SISTEM BILIARIS

Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography (ERCP)Bila ada :IcterusBilirubin , Alkali fosfatase Pada USG ada Choledocholithiasis, CBD melebarPercutaneus Transhepatic Cholangiography (PTC PTCD)Bila ERCP gagalBila saluran tidak melebar sulitC.T Radionuclide ScanMRC (Magnetic Resonance Cholangiography)

Pemeriksaan PenunjangLab : bilirubin, alkali fosfatase, lipase, amilase, leukositUSG :V. fellea, sal. biliaris, hepar, pancreasYang dapat dideteksi : peradangan, batu, cacing, tumorYang dapat diukur : besar V. fellea, batu, CBD

Differential Diagnosis :Ulcus duodeniGastritisHiatus herniaPancreatitisInfarc jantungHiatus hernia + Reflux esofagitis + Cholelithiasis = BERMANS SyndromeCholelithiasis : Chole = empedu, lithiasis = batuChole cysto lithiasisCysticolithiasisCholedocholithiasisHepatolithiasisFaktor Predisposisi :FattyFemaleFortyFertileFamiliar

Batu Empedu (Cholelithiasis)Jenis batuBatu cholesterol supersaturasi empedu oleh cholesterolBatu pigmen ada hubungan dengan bakteri

Menurut klinisnyaBatu tanpa gejala (asymptomatic gall stones)Batu empedu dengan gejalaDapat dibedakanSilent stoneCholecystolithiasis Non ComplicataCholelithiasis ComplicataBatu di :Collum V. felleaD. CysticusD. choledochusAmpulla Vateri

Kolik EmpeduSakit di bawah Arcus Costarum dextraMenjalar ke bahu kananMuntahTidur tak bergerakTangan menahan daerah yang sakitKrisis 8 jam

Cholecystitis acutaNyeri hebat, menjalar, menetap tegangFebris (38 38.5 C)Leukositosis (12.000 15.000)Murphys Sign : inspirasi dalam sambil dipalpasi, inspirasi akan berhentiV. fellea terabaSub icterus, urin coklat

Acute Acalculous CholecystitisEtiologi tidak jelasCombustio luasMajor traumaPasca bedahParenteral nutrition (after or during prolonged P.N)Komplikasi penyakit yang berat pada anak-anakAda hubungan dengan terapi spesifikBrucellosisTyphoid fever Typhoid Mary, carrier (koki di New Tork, wabah)Terapi :Semiemergency emergency surgical treatmentPerioperative Cholangiography !Broad spectrum antibiotic AnaerobPemeriksaan :USG : hepar, V.fellea, sal. bilier, pancreasLab : bilirubin, alkalifosfatase, amilase, lipaseERCP : (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)Indikasi =Bila ada kenaikan dari bilirubin & alkali fosfatase beserta kelainan faal hati lainnyaBila dari USG terlihat adanya distensi D.Choledochus atau ada choledocholithiasisKelainan pancreasPemeriksaan lainnya :Oral / IV Cholecysto cholangiography duluPercutaneus Transhepatic Cholangiography (THC, PTC)Radionuclide Scan (HIDA Scan)

Komplikasi :Cholecystitis Chronica / Acuta, AdenoCa V. felleaBatu pada D.Cysticus : Hydrops / Empyema V.felleaBatu pada D. choledochus : Icterus, cholangitis, pancreatitisIndikasi : Batu kolesterol radioluscent Batu < 2 cmRisiko tinggi / menolak operasiV.fellea pada oral chole- cystography harus tampakKerugian : Memerlukan waktu yang lama bulan tahunResidif (V.fellea + -itisnya tetap)Tidak untuk semua batu, KI : kasus akutLysis Perkutan TranshepatikMTBE (MethylTert ButhylEther)E.S.W.L (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)Melalui ERCPUntuk batu di CBD (Choledocholithiasis)Batu diangkat dgn basket, Fogarty CatheterBatu dihancurkan dgn laser, tek. hidrolik. (memerlukan Babyscope yang dimasukkan ke CBD)Operasi OpenLaparoscopic (minimally invasive surgery)

Cholecystectomy:Pengangkatan V.felleauntuk : Cholecystolithiasis elektifCholecystitis Acuta cito early surgery Tumor, TraumaCholedochotomy terutama untuk batu (Choledocholithiasis)Anastomosis BilioDigestive (CBD Stone)Pemeriksaan IntraoperatifCholangiografi memakai C-ArmCholangiomanometryStenosisKecepatan aliran < 12 ml / men ( papilla 15 cmH2OCholedochoscopyUSGNote : Interval Surgery sudah ditinggalkanAcute Cholecystitis konservatif OP (>2-3 minggu)Terapi Bedah :1.Cholecystectomy konvensional laparoskopik Indikasi umum: Cholecystolithiasis CholecystitisA. Persiapan PrabedahLab pemeriksaan darah / urin rutin untuk opECG : bila OS > 40 thnX-Photo : thorax PAKonsul : pada Internist atau Anaesthesist

Obat-obatan :- Vit K 1-2 x 1 amp IM bila ada ikterus, diberikan 2-3 hari sebelum operasi - Profilaksis perioperatif (diberikan saat induksi narkose) dengan : Cefalosporin, aminoglikosida (metronidazol)Kalau perlu dapat dilanjutkan sebagai terapiPuasa : mulai malam sebelum operasiPembersihan daerah operasi : pada hari opYang dicukur hanya daerah perut atas dan pada laparoscopic cholecystectomy juga di sekitar umbilicusnya. Rambut pubis tidak perlu dicukurB. Prosedur PembedahanNarkose : narkose umum (E.T.N)Pemasangan pipa lambung, kateterisasi tidak mutlak

Sayatan kulit :A. Konvensional :SubcostalTransrectalMedianaHorizontalB. Laparoskopik : 4 Pforte 3 2

Standar utama : D.Cysticus & A.Cystica dijahit + diikat (jadi 2 kali)

C. Perawatan Pasca BedahPuasa paling lama 24 jamInfus cukup cairan elektrolit biasaMobilisasi secepatnyaObat-obatanAnalgetikaAntibiotikum tidak mutlak2. CholedochotomyIndikasi :- Bila dicurigai / terbukti ada choledocholithiasis- Adanya distensi D. Choledochus- Icterus

Pada prinsipnya sama dengan cholecystectomy, hanya pada choledochotomy disertai pemasangan T-Tube. Pengangkatan T-Tube (setelah hari ke-4 diklem) bila cholangiografi per T-Tube nya baik (6 hari 1 bulan)

Di Vietnam > tanpa T-TubeMaksud : untuk drainageBila aliran keduodenum terganggu (edema) maka empedu bisa keluar (mengalir) melalui T-Drain

Bila cairan > 300 cc perlu substitusi / koreksiSetelah 4 hari T-Drain diklem & ditinggikan

Bila tidak ada keluhan cholangiografi melalui T-DrainBila aliran ke duodenum (+) T-Drain dicabut setelah 6 hari 1 bulanIndikasi operasi :Kelainan bawaanBatu empeduPeradanganPerforasi / nekrosisTumor

Gangguan letak / sumbatan bukan oleh batuTorsi V.felleaKompresi dari luarSumbatan karena parasitKomplikasi setelah operasi :Early : perdarahan, fistel,peritonitisLate : sisa batu, stenosis papilla, sisa (puntung) D.Cysticus / V.fellea yang terlalu panjang / tersisaIndikasi operasi absolut :PerforasiBahaya perforasiBatu saluran empedu dengan / tanpa gejala sumbatanCholecystitis acuta yang tidak sembuh dgn terapi konservatifKolikCholecystitis chronicaFistel biliodigestiveStriktur Papilla / D.CholedochusTumor

Pada penderita cholelithiasis tanpa gejala yang jelas dan fungsi V.felleanya baik, maka indikasi operasi harus ditetapkan dengan hati-hati

Penderita cholelithiasis dengan keluhan sebaiknya dioperasi ketika masih mudaResiko operasi :Resiko operasi tergantung pada :PenyakitnyaLuasnya proses patologis dan akibat patofisiologisnyaJenis tindakanLetalitas Cholecystectomy elektif tanpa komplikasi kurang dari 1 % (0%)AnestesiDengan anestesi umum (intratracheal narcose)Pada saat cholangiografi diperlukan muscle relaxant agar terjadi apnoe ketika akan diambil foto dokumentasi (X-photo / polaroid)2. Dapat mendiagnosis adanya kelainan anatomis3. Dapat mendiagnosis dan menentukan letak dari batu, tumor, striktur4. Dapat mendiagnosis adanya gangguan passage (kombinasi dgn manometri)5. Sebagai kontrol setelah batu diangkat

Cholangiografi tidak dilakukan bila :Klinis tidak ada ikterus, bilirubin normal, alkali fosfatase normalBatu soliter atau bila batu agak besar dengan D. Cysticus yang kecilCholangiogram preoperatif normalDuctus choledochus makroskopis tidak melebar, palpatoris tidak kerasKomplikasi : Tidak ada

Kontra indikasi : - allergi terhadap Jod- pada kasus emergency (perforasi)2. CholangiomanometriFungsinya untuk menilai fungsi dari papilla.Tekanan dalam V.Fellea : normal < 25 cmH20Tekanan dalam D. Choledochus : normal < 15 cm H20Nilai tekanan ini dipengaruhi a.l. oleh :Fungsi papillaObat-obatan : Atropin menurunkan tekananDerivat meninggikan kontraksi papillaBesar normal daerah sphincter & papilla 0.5 1.2 mm

Cholangiometer dapat mengukur :Kecepatan aliran (besarnya Papilla) Tekanan

Tanda stenosis di daerah papilla bila:Aliran < 12 ml / menit ( papilla < 0.5 mm)Tekanan >15 cm H2OPada keadaan tsb perlu dilakukan papillotomi3. Cholangioscopy (Bakes 1923, Wilaegans 1953)Indikasi :Bila hasil pemeriksaan lain tidak jelas (cholangiografi pre / intra operatif)Bila palpatoris didapat adanya tanda batu dan perlu dilakukan choledochotomyCholangioscopy dianjurkan pd situasi sbb:

1. Sebagai kontrol setelah choledocholithotomi terutama bila batunya banyak dan kecil2. Kontrol D.Hepaticus bila cholangiogram tidak jelas3. Kontrol pada gangguan passage di saluran empedu bagian terminal bila hasil R tidak jelas (batu, tumor, stenosis)4. Biopsi bila ada suspek tumor5. Ekstraksi batu yang sulit untuk dikeluarkanKontra indikasi :Bila saluran empedu normal / kecilPancreatitis (juga yang baru saja sembuh)Bila anatomis sulit (hepar yang sangat besar)Tindak bedah pada Vesica fellea

Cholecystectomy (Langenbuch 1882)Cholecystostomy (Bobbs 1867)Cholecystolithotomy (Bobbs 1867, Meredith 1883, Courvoisier 1884)I. CholecystectomyTermasuk tindakan yg sangat banyak dilakukan oleh Fak. Adbominal Chirurgi. Dapat merupakan tindakan yang sangat mudah sehingga baik untuk residen bedah dan dapat juga menimbulkan derajat kesulitan yg paling tinggi dalam abdominal chirurgi

Indikasi :Semua penyakit batu empedu dgnkomplikasinyaCholecystitis acuta / chronica dgn / tanpa batuTBC V.Fellea, cholecystitis typhosaGangguan pengosongan V.fellea yg meradang maupun tidak, dgn / tanpa batuPerforasi V.fellea dgn peritonitisTumorTrauma Tindakan cito perlu pada :Perforasi dgn peritonitisTrauma

Tindakan yg masih dapat ditunda pada HydropsEmpyema1. Sayatan Vertikal :TransrectalSayatan yang baik, mudah ditutup dgn baik. Banyak chirurg yg memakainya secara rutinSayatan median atasTidak dapat dipakai sebagai cara rutin2. Sayatan Miring :Sayatan CourvoisierDapat dianggap sebagai sayatan universal untuk semua tindakan pada sistem bilier. Pada situasi yg sulit mudah diperpanjangSayatan Kausch (1900)Sayatan sesuai dgn jalannya syaraf dan saluran empedu, dapat diperlebarTeknik operasiPengangkatan v.fellea dapat secara :Retrograd (cysticofundal)Antegrad (fundocystical)Setelah preparasi D.cysticus, D.cysticus disayat sedikit untuk memasukkan sonde agar dapat dilakukan cholangiografi & cholangiometri.Setelah pemeriksaan selesai baru D. cysticus dan A.cystica diligasi & dipotongKemudian v.fellea diangkatBiasanya dilakukan punctie hepar (biopsi) untuk pemeriksaan PA, V.felleanya juga dikirimkan ke Lab. PA Bila pada cholangiografi / cholangiomanometri didapat keadaan yang patologis, maka perlu dilakukan CholedochotomiBiasanya dipasang drain di Foramen WinslowiUntuk menghindarkannya :Teknik operasi yg baik / teliti (preparasi yg baik) kemungkinan adanya variasi anatomisA.cystica diligasi lebih duluCholangiografi melalui v.fellea / D. choledochus2. Post Operatif1. Rembesan empedu2. Fistel3. Cholaskos, peritonitis4. Pancreatitis5. Pseudo-gallbladder (regenerat) batu, empyema6. Icterus 7. Oliguri, anuri8. Thrombosis / embolisangat jarangII. CholecystostomySekarang hampir tidak dilakukan lagi, hanya pada kasus emergency, orang tua, K.U. buruk.Kemungkinan recidif sangat besarKESIMPULAN :Cholecystectomy masih tetap merupakan terapi yang paling ideal untuk cholecystolithiasis yg disertai keluhan / komplikasiBila indikasi sudah jelas, tindakan operatif jangan ditunda terlalu lama :Usia OS makin tua, risiko lebih banyakKemungkinan komplikasi dan timbulnya CaCholecystectomy dapat bersifat elektif, semicito, citoSebelum tindakan operatif, kemungkinan adanya kelainan lain harus disingkirkan, misalnya ;Bermans SyndromeUlcus ventriculi / duodeniSayatan-sayatan

Komplikasi :1. IntraoperatifTrauma dari saluran empedu & pembuluh darahPost Cholecystectomy Syndrome

Penyebab lain yang dapat menimbulkan keluhan tetapi tidak ada hubungannya dengan operasi (cholecystectomy) :CirrhosisHepatitisGastritis Tukak Peptik (Gaster, Duodenum)PancreatitisColitisHernia EpigastricaHiatus herniaReflux esofagitis + Batu empedu = BERMANS SyndromeTindakan pertama ketika operasi : inspeksi

Cholecystostomi, cholecystolithotomi mungkin sekarang hanya merupakan sejarah sajaUntuk terapi konservatif perlu kesabaran dari penderita dan dari dokter. Sebaiknya pilihan terapi (bila dapat konservatif / operatif) diserahkan kepada penderita.Biaya operatif = Biaya konservatifHarus diperhitungkan kemungkinan residif setelah terapi konservatif, seperti pada cholecystolithotomi

END OF THE CHAPTER