LaboratLaboratóóriumi vizsgriumi vizsgáálatok latok szerepe a pajzsmirigy szerepe a pajzsmirigy

betegsbetegséégek gek diagnosztikdiagnosztikáájjáában ban éés s

gondozgondozáássáábanban

LLııcsei Zoltcsei ZoltáánnMarkusovszkyMarkusovszky KKóórhrhááz, z,

SzombathelySzombathely

A pajzsmirigy acinus

Kolloid hormonok tárolása

Vérerek

Idegek

Pajzsmirigy hormonok szintézise

A pajzsmirigy neuroendokrin szabA pajzsmirigy neuroendokrin szabáályozlyozáásasa

Központi idegrendszerHypothalamus

- TRH

- feed back

HypophysisTSH

VéráramPajzsmirigy

- feed back

TSH T4 , T3Véráram

T4 , T3

A T4 és T3 összehasonlítása I.

T4 T3

•Keletkezési ráta nmol/nap 100 50

•Pajzsmirigyben keletkezik % 100 20

• Metabolikus hatás 0,3 1

•Fél életidı (nap) 7 0,75

Pajzsmirigy hormon hatPajzsmirigy hormon hatááss

��Sejtek Sejtek nuclenucleáárisris receptorreceptoráánn

��ElsElsıısorban T3 hatsorban T3 hatááss

��FokozFokozóóddóó mRNSmRNS szintszintéézis, zis, transcriptiotranscriptio, , translatiotranslatio

% /

prot

ein

A hormonok megoszlása

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T4T3

TBG TTR TBA

1,0E+10

1,0E+0,9

1,0E+0,8

1,0E+0,7

1,0E+0,6

1,0E+0,5

1,0E+0,4

1,0E+0,3

1,0E+0,2

1,0E+0,1

1,0E+00

TBG TTR TBA

1x1010

5x108

7x107

1,4X107

7x105

1x105

T4T3

A fı kıtı helyek asszociációs konstansa

T4, T3 és a kötıfehérjék

Diagnosztikus lehetDiagnosztikus lehetıısséégekgek

Hormonok méréseAutoantitestek detektálása

ScintigráfiaFinomtő biopszia

Ultrahang

Abnormális pajzsmirigy növekedés (golyva)

diffúz göbös

Pajzsmirigy megbetegedések típusai

Funkció szerint

Hyperthyreosis Hypothyreosis Euthyreosis

Kórfolyamat eredete szerint

Autoimmun Nem autoimmun

• Graves-Basedow, EOP,

• Post partum thyreoiditis

• Hashimoto thyreoiditis

• congenitalis

• adenoma

• tumor

• acut thyreoiditis

• subacut thyreoiditis

Weetman A. N Engl J Med 2000;343:1236-1248

Clinical Manifestations of Graves' Disease

A pajzsmirigymA pajzsmirigymőőkkööddéés s szszőőrrııvizsgvizsgáálatlatáát indoklt indokl óó áállapotok I.llapotok I.

•• Szervre Szervre lokalizlokalizáált lt autoimmunautoimmun betegsbetegséég g

(pl.: 1(pl.: 1--es tes tíípuspusúú diabdiabéétesz, anaemia tesz, anaemia

perniciosaperniciosa, , vitiligvitilig óó, , AddisonAddison))

•• PajzsmirigyPajzsmirigy--betegsbetegséég az elsg az elsııfokfokúú rokonok rokonok

kköözzöötttt

••PitvarfibrillatioPitvarfibrillatio

A pajzsmirigymA pajzsmirigymőőkkööddéés s szszőőrrııvizsgvizsgáálatlatáát indoklt indokl óó áállapotok II.llapotok II.

•• AmiodaroneAmiodarone (Cordarone) kezel(Cordarone) kezelééss

•• Interferon alfa kezelInterferon alfa kezelééss

••LL íítiummal kezelt pszichitiummal kezelt pszichiáátriai betegstriai betegséégg

•• KK öözzéépkorpkor úú nnıık pszichik pszichiáátriai betegstriai betegséégege

•• Gyors vGyors vááltakozltakozáássúú bipolbipolááris ris psychosispsychosis

Mit mMit méérhetrhetüünk?nk?

�� HormonokHormonok�� TSHTSH

�� FT4FT4

�� FT3FT3

�� AntitestekAntitestek�� Anti TPOAnti TPO

�� Anti TgAnti Tg

�� TRAKTRAK

�� Tumor Tumor markermarker�� thyreoglobulinthyreoglobulin

KivizsgKivizsgáálláási stratsi stratéégiagia

TSHTSHalacsony magas

normálFT4

magas normális

szubklinikushyperthyreosis

manifeszthyperthyreosis

euthyreoid

kezelt hypothyreosis

elıször vizsgált

alacsony normális

manifeszthypothyreosis

szubklinikus hypothyreosis

TPO-Ab (TgAb)

FT3

magas normális

FT4

substitutionövelés

HormonHormonéértrt éékek vkek vááltozltozáása sa

ThyreostaticumThyreostaticum1. 1. SubklinikusSubklinikus 2. 2. HyperHyper 3. 3. TerTeréépiapia 4. 4.

TSHTSH XX XXX X FT4FT4 XX XX X X

NormNormáálléértrt éékk

Hónapok, évek Hetek (5-7. hét) 1010--13 13 hhéétt

Free T4

TSH

X: ajánlott teszt

TT44

FTFT4 4 ((equilibriumequilibrium ))

AlkalmazkodAlkalmazkod áási fsi f ááziszis In vivo In vivo equilibriumequilibrium

„„ PTSPTS”” HCGHCG

FTFT44 (in vivo)(in vivo)

PITUITER KontrollPITUITER Kontroll

3. trimester3. trimester2. trimester2. trimester1. trimester1. trimester

TBGTBG

TSHTSH

PLACENTA KontrollPLACENTA Kontroll

GesztGesztáácicióós ids idıı

Az anyai pajzsmirigy mAz anyai pajzsmirigy mőőkkööddééssééneknekhipotetikus modellje a terhesshipotetikus modellje a terhesséég sorg soráánn

Non Non thyroidalthyroidal illnessillness

�� SSúúlyos nem pajzsmirigy betegslyos nem pajzsmirigy betegséégg

�� CsCsöökkenkkenıı T3 T3 éés T4, css T4, csöökkenkkenıı TSH TSH éértrtéékk

�� AetiologiatAetiologiat illetilletııen ten tööbb tebb teóóriaria

�� GyGyóógyulgyuláás uts utáán n áátmenetileg emelkedtmenetileg emelkedııTSH TSH éértrtéékk

Pajzsmirigy antitestekPajzsmirigy antitestek

Antitestek szenzitivitása97 %-os specificitás mellett N=150

0102030405060708090

TgAb TmAb/TPO TRAK

Basedow-kórHashimoto thyreoiditis

Kezelt hypothyreosisSubacut thyreoiditis

Szen

zit i

vit á

s %

PmPm. . peroxidaseperoxidase elleni antitest elleni antitest antianti--TPOTPO

�� autoimmunautoimmun thyreoiditisthyreoiditis gyangyanúújaja

�� immunimmun-- éés nems nem--immun immun hyperthyreosishyperthyreosiselkelküüllöönnííttéésese

�� postpost--partumpartum thyreoiditisthyreoiditis elelıırejelzrejelzéésese

�� egegéészsszsééges lakossges lakossáág 2g 2--5%5%--ban is jelen ban is jelen lehet.lehet.

AntiAnti-- thyreoglobulinthyreoglobulin antitestantitest

�� KrKróónikus nikus autoimmunautoimmun thyreoiditisbenthyreoiditisben, , BasedowBasedow kkóórbanrban

�� Egyszerre Egyszerre antianti--TPOTPO éés s antianti Tg mTg méérréése se felesleges.felesleges.

�� NegatNegatíív antitest sem zv antitest sem záárja ki teljes rja ki teljes biztonsbiztonsáággal az ggal az autoimmunautoimmun folyamatotfolyamatot

�� AntiAnti--TgTg antitest tumor antitest tumor markerkmarkerkééntnt is is hasznhasznáálhatlhatóó

TSH receptor elleni antitest TSH receptor elleni antitest (TRAK)(TRAK)

��FelhasznFelhasznáálláás:s:

immun immun éés nems nem--immun immun hyperthyreosishyperthyreosiselkelküüllöönnííttéése.se.

BasedowBasedow kkóór kr kóórlefolyrlefolyáás megs megííttéélléése.se.

��StimulStimuláállóó éés blokkols blokkolóó antitest rutinban antitest rutinban nem knem küüllöönnüül el.l el.

A hypothyreosis gyanA hypothyreosis gyanúújj áának kivizsgnak kivizsgáálláási algoritmusasi algoritmusa

fT4

N ���� ����

fT4 fT4

N N �������� ��������

Szubklinikus hypothyreosisSzubklinikus Szubklinikus hypothyreosishypothyreosis

TSH

���� ���� N

TSHTSH

�������� �������� NN

Manifeszt hypothyreosis

Manifeszt Manifeszt hypothyreosishypothyreosis

T4 kezelés megkezdése

indokolt

T4 kezelT4 kezeléés s megkezdmegkezdéése se

indokoltindokolt

Centrális gyanú

CentrCentráális lis gyangyanúú

SHBG

N ����

SHBGSHBG

N N ��������

TRH-teszt normális

TRHTRH --teszt teszt normnormáálislis

FSH, LH, PRL, tesztoszteron, ösztradiol,

kortizol, TRH teszt

CT, MR

FSH, LH, PRL, FSH, LH, PRL, tesztoszterontesztoszteron, , öösztradiolsztradiol, ,

kortizolkortizol , TRH teszt, TRH teszt

CT, MRCT, MR

Centrális hypothyreosis

lehetséges

CentrCentráális lis hypothyreosis hypothyreosis

lehetslehetséégesges

golyvagolyvagolyva

Hormon rezisztencia Hormon rezisztencia Hormon rezisztencia

Súlyos, extrathyreoideálisbetegség

vagy

Amiodaron kezelés

SSúúlyos, lyos, extrathyreoideextrathyreoideáálislisbetegsbetegséégg

vagyvagy

AmiodaronAmiodaron kezelkezelééss

Autoimmun thyreoiditis gyanú

3-6 hónap múlva TSH ismétlés

Autoimmun Autoimmun thyreoiditisthyreoiditis gyangyanúú

33--6 h6 hóónap mnap múúlva lva TSH ismTSH isméétltl ééss

fT4

N ����

fT4fT4

N N ��������

TPO-Ab

N ����

TPOTPO--AbAb

N N ��������

TPOAb����

TPOAbTPOAb��������

Centrális hypothyreosis

kizárható

CentrCentráális lis hypothyreosis hypothyreosis

kizkizáárhatrhat óó

Nagy valószínőséggel

autoimmun kórfolyamat

Nagy Nagy valvalóószszíínnőőssééggel ggel

autoimmun autoimmun kkóórfolyamat rfolyamat

vanvan

EuthyreosisEuthyreosisEuthyreosis

nincsnincs

fT3

N ���� ����

fT3fT3

N N �������� ��������

Nagy valószínőséggel nem autoimmun

kórfolyamat

Nagy Nagy valvalóószszíínnőőssééggel ggel nem autoimmun nem autoimmun

kkóórfolyamatrfolyamat

TSH ismétlés 3 hó múlva

TSH ismTSH isméétltl éés s 3 h3 hóó mmúúlvalva

T4 kezelés megkezdése individuális (graviditás, szívbetegség)

T4 kezelT4 kezeléés megkezds megkezdéése individuse individuáális lis (gravidit(graviditáás, szs, szíívbetegsvbetegséég)g)

Exogénthyroxin?ExogExogéénn

thyroxin?thyroxin?

rT3 ����

Kortizol ����

rT3 rT3 ��������

KortizolKortizol ��������

Ha nem volt pm. beavatkozás

Ha nem volt pm. beavatkozás

A primer hypothyreosis terA primer hypothyreosis teráápia monitorozpia monitorozáásasa

TSH céltartomány: diagnózis függıTSH cTSH cééltartomltartom áány: diagnny: diagnóózis fzis füüggggıı

Életkorra meghatározottreferencia tartományon

belül legyen

Etiológia: atrophiás thyreoiditis, vagy mőtét után

ÉÉletkorra meghatletkorra meghatáározottrozottreferencia tartomreferencia tartomáányon nyon

belbelüül legyenl legyen

EtiolEtiol óógia: gia: atrophiatrophi ááss thyreoiditisthyreoiditis , , vagy mvagy mőőttéét utt utáán n

0,2 –0,6 mU/l

multinodularis golyva

szuppresszió

0,2 0,2 ––0,6 0,6 mUmU/l/l

multinodularismultinodularis golyvagolyva

szuppressziszuppresszióó

<0, 1 mU/l

neoplazma

szuppresszió

<0, 1 <0, 1 mUmU/l/l

neoplazmaneoplazma

szuppressziszuppresszióó

0,4-2 mU/l

Gravidák, Hashimoto

>10 éve operált pm. ca. remissióban

0,40,4--2 2 mUmU/l/l

GravidGravid áákk, , HashimotoHashimoto

>10 >10 ééve operve operáált pm. lt pm. caca. . remissiremissióóbanban

•Mindaddig a thyroxin dózisát növelni kell, amíg a kívánt tartományba kerül a TSH Minden dózisváltás után TSH szint ellenırzése6-12 hetenként

••Mindaddig a thyroxin dMindaddig a thyroxin d óóziszisáát nt nöövelni kell, amvelni kell, amííg a kg a kíívváánt tartomnt tartom áányba kernyba kerüül a TSH Minden l a TSH Minden ddóózisvzisvááltlt áás uts utáán TSH szint ellenn TSH szint ellenıırzrzéése6se6--12 hetenk12 hetenkééntnt

Ha beállt a TSH a kívánt tartományba és a beteg panaszmentes, akkor a TSH szint ellenırzését elegendı fél-egy évente elvégezni

Ha beHa beáállt a TSH a kllt a TSH a kíívváánt tartomnt tartom áányba nyba éés a beteg panaszmentes, akkor a s a beteg panaszmentes, akkor a TSH szint ellenTSH szint ellenıırzrzéésséét t elegendelegendıı ffééll --egy egy éévente elvvente elvéégeznigezni

L-thyroxin megkezdése (25-50 µµµµg/die) Indító adag mennyiségénél mérlegelendı: életkor, ismert v. feltételezett szívbetegség. Kezelés megkezdése után 8-12 hét

múlva kontrollálás TSH méréssel

LL --thyroxin megkezdthyroxin megkezdéése (25se (25--50 50 µµµµµµµµg/g/diedie) Ind) Ind ííttóó adag mennyisadag mennyisééggéénnéél ml méérlegelendrlegelendıı: : ééletkor, ismert v. feltletkor, ismert v. feltéételezett sztelezett szíívbetegsvbetegséég. Kezelg. Kezeléés megkezds megkezdéése utse utáán 8n 8--12 h12 héét t

mmúúlva kontrolllva kontroll áálláás TSH ms TSH méérr éésselssel

thyreoglobulinthyreoglobulin

�� DifferenciDifferenciáált lt pmpm. . carcinomacarcinomanyomonknyomonköövetvetéésese, m, mőőttéét t éés I 131 s I 131 ablatioablatioututáánn

�� TSH fTSH füüggggıı hathatáárréértrtéékek /kek /thyroxinthyroxin onon éés s offoff, vagy , vagy recombinansrecombinans TSH TSH stimulusbanstimulusban

�� JelenlevJelenlevıı thyreoglobulinthyreoglobulin antitest antitest zavarhatja a meghatzavarhatja a meghatáározrozáást.st.