Upload
karina-santiago-cruz
View
2.859
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
SINDROME
DE
HELLP
DRA KARINA SANTIAGO CRUZ
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
POZA RICA VER. JUNIO 2011
“TRASTORNO HIPERTENSIVOS EN
EL EMBARAZO”
La enfermedad hipertensiva asociada al
embarazo, es un problema de salud
pública, está asociada con una alta
mortalidad y morbilidad materno fetal.
OMS representan la principal causa de
morbimortalidad perinatal.
Incidencia es variable 2.1 a 13.6% de
preeclampsia.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
Son las complicaciones médicas más
frecuentes durante el embarazo y se
observa en un 5 a 10 % de todos los
embarazos.
La frecuencia de las complicaciones
esta influida por varios factores tales
como: caracteristicas de la población
estudiada, heterogenidad de los
factores de riesgo.
FACTORES DE
RIESGO Enfermedad crónica o vascular
Embarazo molar
Gestación múltiple
Obesidad y resistencia a la insulina
SAA y trombofilia
Nuliparidad
Antecedente de preeclampsia
Historia familiar de preeclampsia
Edad
CLASIFICACION
National High Blood Pressure
Education Program Working Group
on High Blood Pressure in
Pregnancy (NHBOEP) año 2000.
Colegio Americano de GO (ACGO)
año 2002
CLASIFICACION
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Eclampsia
Hipertensión gestacional
Hipertensión arterial
sistémica crónica
Preeclampsia agregada a
HTA crónica.
PREECLAMPSIA LEVE
Cifras tensionales > o = 140mmHg
sistólica y/o 90 mm Hg diastólica
2 mediciones separadas en 6 hrs
Proteinuria 30 mg en orina de 24 hrs (+)
Ausencia de enfermedad renal
Edema de extremidades o facial
EXCLUIDOS.
PREECLAMPSIA SEVERA
Hipertensión gestacional igual o mayor
160/110 mm Hg
Proteinuria > o igual a 2 gr en una
recolección de orina de 24 hrs
Creatinina sérica > o igual a 1.2 mg/dl
Recuento plaquetario < o igual a 100 mil
Elevación de las transaminasas hepáticas
Dolor en epigastrio o hepatalgia
Cefalea intensa o signos visuales
ECLAMPSIA
Convulsiones
Preeclampsia
Puerperio
CLASIFICACION
Hipertensión gestacional: hipertensión
en pacientes con embarazo mayores
de 20 semanas y ausencia de
proteinuria
Hipertension arterial sistémica crónica:
a. Hipertensión escencial o primaria.
b. Hipertensión secundaria.
Preeclampsia agregada a hipertensión
crónica
SINDROME DE HELLP
Grupo de las microangiopatías
trombóticas
Anemia hemolítica
Trombocitopenia
Disfunción orgánica
Daño hepatocelular severo, secundario
al deposito de fibrina en los sinusoides
hepáticos.
ANTECEDENTES
Siglo XIX Schroml
1954 pacientes con asociación de
hemólisis, trombocitopenia y
disfunción hepática
(preeclampticas).
1976 Goodling y col.
1982 Louis Weinstein introdujo
HELLP
SINDROME DE HELLP
Incidencia 0.5- 0.9% del embarazo
4-14% preeclampsia/eclampsia
Edad promedio 25ª.
Multigesta edad avanzada
Raza blanca
3er. Trimestre
2/3 Dx anteparto
70% Dx 27 a 37 sem.
30% puerperio 48 hrs.
SINDROME DE HELLPINCIDENCIA
La proteinuria e hipertensión ausentes
15 a 20%
Mortalidada materna 24%
Mortalidada perinatal 30 a 40%
Preeclampsia /trombocitopenia 18%
CID 11%
Sx HELLP 15%
SINDROME DE HELLPPATOGENESIS
Daño endotelial vascular, vasoespamo,
agregación y consumo plaquetario, activación
y depósito de fibrina y una isquemia selectiva
del órgano blanco.
Hemolisis: anemia hemolítica
microangiopática, hematíes deformados a
medida que pasan a través de los vasos
ocasionando daño endotelial y con depósitos
de fibrina. Frotis periférico.
PATOGENESIS
Alteraciones hepáticas: la fibrina sedeposita en los sinusoides hepáticos(necrosis parenquimatosa periportal),aumento de las enzimas hepáticas, doloren CSD y en epigastrio.
Trombocitopenia: consumo de plaquetasen los sitios de daño endotelial,disminución del tiempo de vida mediaplaquetaria e incremento de la adherenciaplaquetaria, lo cual la medula ósea no estáen capacidad de compensar.
“ SINDROME DE HELLP “MANIFESTACIONES CLINICAS
CARACTERISTICAS CLINICAS INCIDENCIA (%)
DOLOR EN CUADRANTE
SUPERIOR DERECHO 86 – 92%
ICTERICIA 90%
NAUSEAS Y VOMITO 45 – 86%
CEFALEA 33 – 61%
DOLOR EN HOMBRO DERECHO Y
CUELLO
5%
ALTERACIONES VISUALES 17%
MANIFESTACIONES
HEMORRAGICAS
5%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Malestar general, fatiga y molestias inespecíficas 90%
Cefalea 70%
Epigastralgia 64%
Vomito 22%
Fosfenos 15%
Visión borrosa 11%
Acufenos 3%
Ictericia
Anemia no explicada
oliguria
MANIFESTACIONES CLINICAS
Si se añade HEMORRAGIA HEPATICA la
paciente puede quejarse de dolor en el
HOMBRO DERECHO y el CUELLO, además
de las molestias abdominales.
Equimosis en los sitios de punción venosa,
petequias en los sitios de presión del brazo
“ SINDROME DE HELLP “DIAGNOSTICO
Examenes de laboratorio:
• Biometria hematica completa
• Conteo de reticulocitos
• LDH
• Enzimas hepáticas : TGO, TGP
• Creatinina
• Acido urico
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
H = HEMOLYSIS EL = ELEVATED LIVER
ENZYMES
LP = LOW PLATELETS
FROTIS PERIFERICO
ANORMAL
LDH > 600 U/I
BILIRRUBINA
> 1.2MG/DL
AST SERICA > 70 U/I
LDH > 600 U/I
RECUENTO
PLAQUETARIO <
100.000 MM3
SIBAI BM. AM J OBSTET
GYNECOL1990;162:311-316
“ SINDROME DE HELLP “CLASIFICACION
MISSISSIPPI TENNESSE
Trombocitopenia (recuento plaquetario)
Clase 1: < 50 000
Clase 2: > 50 000 y < 100 000
Clase 3: >100 000 y < 150 000
Hemólisis y disfunción hepática
LDH > 600 UI/L
TGO y/o TGP > 40 UI/L
Sindrome de HELLP completo
Recuento plaquetario < 100 000
LDH > 600 UI/L
TGO > 70 UI/L
Sindrome de HELLP incompleto
Solo 1 o 2 criterios presentes
CLASE PLAQUETOPENIA LDH AST/ALT
1 Severa < 50 000 >60 IU/L >70 IU/L
2 Moderada
>50 000
<100 000
>600IU/L >70 IU/L
3 Leve
>100 000
<150 000
>600IU/L >40 IU/L
<70 IU/L
PE SEVERA
Eclampsia
(sin HELLP)
>150 000 <400IU/L <40IU/L
CLASIFICACIONSINDROME DE HELLP. Clasificación de Missisipi.
“ SINDROME DE HELLP “OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Prevención de las convulsiones
Control de la presión arterial
Control de los trastornos de la
coagulación
Control y reposición de volúmenes
Evaluación del estado materno fetal
Interrupción de la gestación
“ PREVENCION DE LAS
CONVULSIONES “
Medicamentos:
o SULFATO DE MAGNESIO
o Fenobarbital
o DFH
ESQUEMA DE ZUSPAN
MODIFICADO
Impregnación: 4 grs MgSO4 IVdiluidos en 250 ml de soluciónglucosada al 5% a pasar en 20minutos.
Mantenimiento: 1 a 2 grs IV por hora
Solución glucosada al 5% 900 ml +10 ámpulas de MgSO4 de 1gr (10 mlc/u). 100 a 200 ml de la solución porhora.
“ ESQUEMA DE ZUSPAN
MODIFICADO “
Antídoto: gluconato de calcio 1 gr
IV
Mantenerse hasta 24 a 48 hrs en
el puerperio.
DFH 250 mg IV DU.
125 mg IV cada 8 hrs
“ ESQUEMA DE ZUSPAN
MODIFICADO “
TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO
SIGNO NIVEL DE MG EN PLASMA (MG/DL)
Perdida del reflejo patelar
Paro respiratorio
Paralisis
Paro cardiaco
9 a 12
14.6
15
30
“ESQUEMA DE ZUSPAN
MODIFICADO “
Nivel normal de magnesio (Mg) en plasma: 1.5 a
2.5 mg/dl
Nivel de Mg terapeútico recomendado: 4.8 a 8.4
mg/dl
Nivel de Mg con dósis de impregnación de 4 grs:
5 a 8 mg/dl.
Nivel de Mg con dósis de mantenimiento de 1 gr
por hora: 3 a 4 mg/dl
SINDROME DE HELLP
SIBAI:
HIPERTENSION LEVE 30%
HIPERTENSIÓN SEVERA 50%
AUSENTE 20%
“ TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO “
Hidralazina 5 mg bolo cada 15- 20 min, 20 mg por hora como máximo.
Labetalol 20-40 mg EV cada 10-15 min, como máximo 220 mg en una hora.
Nifedipino SL 10-20 mg VO cada 30 min. Dósis máxima 50 mg en una hora
MANEJO DEL SX HELLP
Estabilizar a la madre
Evaluar al feto
Determinar el tiempo óptimo y la vía de
resolución
Monitoreo y manejo continuos durante el
período de alto riesgo (puerperio)
Dexametasona 10mg IV cada 12 hrs
Hemoterapia:plasma fresco congelado,
plaquetas y paquete de globulos rojos.
ORDENES A LA ADMISION
Reposo en cama precaución de las convulsiones
Signos vitales(TA, FC, FR) reflejos profundos de los tendones
y examen neurológico cada 15 a 60 min hasta estabilizar
Sonda foley: volumen urinario y labstix cada hora
Soluciones endovenosa: dextrosa al 5% con ringer lactado a
50-125 ml/hr( volumen urinario 30-40ml/hr. El ingreso total
no debe exceder de 150 cc/hr.
Vigilancia fetal continua
Laboratorio: Bh completa, Tiempos de coagulación, urea,
creatinina, ácido úrico, electrolitos, Nitrógeno sanguíneo,
AST, ALT, LDH.
Medicación
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES
COMPLICACION INCIDENCIA (%)
HEMORRAGIA INTRACRANEAL 45
INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR 40
COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
15
DPPNI 16
ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA 16
ASCITIS 8
EDEMA O HEMORRAGIA PULMONAR 6-8
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 3-8
HEMORRAGIA HEPATICA ESPONTANEA DEL
EMBARAZO
1.6
SINDROME DEL DISTERSS RESPIRATORIO
DEL ADULTO
<1
SEPSIS <1
RUPTURA HEPATICA <1
HEMORRAGIA O INSUFICIENCIA HEPATICA <1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL
SINDROME DE HELLP
PIELONEFRITIS
PANCREATITIS
LES
TROMBOFILIAS
HEPATITIS VIRAL
HEMORRAGIA CEREBRAL
HIPEREMESIS GRAVIDICA
GASTROENTERITIS
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDOPATICA
COLECISTITIS
APENCIDITIS AGUDA
SAF
HERPES SIMPLE DISEMINADO
HIGADO GRASO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HALLAZGOS CLINICOS Y DE
LABORATORIO
HELLP PTT/SUH HGAE
oANEMIA
oANTITROMBINA III
oAST
oBILIRRUBINA
oCREATININA
oFINBRINOGENO
oGLUCOSA
oHIPERTENSION
oLDH
oPROTEINURIA
oTROMBOCITOPENIA
PRESENTE
REDUCIDA?
ELEVADA
ELEVADA BI
ELEVADA?
NORMAL
NORMAL
PRESENTE
ELEVADA
PRESENTE
PRESENTE
GRAVE
NORMAL
SUELE NORMAL
ELEVADA
SIG. ELEVADA
NORMAL
NORMAL
PRESENTE?
SIG. ELEVADA
PRESENTE?
PRESENTE
NORMAL
SIEMPRE REDUCIDA
ELEVADA
ELEVADA BI
SIG. ELEVADA
SIEMPRE REDUCIDA
REDUCIDA
PRESENTE?
ELEVADA
PRESENTE?
PRESENTE?
GRACIAS