Pendahuluan
NABIL HARIZ1102010SKENARIO 1: BENJOLAN DI PAYUDARA
LO.1 M&M Anatomi Makrskopis dan Mikroskopis Payudara
Embriologi
Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang
berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal
dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada.
Putting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum
spinosum epidermis.Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan
tebal ectoderm muncul pada dinding depan tubuh terbentang dari
aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan
melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial (Gambar 1.1).
Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan
menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa.
Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan
fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.1
Gambar 1.1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum,
kelanjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum
terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada
manusia1
Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan
kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan
ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang
kelahiran. 1
AnatomiPayudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial
dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga
kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah
bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis
midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut
terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus
anterior. Sebgaian kecil terletak di atas M.obliquus externus.Pada
95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai
ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki
suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding
medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara
normal di bawah fascia sebelah dalam. 1
Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah
depan1
Tabel 1.1. Otot-otot dan persarafan yang perlu diperhatikan pada
mastektomi
MuscleOriginInsertionNerve supplyComments
Pectoralis majorMedial half of clavicle, lateral half of
sternum, 2nd to 6th costal cartilages, aponeurosis of external
oblique muscleLateral lip, bicipital grooveLateral and medial
pectoral nervesClavicular portion of pectoralis forms upper extent
of radical mastectomy; lateral border forms medial boundary of
modified radical mastectomy; both nerves should be preserved in
modified radical procedure
Pectoralis minor2nd to 5th ribsCoracoid process of
scapulaLateral and medial pectoral nerves
DeltoidLateral half of clavicle, lateral border of acromion
process, spine of scapulaDeltoid tuberosity of humerusAxillary
nerve
Serratus anterior (3 parts)1. 1st and 2nd ribsCostal surface of
scapula at superior angleLong thoracic nerveInjury produces "winged
scapula"
2. 2nd to 4th ribsVertebral border of scapula
3. 4th to 8th ribsCostal surface of scapula at inferior
angle
Latissimus dorsiBack, to crest of iliumCrest of lesser tubercle
and intertubercular groove of humerusThoracodorsal nerveThe
anterior border forms the lateral extent of radical mastectomy;
injury results in weakness of rotation and abduction of arm
SubclaviusJunction of 1st rib and its cartilageGroove of lower
surface of clavicleSubclavian nerve
SubscapularisCostal surface of scapulaLesser tubercle of
humerusUpper and lower subscapular nervesSubscapular nerves should
be spared
External oblique aponeurosisExternal oblique muscleRectus sheath
and linea alba, crest of iliumRemember the interdigitation with
serratus anterior and pectoralis muscles
Rectus abdominisVentral surface of 5th to 7th costal cartilages
and xiphoid processCrest and superior ramus of pubisBranches of
7th-12th thoracic nervesThe rectus sheath is the lower limit of
radical mastectomy
Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)Setiap payudara
terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara
bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta
duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam
bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada
prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus
diangkat.Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat
ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik
(Gambar 1.5.)
Gambar 1.5. Ruang retromammary. 1. Membranous layer of
superficial fascia. 2. Retromammary space. 3. Muscle fascia. 1
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial
berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus
berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir
secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam
papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu,
sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam
bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi
yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya
dinamakan lactiferous sinuses (Gambar 1.6.). Pada area bebas lemak
di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus
(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan
susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.
Gambar 1.6. Topografi payudara. 1. Retinacula cutis. 2.
Membranous layer. 3. Serratus anterior fascia. 4. Serratus anterior
muscle. 5. Pectoral fascia. 6. Pectoralis major muscle. 7.
Suspensory ligament of axilla. 8. Lobe of breast parenchyma. 9.
Lactiferous duct. 10. Ampulla. 1Ligamentum suspensori Cooper
membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler
menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan
duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit,
sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang
ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum
Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi
atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan
kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana
pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut
dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.
1
Gambar 1.7. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya
ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas
dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. 1 Suplai darah Mammae
diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari
A. axillaries, dan A. intercostal.
Gambar 1.8. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh
arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%,
kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%,
A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. 1Vena aksilaris, vena
thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari
kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris
terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak
di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima
juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini
melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena
subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan
sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan
accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava
superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.Melaui
jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai
paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan
system saraf pusat.1
Gambar 1.9. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan
jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic
vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke
vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior
epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior
melalui vena aksilaris ke jantung kanan.1Aliran limfatikKelenjar
getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan
yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.
Gambar 1.10. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut
klasifikasi dari Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan).
1
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal
thoracic (mammary).
1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes). Group 1. External mammary
nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes.
Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di
bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila
mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai
dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan
pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of
Sappey.
Gambar 1.11. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari
kulit ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi
medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola,
nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central
axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass
central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6.
Retrosternal nodes.Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di
atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular. Limfatik dari KGB ini
salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal. Group 3.
Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah
bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di
aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat
menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari
second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri. Group 4.
Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara
otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan
kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan
walaupun M. pectoralis major diangkat. Group 5. Axillary vein nodes
(10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.
Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena
aksilaris. Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada
permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris.
These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of
the axillary vein. 2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5
Nodes)Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae
pada fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus
dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath,
bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya,
kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang
interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus
limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada
rute aksila.1
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular,
cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah
mengadakan metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional :1. KGB
aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB
sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke
dalam beberapa tingkat :a. Level I (low axilla): KGB lateral dari
tepi lateral M pectoralis minor b. Level II (midaxilla): KGB antara
tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB interpectoral
(Rotter's)c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi
medial M pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular,
or apicalCatatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB
aksila.
Gambar 1.12. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I
meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari
M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah
bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III
meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari
M. Pectoralis minor. 1
2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta
sepanjang tepi sternum dalam fascia endothoracica.
Persarafan Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan
berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae
sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi
mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari
plexus cervicalis (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005). Pengetahuan
mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting
guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N.
thoracalis berada di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari
axilla. Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi
scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi lengan. Cedera
pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada scapula.
N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi. Cedera pada saraf
ini dapat menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi
dan rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus
sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana
cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau
dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan,
juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang
dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan
sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah (Sjamsyhidajat, Wim
de Jong, 2005).
Gambar 1.13. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama
mastectomy
Histologi Kel mammae merup kel kulit khusus krn modifikasi kel
keringat. Btk tubuloalveolar yg mengandung 15-25 lobus. Tiap lobus
dipisah oleh jar penyb padat dg jar adipose Tdpt saluran keluar
yaitu duktus laktiferus1. Kelenjar mamae Pubertasa. Merupakan sifat
kelamin sekunderb. Pembesaran kelenjar tjd krn - penambahan volume
duktus laktiferus krn proliferasi sel di papila mammae - ep papila
blps gepeng dg lap tanduk,btk silindro konis - penimbunan jar
adiposa c. Kel mammae dws duktus membentuk sinus laktiferus/ampulae
2. Kelenjar mamae inaktifa. Byk jaringan ikat.b. Elemen kelenjar
minimal c. Duktus laktiferus dibatasi epitel berlapis silindris dan
makin dlm mkn tipis, mjd selapis kuboid.d. Jar ikat interlobaris
ttd jar ikat padat, menembus lobus menjadi lobulus.e. Jar ikat
intralobular tdd jar ikat jarang serat halus, vaskular (fibroblas,
limfosit, sel plasma dan eosinofil) mengitari duktus.3. Kelenjar
mamae aktif a. Proliferasi sistem duktus, berkembang mjd alveolib.
Jar ikat intralobular dan interlobular berkurang, lebih tipis c.
Alveoli membesar dan mulai menggetahkan bahan sekresi, epitel sel
gepeng/kuboidd. Alveolus kosong tdd epitel kubis tinggi/silindris4.
Kelenjar mamae menyusuia. Sekret dihasilkan dari sel epitel
kelenjar dan ditimbun dalam lumen.b. Sel sekretoris mjd kuboid c.
Hisapan bayi merangsang reseptor taktil shg hormon oksitosin
keluar.d. Oksitosin meny kontraksi sel mioepitel kelenjar.
LO.2 M&M Ca Mammae
DEFINISIKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain
itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu
penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.Kanker
payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk
bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau
terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada
bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar
getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain
itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati,
kulit, dan bawah kulit.
EPIDEMIOLOGI Kanker payudara merupakan kanker yang sering
terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh
kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 : 1000 wanita
tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun.
Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia
30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari
20 tahun. (Henry M.M, Thompson J.N, 2007).
Gambar 4. Prevalensi Carcinoma mammae(Henry M.M, Thompson J.N,
2007).
FAKTOR RESIKOEtiologi pasti dari kanker payudara masih belum
jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor
risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker
payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko
tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut 3,4 : Umur : Kemungkinan
untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara
rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul
sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita
premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung
lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya
lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah. Riwayat
kanker payudara : Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker
pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker
pada payudara yang lainnya. Riwayat Keluarga : Risiko untuk menjadi
kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan
kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika
anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40
tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik
dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
Perubahan payudara tertentu : Beberapa wanita mempunyai sel-sel
dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan
mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe
sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular
carcinoma in situ [LCIS]. Perubahan Genetik : Beberapa perubahan
gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1
and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1
beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly
differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan
BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well
differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang
memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara
40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk
berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
Riwayat reproduksi dan menstruasi :Meningkatnya paparan estrogen
berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker
payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek
protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus
menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun),
nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun)
berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi
akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan
memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita
melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang
mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau
mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga
meningkatkan risiko kanker. Ras : Kanker payudara lebih sering
terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin
Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang
tinggal di daerah industrialisasi. Wanita yang mendapat terapi
radiasi pada daerah dada : Wanita yang mendapat terapi radiasi di
daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk
berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. Pada
suatu penelitian wanita muda dengan Hodgkin's lymphoma yang
mendapat terapi radiasi mempunyai risiko kanker payudara 75 kali
lebih besar dibandingkan subjek kontrol.
Kepadatan jaringan payudara : Jaringan payudara dapat padat
ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan
jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker
payudaranya meningkat. Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber
estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi
androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak,
dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan
estrogen jangka panjang. Kurangnya aktivitas fisik : Wanita yang
aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi
kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu
mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. Diet : Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol
akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak
makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar
estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
KLASIFIKASI1. Carcinoma In Situ (Non Invassive) Lobular
Carcinoma In Situ (LCIS) Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal
dari ductus lobular terminal dan hanya berkembang pada payudara
wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus
lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan
ratio nucleus dan sitoplasma yang normal. Gambaran mikroskopis dan
makroskopis Ca lobularis invasif sering tidak dapat dibedakan
dengan adenocarcinoma konvensional, variable prognosis dan survival
rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis belum pasti.
Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor
mammae, sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua
Ca mammae (Schwartzs, 2006).
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) Secara histologis, DCIS
dikarakteristik sebagai proliferasi epitel, menghasilkan
pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel
kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang
memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan hiperplasia
jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan, tetapi
tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika dibiarkan
tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun
waktu untuk perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam
tahun atau dasawarsa (Schwartzs, 2006).
2. Carcinoma Mammae Invasive Secara umum kanker memiliki
prognosis yang buruk. Foote dan Stewart membagi klasifikasi
carcinoma mammae invasive, yaitu:
I.Paget's disease of the nipple
II.Invasive ductal carcinomaA.Adenocarcinoma with productive
fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
B.Medullary carcinoma 4%
C.Mucinous (colloid) carcinoma 2%
D.Papillary carcinoma 2%
E.Tubular carcinoma (and ICC) 2%
III.Invasive lobular carcinoma 10%
IV.Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Klasifikasi kanker payudara invasif menurut Foote dan Stewart
yaitu 6 :
I. Pagets disease dari papilla mammaePagets disease dari papilla
mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul
sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi
bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya
berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan
mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae
akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau
perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah
terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam
deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi
lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy,
tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
II. Invasive ductal carcinomaa. Adenocarcinoma with productive
fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)Kanker ini ditemukan
sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini
mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB
aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter
dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang,
tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah
dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke
sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam
kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b.
Medullary carcinoma (4%)Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari
kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang
invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan
dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder
terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.
Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1)
infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel
limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi
buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai,
dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar.
Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik
terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan
reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival
rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular
carcinoma.c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)Mucinous carcinoma
(colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif,
biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada
wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini
dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. Papillary
carcinoma (2%)Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang
wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai
diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi
metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival
rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya
ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal
menopause. Long-term survival mendekati 100%.
III. Invasive lobular carcinoma (10%)Invasive lobular carcinoma
sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi
sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya
musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring
cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.
Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk
dideteksi.
IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell,
apocrine)
Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada
semua pasien 1
LocationLobular (%)Ductal (%)Combination (%)
Nipple2.21.71.9
Central6.05.36.1
Upper inner7.39.28.3
Lower inner3.84.73.9
Upper outer37.036.937.1
Lower outer5.86.45.7
Axillary tail0.80.80.6
Overlapping*18.618.219.9
NOS (not otherwise specified)18.616.816.5
*Lesions overlap between two quadrants within the breast.
Staging 6Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer
Tumor Primer (T)
TXTumor primer tidak dapat dinilai
T0Tidak ada bukti terdapat tumor primer
TisCarcinoma in situ
Tis(DCIS)Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS)Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget's)Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor
(Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor
diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1Tumor 2 cm
T1micMicroinvasion 0.1
T1aTumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm
T1bTumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm
T1cTumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm
T2Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm
T3Tumor > 5 cm
T4Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding
dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
T4aPerluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot
pectoralis
T4bEdema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara,
atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama
T4cKriteria T4a dan T4b
T4dInflammatory carcinoma
Kelenjar Getah BeningKlinis (N)
NXKGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah
diangkat)
N0Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat
digerakkan
N2Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat
digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB
internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti
terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N2aMetastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling
melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.
N2bMetastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary
ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke
KGB aksilla ipsilateral
N3Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal
mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3aMetastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3bMetastasis ke KGB internal mammary dan aksilla
N3cMetastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN)
pNXKGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat
atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)
pN0bSecara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak
ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan :
Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil
yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan
immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler
pN0(i)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
IHC (-)
pN0(i+)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)
pN1Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary
terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara
klinis tidak tampak
pN1miMicrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)
pN1aMetastasis ke 1-3 KGB aksila
pN1bMetastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak
tampak
pN1cMetastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary
terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara
klinis tidak tampak(jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila,
KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)
pN2Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke
KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla
pN2aMetastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2
mm)
pN2btampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara
klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
pN3Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau
secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1
atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB
aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB
internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral
pN3aMetastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm),
atau metastasis ke KGB infraklavikula
pN3bSecara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral
dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3
metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan
kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel,
tidak tampak secara klinis
pN3cMetastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MXMetastasis jauh tidak dapat dinilai
M0Tidak terdapat metastasis jauh
M1Terdapat metastasis jauh
Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui
alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan
patologis terlihat jelas.Tidak tampak secara klinis berarti tidak
terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan
lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.Klasifikasi
berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel
dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB
tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk
"sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).RT-PCR = reverse
transcriptase polymerase chain reaction.SOURCE: Modified with
permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer
Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227228.
AB
Gambar Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar
keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae
(B)
Tabel 1.4. TNM Stage Groupings
Stage 0TisN0M0
Stage IT1aN0M0
Stage IIAT0N1M0
T1aN1M0
T2N0M0
Stage IIBT2N1M0
T3N0M0
Stage IIIAT0N2M0
T1aN2M0
T2N2M0
T3N1M0
T3N2M0
Stage IIIBT4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
Stage IIICAny TN3M0
Stage IVAny TAny NM1
a T1 termasuk T1 mic.SOURCE: Modified with permission from
American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th
ed. New York: Springer, 2002, p 228.
PATOFISIOLOGIProses jangka panjang terjadinya kanker ada 4
fase:1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan
sebab terjadinya kanker, tapi lingkungan mungkin memegang peranan
besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan
karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari
sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang
dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau
ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.2. Fase in
situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi
suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri,
rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan
akhirnya ditemukan di payudara.3. Fase invasi: Sel-sel menjadi
ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke
jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase
ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa
tahun.4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka
kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses
rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi
dan promosi.1.Tahap InisiasiTerjadi suatu perubahan dalam bahan
genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan
genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen,
yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau
sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama
terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan
lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan
terhadap suatu karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun bisa
membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan
2.Tahap PromosiSuatu sel yang telah mengalami inisiasi akan
berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak
akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa
faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan
suatu karsinogen).
3.Tahap Progresi/ metastase
MANIFESTASI KLINISGejala yang yang paling sering meliputi 3 :1.
Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau
di daerah ketiakb. Puting susu terasa mengeras2. Penderita melihat
perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Perubahan
ukuran maupun bentuk dari payudarab. Puting susu tertarik ke dalam
payudarac. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah,
atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.3.
Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan
nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat
ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel
kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling
sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.4Pada 33% kasus kanker
payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan
gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi
pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu
dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema
kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal.
50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun.
Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang
bersifat jinak.6
DIAGNOSISPemeriksaan fisik 1. InspeksiInspkesi bentuk, ukuran,
dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau
dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6
2. PalpasiDilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa,
termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan
parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy,
harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk,
mobilitas atau fiksasinya.6
Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium Pada penyakit
yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan
laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat
menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut
dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi:
Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen) MCA (Mucinoid-like Carcino
Antigen) CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak
susu BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King-
didukung ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari
kromosom 13 (tahun 1994 oleh Michael Stratton dan college-Sutton,
dipetakan secara lengkap tahun 1996) Gen AM (ataxia-telangiectasia)
: ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai predisposisi timbulnya
Ca mammae
2. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan
untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat
dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan
mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat
dideteksi melalui palpasi.6 Mammografi telah digunakan di Amerika
Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus dimodifikasi dan
diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi
konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy)
setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks
menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat
digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi
mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik
mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang
lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of
Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang
lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara
yang lebih besar. Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi
karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan
false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk
karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran
seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan
kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan
tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan
satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat
daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium
awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini
berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa
setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara
setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara
dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada
suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi
sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada
populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.7
3. Ultrasonografi (USG) Penggunaan USG merupakan pemeriksaan
penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak
jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang
kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista
mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang
halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara
jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau
bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas.
Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG
juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy
(FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara.
USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima
oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1
cm.6
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Sebagai alat diagnostik
tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi
payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan
klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan
untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.6MRI sangat
sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk
skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma
mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam
memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma
payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma
lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.7
5. BiopsiSetiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan
mammogram, biopsy harus selalu dilakukan yaitu biopsy jarum halus
(fine neddle aspiration biopsy, FNAB) core biopsy (jarum besar),
dan biopsy bedah. FNAB hanya memungkinkan evaluasi sitologi,
sedangkan biopsy jarum besar dan biopsy bedah memungkinkan analisis
arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat
menentukan apakah tumor bersifat invasive atau tidak.a. FNAB.
Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi
keluar lalu diperiksa dibawah mikroskop. Jika lokasi tumor
terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan sambil mempalpsi
tumor. Namun, jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas,
ultrasonografi dapat dilakukan untuk memandu arah jarum. Ada juga
metode yang disebut biopsi jarum stereotaktik. Berdasarkan dua
maogram dalam posisi berbeda, computer akan menentukan letak tumor
yang tepat. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang
tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member
diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsy lainnya.b. Core
biopsy. Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar
sehingga dapat diperoleh specimen silinder jaringan tumor yang
tentu saja lebih bermakna dibanding FNAB. Core biopsy dapat
dilakukan sambil memfiksasi massa dengan palpasi, ataupun dipandu
dengan ultrasonografi, mamografi, ataupun MRI. Core biopsy dapat
membedakan tumor yang noninvasive dengan yang invasive secara grade
tumor, tetapi sekitar 10 % core biopsy memberi hasil yang
inkonklusif oleh karenanya memerlukan biopsy terbuka untuk member
diagnosis definitifnya. Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsi
kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada
mamografi.c. Biopsy terbuka. Biopsy terbuka dilakukan bila pada
mamografi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna,
hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila hasil mamografi
positif tetapi FNAB negative (hanya terlihat sel normal), biopsy
terbuka perlu dilakukan. Bila hasil mamografi negative (tidak
terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis pasien mengarah
ke kanker payudara, biopsy terbuka wajib dilakukan. Biopsi
eksisional adalah mengangkut seluruh massa tumor dan menyertakan
sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor, dan biopsy insisional
hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi. Pada kanker payudara inflamatori,
biopsy insisional dapat meyertakan sedikit biopsy kulit (skin punch
biopsy). Naddle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsi
eksisional yang dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang
diletakan dalam jaringan payudara pada lokasi lesi berdasarkan
hasil mamografi.d. Sentinel node biopsy. Biopsi ini dilakukan untuk
menentukan status keterlibatan kelenjar limf aksila dan parasternal
(internal mammary chain) dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur
ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru.
Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf
aksila tidak perlu dilakukan. Sebaliknya. Jika sentinel node
positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus dilakukan,
walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi
dengan ukuran kurang dari 0,2 mm (dapat diartikan sebagai NO).
indikasi prosedur ini terutama adalah yang klinis NO. Prosedur
pemetaan limfatik sentinel ini terdiri atas 3 pelacak, yaitu (1)
pencitraan limfoskintigraf preoperative baik fase static maupun
fase dinamik; (2) injeksi blue dye preoperative 5-10 menit
(intratumor, peritumor, periareolar, dan subkutan) pada sisi tumor;
(3) pemetaan dengan probe gamma detector intraoperatif dan nilai
konkordinasi masing-masing pelacak.Prosedur ini bermanfaat untuk
(1) staging nodus; (2) penentuan/prediksi terapi adjuan sistemik;
dan (3) penentuan tindakan diseksi regional.
6. Biomarker Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa
jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko
karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada
jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma.
Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian
kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis,
indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada
karsinoma. Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk
karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti
proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2)
petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda
angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan
indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors
seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal
growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 6
DIAGNOSIS BANDINGTumor Jinak Payudara
Fibrokistik Fibrokistik digambarkan sebagai variasi dari
morfologi payudara yang berespon terhadap perubahan fisiologis pada
jaringan payudara. Biasanya gejala timbul sebelum menopause. Gejala
dapat menetap jika wanita diberikan terapi hormon pada periode
postmenopause (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).
Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan tumor yang biasa terjadi
pada populasi wanita. Biasa terjadi pada wanita berumur 20-30
tahun. Teraba sebagai massa kenyal, lobulasi, berbatas tegas,
sangat mobil. Pada wanita postmenopausal, fibroadenoma dapat
berinvolusi, hyalinisasi atau mengkalsifikasi dan pada mamografi
kalsifikasinya tebal atau gambaran seperti popcorn (Evans A, Pinder
S, Wilson R, Ellis I, 2002). Fibrodenoma biasanya tumbuh dengan
diamater 1-2 cm dan stabil, walaupun dapat berkembang lebih besar.
Fibroadenoma kecil (1 cm atau kurang) dianggap normal, walaupun
fibroadenoma yang lebih besar (hingga 3 cm) dianggap kelainan
(disorder) dan giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap
penyakit (disease).
Adenoma Adenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara
histologis jinak berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur
glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma. Secara klinis
dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation adenoma terjadi selama
kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon
gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA. Sekali lagi
biopsi adalah diagnostik dan terapi (Harris J.R, Lippman M.E,
Morrow M, Osborne K, 2000).
Sklerosing Adenosis Sklerosing adenosis adalah proliferasi jinak
baik jaringan stromal (scerosis) berhubungan dengan peningkatan
ductules terminalis yang kecil (adenosis). Biasanya merupakan
komponen fibrocystic disease dan bermanifestasi sebagai
mikrokalsifikasi yang ditemukan saat screening mammogram.
Stereotactic core atau wire localization biopsy adalah diagnosis
pastinya. Terapi lebih jauh dilakukan bila lesi ini ditemukan
sebagai etiologi mikrokalsifikasi saat biopsy (Evans A, Pinder S,
Wilson R, Ellis I, 2002).
Nekrosis Lemak Nekrosis lemak adalah inflamasi jinak non
supuratif yang sering terjadi akibat trauma atau iatrogenik
payudara. Karena bukan kelainan epithelial, maka tidak mempunyai
potensiasi menjadi ganas. Nekrosis lemak muncul sebagai massa atau
densitas mamografi dengan distorsi jaringan sekeliling sekunder
disebabkan oleh inflamasi kronis, sehingga menstimulasi Ca. Dapat
diikuti episode trauma, intervensi bedah atau pendulous breast.
Biasanya dibiopsi untuk membedakan dengan Ca (Harris, 2000., Evans
A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).
Intraductal Papilloma Solitary intraductal papilloma adalah lesi
papillary breast. Biasanya terjadi pada wanita usia 35-55 tahun,
sebagai lesi tunggal, pada ductus subareolar, dan bermanifestasi
sebagai bloody nipple discharge. Papiloma intraductal pada ductus
perifer muncul sebagai massa yang teraba atau dalam mamografi
(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).
Kista Jika gambaran kista dapat diduga melalui pemeriksaan
klinis ataupun gambaran sonografi, maka FNA merupakan tindakan
diagnostik dan terapi. Kista dapat diklasifikasikan sebagai simplex
dan komplex berdasarkan gamabran sonografinya. Kista simplex berupa
struktur bulat, berbatas tegas, berdinding halus yang hipoechoic,
tanpa internal echo. Kista komplex memiliki septasi sentral, batas
yang tidak tegas, atau internal echo. Kista asimptomatik, simpleks
ditemukan secara insidentil saat evaluasi. Kista simplex yang
besar, nyeri dan gambaran radologis yang tidak jelas harus
diaspirasi. Kista komplex harus diaspirasi untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Area abnormal harus diidentifikasi dengan jelas jika
sewaktu-waktu biopsi eksisional diperlukan setelah aspirasi kista.
Indikasi untuk biopsi eksisi setelah aspirasi kista bila ditemukan
cairan kemerahan yang banyak, residual massa post ispirasi, atau
reakumulasi kista pada tempat yang sama setelah 2-3 kali aspirasi.
Sehingga, pemeriksaan lanjuttan harus dilakukan 4-6 minggu post
aspirasi. Analisis sitologi pada cairan jernih berwarna kemerahan
tidak diperlukan; namun jika penampakan cairan tidak biasa, hars
dilakukan analisis sitologi (Doherty G.M et all).
TATA LAKSANA Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi
kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan
tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma
mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi
kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada
pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh
atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7
A. Terapi secara pembedahan
a. Mastektomi Radikal Klasik. Pembedahan radikal klasik menurut
Halsted ini meliputi pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan
sebagian besar kullitnya, otot pektoralis mayor dan minor, dan
seluruh kelenjar limf level I,II, dan III. Pembedahan ini merupakan
prosedur baku hingga tahun lima puluhan.b. Mastektomi Radikal
Modifikasi. Sejak tahun enam puluhan, mastektomi radikal mulai
dimodifikasi oleh Patey dan Madden, yaitu dengan mempertahankan
otot pektoralis mayor dan minor seandainya jelas otot-otot tersebut
bebas dari tumor, sehingga hanya kelenjar limf level I, dan II yang
terangkat. Dimodifikasi ini selalu diikuti dengan diseksi aksila
dan merupakan terapi bedah baku kanker payudara. Namun, kini
perbedaan radikal semakin lebih jarang dilakukan karena deteksi
keganasan yang lebih dini.Indikasi absolut dilakukannya mastektomi
yaitu pasien sedang hamil trimester pertama dan kedua, tumor difus,
sudah pernah mengalami radioterapi di dada, tidak ada fasilitas
radioterapi.c. Mastektomi simple. Seluruh kelenjar payudara
diangkat termasuk putting, namun tidak menyertakan kelenjar limf
aksila dan otot pektoralis. Mastektomi simple atau di sebut juga
mastektomi total hanya dilakukan bila dipastikan tidak ada
penyebaran ke kelenjar aksila. Pada tumor yang kecil, kini makin
sering dilakukan skin sparing mastectomyyaitu membuang seluruh
kelenjar payudara dan hanya membuang puting dan kompleks
areolanya.Mastektomi simple ini bisa dilakukan untuk mastektomi
profilaktif pada kelompok berisiko tinggi dan pada keganasan in
situ yaitu rekuren atau tidak dapat diterapi dengan BCT.d. Breast
conserving treatment. BCT bertujuan untuk membuang massa dan
jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan
semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. yang
merupakan indikasi absolut mastektomi merupakan kontraindikasi BCT.
BCT paling seing dilakukan pada tumor stage Tis , T1, dan T2 yang
penampangnya 3 cm. kontraindikasi absolut BCT antara lain
multisentrisitas (focus tumor terdapat pada lebih dari satu
kuadran), mikrokalsifikasi maligna luas atau diatas 3 cm, margin
positif luas (extensive intraductal component,EIC) pascaeksisi
ulang, ada riwayat radiasi payudara, dan pasien memilih mastektomi
karena merasa lebih tuntas. Pada BCT, hanya tumor dan jaringan
payudara sehat di sekitarnya yang dibuang, oleh karena itu BCT
sering juga disebut sebagai lumpektomi. BCT hampir selalu
dilanjutkan dengan radio terapi, sehingga pada lumpektomi biasanya
diletakkan sebuah klip logam sebagai penanda lokasi radioterapi.
BCT juga dapat berarti mastektomi parsial (segmental) atau
kuadranektomi yang sama seperti lumpektomi namun lebih banyak
menyertakan jarringan sehat payudara. sebelum memulai BCT,
dilakukan konsultasi dan koevaluasi bersama radioterapis. Buruknya
kosmetik hasil BCT dipengaruhi oleh besarnya rasio ukuran tumor
bila dibandingkan dengan payudara, volume eksisi yang luas, lokasi
karsinoma pada kuadran bawah, dan dosis radioterapi yang tinggi.e.
Rekonstruksi segera. Rekonstruksi segera terbukti tidak menggangu
deteksi rekurensi tumor dan tidak mempengaruhi onset kemoterapi,
asalkan tidak ada kontraindikasi secara onkologis untuk melakukan
prosedur ini.f. Bedah paliatif. Bedah paliatif pada kanker payudara
jarang dilakukan.Lesi tumor lokoregional residif yang soliter
kadang dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter,
padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor
residif tersebut sering tidak berguna.Kadang dilakukan amputasi
kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena
ukuranya kemudian telah diperkecil oleh radioterapi.Walaupun tujuan
terapi tersebut paliatif, kadang ada yang menghasilkan angka
harapan hidup yang lama.
Prosedur bedah kuratif kanker payudaraProsedurTMPASXR
Radikal klasikRadikal dimodifikasiSimple atau
totalLumpektomi/BCS+++++++-+---+++-++++----+++++-
T = pengangkatan tumor = lumpektomi*M = pengangkatan seluruh
kelenjar payudaraP = pangangkatan otot pektoralis mayor dan minorA
= pengangkatan kelenjar limf aksilaS = kompleks areola dan kulit
payudaraX = penyinaran megavolt mammaR = tindak bedah rekonstruksi
atau prosthesis
*bergantung hasil biopsi nodus sentinel
Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae
B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy,
radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal,
juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy.
Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang
tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb),
dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah
tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.6
2. Kemoterapi a. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5
cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa
pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi
dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan
termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan
histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor
hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan
kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara
lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya
negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk
diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15,
untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy
diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi
radiasi. 6 b. Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan
apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi
saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi
neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau
lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti
kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk
Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan
untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga
memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti
dengan kemoterapi dan radioterapi. 6
3. Terapi hormonalAanti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma
mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu
reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan
pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih
berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen
dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada
jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60%
pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang
positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor
hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah
tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes,
mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan
tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah
karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5
tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk
ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium
lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua
wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen
(tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.6
Inhibitor AromataseMenghambat kerja enzim aromatase, sehingga
menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen
menjadi esterogen.Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan
golongan steroid.
Obat sejenis progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan
megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon
progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal,
andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi
estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.
4. Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang
baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk
tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu
pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin
menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan
overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu
mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada
kemoterapi adjuvan.
PENCEGAHANPemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)Tujuan dari
pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila
terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas,
sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian
kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk
diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala
tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya
melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus
menstruasinya selesai.Cara melakukan SADARI adalah :1. Wanita
sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap
cermin2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan
pada kulit payudara, dan puting yang masuk3. Angkat lengannya lurus
melewati kepalaatau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk
mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas
kerutan pada kulit payudara4. Sembari duduk / berdiri, rabalah
payudara dengan tangan sebelahnya5. Selanjutnya sembari tidur, dan
kembali meraba payudara dan ketiakTerakhir tekan puting untuk
melihat apakah ada cairanScreening Rekomendasi untuk deteksi kanker
payudara dini menurut American Cancer Society 4 : Wanita berumur 40
tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-menerus
selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun. Wanita
berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara
(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang
periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun. Setiap wanita
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur
20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila
menemukan kelainan. Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus
melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun. Wanita yang
risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan
konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau
tidak. Wanita yang risiko rendah (
