Smernice za obravnavo rakov glave in vratu · 2020. 8. 24. · aaa Nezdravljen, klini čno neoperabilen A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., CT/MR (pretehtaj) aaaa Radikalna RT b ali RTKT

1

SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE TUMORJEV GLAVE IN VRATU

(po NCCN* navodilih za zdravljenje v onkologiji 2008) KAZALO Rak etmoidnih sinusov 2 Rak maksilarnih sinusov 4 Rak slinavk 8 Rak ustnic 13 Rak ustne votline 17 Rak orofarinksa 22 Rak hipofarinksa 27 Rak neznanega izora 33 Rak glotisa 39 Rak supraglotisa 44 Rak nazofarinksa 53 Neoperabilni karcinom 56 Recidivi 57 Kemoterapija tumorjev glave in vratu 58 Kategorije konsensa NCCN 59 * National Comprihensive Cancer Network

2

TUMORJI ETMOIDNIH SINUSOV (ETM-1)

Razen limfomov

DIAGNOSTIKA

Nezdravljen

A&St Endoskopija Biopsija CT in/ali MR (in vratu) Rtg p.c. UZ abd

Glej Primarno zdravljenje in sledenje (ETM.-2)

Etmoidni sinus: Planocelularni ca Nediferencirani ca Adenokarcinom Tu žlez slinavk Estezioneuroblastom Sarkom (ne rabdomiosarkom)

Diagnoza z neradikalno ekscizijo

A&St Endoskopija CT in/ali MR (in vratu) Revizija histologije Rtg p.c UZ abd

Glej Primarno zdravljenje in sledenje (ETM.-2)

Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno

3

TUMORJI ETMOIDNIH SINUSOV (ETM-2)

KLINIČNO STANJE

PRIMARNO ZDRAVLJENJE

ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE

SLEDENJE

Novi T1, T2 Popolna resekcija

(prednostno) ali radikalna RT

RT, če neugodni dejavnikic – pretehtaj RTKTa (kategorija 2B)

Pregledi 1. leto vsakih 1-2 mesece 2. leto vsake 2-4 mesece 3. – 5. leto vsakih 3-6 mesecev Rtg pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)

Novi T3,T4, operabilni

Popolna resekcija

RT na ležišče ali pretehtaj RTKTa (neugodni dejavnikic)

Novi, neoperabilni

RTKTa ali RT ali klin. študija

RT, pretehtaj

Diagnoza po nepopolni eksciziji - R2

KRG (če je možna ima prednost) ali RT ali RTKTa)

RTKTa (neugodni dejavnikic, kategorija 2B)

Diagnoza po nepopolni eksciziji - R1

RT ali KRG (če je možna)

RT

a glej načela KT (KT-A) Recidiv. Glej REC

c neugodni dejavniki: R1, perinevralna invazija,


4

TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-1) DIAGNOSTIKA HISTOPATOLOGIJA T1-2 N0

vse histologije Glej

primarno zdravljenje (MAKS-2.)

A&St, endoskopija, biopsija a

CT glave in vratu in/ali MR (s kontrastom) konzultacija s stomatologom RTG p.c. UZ abd

- planocelularni ca - nedifernecirani ca - adenokarcinom - tumorji žlez slinavk - estezionevroblastom - sarkom (ne rabdomiosarkom)

T3-4 N0

vsi T N+ vse histologije

Glej primarno zdravljenje (MAKS.-3)

aBiopsija: - želena transnazalna biopsija - sprejemljiva je tudi igelna biopsija - nesprejemljiva je punkcija fose kanine ali operacija po Caldwell-Luc-u


5

TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-2)

OBSEG BOLEZNI

PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE

V zdravo

Pregledi 1. leto vsakih 1-2 meseca 2. leto vsake 2-4 mesece 3. – 5. leto vsakih 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B)

T1 N0 vse histologije

Popolna resekcija

Perinevralna invazija

Pretehtaj RTb

ali RTKTc

(kategorija 2B)

Robovi negativni

Pretehtaj RTb

Robovi pozitivni

Resekcija, če je mogoče

Robovi pozitivni

KTRTc

(kategorija 2B) V zdravo Pretehtaj RT

b

T2 N0 planocelularni, nediferencirani

Popolna resekcija

Perinevralna invazija

RTb

ali RTKTc ?

(kategorija 2B)

Robovi negativni

RTb

Robovi pozitivni

Resekcija, če je mogoče

Robovi pozitivni

RTKTc

(kategorija 2B) T2 N0 adenoidno- cistični ca ali drugo

Popolna resekcija

RT

b

b glej načela RT (MAKS-A); c glej načela KT (KT-A) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno

6

TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-3)

OBSEG BOLEZNI


Neugodni

dejavniki d

RTKTc lokoreg.

(kategorija 2B)

Pregledi 1. leto vsakih 1-2 mesece 2. leto vsake 2-4 mesece 3. – 5. leto vsakih 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B)

T3 N0 operabilni T4 vse histologije

Popolna resekcija

Brez neugodnih dejavnikov

d

RT lokoreg. (kategorija 2B za vrat) velja za planocelularne ca in nediferencirane tumorje

T4 nenoperabilni vse histologije

Klin. študija ali RT

b

ali RTKTc

Neugodni dejavniki

d RTKT

c lokoreg.

(kategorija 2B)

Vsi T N+ operabilni

Resekcija + disekcija bezgavk na vratu


d

RT lokoreg.

b glej načela RT (MAKS:-A); c glej načela KT (KT-A); d neugodni dejavniki: R1, ekstrakapsularni prodor, perinevralna invazija


7

TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS.-A)

NAČELA RADIOTERAPIJE

Radikalna RT

Primarni tu in manifestne metastaze: ≥66 Gy (2Gy/dan)

Vratu, nizko tveganje: ≥50 Gy (2Gy/dan)

Pooperativna RT Ležišče: ≥ 60 Gy (2Gy/dan)

Vrat: visoko tveganje: ≥60 Gy (2Gy/dan)

nizko tveganje: ≥50 Gy (2Gy/dan)


8

TUMORJI SLINAVK (SLIN-1)

OBSEG BOLEZNI DIAGNOSTIKA ZDRAVLJENJE

Nezdravljen, klinično operabilen

A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., ali CT/MR (tu > 4 cm/globoki lobus)

glej SLIN-2

Klinično in slikovno negativno

Adjuvantna RT

b

Sledenje (glej SLIN-4)

Tumor slinavk - parotis -submandibularis - male slinavke

Predhodno neradikalno zdravljen

A+St, UZ vratu ali CT/MR revizija histol. RTG p.c.

Operacija, če je operabilen

Adjuvantna RT

b

Klinično ali slikovno makroskopsk. bolezen

Radikalna RT

b

ali RTKT neoperabilen (kategorija

2B)

aaa Nezdravljen,

klinično neoperabilen

A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., CT/MR

(pretehtaj)

aaaa Radikalna RT

b

ali RTKT (kategorija 2B)

A= anamneza, St= Status, CT = računalniška tomografija, MR = Magnetna resonanca alokalizacija in stadij določajo način terapije

bglej načela RT


9

TUMORJI SLINAVK (SLIN-2) DIAGNOSTIKA PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO

ZDRAVLJENJE

Benignen ali nizek gradus

Samo sledenje

Nezdravljen operabilen tumor, 4 cm ali globoki lobus

Resekcija

Mlg. tumorji parotis,

drugih slinavk

Glej zdravljenje salivark-SLIN.-3


10

TUMORJI SLINAVK (SLIN-3)



Glej sledenje (SLIN.4)

Radikalna ekscizija

IGa ali HG

a ali

adenoidnocistični tesni ali R1 rob perinervralna rast N+, limfni ali žilni trombusi

Adjuvantna RT

b

ali KTRT (kategorija 2B)

Parotis

Klinično N0

Parotidektomija Neradikalna ekscizija, makroskopski ostanek tu, nadaljnja krg. ni možna

Radikalna RT b

ali KTRT (kategorija 2B)

Klinično N+

Parotidektomija + ND

Klinično N0

Popolna ekscizija žleze ± ND

Tumorji drugih slinavk

aaaaa Klinično N+

aaaaa Popolna ekscizija žleze + ND

aaaaa

aaaaa

b Glej načela radioterapije (SLIN.-A);

aIG, intermediarni gradus; HG, visoki gradus

Za sledenje in recidiv glej SLIN-4 Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno

11

TUMORJI SLINAVK (SLIN-4) SLEDENJE RECIDIV ZDRAVLJENJE

Operabilen, loko-regionalno ali oddaljeno

Resekcija ± ND

RT

Klinični pregled 1. leto na 1 – 2 meseca 2. leto na 2 – 4 mesece 3. – 5. leto na 3 - 6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6 – 12 mesecev (če je bil obsevan vrat) CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B)

Neoperabilen, loko-regionalno

RTb ali RTKT ali samo KT ali samo podporno

zdravljenje

aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaa aaaa bglej načela radiotrapije (SLIN.–A)


12

NAČELA RADIOTERAPIJE (SLIN-A) Radikalna RT Neresektabilni tumorji ali makroskopski ostanek Fotoni/elektroni Doza: - primarni tu in manifestne metastaze: ≥ 70 Gy (1,8 – 2Gy)1

- vrat, elektivno: 45 – 54 Gy (1,8 – 2Gy)1

Pooperativna RT Fotoni/elektroni Doza: - ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (1,8 – 2Gy)1

- vrat, visoko tveganje: ≥ 60 Gy (1,8 – 2Gy) - vrat, nizko tveganje: 50 – 56 Gy (1,8 – 2Gy) 1

1 Višina doze temelji na gradusu/naravnem poteku bolezni (n.pr., 1,8 Gy se lahko uporablja pri počasi rastočih tumorjih)

Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno

13

RAK USTNIC (USTN-1)

a Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A). b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A).

PREISKAVE KLINIČNI STADIJ T1-2, N0 Glej USTN-2 Primerni za

Operacijo Glej USTN-3

A & St Biopsija RTG pc Po potrebi (za oceno Resektabilni

primarnega tumorja) T3, T4, N0 - Ortopan Vsi T, N+ - CT/MR

UZ vratu Radikalna RTa RT: pregled zobovja Neprimerni tumorja in bezgavk Sledenje za operacijo ali RTKTb

Neresektabilni Glej ZDRAVLJENJE RAKA


14

RAK USTNIC (USTN-2)

KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE

STADIJ TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJNJE ZDRAVLJENJE

Reekscizija ali RTa Pozitiven rob ali RTKTb (dokaz kategorije 3) RTa Pregledi: Kirurška ekscizija Perineuralna/žilna/ ali � 1. leto, limfatična invazija RTKTb na 1-2 mesece (dokaz kategorije 3) � 2. leto, na 2-4 mesece � 3-5. leto, ali na 3-6 mesecev Brez neugodnih � RTG p.c. na 1 leto

T1-2, N0 patoloških dejavnikov RT ≥ 50 Gy +Brahi-RT Ostanek ali Ali samo ponovitev tumorja KRG/rekonstrukcija Brahi-RT po RT ali RT ≥ 66 Gy

a Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A). b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A). Pri T1 tumorjih RT primarnega tumorja; pri T2 tumorjih RT primarnega tumorja in področno.


15

RAK USTNIC (USTN-3)

KLINIČNI STADIJ: ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTO SLEDENJE

RESEKTABILNI T3, T4, N0; vsak T, N+ ZDRAVLJENJE Ekscizija N0 N0 primarnega TU

Pregledi: � 1. leto, na 1-2 mesece � 2. leto, na 2-4 mesece � 3-5. leto, na 3-6 mesecev � RTG p.c. na 1 leto

± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)

± 1 pozitivna lgl uni ali bilateralna ND brez neugodnih Možna dejavnikovc,d RTa KRG Visokoc

tveganjeRTKTb

RTa Ekscizija ali N+ primarnega TU, Neugodni RTKTb uni ali bilateralna ND dejavniki Nizkod Primerni za tveganje operacijo Ostanek ND Prim. TU: na vratu popoln odgovor Popoln Opazovanje RTa ± odgovor Brahi-RT na vratu ali RTKT Prim. TU: Rešilna nepopoln KRG ± odgovor ND

a Glej Smernice za radioterapijo (USTN-A,).

b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A).

c Visoko tveganje: prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob.

d Nizko tveganje: več pozitivnih bezgavk (brez prehoda reko kapsule) ali prineuralna/limfatična/žilna invazija.


16

RAK USTNIC (USTN-A)


Radikalna radioterapija

• Primarni tumor in klinično manifestne regionalne metastaze:

≥ 66 Gy (2 Gy/dan) teleradioterapija z γ-žarki 50 Gy + brahiradioterapija ali samo brahiradioterapija

• Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy Pooperativna radioterapija

• Ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan)

• Vrat : - visoko tveganje ≥ 60 Gy (2 Gy/dan) - nizko tveganje ≥ 50 Gy (2 Gy/dan)


17

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-1) DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI - A&St - biopsija - RTG p.c

± CTa toraksa

- po potrebi ortopan - po potrebi CT/MR - UZ vratu, trebuha - direktoskopija - sanacija zobovja - ocena govora in hranjenja

T1-2, N0 Operabilen T3, N0 Operabilen T1-3, N+ Operabilen T4, vsi N Neoperabilen

Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 2) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 2) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 3) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV – 4) Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV – 1)

a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+


18

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-2) OBSEG BOLEZNI


ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE

T1-2 N0

Teleterapija ± brahiterapija ali Ekscizija prim. tu. (prednost)

b

± unilateralna ali bilateralna ND

Brez ostanka ostanek Brez neugodnih dejavnikov

b c

N1 brez neugodnih dejavnikov

b,c

N1-3

KRG Pretehtaj RT

d

(kategorija 2B)

Visoko tveganje

b

RTKT

d e

(kategorija 1)

Pregledi � 1. leto na 1-2 meseca � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 3-6 mesecev � RTG p.c. na 1

leto � TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požiranja


Nizko tveganje

c

RT

d

T3 N0 operabilni

Resekcija prim tu.

± rekonstrukcija uni-ali bil. ND,


b ali

nizko tveganje Visoko Tveganje

b

RT

RTKT

d e

(kategorija 1)

b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 tumorji, metastaze v regijah IV ali V d glej načela RT (UV-A); e glej načela KT (KT-A);


19

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-3) OBSEG BOLEZNI


T1-3 N1-3 T4a N0-3 operabilni

OP

N0, N1, N2a,b N3 N2c

OP primarnega tumorja + istostranska ND

± drugostranska ND

± rekonstrukcija OP primarnega tumorja bilateralna ND

± rekonstrukcija


b,c

Z neugodnimi dejavniki

Visoko

tveganjeb

Nizko tveganje

c

pretehtaj RT

d

RTKT

d,e

(kategorija 1) RT

d

Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po

potrebi � TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požirannja


b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 tumorji, metastaze v regijah IV ali V d glej načela RT (UV-A); e glej načela KT (KT-A); Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno

20

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV – A) NAČELA RADIOTERAPIJE

Radikalna radioterapija

• Primarni tumor in manifestne bezgavke: ≥70 Gy (2Gy/dan) ali tele RT ≥ 50 Gy ± brahiradiotherapija

• Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy (2Gy/dan) Pooperativna RT • Ležišče TU ≥ 60 Gy (2Gy/dan)

• Vrat - neugodni dejavnikia: ≥60 Gy (2Gy/dan) - ostalib: ≥ 50 Gy (2Gy/dan)

Pooperativna RTKT (neugodni dejavnikia)

• Sočasna aplikacija cisplatina


aNeugodni dejavnik (visoko tveganje)i: R1/R2, ekstrakapsularni prodor b>N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 tumorji, metastaze v regijah IV ali V


21

RAK OROFARINKSA (OF-1)

- A&St - endoskopija z biopsijo - testiranje na HPV - RTG p.c.a

- CT ali MR s kontrastom ali UZ vratu - ortopan p.p. - UZ trebuha

- sanacija zob - ocena govora in hranjenja

T1-2, N0-1 Glej zdravljenje ORF-2 T3-4, N0 Glej zdravljenje ORF-3 Vsi T, N2-3 Glej zdravljenje ORF-4 T3-4, N+ Neoperabilni Glej zdravljenje tumorjev glave in vratu (ADV-1)

aCT pljuč pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze


22

RAK OROFARINKSA (OF-2) STADIJ ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO

ZDRAVLJENJE

T1-2 N0-1

Radikalna RTb

(kategorija 2B) ali RTKT samo T1-2 N1 (kategorija 3) ali ekscizija primarnega tu + enostranska ali obojestranskastra ND

Primarni tu ozdravljen Ostanek Primarni tu ozdravljen Ostanek T1 N0-1 brez neugodnih dejavnikov

c,d

Neugodni dejavniki

Visoko

tveganjec

Nizko Tveganje

operacija operacija pretehtati RT

b

RTKT

b,e

(kategorija 1) RT

b

Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po potrebi � TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora in požiranja


bglej načela RT (OF-A)

b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor

c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4, pN2-3

eglej načela KT


23

RAK OROFARINKSA (OF-3) STADIJ ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE T3-4a N0

RTKT

b,e

priporočeno (kategorija 1) ali Operacija ali Indukcijska KT, ki ji sledi RTKT (kategorija 3) ali Klinične raziskave z evaluacijo funkcije

Primarni tu ozdravljen Ostanek Brez neugodnih dejavnikov

c,d

Z neugodnimi dejavniki Primarni tu ozdravljen Ostanek

Visoko tveganje

c

Nizko tveganje

d

Rešilna operacija RT

b

RTKT

b,e

(kategorija 1) RT

b

rešilna operacija

Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po potrebi � TSH na 6-12

mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požiranja



c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor

d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4,

pN2-3 eglej načela KT


24

RAK OROFARINKSA (OF-4) ADJUVANTNNO STADIJ ZDRAVLJENJE ZDRAVLJENJE T3-4a N+ ali vsak T N2-3

RTKTb,e

priporočeno (kategorija 1) ali Indukcijska KT, ki ji sledi RTKT (kategorija 3) ali Operacija lokalno in na vratu ali Klinične raziskave z evaluacijo funkcije

Primarni tu ozdravljen Ostanek Brez neugodnih dejavnikov

ali nizko tveganje

d

Visoko tveganje

c

Ostanek na vratu Brez ostanka na vratu

ND Operacija RT

b

RTKT

b,e

(kategorija 1)

Pregledi � 1. leto na 1-2 mesece � 2. leto na 2-4 mesece � 3. – 5. leto na 4-6 mesecev � >5 let vsakih 6-12 mesecev � RTG p.c. po potrebi � TSH na 6-12

mesecev, (če je bil obsevan vrat); � Ocena govora In požiranja




d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4, pN2-3

eglej načela KT


25

RAK OROFARINKSA (OF-A)



Radikalna RT - izbrani T1-2, N0-1

• Konvencionalna frakcionacija (70 Gy, 2Gy/dan)

• Konkomitantni boost (72 Gy/6 tednov: 1,8 Gy/fr • velika polja in 1,5 Gy boost zadnjih 12 frakcij)

Hiperfrakcionacija (81,6 Gy/7 tednov: 1,2 Gy/fr 2x/dan) • Akcelerirana RT (70 Gy, 6 fr/teden, 2 Gy/dan) Radikalna RT - T2-4 N0-3 Primarni tumor in metastaze na vratu: 70 Gy (2 Gy/dan)

Vrat, elektivno: ≥50 Gy (2 Gy/dan) Pooperativna RT TU ležišče ≥ 60 Gy (2Gy/dan) Vrat - pN+: ≥60 Gy (2Gy/dan) - cN0 ali pN0: ≥ 50 Gy (2Gy/dan)

Pooperativna RTKT (viskoko tveganje)

• Sočasna aplikacija cisplatina med RT

26

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-1) PREISKAVE KLINIČNI STADIJ

• A & St

Zgodnji T-stadij, ki ne zahteva TLE

Glej Zdravljenje primarnega tumorja in vratu (HIPO-2)

• RTG p.c. ali CTa • večina T1

• UZ vratu ali

• majhni T2 CT ali MR s kontrastom • Endoskopija • Biopsija

T1, N2-3;

Glej Zdravljenje primarnega

• UZ trebuha • RT: pregled zob • Ocena govora in

hranjenja

Operabilni napredovali rak, ki zahteva TLE • T1 N+; T2-4a, vsi N

T2-3, vsi N

tumorja in vratu (HIPO-3)

T4, vsi N Glej Zdravljenje primarnega tumorja in vratu (HIPO-4) Neoperabilni Glej Zdravljenje primarnega

tumorja in vratu (ADV-1)

aCT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze.

TLE- Totalna laringektomija Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno

27

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-2)

KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE

Ostanek na vratu

ND

Primarni TU: popoln odgovor

Radikalna RT

b

Popoln odgovor na vratu

Opazovanje

Pregeldi: • 1. leto Primarni TU: KRG na 1-2 mesece Zgodnji T-stadij ostanek ± ND • 2. leto

(ne zahteva TLE) na 2-4 mesece • Večina T1N0-1 ali • 3-5. leto • Majhni T2N0-1

na 3-6 mesecev

• RTG pc na 1 leto Brez neugodnih dejavnikov

c,d • TSH na 6-12

mesecev (če je obsevan

vrat)

± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes

KRG: parcialna (laringo)faringektomija + ipsi- ali bilateralna

ND

Neugodni

Visoko tveganje

c

RTKT

b,e

(kategorija 1)

dejavniki RT

b

po koncu TH Nizko

tveganjed

bGlej Smernice za radioterapijo


d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 , pN2-3

eGlej Smernice za kemoteraijo.

TLE – Totalna laringektomija


28

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-3) KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ ZDRAVLJENJE Indukcijska KT

e x 2 Glej Odgovor na

Pregeldi: • 1. leto na 1-2 mesece • 2. leto na 2-4 mesece • 3-5. leto na 4-6 mesecev • >5 let na 6-12 mesecev • RTG p.c. glede na klinično stanje •TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat)


kroga (kategorija 1) Indukcijsko KT ali Brez neugodnih RT

b

Parcialna (larigo)faringektomija ali faringolaringegtomija

dejavnikovc,d

+ ND Visoko tveganje

c

RTKTb,e

(kategorija 1) Neugodni

dejavniki

Nizko tveganje

d RT

b

• T1 N2-3;

• T2-N2-3,

T3, vsi N ali (če je potrebna TLE)

Primarni Ostanek ND

TU: na vratu popoln odgovor Popoln odgovor Opazovanje

Konkomitatntna na vratu RTKT (kategorija 2B) Primarni TU: KRG ± ND

ali ostanek

Klinične raziskave z oceno funkcije bGlej Smernice za radioterapijo.


d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 , pN2-3

eGlej Smernice za kemoteraijo. TLE – Totalna laringektomija


29

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-4) ODGOVOR NA INDUKCIJSKO KT ADJUVANTNO SLEDENJE ZA T1 N+; T2-3 VSI N ZDRAVLJENJE

ND

Ostanek na vratu Primarni TU: Radikalna RT

b

• popoln (kategorija 1)

odgovor

Popoln odgovor Opazovanje Pregledi: Primarni TU: na vratu • 1. leto popoln na 1-3 mesece Primarni TU: odgovor • 2. leto • delen odgovor KT Popoln Opazovanje na 2-4 mesece (za oceno ev. +1 krog odgovor • 3-5. leto endoskopija) Primarni TU: KTRT na 3-6 mesecev delni odgovor (kateg.2B) Ostanek Rešilna • RTG pc na 1 leto operacija • TSH na 6-12 Primarni TU mesecev

30

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-5) KLINIČNI ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE

Pregledi: 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3-5. leto na 3-6 mesecev RTG pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat)

±CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH)

KRG + ND RT ali RTKTb,e

(priporočeno) ali Ostanek ND na vratu Indukcijska KT, Primarni TU: ki ji sledi KTRT popoln ali RT (kateg. 3) odgovor Popoln odgovor Opazovanje T4a vsi N Konkomitantna

RTKT na vratu

(kategorija 3) Primarni TU: ostanek KRG ± ND

ali Klinične raziskave z oceno funkcije bGlej Smernice za radioterapijo.

eGlej Smernice za kemoteraijo.


31

RAK HIPOFARINKSA (HYPO-a)

SMERNICE ZA RADIOTERAPIJO

Radikalna RT • Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke: ≥ 70 Gy (2.0 Gy/dan) • Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan) Pooperativna RT • Primarni tumor: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan) • Vrat

- Bezgavčne lože z visokim tveganjem: ≥60 Gy (2.0 Gy/dan)

- Bezgavčne lože z nizkim tveganjem: ≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan) (katerikoli izmed dejavnikov nizkega tvegaja: več pozitivnih bezgavk in brez prehoda preko kapsule ali perinevralna/limfatična/vaskularna invazija) Pooperativna kemoradioterapija za patološke dejavnike visokega tveganja

1,2,3

• Eden ali več dejavnikov visokega tveganja: Prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob.

• Priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.


32

RAK NEZNANEGA IZVORA (NI-1) KLINIČNI STATUS DIAGNOSTIKA

Tumor na vratu

Aspiracijska biopsija s tanko iglo

a

Ploščatocelični Ca AdenoCa Anaplastični epitelni tumorji

b

Ca ščitnice Melanom

� ORL pregled, pozor koža � Endoskopija vključno z nazofaringoskopijo � RTG p.c. � CT ali MR s kontrastom (od baze lobanje do

torakalne aperture) � PET (pred ev. biopsijo) � Testiranje na HPV in

EBV (pri ploščatoceličnem ali nediferenciranem Ca)

Glej navodila za Ca ščitnice Glej navodila za melanom

Glede na ugotovitev primarnega tumorja Glej zdravljenje melanoma

a Ponoviti citološko punkcijo ali probatorno ekscizijo v primeru nejasne histologije. Pri tem mora biti bolnik

pripravljen na ND, če bi bila ta potrebna. b Opredeljeno z imunohistokemičnim barvanjem


33

RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-2) PATOLOGIJA DIAGNOSTIKA PRIMARNO ZDRAVLJENJE

Adenokarcinom Ploščatocelični Ca Slabo diferenciran ali neporoženevajoči ploščatocelični Ca ali nediferenciran Ca ali anaplastični Ca (ne ščitnični) Primarni tumor najden

Regije I-III Regije IV-V, tireoglobulin neg. ND ali RT

c

(kategorija 3) ali RTKT

c,d

(kategorija 3) ali Indukcijska KT

d +

RTKTd ali RT

(kategorija 3)

ND +parotidekt., če je indikacija ND

N1 z TIAB ali N1 z odprto biopsijo ali Ekstrakapsularni prodor ali N2, N3 Ni ostanka bolezni Ostanek bolezni

RT vratu ± parotidne regije Iskanje origa infraklavikularno Pretehtati RT (kot v RNI-3) RT (glej RNI-3) (glej RNI-4) Opazovnje ND

Področja obolelih bezgavk: I,II,III in V zgoraj

• endoskopske preiskave v narkozi s palpacijo & inspekcijo

• biopsija sumljivih predelov vključno s tonzilektomijo

Področji obolelih bezgavk: IV in V spodaj

• direktna laringoskopija, bronhoskopija, ezofagoskopija

• CT pjluč, trebuha in medenice

Zdravljenje glede na predpisani protokol za posamezno lokalizacijo

c Glej načela RT (RNI-A)

d Glej načela KT (RNI-A) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno

34

RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-3)

N1 z odprto biopsijo

Regija I Regija II, III, V zgoraj Regija IV Regija V spodaj

RTc samo vratu (kategorija 3)

ali RT

c ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa

obeh strani vratu (ščiti grlo) RT

c samo vratu (kategorija 3)

ali RT

c nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa,

grla, obeh strani vratu RT


ali RT

c Waldayerjevega obroča, grla, hipofarinksa, obeh strani vratu

RT


ali RT

c grla, hipofarinksa, obeh strani vratu

C glej načela radioterapije (RNI-A)


35

METASTAZE NA VRATU NEZNANEGA IZVORA (RNI-4) Ekstrakapsularni prodor ali N2,N3

Regija I Regija II, III, V zgoraj Regija IV Regija V spodaj

RTc ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa,

obeh strani vratu (ščiti grlo) ali RTKT

d (kategorija 2B)

ali RT


RT

c ali nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa,

grla, obeh strani vratu ali RTKT

d (kategorija 2B)

ali RT


RT Waldayerjevega obroča, orofarinksa, hipofarinksa, grla, obeh strani vratu ali RTKT

d (kategorija 2B)

ali RT


RT

c na larinks, hipofarinks, obe strani vratu

ali RTKT

d (kategorija 2B)

ali RT


C Glej načela radioterapije (RNI-A)

d Glej načela kemoterapije (RNI-A)


36

RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-5)

PRIMARNO ZDRAVLJENJE ZA NEZNANI IZVOR - MELANOM Regija V, okcipitalne bezgavke Vse druge bezgavčne regije

Posteriorna lateralna disekcija bezgavk MRND

±RT na ležišče bezgavk

±Adjuvantna sistemska terapija (Glej NCCN navodila za melanom)


37

METASTAZE NA VRATU NEZNANEGA IZVORA (RNI-A)

NAČELA RADIOTERAPIJE (RNI – A) Sluznica

• 50 – 60 Gy (2 Gy /dan) na sluznico, odvisno od velikosti polja in ev. dodatka kemoterapije.

• Pretehtati boost do 60 – 64 Gy na sumljiva področja

Vrat

• Neprizadeta bezgavčna področja:

≥ 50 Gy (2 Gy/dan)

• Prizadeta bezgavčna področja: 60 – 66 Gy* (2 Gy/dan)

*Do 70 Gy v primeru, če je bila narejena zgolj ekscizija N1


38

RAK GLOTISA (GLOT-1) PREISKAVEa KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU • A & St • RTG p.c. ali CT

b

• Priporočen CT ali MR tumorja in vratu s kontrastom in tankimi

rezi v področju grla

c

• UZ vratu (pri T>2) • Pregled v splošni • anesteziji z endoskopijo in

biopsijo • UZ trebuha (pri T>2) • RT: pregled zobovja (pri T>2) • Ocena požiranja in govora

Karcinom in situ Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2) • TLE ni potrebna Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2) • večina T1-2, • Resektabilni • Potrebna TLE Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-3) • Večina T3, vsi N T4a Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-4) Neresektabilni Glej zdravaljenje raka glave in vratu

(ADV-1)

aVse navedene preiskave niso potrebne pri stadiju Tis, T1.

bCT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze.

cObvezno pri napredovalem karcinomu glotisa in pri zajetosti sprednje komisure tudi pri nižjih stadijih.



39

RAK GLOTISA (GLOT-2)

KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU SLEDENJE

Pregledi: 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3-5. leto na 3-6 mesecev RTG pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat) Po potrebi ocena in rehabilitacija govora, požiranja

Karcinom in situ RT

c

ali Endoskopska KRG (dekorttikacija/laser)

N0

Opazovnje

RT TLE ni potrebna ali Večina T1-2 PLE N+ (redko) ND in/ali RT

c

cGlej smernice za radioterapijo.

TLE – Totalna laringektomija PLE – Parcialna larigektomija


40


KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE SLEDENJE ADJUVANTNO

bGlej smernice za radioterapijo.

cGlej smernice za kemoterapijo.

dVisoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor

d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda


Priporočena konkomitantna RTKT

b,c

s cisplatinom (kategorija 1)

Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6

mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)

± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje

Ostanek ND

Primarni TU: na vratu popoln odgovor Popoln odgovor

na vratu Opazovanje

Primarni TU: KRG

• Resektabilen, ostanek ± ND

• Potrebna TLE

• Večina T3, vsi N

ali Brez neugodnih dejavnikov TLE ± ND

Visoko

RTKT

b,c

tveganjed

(kategorija 1) Neugodni dejavniki

Nizko RTb ali

tveganje d pretehtaj RTKT

b,c


41

GLOTIS (GLOT-4)

KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ ZDRAVLJENJE

Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)


Ostanek ND Primarni TU: na vratu popoln Možnosti: odgovor • Konkomitantna RTKT

b,c

Izbrani Ali Popoln T4a • Klinična raziskava odgovor Opazovanje funkcijo ohranjujočega na vratu zdravljenja (kirurškega ali nekirurškega) Primarni TU: KRG Stadij ostanek ± ND T4 T4a, vsi N TLE± ND RTKT

b,c

(kategorija 1) bGlej smernice za radioterapijo.

cGlej Smernice za kemoteraijo.



42


SMERNICE ZA RADIOTERAPIJO

Radikalna RT • Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke: � T1, N0 63-66 Gy (2,25-2,0 Gy/dan) � ≥T2 in povečane bezgavke

70 Gy (2 Gy/dan) v 7 tednih 72 Gy v 6 tednih (konkomitantni boost – 1,8 Gy veliko polje, 1,5 Gy kot boost v drugi dnevni frakciji v času zadnjih 12 dni zdravljenja)

79.2-81.6 Gy (hiperfrakcionacija – 1.2 Gy/frakcijo, 2 frakciji/dan) • Elektivno obsevanje na vrat: 50 Gy (2 Gy/dan) Pooperativna RT • Ležišče primarnega tumorja: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan) • Vrat:

- Bezgavčne lože z (dstranjenimi) metastazami: ≥60 Gy (2.0 Gy/dan)

- Bezgavčne lože brez metastaz: ≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan) Pooperativna kemoradioterapija v primerih z negativnimi dejavniki tveganja:

• prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob. • priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.


43

RAK SUPRAGLOTISA (SPG – 1) DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI • A & St • RTG p.c. ali CT

a

• Priporočen CT ali MR tumorja in vratu s kontrastom in tankimi

rezi v

področju grla • UZ vratu • Pregled v splošni anesteziji z endoskopijo in biopsijo • UZ trebuha • RT: pregled zobovja • Ocena požiranja in govora

- operabilen - ni potrebna TLE - večina T1-2, N0 - operabilen - potrebna TLE - T3, N0 - T4a, N0 - brez destrukcije hrustancev - majhna zajetost korena jezika - operabilen - T4a, N0 - destrukcija hrustanca - zajetost kože - obsežna zajetost korena jezika Metastaze v bezgavkah Neoperabilen

Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 2) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 3) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 4) Glej (SPG – 5) Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV – 1)

aCT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+


44

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 2) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE

bGlej načela radioterapije (SPG-A) cGlej načela kemoterapije (SPG-A)

- operabilen - ni potrebna TLE - večina T1-2, N0

Parcialna LE ± ND ali Kurativna RT

b

N1 brez neugodnih dejavnikov R1/2 Ekstrakapsularni prodor

Pretehtati RT

b

Reoperacija ali RT

b

ali RTKT (kat.2B) RTKT

b,c

(kategorija 2B)




45

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 3) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE

bGlej načela radioterapije (SPG-A) cGlej načela kemoterapije (SPG-A) dVisoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor

eNizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda


- operabilni - potrebna je TLE - T3, N0 - T4a, N0 - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika

TLE + ND ali Priporočeno: konkomitantna RTKT

c

(c isplatin, kategorija 1)

N0 ali N1 brez neugodnih dejavnikov Ekstrakapslarni prehod, R1/R2

d

Ostali

e

Primarni tumor: popolni odgovor Primarni tumor: ostanek

Pretehtaj RT

b

KTRT

b,c

(kategorija 1) RT

b

Operacija ± ND




46

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 4) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE - operabilen - T4a, N0 - destrukcija hrustanca - zajetost kože - obsežna zajetost korena jezika

TLE + ND ali klinična študija

RT

b

ali RTKT

b,c

(kategorija 1)



bGlej načela radioterapije (SPG-A) cGlej načela kemoterapije (SPG-A)


47

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 5) DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI

N+

- operabilen - ni potrebna TLE - T1-2 N+ in izbrani T3-4a

- operabilen - potrebna je TLE - večina T3-4a N+ - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika - T4a N+ - destrukcija hrustanca - infiltracija kože - obsežna zajetost korena jezika - neoperabilen

Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 6) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 7) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG – 8) Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV – 1)

48

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 6) OBSEG ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE BOLEZNI ZDRAVLJENJE

bGlej načela radioterapije (SPG-A)

cGlej načela kemoterapije (SPG-A)




- operabilen - ni potrebna TLE - T1-2 N+ in izbrani T3-4a

Kurativna RT

b

ali sočasna RTKT

c s

cisplatinom ali Parcialna supraglotisna LE + ND

Primarni tumor: popoln odgovor Primarni tumor: ostanek Brez neugodnih dejavnikov

d


d

Ostanek na vratu Ni ostanka na vratu Operacija ± ND Visoko tveganje Nizko tveganje

ND Opazovanje Opazovanje RTKT

b,c

(kategorija 1) RT

b




49

RAK SUPRAGLOTISA (SPG – 7) OBSEG ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE BOLEZNI ZDRAVLJENJE


cGlej načela kemoterapije (SPG-A)




- operabilni - potrebna je LE - večinaT3, T4a, N+ - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika

Priporočena: RTKT

b,c

(kategorija 1) ali TLE + ND ali V izbranih primerih N2,N3: indukcijska KT

c in

sočasna KT-RTb,c

Lokalno: popolni odgovor

Lokalno: ostanek Brez neugodnih dejavnikov


Ostanek na vratu Brez ostanka na vratu Rešilna

operacija ± ND Visoko tveganje

d

Nizko tveganje

e

RT

b

ND

Opazovanje

RTKT b,c

(kategorija1)

RT

b

Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes • 2. leto, na 2-4 mes • 3-5. leto, na 3-6

mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat)



50

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – 8) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE ZDRAVLJENJE - operabilen - obsežen T4, N+ - destrukcija hrustanca - zajetost kože

TLE + ND ali klinična raziskava

RTKT

b,c

(kategorija 1)




cGlej načela kemoterapije (SPG-A) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno

51

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG – A)

NAČELA RADIOTERAPIJE d

Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor

Kurativna radioterapija Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu: ≥ 70 Gy (2 Gy/dan) Vrat elektivno: ≥ 50 Gy (2 Gy/dan)

Pooperativna radioterapija

Ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (2Gy/dan) Vrat:

- prizadete bezgavčne lože: ≥60 Gy (2Gy/dan)

- neprizadete bezgavčne lože: ≥50 Gy (2Gy/dan) Pri neugodnih dejavnikih – visoko tveganjed priključiti RTKT.

Priporočena konkomitantna monokemoterapija s cisplatinom.


52

KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-1)

aCT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+

DIAGNOSTIKA STADIJI

- A&St (s pregledom možganskih živcev) - Lokalni status z endoskopijo in biopsija - MR nazofarinksa od baze lobanje do ključnic s kontrastom in/ali CT s kontrastom - RTG p.c. ali CTa toraksa - UZ trebuha - Sanacija zob p.p - Ocena govora in požiranja p.p - Tumorji WHO tip II/III oz. N2-3:, scintigrafija skeleta, p.p. biopsija KM, PET

T1, N0, M0 T2a, N0, M0 T1 - 2a, N1 - 3 T2b - T4, vsi N Vsi T, vsi N, M1

Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (NF-2)


53

KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-2) OBSEG BOLEZNI

ZDRAVLJENJE SPREMLJANJE

T1, N0, M0 T2, N0, M0

Kurativna RTa

nazofarinksa in elektivna RT vratu

Pregledi Pregled: • 1. leto, na 1-2 mes

• 2. leto, na 2-4 mes

• 3-5. leto, na 3-6 mes

• >5 let, na 6-12 mes

RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes


Vrat: ostanek

Disekcija bezgavk na vratu

T1-2a, N1-3; T2b-T4, vsi N

Cisplatin, 100mg/m2 1., 22.,43. dan + RT (≥70 Gy) na primarni tumor in na manifestne metastaze (kategorija 1) in ≥ 50 Gy na obe strani vratu

Cisplatin 80 mg/m2 1. dan + 5-FU, 1000 mg/m2 1-4. dni; na 4 tedne, 3 krogi

Vrat: Ni ostanka

opazovanje

Vsi T, vsi N, M1

Na platinolu temelječa kombinirana KT

Popoln odgovor

Kurativna RT na primarni tumor in vrat

aGlej načela radioterapije za nazofarinks


54

KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-A)


Kurativna radioterapija Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu: ≥ 70 Gy (2 Gy/dan) Vrat elektivno: ≥ 50 Gy (2 Gy/dan)


55

NEOPERABILNI KARCINOM

DIAGNOZA ZDRAVLJENJE Priporočeno: klinična raziskava Neresektabilen tumor M0: T4b, vsi N ali neresektabilne bezgavke

Zmogljivost 0 - 1 Zmogljivost 2 Zmogljivost 3

Sočasna KT-RTa,b

s cisplatinom ali karboplatinom (kategorija 1) ali indukcijska KT

b in

KT-RT (kategorija 3)

Ostanek na vratu: pretehtati ND (če je primarni tumor kontroliran)

Standardno zdravljenje

Indukcijska KT

a in

KT-RTa

ali

radikalna RTa

± sistemska KT

b

Radikalna RT

a

ali podporno zdravljenje

aGlej načela RT

bGlej načela KT


56

RECIDIVI TUMORJEV GLAVE IN VRATU (REC)

DIAGNOZA ZDRAVLJENJE Recidiv

Loko-regionalno brez poprejšnje RT Loko-regionalno ali nov primarni tu s poprejšnjo RT Oddaljenje metastaze

Operabilen Neoperabilen Operabilen Neoperabilen Priporočeno: klinična raziskava Standardno zdravljenje

d

Zmogljivost 0-1 Zmogljivost 2 Zmogljivost 3

Operacija ± RT

b

Ali RT-KTb,c

Glej zdravljenje tumorjev G&V Operacij ± reRT, ali klinična raziskava (priporočeno) Reiradiacija, ali klinična raziskava (priporočeno) ali KT

c (glej oddaljene metastaze)

Kombinirana KT ali MonoKT MonoKT ali simptomatsko zdravljenje Simptomatsko zdravljenje

Kemoterapija (klinična raziskava) ali simptomatsko zdravljenje Simptomatsko zdravljenje

bGlej načela RT

cGlej načela KT


57

KEMOTERAPIJA TUMORJEV GLAVE IN VRATU – (KEM)

Izbor zdravljenja temelji na individualni oceni bolnika

NAVODILO ZA SOČASNO KEMOTERAPIJO Z OBSEVANJEM Ploščatocelični karcinom (nosna in obnosne votline, ustnica, ustna votlina, orofarinks, hipofarinks, glotis, supraglotis, origo ignota) Mitomicin C 15 mg /m2 1 aplikacija po 10 –12 Gy Bleomycin 5 mg 2x tedensko vsaj do 35 mg. ali Cisplatin 100 mg / m2 / 3 tedne 2 - 3x (tudi za rak nazofarinksa) ali Cisplatin 30 mg/m2 tedensko med obsevanjem (minimum 200 mg/m2) ali Carboplatin AUC 1,5 tedensko v času RT (okrnjena ledvična funkcija) Za bolnike, ki niso primerni za kemoterapijo: Cetuximab 400 mg/m2 1 teden pred pričetkom RT, nato 200 mg/m2 tedensko v času RT

Verukozni karcinom: Vinblastin 2mg (dan 1), methotrexate (dan 2), bleomycin (dan 2 in 3) v infuziji, ponoviti na 2-3 tedne Nazofaringealni karcinom RTKT, ki ji sledi adjuvantna KT

• cisplatin + RT, ki mu sledi adjuvantna KT cisplatin 5-FU Recidiv karcinoma

Kombinirana kemoterapija � Cisplatin ali

carboplatin + 5-FU � Cisplatin ali

carboplatin + taxane Monokemoterapija � Paclitaxel � Docetaxel � 5-FU � Methotrexate � Ifosfamide � Bleomycin Gemcitabine


58

NCCN* KATEGORIJE KONSENZA * National Comprihensive Cancer Network

Kategorija 1 Obstaja soglasen NCCN konsenz na podlagi zelo pomembnih (high level) dokazov, da je priporočilo primerno. Kategorija 2A

Obstaja konsenz uniformni (usklajen) NCCN konsenz osnovan na dokazih nižje ravni, vključno s kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno. Kategorija 2B

Uniformnega (usklajenega) NCCN konsensa ni, vendar tudi ne pomembnejšega nestrinjanja; obstajajo pa dokazi na nižji ravni, vključno s kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno. Kategorija 3

Obstaja veliko nesoglasje NCCN glede primernosti priporočila

Documents

Smernice za obravnavo rakov glave in vratu · 2020. 8. 24. · aaa Nezdravljen, klini čno neoperabilen A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., CT/MR (pretehtaj) aaaa Radikalna RT b ali RTKT