Sindromes canaliculares

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    12-Aug-2015

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<ol><li> 1. SINDROMES CANALICULARES Y DE LOS DESFILADEROS.AUTORES:- Dr. Melchor J. Conde Melgar.(*)- Dra. Elena Enrquez lvarez.(*)- Dra. Dolores Jimnez-Pea Mellado.(*)- Dra. Joaquina Ruiz del Pino.(*)- Dra. Silvia Hazaas Ruiz.(**) (*) Facultativo General. Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga.(**) Facultativo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro deSalud Alhaurin de la Torre. Direccin para correspondencia:Dr. Melchor J. Conde Melgar.Paseo de la Sierra n 69.29018. Mlaga. 1 </li><li> 2. INDICE.-I.- Introduccin.II.- Fisiopatologa.III.- Clasificacin anatomopatolgica.IV.- Diagnstico. IV.1.- Sintomatologa. IV.2.- Exploracin clnica. A/. Pruebas y maniobras de exploracin. B/. Exploracin de la sensibilidad cutnea. C/. Examen de la fuerza muscular. IV.3.- Exploracin complementaria: A/. Exploraciones electrofisiolgicas. B/. Exploraciones radiolgicas.V.- Principios teraputicos.VI.- Principales sndromes canaliculares ( SC) y de los desfiladeros. VI.1.- S.C. del miembro superior.A/. SC. del nervio cubital. A.1/ S.C. en el codo. A.2/ S.C. en la mueca o sndrome del canal de Guyon.B/. S.C. del nervio mediano. B.1/ S.C. en el codo y antebrazo o sndrome del nter seo anterior. B.2/ S.C. en la mueca o sndrome del tonel carpiano.C/. S.C. del nervio radial.C.1/ S.C. en el brazo.C.2/ Sndrome de compresin del nervio nter seo posterior.C.3/ Sndrome compresin de la rama sensitiva del radial.D/. S.C. del nervio subescapular.E/. S.C. del nervio axilar.F/. S.C. del plexo axilar. VI.2 - Sndromes canaliculares del miembro inferior.VII.- Tablas y figuras.VIII.- Bibliografa.IX.- Prueba de evaluacin.2 </li><li> 3. I.- INTRODUCCIN. Los sndromes canaliculares y de los desfiladeros comprenden el conjunto demanifestaciones neurolgicas que aparecen como consecuencia de la compresin de un nerviocuando este atraviesa un canal o desfiladero anatmico. La causa ms comn es la falta deadecuacin entre el continente (canal o desfiladero) y su contenido (nervio). II.- FISIOPATOLOGIA. La compresin representa el principal elemento fisiopatolgico en la gnesis de lossndromes canaliculares; esta compresin puede ocurrir en un desfiladero anatmicoosteofibroso cuyas dimensiones varan segn la posicin de la articulacin vecina, comoocurre por ejemplo a nivel del tnel cubital; o bien en un desfiladero muscular como es elcaso del pronador redondo para el nervio mediano; cuyas dimensiones varan segn laactividad muscular que se realice. Cualquier limitacin en la movilidad de un nervio en un desfiladero anatmico darlugar a lesiones por traccin que alteraran la vascularizacin intraneural. Los nerviosperifricos pueden sufrir estiramientos de hasta el 20% de su longitud sin que se produzcanlesiones de los mismos. Un nervio perifrico es una estructura compleja formada por fibras nerviosas, vasossanguneos y tejido conjuntivo de sostn. Las fibras nerviosas forman fascculos que sonrodeados por una capa de tejido conjuntivo llamado epineuro, que proporciona un armazn desostn y proteccin a los fascculos. Dentro de estos fascculos, las fibras estn separadas porun armazn de tejido conjuntivo llamado endonuero. ( Fig 1). La fibra nerviosa para conducir el impulso el transporte axnico necesita de unafuente constante de energa; es por ello que los nervios perifricos estn irrigados por unsistema micro vascular intraneural muy desarrollado e interconectados dentro del epineuro,endonuero y prineuro. Existe un sistema vascular intrnseco formado por los plexosvasculares del epineuro, perineuro y endonuero y un sistema vascular extrnseco formado porvasos regionales segmentarios que llegan al tronco nervioso en varios niveles a lo largo de surecorrido. Se ha demostrado experimentalmente en animales que la primera consecuencia de lacompresin nerviosa de poca amplitud ( 30-45 mmHg) es la disminucin de la circulacin3 </li><li> 4. intraneural; si la compresin se hace mayor se producir una isquemia axnica del endoteliovascular de los vasos intraneurales; estas alteraciones del endotelio vascular generarantrastornos de la permeabilidad capilar originando un edema intersticial e incrementando lapresin del lquido endoneural. Aparecer pues un sndrome compartimental intrafascicularque agravar la compresin de las fibras nerviosas. S s prolonga la compresin se produciruna hipertrofia cicatricial del tejido conjuntivo. En la fig. 2 se esquematizan los efectos de lacompresin en los tejidos intraneurales. Las anomalas de las fibras nerviosas se encontrarn en: - Trastornos axonales: experimentalmente a partir de 30 mmHg, una compresin nerviosa ejercida durante 2 horas provocar importantes alteraciones de los transportes axonales antero grados y retrgrados. Cuanto ms importante sea la compresin y su duracin, ms lenta ser la reversibilidad de estas alteraciones. - Alteraciones de la vaina de mielina: que irn desde su adelgazamiento hasta la desmielinizacin segmentara en el lugar de la compresin, con desplazamientos de los ndulos de Ranvier ( unin entre dos clulas de Schwan); estas alteraciones son ms tardas. - Lesiones axonales: la interrupcin axonal en el punto de la compresin representa la ltima y ms grave consecuencia del proceso de la compresin nerviosa, se trata de una axonomnesis o desorganizacin de los tubos endoneurales con la aparicin de una degeneracin Waleriana en el segmento axonal por debajo de la compresin. III.- CLASIFICACION ANATOMOCLINICA. Se clasifican en tres grados: 1. Grado I: es el grado de comienzo y se caracteriza por presentar una sintomatologa intermitente y su origen radica en las anomalas de la micro circulacin intraneural; su consecuencia es la disminucin de los transportes axonales. No existen alteraciones de la morfologa axonal, ni de sus cubiertas. En este grado si la compresin cede desaparece la sintomatologa y habr una recuperacin completa y rpida. 2. Grado II: aqu los sntomas son permanentes. Hay un edema intersticial de las cubiertas debido a las alteraciones de la permeabilidad capilar. Al ceder la 4 </li><li> 5. compresin, la recuperacin tardar semanas, que es el tiempo necesario par que la vaina de mielina se recupere. 3. Grado III: en este se observaran signos de desnervacin con importantes alteraciones de la sensibilidad y atrofia muscular, que indicarn que hay una interrupcin axonal por degeneracin Waleriana. Se ha demostrado que las fibras nerviosas perifricas se afectan antes que las centrales. Las lesiones por compresin se clasifican en dos categoras: - Lesiones agudas de inicio inmediato. - Lesiones crnicas de inicio gradual y retardado. La fuente deformante puede ser externa o interna. El grado y gravedad de las lesionesvienen determinadas por la magnitud y velocidad de la fuerza y la forma en que se aplique. Hay que tener en cuenta que no todas las fibras nerviosas responden de igual manera ala compresin; as las fibras que se encuentran juntas en un fascculo y envueltas en pocoepineuro son ms susceptibles a la lesin que las fibras que se encuentran juntas en variosfascculos pequeos envueltos en gran cantidad de epineuro. Tambin el tamao y lalocalizacin de las fibras influyen, as se afectan ms las fibras ms grandes y perifricas quelas pequeas y centrales. Un nervio se encontrar en riesgo especial de sufrir compresin en las reas que esten contacto directo con una superficie dura contra la cual es comprimido, p.ej. el nerviocubital a nivel del codo, tambin en zonas que est contenido dentro de un compartimientocon paredes inextensibles p.ej. el nervio mediano en el tnel del carpo y en las que estntimamente relacionado con una estructura que se estira o compromete el nervio si aumentade volumen p.ej. el crecimiento aneurismtico de un vaso en contacto con el nervio.IV.- DIAGNOSTICO. IV.1.- Sintomatologa. Los trastornos sensitivos subjetivos consisten en parestesias y/o dolores en unterritorio determinado. Predominan o aumentan por la noche y se desencadenan pordeterminados movimientos. La sintomatologa variar en funcin de la topografa y el tipo denervio afectado, as:5 </li><li> 6. - La compresin de un nervio sensitivo y sensitivo motor provocar dolores y parestesias de un determinado territorio y eventualmente compromiso muscular. -La compresin de un nervio exclusivamente motor se acompaar de manifestaciones dolorosas mal localizadas y asociarse a prdida de fuerza y amiotrofia.. IV.2.- Exploraciones clnicas. A/ Pruebas y maniobras de provocacin: A.1/ Signo de Tinnel: consiste en la percusin del nervio afecto inmediatamentepor encima de la zona de compresin. A.2/ Presin continuada sobre el trayecto del nervio inmediatamente por encima dela zona de compresin durante un tiempo inferior a 60 segundos. A.3/ Adopcin de determinadas posturas anatmicas para provocar la compresin oestiramiento del nervio. A.4/ Realizacin de bloqueos nerviosos dstales por inyeccin en contacto delnervio por encima de la zona compresin.. B/ Exploracin de la sensibilidad cutnea: Dentro de ella la que ms se estudia en la practica, en los sndromes canaliculares, esla sensibilidad descriminativa; que es la segunda ms afectada despus de la sensibilidadvibratoria . Esta se explora mediante varias pruebas: B.1/ Prueba de Weber o prueba de discriminacin esttica de dos puntos; hay querealizarla de forma bilateral y comparativa; el paciente debe de distinguir con los ojoscerrados el espaciamiento mnimo de dos extremidades de un instrumento apoyados sobre lapiel . En los pulpejos digitales se considera anormal una percepcin de desplazamiento apartir de 6 mm. B.2/ Prueba de los monofilamentos de Semves y Weinstein, se realiza con un hilo denylon de espesos creciente y calibrado, de forma bilateral y comparativamente. Es mssensible que la de Weber, pero es ms costosa. B.3/ Diapasn o vibr metro de frecuencia creciente. B.4/ Prueba de pincha-toca, no es ni muy sensible ni cmoda para el paciente.6 </li><li> 7. C/ Examen de la fuerza muscular: Con ella se puede objetivizar el dficit muscular y la amiotrofia en el territorio delnervio comprimido. IV.3.- Exploraciones complementarias: A/ Exploraciones electrofisiolgicas: Mediante el estudio de la conduccin nerviosa y la electro miografa se valoran lafuncin de los nervios motores y sensitivos y msculos esquelticos; son un instrumento muyvalioso para el estudio de las neuropatas y miopatas. Las tcnicas de electroestimulacinque ponen de manifiesto la disminucin de la velocidad segmentaria de conduccin son lasms tiles porque se alteran de forma ms precoz: A.1/ Medida de la velocidad de conduccin sensitiva ortodrmicas por estimulacindel nervio por encima del lugar de la compresin y registros por debajo. Se utiliza paranervios sensitivos y mixtos. A.2/ Medida de la latencia motriz estimulado por encima de la zona comprimida ydetectando la respuesta por debajo. Se utiliza para nervios motores y mixtos. A.3/ Medida de la velocidad de conduccin motora del nervio, estimulando en dospuntos, uno proximal con respecto al lugar comprimido y otro distal y estableciendo ladiferencia de latencias obtenidas. B/ Exploraciones radiolgicas. Deben de realizarse siempre de la zona de la compresin Solamente cuando se sospeche una compresin por un proceso tumoral oseudotumoral se recurrir a la T.A.C. o R.M.N.V.- PRINCIPIOS TERAPEUTICOS. La gran mayora de estos sndromes canaliculares responden al tratamiento mdicoconservador, basndose en reposo de la zona afecta y antinflamatorios. Solamente cuando estefracase o haya un dficit sin recuperacin espontnea se realizar tratamiento quirrgico queconsistir en la liberacin del nervio de cualquier elemento que lo comprima, mediante laaxoneurolisis; que la liberacin del nervio respetando sus envolturas. 7 </li><li> 8. VI.- PRINCIPALES SNDROMES CANALICULARES Y DE LOS DESFILADEROS. VI.1/ Sndromes canaliculares del miembro superior: A/ Sndrome compresivo del nervio cubital. El nervio cubital puede comprimirse ms frecuentemente a su paso por el codo y lamueca y as tenemos: A.1/ Sndrome compresivo del nervio cubital en el codo( Fig 3) Es el lugar ms frecuente de compresin de este nervio y se puede lesionar por tresmecanismos diferentes: - Compresin directa cuando el nervio pasa a travs del septo intermuscular del trceps, braquial anterior y flexor largo de los dedos es la arcada de Strudens. Aunque ms frecuente es a su paso por el surco epitrocleolecraniano con la fascia de Osborne; junto a este componente anatmico puede existir otro artrsico que tambin pueda colaborar a la estrechez de dicho canal. - Traccin o elongacin cuando se realiza la flexin del codo el nervio se elonga del orden de 4,7 mm. - Inestabilidad crnica con subluxacin sobre la epitroclea; esto permite que el nervio sufra en sus desplazamientos y se haga ms sensibles a los traumatismos directos y a las presiones sobre el codo. Clnicamente aparecern parestesias en la cara palmar (mitad cubital del 4 dedo ytodo el 5) y en la dorsal del 1 y 2 dedos. A la exploracin existir Tinnel (+) por encima delarco epitroleo-olecraniano. La prueba de hiperflexin del codo es positiva cuando reproducelas acroparestesias de los dedos 4 y 5. Los trastornos motores son ms tardos y progresivos: - Torpeza de los dedos y debilidad de la mano para la presin. - Signo de Fromment (+)( Fig 4). - Amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento de la mano por dficit y amiotrofia de los nter seos y los dos ltimos lubrcales. - Garra del 4 y 5 dedos. - Signo del cruce (+); no es posible pasar el dedo medio sobre el ndice. La electro miografa confirmar el diagnstico. Habr que hacer diagnsticodiferencial con cualquier cervicobraquialgia. 8 </li><li> 9. El tratamiento conservador ser solamente til en las formas iniciales y en las nodeficitarias; consistente A.I.N.E.S., eventualmente infiltraciones con corticoides retardados einmovilizacin del codo a 45 por la noche mediante cabestrillo durante 4-5 semanas. Sifracasan estas medidas se precisar tratamiento quirrgico, con la liberacin del nervio. A.2/ Compresin del nervio cubital en la mueca o Sndrome del canal de Guyn: En la mueca el nervio cubital pasa por dentro del hueso pisciforme ( Fig 5) yatravisasete canal de Guyn que est formado por el ligamento transverso del carpo,ligamentos carpianos y el msculo oponente del 5 y su techo lo forma el ligamento volar delcarpo y el msculo palmar brevis; la arteria cubital que la acompaa est ms radial. Estecanal se divide en tres zonas: - Zona 1: es la entrada al canal hasta la bifurcacin del nervio cubital en sus ramas superficial y profunda. - Zona 2: esta zona solo contiene la rama profunda del nervio cubital que es esencialmente motora y que rodea a la apfisis unciforme del hueso ganchoso. - Zona 3: solo contiene la rama superficial del nervio cubital. Se han descrito mltiples etiologas de compresin del nervio cubital a este nivel:como compresiones extrnsecas en trabajadores que utilizan martillos neumticos, ciclistas enlos que se comprime la regin hipotenar; Tambin compresiones intrnsecas como ocurre encasos de gangliones, fracturas locales, tumores..etc. El diagnstico se fundamentar en los hallazgos clnicos motores: garra cubital, atrofiade la eminenci...</li></ol>