Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sitter ryggvärken i kotan, disken eller själen?
Dr Mats Karlsson
Rehabcenter Mösseberg
Falköping
”En specialist är den som är fackidiot på sitt eget område och idiot i största allmänhet på andras.” Piet Hein
Vad är smärta?
IASP (International Association for the Study of Pain) har
fastställt en definition av smärta:
Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse
förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.
1979
Definitionen av smärta
AKUT
Mona 45 år
Undersköterska. Gift, ett barn. Icke rökare. Föll illa som 11-åring, landade m,ed rumpan på ett ’oljerör’. Ingen rtg.
I vuxen ålder upprepade lumbago. Mrt-utredning 2004 visade degenerativ disk L4-5, ev påverkan på hö L5-rot. Smärtutstrålning i hö ben. Op 2005 med fusion L4-5 med instrumentarium. Bättre i flera år sedan ny smärta med utstrålning först i hö ben, smärta ländrygg hö/vä. Ibland utstrålning vä ben. Ny MRT samma som tidigare + st post fusion.
Status: neurologi helt ua.
Mona 45 år
Rörelseorganstatus: liksidig muskulatur. Perifera leder ua. Goda passiva rörligheter. Vid huksittande stramning baksidan hö gluté och lite ner hö lårs baksida. Vid aktiv SLR smärtor i baksida lår hö o glutealt hö. Lätt palpöm över Cristakanter lumbosacralt bilat men mest hö. Intensiv palpöm i djupet glutealt motsvarande medius o minimus. Ordentligt ömmande motsv interspinaligament L5 – S1.
Smärta
• Akut Smärta • 0 – 3 månader
• Långvarig smärta • > 3-6 månader
LÄKNING WHO 2007
Långvarig smärta – En egen sjukdom
Smärta
• Akut Smärta • 0 – 3 månader
• Långvarig smärta • > 3-6 månader
• WHO 2007
• Långvarig smärta – En egen sjukdom
LÄKNING
Orsak/skada
Orsak
Oro
Orsak
Oro
Försiktigare
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre Tröttare
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Tröttare Sjukskriven
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Tröttare
Sjukskriven
Sämre ekonomi
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Tröttare
Sjukskriven
Sämre ekonomi
Skuldkänslor
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Tröttare
Sjukskriven
Sämre ekonomi
Skuldkänslor
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Tröttare
Sjukskriven
Sämre ekonomi
Skuldkänslor
Orsak
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Tröttare
Sjukskriven
Sämre ekonomi
Skuldkänslor
LIDANDE Orsak
VAS-skala
Oro
Försiktigare
Mindre aktiv
Sämre kondition
Sover sämre
Tröttare
Sjukskriven
Sämre ekonomi
Skuldkänslor
LIDANDE Orsak
½ - 1 – 5 – 10 år
Biopsykosociala smärtsynen
Nociceptiv
Neuropatisk Sensitiserad – ’Nociplastisk’
Idiopatisk
Psykogen
3 mån > 1-2-10 år
De olika smärttyperna
?
Nociceptiv
Neuropatisk Sensitiserad – ’Nociplastisk’
Idiopatisk
Psykogen
3 mån > 1-2-10 år
De olika smärttyperna
?
?
Långvarig smärta: En sjukdom i sig
7 1. World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. Juni 2007.
(Chronic) Pain is “a problem in its own right, not just an indicator of an underlying disease or damaging process, but one which extracts a great toll on individuals and society”1
World Health Organization 2007
Pain in Europe 2003
19% måttlig till svår smärta > 6 månader
3/4 kan inte utöva fysiska aktiviteter som tidigare
2/3 har försämrad sömn
½ nedsatt sociala aktiviteter
> ½ konsulterat 2 till 6 doktorer
1/5 diagnosen depression
19%
H. Breivik et al. I European Journal of Pain 10 (2006) 287-333
Indikationer och lokalisering av svår smärta
.
71 % lider av svår smärta i ryggen, därefter följer ledsmärtor
Consumer Health Sciences, Princton, NJ – EU NH WS 2008 33
34
Ryggont
Definierad (specifik) ryggvärk
10-15%
•Muskelskador
•Symtomgivande diskskador/inflam
•Skelettskador
Icke definierbar (ospecifik) ryggvärk
85-90%
•Teorier
•Skolor
•Filosofier
Vilken patient har Vi??
Var är den ’felande länken’?
Myofasciella smärtor och störningar
Louise 35 år
Söker/remitteras pga tilltagande värk i kroppen.
Utbildad i admin, sambo (snickare) icke rökare.
2 barn 6 och 9 år gamla
Louise 35 år
Tidigare upprepade lätta ryggbesvär, ingen idrott.
Kompl Komvux + studier till USK när barnen var små. Ett par akuta lumbago, chiropr-behandlad.
Arbetade 2-3 år inom Kommunal Hemsjv. Smygande och tilltagande värk i ryggslut o ner i klinkor.
Sista året, ibland attacker av surrande värk i knän och tår/fötter.
Tilltagande trötthet.
Louise 35 år
Moster ’reumatisk värk’
Tilltagande oro över allvarlig sjukdom.
Ber om ordentlig utredning! MRT? Scint? Prover?
’Jag måste ha en nerv i kläm i ryggen som det börjar domna och värka i vaderna o fötterna’
Utstrålning = Rot?/nerv i kläm?
•Smärtutstrålning inom dermatom
•Reflexnedsättning/påverkan
•Kraftnedsättning
•Sensibilitets-nedsättning/ökning • 3 av 4 kriterier för att uppfylla rot-
diagnos
43
44
Triggerpkt M. Gluteus minimus ’Pseudo-Ischias’
45
Triggerpkt M. Gluteus medius ’Lumbago-Muscle’
Smärtritning - sensticering
Beskrivning av smärta från coxartros
Ensidig sensiticering reversibel efter plastik
M MX XM
Kosek E, Ordeberg G. Abnormalities of somatosensory
perception in patients with painful osteoarthritis normalize
following successful treatment. Eur J Pain. 2000;4:229-38.
Smärtsignalens väg
45
Smärtsignalens väg
Smärt stimuli
45
Smärtsignalens väg
Smärt stimuli Central sensiticering
45
Smärtsignalens väg
Smärt stimuli Central sensiticering
Beröring
45
Smärtsignalens väg
Smärt stimuli Central sensiticering
Beröring
45
Smärtsignalens väg
Smärt stimuli Central sensiticering
Beröring
Gas- och broms - system
45
Smärtsignalens väg
Smärt stimuli
Beröring
Gas Stress + 5-HT
Broms Endorfiner 5-HT + NA
Louise 35 år
Senaste halvåret tilltagande trötthet, sömnsvårigheter. Efter en period av sjukdom hos svärmor vaknar pat en dag med mera värk i hela kroppen.
Mera värk av kyla, ömmar i hela kroppen.
Söker igen med ökad oro för allvarlig sjukdom.
Accepterar inte förklaring att detta ’bara är mjukdelsmärta’.
Balans Gaspedal/bromspedal
45
Smärtsignalens väg – Störd Smärtmodulering
Smärt stimuli
Smärtgas - röd
Beröring
Stress + 5-HT
Endorfiner 5-HT + NA
Stressystemet
Rädsla/undvikande beteende- smärta
BESVÄR/SMÄRTA
Ingen rädsla
Konfronterar, testar gränser
ÅTERSTÄLLD Nedstämd
Katastroftankar
Smärtrelaterad rädsla
Undviker rörelse
Låg aktivitetsnivå
SKADA
Enl Vlaeyen och S Linton
Stress Lugn
Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) Waddell et al (1993) Pain , 52 (1993) 157 - 168
Hur sov prinsessan?
- Å nej, förskräckligt dåligt, sa prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt!
H. C. Andersen
Hur sov prinsessan?
- Å nej, förskräckligt dåligt, sa prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt!
H. C. Andersen
Smärta - Stress
Smärta Stress Smärta Stress
Utveckling – ’mjukdels’smärta
MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA
REGIONAL MYOFASCIELL
SMÄRTA
GENERELL MYOFASCIELL
SMÄRTA FIBROMYALGI
Utveckling – ’mjukdels’smärta
MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA
REGIONAL MYOFASCIELL
SMÄRTA
GENERELL MYOFASCIELL
SMÄRTA FIBROMYALGI
Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS Ärrsmärta Artros RA Bechterew Psoriasisar
Utveckling – ’mjukdels’smärta
MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA
REGIONAL MYOFASCIELL
SMÄRTA
GENERELL MYOFASCIELL
SMÄRTA FIBROMYALGI
Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS Ärrsmärta Artros RA Bechterew Psoriasisar STRESS Panik Depr Utmat Migrä
Utveckling – ’mjukdels’smärta
MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA
REGIONAL MYOFASCIELL
SMÄRTA
GENERELL MYOFASCIELL
SMÄRTA FIBROMYALGI
Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS Ärrsmärta Artros RA Bechterew Psoriasisar STRESS Panik Depr Utmat Migrä
Myofasciellt smärtsyndrom -diagnoskriterier
•Palpabelt muskelband • Smärtande triggerpunkt i bandet •Reproducerbar smärta/utstrålning •Nedsatt rörelseomfång till följd av förkortad muskel
(ROM + FOM) • För diagnos krävs 1-3 • Stöd är ’local twitch’
• IASP 1994, nya kriterier 1999 Gerwin, Travel & Simon
Smärtanalys
Varför smärtanalys - Patienten
Patients want a clear diagnosis, the cause of their pain, information and instructions….
..they expect confirmation from the care providor that their pain is real……
..they want understanding, listening, respect and being included in decision-making…
Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J; Spine 2004 Oct 15
Hur undersöka ryggpatienten?
Röda flaggor SBU 2000, ’Ont i ryggen’. • Ryggsmärta hos barn under 18 år. • Avsevärda smärtor eller
smärtdebut efter 55 år. • Våldsamt trauma bakom
smärtorna. • Tidigare cancersjukdom. • Konstant eller tilltagande smärta
under natten. • System steroidbehandling. • Drogmissbruk, HIV. • Snabb ofrivillig viktförlust. • Allmän
nedkommen/sjukdomskänsla. • Bestående svår
rörelseinskränkning.
• Intensifierad smärta vid minsta rörelse.
• Snabbt förändrad hållning/kurvatur av ryggen/nacken.
• Svårighet att urinera.
• Påverkan av tarm/blåsfunktion i samband med debut av rygg/bensmärta.
• Utbredd tilltagande svaghet eller gångstörningar.
• Misstänkt inflammatorisk sjukdom (Bechterews sjukdom)
• Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder.
• Markant morgonstelhet över 1 timme.
• Ihållande rörelseinskränkning.
• Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret.
1000 100 10
Populationen Första sjukskrivning
Dysfunktionell smärta
Ryggont
1000 100 10
Populationen Första sjukskrivning
Dysfunktionell smärta
Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Short-form)(Linton et al, 2010)
Örebro Musculoskeletal Pain
Screening Questionnaire
(ÖMPSQ)
Avsikten med detta formulär är främst att finna de personer som har en ökad risk att utveckla långvariga värkbesvär och sjukskrivning pga.
psykosociala faktorer. Frågeformuläret är framtaget för att mäta psykosociala
varningssignaler ("gula flaggor") kring smärtproblematiken.
Röntgen av rygg?
-Relevans mellan rtg och smärta -Rtg-ologisk diagnos? -MRT då?
Diagnostiska tester/Röntgen
Röntgenfynd rygg
Thirty-three articles reporting imaging findings for 3110 asymptomatic individuals met our study inclusion criteria. The prevalence of disk degeneration in asymptomatic individuals increased from 37% of 20-year-old individuals to 96% of 80-year-old individuals.
Ref: https://www.painscience.com/bibliography.php?brinj
MRT då………
It is now clear that herniation-induced pressure on the nerve root cannot alone be the cause of pain because more than 70% of 'normal', asymptomatic people have disc prolapses pressurizing the nerve roots but no pain .
Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165040/
MRT då………
It is now clear that herniation-induced pressure on the nerve root cannot alone be the cause of pain because more than 70% of 'normal', asymptomatic people have disc prolapses pressurizing the nerve roots but no pain .
Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165040/
Röntgenfynd och ont i rygg
•50% av all arthros smärtfri (Lomander - knä)
•30% av Spinal facettledsvärk chondromalaci (Grieve 2004)
•80-90% av all utstrålning Refererad – ej rot (Travell & Simon)
•Degenerativa förändringar smärtfria?
•40-45% av friska pop har diskprolaps (Nachemsson)
’’Hur långt har patienten kommit in i sin
sensitiseringskarriär?’’
Mona 45 år
Rörelseorganstatus: Vid IMS acup djupt i hö gluteus motsvarande m Glut medius o minimus lokal smärta, ’twitch sign’ o smärtutstrålning ned baksida/utsida hö lår till strax nedom knä.
Somatik/kroppslig undersökning
•Fysikalisk undersökning, t ex enligt ortopedmedicinska principer
• S Blomberg -94, ’A functional approach to low back pain’
• Många fysioterapeut-avh.
88
Undersökning långvarig smärta
-Undersökning som betonar patientens upplevelse -Hittar o reproducerar smärtande organet -Medicinsk funktion/nedsättning -Aktivitetsnedsättning
Samtalet
Kunskap Personlighet
Erfarenhet
RELATION
Det hjälper inte om man kan säga häst på 7 språk om man
köper en ko när man skall börja rida
Arabiskt ordspråk
Nå – Hur behandla - Ryggpatienten??
Sjukgymnastik? Kirurgi?
Träning Träning?
Piller?
Jens 46 år
Plattläggare, rökare.
Långvarig ländryggsmärta.
Diagnos lumbago med ischias för 7 år sedan. Återkommande försämringsperioder.
Står på Oxycodone depot 10 mg x 2 i långa perioder.
Alvedon 665 mg 2 x 1-3 vb.
Vill ha något att ta vid ’smärtgenombrott’. Prövat frugans Tramadol 50 mg.
Frågor?
Behandling Ryggvärk
CONCLUSIONS: Long-term improvement was not better after instrumented transpedicular fusion compared with cognitive
intervention and exercises.
Behandla långvarig ryggsmärta – efter smärtanalys
•Besked om ’ofarligheten i ryggsmärtan’- efter analys
• Förklaringsmodell långvarig smärta!
• ’Stay active’
• ’Skala löken’
•Rehab/MMR enl KBT-Act-principer
SBU 2000 - 2010
Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet
1. Känslighet ONT
ÖMMARE
Lättare ont
Reagerar lättare
Känsligare
RETAR UPP NERVSYSTEMET
Ont länge/mycket
Beröring
Vid uppretnng
Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet
1. Känslighet ONT
ÖMMARE
Lättare ont
Reagerar lättare
Känsligare
RETAR UPP NERVSYSTEMET
Ont länge/mycket
Beröring
Vid uppretnng
Smärtbanan
2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner
(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta
- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)
- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’
3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc
Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet
1. Känslighet ONT
ÖMMARE
Lättare ont
Reagerar lättare
Känsligare
RETAR UPP NERVSYSTEMET
Ont länge/mycket
Beröring
Vid uppretnng
Smärtbanan
2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner
(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta
- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)
- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’
3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc
Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet
1. Känslighet ONT
ÖMMARE
Lättare ont
Reagerar lättare
Känsligare
RETAR UPP NERVSYSTEMET
Ont länge/mycket
Beröring
Vid uppretnng
Smärtbanan
2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner
(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta
- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)
- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’
3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc
Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet
1. Känslighet ONT
ÖMMARE
Lättare ont
Reagerar lättare
Känsligare
RETAR UPP NERVSYSTEMET
Ont länge/mycket
Beröring
Vid uppretnng
Smärtbanan
2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner
(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta
- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)
- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’
3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc
Bra följsamhet - Adherens
•Basal sjukdomskunskap – förklaring!
•Behandlingsmotivation – mål?
•Patientens tro på egen förmåga
•Rimlig förväntan på behandlingens effekt
• WHO 2010, mm
Varför dålig följsamhet?
Varför dålig följsamhet?
1. Patienten tror inte på doktorn
2. Patienten uppfattas ’underlig’
3. Doktorn förklarar inte, eller lite
4. Patientens rädsla för cancer, inte validerad
5. För lite upplevd tid för besöket
WHO 2010, mm
Take Home Message
•Akut smärta är ett symtom
• Långvarig smärta är en sjukdom
• Tror vi på samma saker? Mekanik <-> Lidande
•Hur samordnar vi hur vi förstår smärtan?
•Medicinska myter om ryggsmärta.
•Hur samordnar vi hur vi förklarar för patienten?
•Hur förstår vi om patienten förstår?
•Hur ökar vi adherens inom rygg/smärt-sjukvården? Quick fix<->Rehab
Tack – FRÅGOR?