Embed Size (px)
DESCRIPTION
SITTI HAJAR
Citation preview
DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010
Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net
FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSIDATA PRIBADI
Nama Lengkap : SITTI H. SALIMJenis/No.Kartu Identitas : KTP / 8272045702890001Negara Lahir : INDONESIAProvinsi Lahir : MALUKU UTARAKota Lahir : TIDORETanggal Lahir :17 FEBRUARI 1989Jenis Kelamin : PEREMPUANStatus Pernikahan : BelumAgama :
ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITASJalan : JALAN RAYA GURABATIRT : 001RW : 001Kelurahan : GURABATIKecamatan : TIDORE SELATANKabupaten/Kota : KOTA TIDORE KEPULAUANProvinsi : MALUKU UTARAKodePos :
ALAMAT TINGGAL SAAT INIJalan : JL. SEART :RW :Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota : MANADOProvinsi : SULAWESI UTARAKodePos :
DATA KOMUNIKASINo. Handphone : 081244460010Pin BB : 790E6CB9Telp Rumah Orang Tua : -Telp Tempat Tinggal : -Saat ini : -Email : [email protected]
DATA PENDIDIKANNama Universitas Asal : SAM RATULANGITahun Masuk : Tanggal Yudisium Dokter :
1
DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010
Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net
Nomor Ijazah : Tanggal Ijazah :
DATA UJI KOMPETENSIUji Kompetensi ke- : Rencana Pilihan Kota Uji *) Lingkari Nama Kota / dibold / ditandai
1. Banda Aceh2. Medan3. Padang4. Lampung5. DKI Jakarta6. Bandung7. Semarang8. Surabaya9. Makassar10. Manado11. Jayapura
Dengan ini saya berencana mengikuti Uji Kompetensi Dokter dan bersedia mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan.
Tempat : MANADOTanggal : 13 JULI 2014Pendataan,
(…SITTI H. SALIM...)
Catatan:
Formulir ini dilengkapi dengan dilampirkan :1. Foto 4x6 berwarna terbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan.2. Foto kopi KTP/kartu identitas lainnya3. Foto kopi kartu ujian atau hasil ujian sebelumnya4. Foto kopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik (yudisium) dan/atau ijazah
Berkas dikirim kealamat:Sekretariat Aliansi Dokter Muda IndonesiaJl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat (Apotik Kuwarasan), Terminal Sumber Arta
2
DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010
Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net
Hp: 085240001851,081224561010
Soft coppy kirim ke email : [email protected]
3
