Slyos koponyasrls elltsa

Dr. Szentkereszty Zoltn

Kenzy Krhz

KAITO

Bevezets a slyos koponya-, agysrltek elltsra

vonatkoz

szakmai protokoll tervezethez

(Munkaanyag az Idegsebszeti Szakmai Kollgium szmra)

Kszlt: Pcs, 2005. februr 6-14.

2013!

Mo (1997-2003)

agysrls: 2000/100 000

ebbl slyos: 20/100 000

kh mort: 54% (tr mort 50-66%-a)

letkori cscs: 4-5. vtized

ffi > n

USA

70 000 hall/v

80 000 rokkantsg/v

60 000 posttr epilepsia/v

letkori cscs 15-24. letv

kh mort: < 30%

j slyossgi besorols, GCS

13-15 enyhe

9-12 mrskelt

8 slyos

ATLS 8th edition 2008

autoregulatio Monro-Kellie elv

Cushing reflex

CPP = MAP (ICP + JVP)

CPP = MAP ICP

MAP

CBF

myogen arteriola

metabolikus CO2, H

+, K+

neurogen symp, R-A

mechanizmusok

ICP emelkeds okai

vasculris mech

autoreg ex

vns elfolysi akadly

vasodilat

nem vasc mech

oedema

CSF elfolysi akadly

trfoglals

ICP vs mortalits

< 20 Hgmm 20%

> 20 Hgmm 50%

> 40 Hgmm 75%

> 60 Hgmm 100%

bekelds

fenyeget jelek: GCS 9 + anisocoria s/v decerebr v

decort tnusfokozds

uncalis: azonos oldali pupillatgulat + ellenoldali

hemiparesis + eszmletlensg

tonsillris: lgzslells

srls tpusai (pr krosods)

zrt

EDH

SDH

SAV

cont

DAI

nylt

impressis trs

thatol

ltt

msodlagos krosods okai

systems intracranialis

hypoxia

hypotensio

hypocapnia

hypercapnia

hyperthermia

hypoglycaemia

hyponatraemia

hypernatraemia

hyperosmolalitas

infectio

convulsio

ksi haematoma

SAH

vasospasmus

hydrocephalus

infectio

microcirculatis zavar

intracellularis oedema interstitialis oedema

ischaemia haemodyn s

volumenreg zavar

koponyasrls

secunder krosods

ICP

primer ellts

gyors transzport trauma kp-ba

vitlis funkcik azonnali rendezse

CT

szign haemat azonnali eltvoltsa

ICP monitorozs + ICP cskkentse

mortalits s morbidits szign cskken

magas kockzat srgssgi ellts

GCS 12

neurol krjelek: anisocoria, durva vgtag-

gyengesg, convulsio

tudatzavar progresszv

penetr s/v impr koponyasrls s/v slyos

maxillo-facialis srls

a baleset mechanismusa, a klsrelem alapjn

valsznsthet intracranialis srls

magas kockzat srlt elltsi helye

idegsebszeti kp

kivtel (ha idveszetesggel jrna): fenyeget

bekelds II szint traumaellt intzmny

24 rs CT

invazv monitorozsi lehetsg

neurotraumat jrtas traumatolgus

elrhet idegsebsz

floldali eltrsek

pupilla (mret, alak, helyzet, reakci)

GCS

lgtvdelem

agynyoms fokozds jelei

7% NaCl (1-2ml/kg) v

20% Mannitol (5ml/kg)

hyperventillls

msodlagos agykrosods megelzse

oxigenizls

perfzis nyoms biztostsa

centr. vns nyomsemelkeds kerlse

sz.sz. gpi llegeztets (normocapnia!)

a tudatzavar oka hypoxia,

hypoperfusio,

intoxicatio is lehet !!!

CAVE!

tudatzavar

primeren a nem agysrlses okokat is keresni s kezelni

ABC CPP

intub (+ nyaki gerinc vdelem)

GCS 8 lgtvdelem

llegeztets lehetsge ICP kontroll

RSI etomidate (vs propo, thio, ketamin) + sch v rocur

100% O2(?)

kezdeti hypoxia + hypotensio rossz kimenetel

ICP cskkents csak emelkeds jelei esetn (III)

BP s oxigenizci gyors rendezse

GCS 9 intubci kell (III)

vrnyomst monitorozni kell (II)

SBP < 90 Hgmm kerlend (II)

oxigenizcit monitorozni kell (III)

rutin hypervent kerlend (I)

paO2 < 60 Hgmm v satO2 < 90% kerlend (III)

folyadk resusc clja CPP biztostsa, prehosp

folyadk isotonis krisztalloid (III)

SBP < 90 Hgmm (35%-nl!) mort +150%

koponya CT

azonnali CT

magas kockzat

ksbbi CT

minden eszmletvesztses srls?

+ C0-(C2)-T1 gerinc

ismtls

12-24 rn bell (rutin)

GCS > 2

ICP (nem magyarzhat)

tarts sedls + ICP mon

mtt

DE!!! trauma

TBI + polytrauma domin TBI

hd stabil vrz sokk

fiz vizsg

UH

(koponya) CT hemostasis

mtt

+/-

ICP monit

frt lyuk idegseb mtt

CPP!

egyb mtt 48-72 rn bell lehetleg NE!!!

ha mgis periop ICP monitorozs

ha LOC volt v GCS < 15 CT kell azon

kompr bazlis ciszterna

> 1cm kzpvonali eltolds

kamra eltnse

intracran laesio (kis SDH, cont)

+ szoksos indikcik

+ mtt jellege, hossza

lehet inhalcis (kivve halothan) < 0,5 MAC

de, ha ICP vagy feszes agy TIVA

monitorozs

GCS 8+

GCS 9-12 + fokozott rizik

CT poz (trfogl elvltozs)

tarts sedls v anesztzia

kros CT (II)

norm CT + 2 (III)

> 40 v

flo v kto decer v decort tnus

egyb trauma + RRS < 90 Hgmm

ICP monitorozs

drainage!

clrtk

ICP < 20-25 Hgmm

CPP > (50-) 60 (-70) Hgmm

7-14 napig

GCS > 12

ICP < 20/24)

infekci 5. naptl vsz

1. hten nem kell liquor vizsg

kiv: inf gyan

2. httl sejtsz/1 nap, teny/2 nap

tarts ab profilaxis NEM

egyszeri dzis nem ellenezhet

bemoss

1 ml 0,9% NaCl

csurg/mr = hlyesg

ICP hullmok

P1 = percussis (art)

P2 = tidal!!! ~ compl

P3 = dicrot (ao zrds)

Lundberg hullmok

A = plateau!!! CAVE!

B ~ cer vasospasm (0,5-2/min)

C ~ szv/lgzs (4-8/min)

5%

3%

ajnlott ICH veszly esetn

hasznos a kimenetel jslshoz s th vezetshez

kimenetelt javtja az ICP cskkent kezelsre reaglkban

a vakon vgzett ICP cskkents rtalmas s rontja a kimenetelt

ICP monitorozs ajnls

tovbbi monitorozs

GCS

EEG

BAEP

agytrzs, kp ir depr-nl is

agyi oxigenizci monitorozs

jugularis bulbus oximetria > 50%

agyi szveti oxigenizci (PbrO2), > 15Hgmm

jugulo-art laktt diff (jaDL)

(III)

TCD

CBF

vasospasm

fzisok

agyhall

ITO-s ellts

citotoxikus oedema

CBF

autoreg krosodik

ischaemia

vasogen oedema (25-30%)

inflamm

srlt BBB

hyperaemia

vasospasmus (10%)

a korszer CPP kezels elmlete

vasodilatis cascade befolysolsa

ICP + CPP + oedema DO2

MAP

cer vasodil

CPP

CBVCBF

ICP

Pcap-Poncimbal

filtratio

ICP

vena

collapsus

collapsus eltti

nyoms

autoreg

zavarBBB srls

oedema

Lund koncepci

vasogen (filtr) oedema cskkentse

Ponc + Pcap + oedema DO2

intracellularis oedemainterstitialis oedema

ischaemia haemodyn s

volumenreg zavar

Lund protokollhagyomnyos kezels

CPPPcap Ponc

egyensly

cl ICP

lpcszetes ellts!!!

kv lps, ha

ICP > 20(-25) Hgmm

CPP < 60 Hgmm

liquordrenzs

PaCO2 35-40 Hgmm

mannitol, hypert NaCl

PaCO2 < 30 Hgmm

dekompr kraniektmia barbiturt kma lumb liquordrenzs

kontr hipotermia

PaCO2 30-35 Hgmm

100% O2

MAITT, MIST 2007

ICP kezels kszbrtke

a kezelst > 20 Hgmm esetn kell kezdeni (II)

ICP + klinikai kp + CT alapjn kell kezelni (III)

ICP > 20 Hgmm cskkenteni kell

CPP clrtk

(cer ischamia hinyban) > 70 Hgmm agresszv

fenntartsa (vasopr + folyadk) nem ajnlott

ARDS veszlye miatt (II)

< 50 Hgmm kerlend (III)

CPP 50-70 (praktikus okbl > 60) Hgmm javasolt

kiegszt monitorozs (CBF, oxigeniz, metab) segthet

ICP vs CPP?

dehydr vs folyadk

hatr?

CPP CBF!

Young, Neurosurgical Focus 2004

mannitol

pl exp + dilci

ozm hats (dzisfgg) kezd 15-30 tart 1,5-6

0,25-1 g/kg/4-6 = 100-400! ml 20% (max 4g/kg/die)

300-315 mosm/l

kedvez hats: ICP, CBF, CPP, CMRO2 elnyjtott ads interst oed

rebound eff

CPP cskkenhet! (hypovol)

+/- Fs

1mg/kg ~ 1g/kg Mannisol

0,5mg/kg 15-20 perccel Mannisol utn, de csak hypervolaemia esetn!!!

hypertonis s

small volume resusc sorn amgy is

hatsmech

ozm vzelvons (p BBB-n t)

endothel dehydr cap tmr n

vvt dehydr kplkenyebb

vol expansio

leukocyta adh gtlsa

1-2 ml/kg 7% HyperHAES (~ 2,5-5 mosm/kg)

vs mannitol

hypovolaemia, CPP cskkens, vasoconstr

pot mh

pontin demyelinisatio (kr hyponatr esetn)

kerings terhelse

microcirc javul

vegyes beteganyag (TBI, stroke, ICH, SAH)

equiosm dzisok

1,5-5,5 mosm/kg

5 tanulmny, 112 beteg, 184 epizd

hypertonis (osmoticus) dehydratio ajnls

ICP mannitol 0,25-1 g/kg de hypotensio (SBP <

90 Hgmm) kerlend (II)

ICP 1-2 ml/kg 7% hyperHAES/15-20 (II?)

~ 2,5-5 mosm/kg

dehydratio vakon (III)

transtentorilis herniatio

progr, extracran okkal nem magyarzhat neurol romls

hypertonis s adsra, koncentrcijra s

az ads mdjra jelenleg nincs ajnls, de most kszl,

elsdlegesen vlasztand szer lehet!!!

hyperventillatio

kros hatsok ~ id, mrtk

kb 4 rn t hatsos

rebound effektus

hyperventillatio ajnls

ICP emelkeds hinyban tarts hypervent (paCO2 < 25

Hgmm) kerlend (II)

prof hypervent az els 24 rban kerlend, mert a CBF

gyakran cskkent (III)

akut llapotromls esetn rvid hypervent (III)

th reziszt ICP emelkeds esetn tartsabban is (III)

alkalmazsa sorn agyi oxigenizci monitorozs javasolt

(III)

lpcszetesen fokozhat hyperventillatio

paCO2 35 30 25 Hgmm

max 4 (-16 ???) ra

a hyperventillatio spontn lgz agysrlt

esetben is kros

MV javasolt (negatv indikci)

clzott volumen th

megfelel intravasc tltttsg

szabadvz ads az oedemt nveli

a kolloidozm nyoms cskkense vsz nem fokozza

az agyoedemt

sszer kriszt-kolloid arny

hipertnis s elvileg j, de nincs elg evidencia +

hipernatr veszlye

osm nyoms bizt + vol exp + hyponatr korr

sedls, nyugalom

propofol

CAVE > 5mg/kg/h v > 48 ra (PIS)

mo

tachyfilaxis, megvons

fent, sufent

HD instab?, tachyfilaxis, megvons, ICP

bzd

diazepam nem

midaz: MAP+ICP

izomrelaxns

liberlisabban

nem jobb a mly sedlsnl?

maszkroz, akadlyozza a neurol vizsglatot

rizik: resp id, DVT, decubitus, ICUAW

8-30 ml/

3-7 ml/

barbiturt kma (II)

alapveten j progn + gygysz s sebszileg th rez ICP +

convulsio? ez 10-15% (mort 84-100% 8-69%)

hatsmech: metab suppr, vasoconstr, szabadgyk

GABA rec-on

CMRO2, CVR, CBV, ICP

EC laktt, glutamt, aszpartt neuroprot

burst supressionig vagy vrszint (thio 6-8,5 mg/dl)

neurol vizsg-ot zavarja (pupilla tgulat! is)

profilaxisra nem!

thiopenton (vs pentobarb?) (Crit Care 2008)

thio pl

235mg/kg blus 3mg/kg/ +1mg/kg/

15mg/kg/1. 8mg/kg/2. 3mg/kg/

3mg/kg 10-20mg/kg/1. 3-5mg/kg/

poszttraums konvulzi

korai (4-25%) vs ksi (9-42%)

akut fzisban: ICP, BP, DO2, neurotranszmitt

magas kockzat

GCS < 10, cort cont, impr trs, SDH, EDH, ICH, penetr srls, konv 24 rn bell

antikonvulzv profilaxis

phenytoin v valproat v barb v cbzp prof adsa ksi

konv megelzsre magas kockzat esetnadhat

(II)

phenytoin v cbzp adhat a korai (7. napig) konv

elfordulsnak cskkentsre magas kockzat

esetn, br azok nem rontjk a kimenetelt (III)

nagy kockzat (ki nem az?)

CAVE! zavaros ajnlsok!!!

CSF drainage

intraventr drain

lumblis drainage

ha elbbi nem mkdik

csak, ha a bas cysternk szabadok

bekelds veszlye

csak ICP mrs mellett

max 50 ml

pozicionls

30-45 megemelt fejvg

cave hypovol!

decompr craniectomia (? ajnls)

korn, best standard tx mellett, rez ICP

fiatal (< 35 v?)

diffz srls + edema v ICH + edema v edema

egyoldali, bifrontalis

curabilits

NE!!! GCS=3, tg, fnymerev pup, agytrzsi sr, bekelds

szvdmnyek

infekciveszly

agysrls veszlye, amg nyitva van

EDH lehetsge zrskor

evidencia

mort, ICP, loklis CBF, cer oxigenizc javul,

proph hypothermia? (III)

akaratlan ICP!

ther 32-35C, visszamelegts ~1C/ - 1C/die

alap energia szks + tox met kpz + ...???

cave: coagulopathia, elektr zavar, reszkets

profilaxisra

evidencia?

mort-re ellentmond

ICP-re taln

GOS szign jobb

48 ra jobb lehet

metodikai problmk

vlogatott csoportban?

Ca antagonista? nimodipin

SAV tapasztalatok alapjn merlt fel

taln traums SAV esetn

-blokkolk?

Lund konc eleme icap nyoms

szmos nyitott krds

steroid kimenetel s ICP javtsra nem jav (I)

mrs s slyos agysrlsben nagy dzis metilpredn

nvelte a mortalitst, ezrt kontraindiklt (I)

stress ulcus prof

per se nincs fokozott rizik

mint egybknt

thrombosis prof (III)

vrzs rendezdsig (CT) heparin vsz nem

egybknt 72 ra utn kezdhet

1. hti nonfarmakolgiai mdszerek (is)

gyakori Doppler rizik betegnl

antibiotikum profilaxis (?)

drain behelyezshez legfeljebb 1 dzis

liquor csorgs

bzis trs

sinusba hatol trs

tplls

7. napra el kell rni a teljes kalriaigny fedezst

(II)

RME 140%-a, relaxlton 100%-a biztostand

enterlisan vagy parenterlisan

1. ht 18-24, 2. ht 20-28, 3. ht 30-33 kcal/kg/die (15-

20% fehrje)

neuroprotekci?

idablak a teljes patolgia kialakulsig

glutamin excitotoxicits

Na s Ca csatorna blokkolk (phenytoin...)

GABA agonistk (bzd...)

NMDA rec bl (Mg, ketamin, phencyclidin)

Ca s a mitochondriumok

gyullads

nemi hormonok

adenosin A1 receptor

hypothermia

milyen folyadk?

Ringer NaCl vegyesen

szabad vz

kolloid kriszt vegyesen

oncoticus nyoms jelentsge krdses

de osmoticus nyoms ne essen

hypertonis s Ringer vegyesen

osmodiureticum, de vsz nem jobb, mint a Mannitol

j volumenptl hats CPP javul

balansz ads re seosm, seNa, ICP

melyik kolloid

alb vsz a legjobb, de drga (5% vs 20%)

dextran nem j (alvads + vcs meghat)

kemnytk dzis (15-20 ml/kg/die) (alvads)