gradus
RT na ležišče in ipsilat. vrat
Benigen Samo sledenje Nezdravljen, operabilen tumor, >4 cm ali globoki lobus
Resekcija
Mlg. tumorji parotis,
drugih slinavk
Glej zdravljenje salivark-SLIN.-3
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
10
TUMORJI SLINAVK (SLIN-3)
PRIMARNO ZDRAVLJENJE
Brez neugodnih dejavnikov
Glej sledenje (SLIN.4)
Radikalna ekscizija
IGa ali HG
a ali
adenoidnocistični tesni ali R1 rob perinervralna rast N+, limfni ali žilni trombusi
Adjuvantna RT
b
ali KTRT (kategorija 2B)
Parotis
Klinično N0
Parotidektomija Neradikalna ekscizija, makroskopski ostanek tu, nadaljnja krg. ni možna
Radikalna RT b
ali KTRT (kategorija 2B)
Klinično N+
Parotidektomija + ND
Klinično N0
Popolna ekscizija žleze ± ND
Tumorji drugih slinavk
aaaaa Klinično N+
aaaaa Popolna ekscizija žleze + ND
aaaaa
aaaaa
b Glej načela radioterapije (SLIN.-A);
aIG, intermediarni gradus; HG, visoki gradus
Za sledenje in recidiv glej SLIN-4 Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
11
TUMORJI SLINAVK (SLIN-4) SLEDENJE RECIDIV ZDRAVLJENJE
Operabilen, loko-regionalno ali oddaljeno
Resekcija ± ND
RT
Klinični pregled 1. leto na 1 – 2 meseca 2. leto na 2 – 4 mesece 3. – 5. leto na 3 - 6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6 – 12 mesecev (če je bil obsevan vrat) CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B)
Neoperabilen, loko-regionalno
RTb ali RTKT ali samo KT ali samo podporno
zdravljenje
aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaa aaaa bglej načela radiotrapije (SLIN.–A)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
12
NAČELA RADIOTERAPIJE (SLIN-A) Radikalna RT Neresektabilni tumorji ali makroskopski ostanek Fotoni/elektroni Doza: - primarni tu in manifestne metastaze: ≥ 70 Gy (1,8 – 2Gy)1
- vrat, elektivno: 45 – 54 Gy (1,8 – 2Gy)1
Pooperativna RT Fotoni/elektroni Doza: - ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (1,8 – 2Gy)1
- vrat, visoko tveganje: ≥ 60 Gy (1,8 – 2Gy) - vrat, nizko tveganje: 50 – 56 Gy (1,8 – 2Gy) 1
1 Višina doze temelji na gradusu/naravnem poteku bolezni (n.pr., 1,8 Gy se lahko uporablja pri počasi rastočih tumorjih)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
13
RAK USTNIC (USTN-1)
a Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A). b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A).
PREISKAVE KLINIČNI STADIJ T1-2, N0 Glej USTN-2 Primerni za
Operacijo Glej USTN-3
A & St Biopsija RTG pc Po potrebi (za oceno Resektabilni
primarnega tumorja) T3, T4, N0 - Ortopan Vsi T, N+ - CT/MR
UZ vratu Radikalna RTa RT: pregled zobovja Neprimerni tumorja in bezgavk Sledenje za operacijo ali RTKTb
Neresektabilni Glej ZDRAVLJENJE RAKA
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
14
RAK USTNIC (USTN-2)
KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE
STADIJ TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJNJE ZDRAVLJENJE
Reekscizija ali RTa Pozitiven rob ali RTKTb (dokaz kategorije 3) RTa Pregledi: Kirurška ekscizija Perineuralna/žilna/ ali � 1. leto, limfatična invazija RTKTb na 1-2 mesece (dokaz kategorije 3) � 2. leto, na 2-4 mesece � 3-5. leto, ali na 3-6 mesecev Brez neugodnih � RTG p.c. na 1 leto
T1-2, N0 patoloških dejavnikov RT ≥ 50 Gy +Brahi-RT Ostanek ali Ali samo ponovitev tumorja KRG/rekonstrukcija Brahi-RT po RT ali RT ≥ 66 Gy
a Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A). b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A). Pri T1 tumorjih RT primarnega tumorja; pri T2 tumorjih RT primarnega tumorja in področno.
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
15
RAK USTNIC (USTN-3)
KLINIČNI STADIJ: ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTO SLEDENJE
RESEKTABILNI T3, T4, N0; vsak T, N+ ZDRAVLJENJE Ekscizija N0 N0 primarnega TU
Pregledi: � 1. leto, na 1-2 mesece � 2. leto, na 2-4 mesece � 3-5. leto, na 3-6 mesecev � RTG p.c. na 1 leto
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
± 1 pozitivna lgl uni ali bilateralna ND brez neugodnih Možna dejavnikovc,d RTa KRG Visokoc
tveganjeRTKTb
RTa Ekscizija ali N+ primarnega TU, Neugodni RTKTb uni ali bilateralna ND dejavniki Nizkod Primerni za tveganje operacijo Ostanek ND Prim. TU: na vratu popoln odgovor Popoln Opazovanje RTa ± odgovor Brahi-RT na vratu ali RTKT Prim. TU: Rešilna nepopoln KRG ± odgovor ND
a Glej Smernice za radioterapijo (USTN-A,).
b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A).
c Visoko tveganje: prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob.
d Nizko tveganje: več pozitivnih bezgavk (brez prehoda reko kapsule) ali prineuralna/limfatična/žilna invazija.
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
16
RAK USTNIC (USTN-A)
NAČELA RADIOTERAPIJE
Radikalna radioterapija
• Primarni tumor in klinično manifestne regionalne metastaze:
≥ 66 Gy (2 Gy/dan) teleradioterapija z γ-žarki 50 Gy + brahiradioterapija ali samo brahiradioterapija
• Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy Pooperativna radioterapija
• Ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan)
• Vrat : - visoko tveganje ≥ 60 Gy (2 Gy/dan) - nizko tveganje ≥ 50 Gy (2 Gy/dan)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
17
KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-1) DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI - A&St - biopsija - RTG p.c
± CTa toraksa
- po potrebi ortopan - po potrebi CT/MR - UZ vratu, trebuha - direktoskopija - sanacija zobovja - ocena govora in hranjenja
T1-2, N0 Operabilen T3, N0 Operabilen T1-3, N+ Operabilen T4, vsi N Neoperabilen
Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 2) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 2) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 3) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 4) Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV – 1)
a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
18
KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-2) OBSEG BOLEZNI
PRIMARNO ZDRAVLJENJE
ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE
T1-2 N0
Teleterapija ± brahiterapija ali Ekscizija prim. tu. (prednost)
b
± unilateralna ali bilateralna ND
Brez ostanka ostanek Brez neugodnih dejavnikov
b c
N1 brez neugodnih dejavnikov
b,c
N1-3
KRG Pretehtaj RT
d
(kategorija 2B)
Visoko tveganje
b
RTKT
d e
(kategorija 1)
Pregledi � 1. leto na 1-2 meseca � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 3-6 mesecev � RTG p.c. na 1
leto � TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požiranja
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
Nizko tveganje
c
RT
d
T3 N0 operabilni
Resekcija prim tu.
± rekonstrukcija uni-ali bil. ND,
Brez neugodnih dejavnikov
b ali
nizko tveganje Visoko Tveganje
b
RT
RTKT
d e
(kategorija 1)
b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 tumorji, metastaze v regijah IV ali V d glej načela RT (UV-A); e glej načela KT (KT-A);
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
19
KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-3) OBSEG BOLEZNI
PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE
T1-3 N1-3 T4a N0-3 operabilni
OP
N0, N1, N2a,b N3 N2c
OP primarnega tumorja + istostranska ND
± drugostranska ND
± rekonstrukcija OP primarnega tumorja bilateralna ND
± rekonstrukcija
Brez neugodnih dejavnikov
b,c
Z neugodnimi dejavniki
Visoko
tveganjeb
Nizko tveganje
c
pretehtaj RT
d
RTKT
d,e
(kategorija 1) RT
d
Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po
potrebi � TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požirannja
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 tumorji, metastaze v regijah IV ali V d glej načela RT (UV-A); e glej načela KT (KT-A); Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
20
KARCINOM USTNE VOTLINE (UV – A) NAČELA RADIOTERAPIJE
Radikalna radioterapija
• Primarni tumor in manifestne bezgavke: ≥70 Gy (2Gy/dan) ali tele RT ≥ 50 Gy ± brahiradiotherapija
• Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy (2Gy/dan) Pooperativna RT
• Ležišče TU ≥ 60 Gy (2Gy/dan)
• Vrat - neugodni dejavnikia: ≥60 Gy (2Gy/dan) - ostalib: ≥ 50 Gy (2Gy/dan)
Pooperativna RTKT (neugodni dejavnikia)
• Sočasna aplikacija cisplatina
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
aNeugodni dejavnik (visoko tveganje)i: R1/R2, ekstrakapsularni prodor b>N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 tumorji, metastaze v regijah IV ali V
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
21
RAK OROFARINKSA (OF-1)
- A&St - endoskopija z biopsijo - testiranje na HPV - RTG p.c.a
- CT ali MR s kontrastom ali UZ vratu - ortopan p.p. - UZ trebuha
- sanacija zob - ocena govora in hranjenja
T1-2, N0-1 Glej zdravljenje ORF-2 T3-4, N0 Glej zdravljenje ORF-3 Vsi T, N2-3 Glej zdravljenje ORF-4 T3-4, N+ Neoperabilni Glej zdravljenje tumorjev glave in vratu (ADV-1)
aCT pljuč pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
22
RAK OROFARINKSA (OF-2) STADIJ ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO
ZDRAVLJENJE
T1-2 N0-1
Radikalna RTb
(kategorija 2B) ali RTKT samo T1-2 N1 (kategorija 3) ali ekscizija primarnega tu + enostranska ali obojestranskastra ND
Primarni tu ozdravljen Ostanek Primarni tu ozdravljen Ostanek T1 N0-1 brez neugodnih dejavnikov
c,d
Neugodni dejavniki
Visoko
tveganjec
Nizko Tveganje
operacija operacija pretehtati RT
b
RTKT
b,e
(kategorija 1) RT
b
Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po potrebi � TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora in požiranja
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
bglej načela RT (OF-A)
b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4, pN2-3
eglej načela KT
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
23
RAK OROFARINKSA (OF-3) STADIJ ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE
T3-4a N0
RTKT
b,e
priporočeno (kategorija 1) ali Operacija ali Indukcijska KT, ki ji sledi RTKT (kategorija 3) ali Klinične raziskave z evaluacijo funkcije
Primarni tu ozdravljen Ostanek Brez neugodnih dejavnikov
c,d
Z neugodnimi dejavniki Primarni tu ozdravljen Ostanek
Visoko tveganje
c
Nizko tveganje
d
Rešilna operacija RT
b
RTKT
b,e
(kategorija 1) RT
b
rešilna operacija
Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po potrebi � TSH na 6-12
mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požiranja
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
bglej načela RT (OF-A)
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4,
pN2-3 eglej načela KT
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
24
RAK OROFARINKSA (OF-4) ADJUVANTNNO STADIJ ZDRAVLJENJE ZDRAVLJENJE T3-4a N+ ali vsak T N2-3
RTKTb,e
priporočeno (kategorija 1) ali Indukcijska KT, ki ji sledi RTKT (kategorija 3) ali Operacija lokalno in na vratu ali Klinične raziskave z evaluacijo funkcije
Primarni tu ozdravljen Ostanek Brez neugodnih dejavnikov
ali nizko tveganje
d
Visoko tveganje
c
Ostanek na vratu Brez ostanka na vratu
ND Operacija RT
b
RTKT
b,e
(kategorija 1)
Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po potrebi � TSH na 6-12
mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požiranja
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
bglej načela RT (OF-A)
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4, pN2-3
eglej načela KT
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
25
RAK OROFARINKSA (OF-A)
NAČELA RADIOTERAPIJE
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
Radikalna RT - izbrani T1-2, N0-1
• Konvencionalna frakcionacija (70 Gy, 2Gy/dan)
• Konkomitantni boost (72 Gy/6 tednov: 1,8 Gy/fr • velika polja in 1,5 Gy boost zadnjih 12 frakcij)
Hiperfrakcionacija (81,6 Gy/7 tednov: 1,2 Gy/fr 2x/dan) • Akcelerirana RT (70 Gy, 6 fr/teden, 2 Gy/dan) Radikalna RT - T2-4 N0-3 Primarni tumor in metastaze na vratu: 70 Gy (2 Gy/dan)
Vrat, elektivno: ≥50 Gy (2 Gy/dan) Pooperativna RT TU ležišče ≥ 60 Gy (2Gy/dan) Vrat - pN+: ≥60 Gy (2Gy/dan) - cN0 ali pN0: ≥ 50 Gy (2Gy/dan)
Pooperativna RTKT (viskoko tveganje)
• Sočasna aplikacija cisplatina med RT
26
RAK HIPOFARINKSA (HIPO-1) PREISKAVE KLINIČNI STADIJ
• A & St
Zgodnji T-stadij, ki ne zahteva TLE
Glej Zdravljenje primarnega tumorja in vratu (HIPO-2)
• RTG p.c. ali CTa • večina T1
• UZ vratu ali
• majhni T2 CT ali MR s kontrastom • Endoskopija • Biopsija
T1, N2-3;
Glej Zdravljenje primarnega
• UZ trebuha • RT: pregled zob • Ocena govora in
hranjenja
Operabilni napredovali rak, ki zahteva TLE • T1 N+; T2-4a, vsi N
T2-3, vsi N
tumorja in vratu (HIPO-3)
T4, vsi N Glej Zdravljenje primarnega tumorja in vratu (HIPO-4) Neoperabilni Glej Zdravljenje primarnega
tumorja in vratu (ADV-1)
aCT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze.
TLE- Totalna laringektomija Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
27
RAK HIPOFARINKSA (HIPO-2)
KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE
Ostanek na vratu
ND
Primarni TU: popoln odgovor
Radikalna RT
b
Popoln odgovor na vratu
Opazovanje
Pregeldi: • 1. leto Primarni TU: KRG na 1-2 mesece Zgodnji T-stadij ostanek ± ND • 2. leto
(ne zahteva TLE) na 2-4 mesece • Večina T1N0-1 ali • 3-5. leto • Majhni T2N0-1
na 3-6 mesecev
• RTG pc na 1 leto Brez neugodnih dejavnikov
c,d • TSH na 6-12
mesecev (če je obsevan
vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes
KRG: parcialna (laringo)faringektomija + ipsi- ali bilateralna
ND
Neugodni
Visoko tveganje
c
RTKT
b,e
(kategorija 1)
dejavniki RT
b
po koncu TH Nizko
tveganjed
bGlej Smernice za radioterapijo
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 , pN2-3
eGlej Smernice za kemoteraijo.
TLE – Totalna laringektomija
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
28
RAK HIPOFARINKSA (HIPO-3) KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ ZDRAVLJENJE Indukcijska KT
e x 2 Glej Odgovor na
Pregeldi: • 1. leto na 1-2 mesece • 2. leto na 2-4 mesece • 3-5. leto na 4-6 mesecev • >5 let na 6-12 mesecev • RTG p.c. glede na klinično stanje •TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
kroga (kategorija 1) Indukcijsko KT ali Brez neugodnih RT
b
Parcialna (larigo)faringektomija ali faringolaringegtomija
dejavnikovc,d
+ ND Visoko tveganje
c
RTKTb,e
(kategorija 1) Neugodni
dejavniki
Nizko tveganje
d RT
b
• T1 N2-3;
• T2-N2-3,
T3, vsi N ali (če je potrebna TLE)
Primarni Ostanek ND
TU: na vratu popoln odgovor Popoln odgovor Opazovanje
Konkomitatntna na vratu RTKT (kategorija 2B) Primarni TU: KRG ± ND
ali ostanek
Klinične raziskave z oceno funkcije bGlej Smernice za radioterapijo.
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 , pN2-3
eGlej Smernice za kemoteraijo. TLE – Totalna laringektomija
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
29
RAK HIPOFARINKSA (HIPO-4)
ODGOVOR NA INDUKCIJSKO KT ADJUVANTNO SLEDENJE ZA T1 N+; T2-3 VSI N ZDRAVLJENJE
ND
Ostanek na vratu Primarni TU: Radikalna RT
b
• popoln (kategorija 1)
odgovor
Popoln odgovor Opazovanje Pregledi: Primarni TU: na vratu • 1. leto popoln na 1-3 mesece Primarni TU: odgovor • 2. leto • delen odgovor KT Popoln Opazovanje na 2-4 mesece (za oceno ev. +1 krog odgovor • 3-5. leto endoskopija) Primarni TU: KTRT na 3-6 mesecev delni odgovor (kateg.2B) Ostanek Rešilna • RTG pc na 1 leto operacija • TSH na 6-12 Primarni TU mesecev <delni odgovor Brez neugodnih RT
b (če je obsevan
dejavnikovc,d
vrat) Visoko
tveganjec
RTKTb,e
± CT/MR za (kategorija 1) kasnejšo Primarni TU: primerjavo (3 mes • <delen (50%) KRG Neugodni po koncu TH) odgovor dejavniki
Nizko tveganje
d
RT
b
bGlej Smernice za radioterapijo.
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 , pN2-3
eGlej Smernice za kemoteraijo.
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
30
RAK HIPOFARINKSA (HIPO-5) KLINIČNI ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE
Pregledi: 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3-5. leto na 3-6 mesecev RTG pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat)
±CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)
KRG + ND RT ali RTKTb,e
(priporočeno) ali Ostanek ND na vratu Indukcijska KT, Primarni TU: ki ji sledi KTRT popoln ali RT (kateg. 3) odgovor Popoln odgovor Opazovanje T4a vsi N Konkomitantna
RTKT na vratu
(kategorija 3) Primarni TU: ostanek KRG ± ND
ali Klinične raziskave z oceno funkcije bGlej Smernice za radioterapijo.
eGlej Smernice za kemoteraijo.
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
31
RAK HIPOFARINKSA (HYPO-a)
SMERNICE ZA RADIOTERAPIJO
Radikalna RT • Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke: ≥ 70 Gy (2.0 Gy/dan) • Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan) Pooperativna RT • Primarni tumor: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan) • Vrat
- Bezgavčne lože z visokim tveganjem: ≥60 Gy (2.0 Gy/dan)
- Bezgavčne lože z nizkim tveganjem: ≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan) (katerikoli izmed dejavnikov nizkega tvegaja: več pozitivnih bezgavk in brez prehoda preko kapsule ali perinevralna/limfatična/vaskularna invazija) Pooperativna kemoradioterapija za patološke dejavnike visokega tveganja
1,2,3
• Eden ali več dejavnikov visokega tveganja: Prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob.
• Priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
32
RAK NEZNANEGA IZVORA (NI-1) KLINIČNI STATUS DIAGNOSTIKA
Tumor na vratu
Aspiracijska biopsija s tanko iglo
a
Ploščatocelični Ca AdenoCa Anaplastični epitelni tumorji
b
Ca ščitnice Melanom
� ORL pregled, pozor koža � Endoskopija vključno z nazofaringoskopijo � RTG p.c. � CT ali MR s kontrastom (od baze lobanje do
torakalne aperture) � PET (pred ev. biopsijo) � Testiranje na HPV in
EBV (pri ploščatoceličnem ali nediferenciranem Ca)
Glej navodila za Ca ščitnice Glej navodila za melanom
Glede na ugotovitev primarnega tumorja Glej zdravljenje melanoma
a Ponoviti citološko punkcijo ali probatorno ekscizijo v primeru nejasne histologije. Pri tem mora biti bolnik
pripravljen na ND, če bi bila ta potrebna. b Opredeljeno z imunohistokemičnim barvanjem
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
33
RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-2) PATOLOGIJA DIAGNOSTIKA PRIMARNO ZDRAVLJENJE
Adenokarcinom Ploščatocelični Ca Slabo diferenciran ali neporoženevajoči ploščatocelični Ca ali nediferenciran Ca ali anaplastični Ca (ne ščitnični) Primarni tumor najden
Regije I-III Regije IV-V, tireoglobulin neg. ND ali RT
c
(kategorija 3) ali RTKT
c,d
(kategorija 3) ali Indukcijska KT
d +
RTKTd ali RT
(kategorija 3)
ND +parotidekt., če je indikacija ND
N1 z TIAB ali N1 z odprto biopsijo ali Ekstrakapsularni prodor ali N2, N3 Ni ostanka bolezni Ostanek bolezni
RT vratu ± parotidne regije Iskanje origa infraklavikularno Pretehtati RT (kot v RNI-3) RT (glej RNI-3) (glej RNI-4) Opazovnje ND
Področja obolelih bezgavk: I,II,III in V zgoraj
• endoskopske preiskave v narkozi s palpacijo & inspekcijo
• biopsija sumljivih predelov vključno s tonzilektomijo
Področji obolelih bezgavk: IV in V spodaj
• direktna laringoskopija, bronhoskopija, ezofagoskopija
• CT pjluč, trebuha in medenice
Zdravljenje glede na predpisani protokol za posamezno lokalizacijo
c Glej načela RT (RNI-A)
d Glej načela KT (RNI-A) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
34
RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-3)
N1 z odprto biopsijo
Regija I Regija II, III, V zgoraj Regija IV Regija V spodaj
RTc samo vratu (kategorija 3)
ali RT
c ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa
obeh strani vratu (ščiti grlo) RT
c samo vratu (kategorija 3)
ali RT
c nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa,
grla, obeh strani vratu RT
c samo vratu (kategorija 3)
ali RT
c Waldayerjevega obroča, grla, hipofarinksa, obeh strani vratu
RT
c samo vratu (kategorija 3)
ali RT
c grla, hipofarinksa, obeh strani vratu
C glej načela radioterapije (RNI-A)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
35
METASTAZE NA VRATU NEZNANEGA IZVORA (RNI-4) Ekstrakapsularni prodor ali N2,N3
Regija I Regija II, III, V zgoraj Regija IV Regija V spodaj
RTc ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa,
obeh strani vratu (ščiti grlo) ali RTKT
d (kategorija 2B)
ali RT
c samo vratu (kategorija 3)
RT
c ali nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa,
grla, obeh strani vratu ali RTKT
d (kategorija 2B)
ali RT
c samo vratu (kategorija 3)
RT Waldayerjevega obroča, orofarinksa, hipofarinksa, grla, obeh strani vratu ali RTKT
d (kategorija 2B)
ali RT
c samo vratu (kategorija 3)
RT
c na larinks, hipofarinks, obe strani vratu
ali RTKT
d (kategorija 2B)
ali RT
c samo vratu (kategorija 3)
C Glej načela radioterapije (RNI-A)
d Glej načela kemoterapije (RNI-A)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
36
RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-5)
PRIMARNO ZDRAVLJENJE ZA NEZNANI IZVOR - MELANOM Regija V, okcipitalne bezgavke Vse druge bezgavčne regije
Posteriorna lateralna disekcija bezgavk MRND
±RT na ležišče bezgavk
±Adjuvantna sistemska terapija (Glej NCCN navodila za melanom)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
37
METASTAZE NA VRATU NEZNANEGA IZVORA (RNI-A)
NAČELA RADIOTERAPIJE (RNI – A) Sluznica
• 50 – 60 Gy (2 Gy /dan) na sluznico, odvisno od velikosti polja in ev. dodatka kemoterapije.
• Pretehtati boost do 60 – 64 Gy na sumljiva področja
Vrat
• Neprizadeta bezgavčna področja:
≥ 50 Gy (2 Gy/dan)
• Prizadeta bezgavčna področja: 60 – 66 Gy* (2 Gy/dan)
*Do 70 Gy v primeru, če je bila narejena zgolj ekscizija N1
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
38
RAK GLOTISA (GLOT-1) PREISKAVEa KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU • A & St • RTG p.c. ali CT
b
• Priporočen CT ali MR tumorja in vratu s kontrastom in tankimi
rezi v področju grla
c
• UZ vratu (pri T>2) • Pregled v splošni • anesteziji z endoskopijo in
biopsijo • UZ trebuha (pri T>2) • RT: pregled zobovja (pri T>2) • Ocena požiranja in govora
Karcinom in situ Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2) • TLE ni potrebna Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2) • večina T1-2, • Resektabilni • Potrebna TLE Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-3) • Večina T3, vsi N T4a Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-4) Neresektabilni Glej zdravaljenje raka glave in vratu
(ADV-1)
aVse navedene preiskave niso potrebne pri stadiju Tis, T1.
bCT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze.
cObvezno pri napredovalem karcinomu glotisa in pri zajetosti sprednje komisure tudi pri nižjih stadijih.
TLE – Totalna laringektomija
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
39
RAK GLOTISA (GLOT-2)
KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU SLEDENJE
Pregledi: 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3-5. leto na 3-6 mesecev RTG pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat) Po potrebi ocena in rehabilitacija govora, požiranja
Karcinom in situ RT
c
ali Endoskopska KRG (dekorttikacija/laser)
N0
Opazovnje
RT TLE ni potrebna ali Večina T1-2 PLE N+ (redko) ND in/ali RT
c
cGlej smernice za radioterapijo.
TLE – Totalna laringektomija PLE – Parcialna larigektomija
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
40
RAK GLOTISA (GLOT-3)
KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE SLEDENJE ADJUVANTNO
bGlej smernice za radioterapijo.
cGlej smernice za kemoterapijo.
dVisoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda
TLE – Totalna laringektomija
Priporočena konkomitantna RTKT
b,c
s cisplatinom (kategorija 1)
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6
mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
Ostanek ND
Primarni TU: na vratu popoln odgovor Popoln odgovor
na vratu Opazovanje
Primarni TU: KRG
• Resektabilen, ostanek ± ND
• Potrebna TLE
• Večina T3, vsi N
ali Brez neugodnih dejavnikov TLE ± ND
Visoko
RTKT
b,c
tveganjed
(kategorija 1) Neugodni dejavniki
Nizko RTb ali
tveganje d pretehtaj RTKT
b,c
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
41
GLOTIS (GLOT-4)
KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ ZDRAVLJENJE
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
Ostanek ND Primarni TU: na vratu popoln Možnosti: odgovor • Konkomitantna RTKT
b,c
Izbrani Ali Popoln T4a • Klinična raziskava odgovor Opazovanje funkcijo ohranjujočega na vratu zdravljenja (kirurškega ali nekirurškega) Primarni TU: KRG Stadij ostanek ± ND T4 T4a, vsi N TLE± ND RTKT
b,c
(kategorija 1) bGlej smernice za radioterapijo.
cGlej Smernice za kemoteraijo.
TLE – Totalna laringektomija
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
42
RAK GLOTISA (GLOT-5)
SMERNICE ZA RADIOTERAPIJO
Radikalna RT • Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke: � T1, N0 63-66 Gy (2,25-2,0 Gy/dan) � ≥T2 in povečane bezgavke
70 Gy (2 Gy/dan) v 7 tednih 72 Gy v 6 tednih (konkomitantni boost – 1,8 Gy veliko polje, 1,5 Gy kot boost v drugi dnevni frakciji v času zadnjih 12 dni zdravljenja)
79.2-81.6 Gy (hiperfrakcionacija – 1.2 Gy/frakcijo, 2 frakciji/dan) • Elektivno obsevanje na vrat: 50 Gy (2 Gy/dan) Pooperativna RT • Ležišče primarnega tumorja: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan) • Vrat:
- Bezgavčne lože z (dstranjenimi) metastazami: ≥60 Gy (2.0 Gy/dan)
- Bezgavčne lože brez metastaz: ≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan) Pooperativna kemoradioterapija v primerih z negativnimi dejavniki tveganja:
• prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob. • priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
43
RAK SUPRAGLOTISA (SPG – 1) DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI • A & St • RTG p.c. ali CT
a
• Priporočen CT ali MR tumorja in vratu s kontrastom in tankimi
rezi v
področju grla • UZ vratu • Pregled v splošni anesteziji z endoskopijo in biopsijo • UZ trebuha • RT: pregled zobovja • Ocena požiranja in govora
- operabilen - ni potrebna TLE - večina T1-2, N0 - operabilen - potrebna TLE - T3, N0 - T4a, N0 - brez destrukcije hrustancev - majhna zajetost korena jezika - operabilen - T4a, N0 - destrukcija hrustanca - zajetost kože - obsežna zajetost korena jezika Metastaze v bezgavkah Neoperabilen
Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 2) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 3) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 4) Glej (SPG – 5) Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV – 1)
aCT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
44
KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 2) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE
bGlej načela radioterapije (SPG-A) cGlej načela kemoterapije (SPG-A)
- operabilen - ni potrebna TLE - večina T1-2, N0
Parcialna LE ± ND ali Kurativna RT
b
N1 brez neugodnih dejavnikov R1/2 Ekstrakapsularni prodor
Pretehtati RT
b
Reoperacija ali RT
b
ali RTKT (kat.2B) RTKT
b,c
(kategorija 2B)
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
45
KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 3) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE
bGlej načela radioterapije (SPG-A) cGlej načela kemoterapije (SPG-A) dVisoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
eNizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda
TLE – Totalna laringektomija
- operabilni - potrebna je TLE - T3, N0 - T4a, N0 - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika
TLE + ND ali Priporočeno: konkomitantna RTKT
c
(c isplatin, kategorija 1)
N0 ali N1 brez neugodnih dejavnikov Ekstrakapslarni prehod, R1/R2
d
Ostali
e
Primarni tumor: popolni odgovor Primarni tumor: ostanek
Pretehtaj RT
b
KTRT
b,c
(kategorija 1) RT
b
Operacija ± ND
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
46
KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 4) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE - operabilen - T4a, N0 - destrukcija hrustanca - zajetost kože - obsežna zajetost korena jezika
TLE + ND ali klinična študija
RT
b
ali RTKT
b,c
(kategorija 1)
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
bGlej načela radioterapije (SPG-A) cGlej načela kemoterapije (SPG-A)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
47
KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 5) DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI
N+
- operabilen - ni potrebna TLE - T1-2 N+ in izbrani T3-4a
- operabilen - potrebna je TLE - večina T3-4a N+ - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika - T4a N+ - destrukcija hrustanca - infiltracija kože - obsežna zajetost korena jezika - neoperabilen
Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 6) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 7) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 8) Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV – 1)
48
KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 6) OBSEG ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE BOLEZNI ZDRAVLJENJE
bGlej načela radioterapije (SPG-A)
cGlej načela kemoterapije (SPG-A)
dVisoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
eNizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda
TLE – Totalna laringektomija
- operabilen - ni potrebna TLE - T1-2 N+ in izbrani T3-4a
Kurativna RT
b
ali sočasna RTKT
c s
cisplatinom ali Parcialna supraglotisna LE + ND
Primarni tumor: popoln odgovor Primarni tumor: ostanek Brez neugodnih dejavnikov
d
Z neugodnimi dejavniki
d
Ostanek na vratu Ni ostanka na vratu Operacija ± ND Visoko tveganje Nizko tveganje
ND Opazovanje Opazovanje RTKT
b,c
(kategorija 1) RT
b
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
49
RAK SUPRAGLOTISA (SPG – 7) OBSEG ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE BOLEZNI ZDRAVLJENJE
bGlej načela radioterapije (SPG-A)
cGlej načela kemoterapije (SPG-A)
dVisoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
eNizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda
TLE – Totalna laringektomija
- operabilni - potrebna je LE - večinaT3, T4a, N+ - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika
Priporočena: RTKT
b,c
(kategorija 1) ali TLE + ND ali V izbranih primerih N2,N3: indukcijska KT
c in
sočasna KT-RTb,c
Lokalno: popolni odgovor
Lokalno: ostanek Brez neugodnih dejavnikov
Z neugodnimi dejavniki
Ostanek na vratu Brez ostanka na vratu Rešilna
operacija ± ND Visoko tveganje
d
Nizko tveganje
e
RT
b
ND
Opazovanje
RTKT b,c
(kategorija1)
RT
b
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6
mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
50
KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 8) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE ZDRAVLJENJE - operabilen - obsežen T4, N+ - destrukcija hrustanca - zajetost kože
TLE + ND ali klinična raziskava
RTKT
b,c
(kategorija 1)
Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
bGlej načela radioterapije (SPG-A)
cGlej načela kemoterapije (SPG-A) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
51
KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – A)
NAČELA RADIOTERAPIJE d
Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor
Kurativna radioterapija Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu: ≥ 70 Gy (2 Gy/dan) Vrat elektivno: ≥ 50 Gy (2 Gy/dan)
Pooperativna radioterapija
Ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (2Gy/dan) Vrat:
- prizadete bezgavčne lože: ≥60 Gy (2Gy/dan)
- neprizadete bezgavčne lože: ≥50 Gy (2Gy/dan) Pri neugodnih dejavnikih – visoko tveganjed priključiti RTKT.
Priporočena konkomitantna monokemoterapija s cisplatinom.
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
52
KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-1)
aCT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+
DIAGNOSTIKA STADIJI
- A&St (s pregledom možganskih živcev) - Lokalni status z endoskopijo in biopsija - MR nazofarinksa od baze lobanje do ključnic s kontrastom in/ali CT s kontrastom - RTG p.c. ali CTa toraksa - UZ trebuha - Sanacija zob p.p - Ocena govora in požiranja p.p - Tumorji WHO tip II/III oz. N2-3:, scintigrafija skeleta, p.p. biopsija KM, PET
T1, N0, M0 T2a, N0, M0 T1 - 2a, N1 - 3 T2b - T4, vsi N Vsi T, vsi N, M1
Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (NF-2)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
53
KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-2) OBSEG BOLEZNI
ZDRAVLJENJE SPREMLJANJE
T1, N0, M0 T2, N0, M0
Kurativna RTa
nazofarinksa in elektivna RT vratu
Pregledi Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes
• 2. leto, na 2-4 mes
• 3-5. leto, na 3-6 mes
• >5 let, na 6-12 mes
RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes
± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje
Vrat: ostanek
Disekcija bezgavk na vratu
T1-2a, N1-3; T2b-T4, vsi N
Cisplatin, 100mg/m2 1., 22.,43. dan + RT (≥70 Gy) na primarni tumor in na manifestne metastaze (kategorija 1) in ≥ 50 Gy na obe strani vratu
Cisplatin 80 mg/m2 1. dan + 5-FU, 1000 mg/m2 1-4. dni; na 4 tedne, 3 krogi
Vrat: Ni ostanka
opazovanje
Vsi T, vsi N, M1
Na platinolu temelječa kombinirana KT
Popoln odgovor
Kurativna RT na primarni tumor in vrat
aGlej načela radioterapije za nazofarinks
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
54
KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-A)
NAČELA RADIOTERAPIJE
Kurativna radioterapija Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu: ≥ 70 Gy (2 Gy/dan) Vrat elektivno: ≥ 50 Gy (2 Gy/dan)
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
55
NEOPERABILNI KARCINOM
DIAGNOZA ZDRAVLJENJE Priporočeno: klinična raziskava Neresektabilen tumor M0: T4b, vsi N ali neresektabilne bezgavke
Zmogljivost 0 - 1 Zmogljivost 2 Zmogljivost 3
Sočasna KT-RTa,b
s cisplatinom ali karboplatinom (kategorija 1) ali indukcijska KT
b in
KT-RT (kategorija 3)
Ostanek na vratu: pretehtati ND (če je primarni tumor kontroliran)
Standardno zdravljenje
Indukcijska KT
a in
KT-RTa
ali
radikalna RTa
± sistemska KT
b
Radikalna RT
a
ali podporno zdravljenje
aGlej načela RT
bGlej načela KT
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
56
RECIDIVI TUMORJEV GLAVE IN VRATU (REC)
DIAGNOZA ZDRAVLJENJE Recidiv
Loko-regionalno brez poprejšnje RT Loko-regionalno ali nov primarni tu s poprejšnjo RT Oddaljenje metastaze
Operabilen Neoperabilen Operabilen Neoperabilen Priporočeno: klinična raziskava Standardno zdravljenje
d
Zmogljivost 0-1 Zmogljivost 2 Zmogljivost 3
Operacija ± RT
b
Ali RT-KTb,c
Glej zdravljenje tumorjev G&V Operacij ± reRT, ali klinična raziskava (priporočeno) Reiradiacija, ali klinična raziskava (priporočeno) ali KT
c (glej oddaljene metastaze)
Kombinirana KT ali MonoKT MonoKT ali simptomatsko zdravljenje Simptomatsko zdravljenje
Kemoterapija (klinična raziskava) ali simptomatsko zdravljenje Simptomatsko zdravljenje
bGlej načela RT
cGlej načela KT
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
57
KEMOTERAPIJA TUMORJEV GLAVE IN VRATU – (KEM)
Izbor zdravljenja temelji na individualni oceni bolnika
NAVODILO ZA SOČASNO KEMOTERAPIJO Z OBSEVANJEM Ploščatocelični karcinom (nosna in obnosne votline, ustnica, ustna votlina, orofarinks, hipofarinks, glotis, supraglotis, origo ignota) Mitomicin C 15 mg /m2 1 aplikacija po 10 –12 Gy Bleomycin 5 mg 2x tedensko vsaj do 35 mg. ali Cisplatin 100 mg / m2 / 3 tedne 2 - 3x (tudi za rak nazofarinksa) ali Cisplatin 30 mg/m2 tedensko med obsevanjem (minimum 200 mg/m2) ali Carboplatin AUC 1,5 tedensko v času RT (okrnjena ledvična funkcija) Za bolnike, ki niso primerni za kemoterapijo: Cetuximab 400 mg/m2 1 teden pred pričetkom RT, nato 200 mg/m2 tedensko v času RT
Verukozni karcinom: Vinblastin 2mg (dan 1), methotrexate (dan 2), bleomycin (dan 2 in 3) v infuziji, ponoviti na 2-3 tedne Nazofaringealni karcinom RTKT, ki ji sledi adjuvantna KT
• cisplatin + RT, ki mu sledi adjuvantna KT cisplatin 5-FU Recidiv karcinoma
Kombinirana kemoterapija � Cisplatin ali
carboplatin + 5-FU � Cisplatin ali
carboplatin + taxane Monokemoterapija � Paclitaxel � Docetaxel � 5-FU � Methotrexate � Ifosfamide � Bleomycin Gemcitabine
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
58
NCCN* KATEGORIJE KONSENZA * National Comprihensive Cancer Network
Kategorija 1 Obstaja soglasen NCCN konsenz na podlagi zelo pomembnih (high level) dokazov, da je priporočilo primerno. Kategorija 2A
Obstaja konsenz uniformni (usklajen) NCCN konsenz osnovan na dokazih nižje ravni, vključno s kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno. Kategorija 2B
Uniformnega (usklajenega) NCCN konsensa ni, vendar tudi ne pomembnejšega nestrinjanja; obstajajo pa dokazi na nižji ravni, vključno s kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno. Kategorija 3
Obstaja veliko nesoglasje NCCN glede primernosti priporočila