Hellp hellp

SINDROME DE SINDROME DE WEINSTEIN - HELLPWEINSTEIN - HELLP

IntroducciónIntroducción Es un transtorno severo del estado Es un transtorno severo del estado

gestacional y puerperal relacionado con las gestacional y puerperal relacionado con las formas graves de preeclampsia y eclampsiaformas graves de preeclampsia y eclampsia

Algunos autores admiten la posibilidad de Algunos autores admiten la posibilidad de que esta noxa exista sin vínculo alguno con que esta noxa exista sin vínculo alguno con preeclampsiapreeclampsia

Se discute si se trata de un sindrome o Se discute si se trata de un sindrome o debe identificarse como una entidad con debe identificarse como una entidad con características clínicas propiascaracterísticas clínicas propias

Reubinoff BE, Schenker IG. HELLP syndrome complicating preeclampsia, eclampsia Int J Gyneacol Obstet 1991; 36:95-102

Antecedentes e incidenciaAntecedentes e incidencia

Louis Weinstein el 15 de Enero de 1982 publicó los primeros 29 casos diagnosticados en pacientes con preeclampsia y eclampsia con el acrónimo HELLP

H : HEMOLISIS (Anemia Microangiopática)

EL: ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS

LP: PLAQUETAS DISMINUIDAS

10% de las gestantes evolucionan con preeclampsia, 4-14 % de ellas presentan manifestaciones del síndrome.

Magee L, Dixon R 31P magnetic resonance spectroscopy of the liver in HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 582-8

Debe reconocerse que las primeras referencias datan de los últimos años del siglo XIX.

Dieckmann WJ The toxemias of pregnancy 2da. Ed. St Louis: CV Mosby; 1952:362-9

• Se diagnostica en el ante parto en el 70% de los casos, preferentemente antes de la semana 37.

• 30% presenta el problema en el puerperio, sobre todo en las 48 horas iniciales

• El índice de recurrencias en gestaciones subsiguientes oscila desde 5 – 7% en preeclampticas no complicadas, hasta 65-75% en pacientes graves, particularmente si se presenta en el segundo trimestre o se mantiene con hipertensión persistente

Bacq Y, Riely C Approach to liver disease occurring during pregnency (CD ROM) Up to Date, Inc Windows 1999;17(1)

Patogenia

• El hecho que la Pre-eclampsia y HELLP cedan despues de la expulsion de la placenta y decidua sugieren un origen y patogenia común

Patogenia

• Esto implica que existe una disfunción útero placentaria secundaria a la incompleta invasión trofoblástica de arterias espirales, que se limita al segmento decidual del vaso mientras el segmento miometrial conserva integra su estructura de pared, incluida su inervacion simpática

• Lo que impide crear un sistema vascular de baja resistencia capaz de garantizar la irrigación sanguinea a dichas estructuras

PatogeniaPatogenia

Este fenomeno no esta muy bien comprendido y es evidente que existe un carácter multifactorial relacionado con herencia, inmunocompetencia, dotación genética, acciones hormonales, efectos antioxidantes y peroxidantes, dismetabolismo lipídico, deficit vitamínicos, efectos procoagulantes así como sintesis activada o inhibida de sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que coinciden con una lesión endotelial al nivel micro vascular

Dekker G, Sibai BM, Etiology and pathogenesis of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1359-75

Lipton R. Mutación de proteina como responsable de la hipertensión en el embarazo Rev Science /Bol 10-07-2000 URL disponible en: www.sciencemag.org

Los mecanismos que explicarian los aspectos clínicos y preclínicos serian:

Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets count: a severe consequence of hyperetension in pregnancy.

Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67

1. La lesion microvascular endotelial es causante de la fragmentacion eritrocitaria (celulas crenadas o burr cells) identificadas como schistocitos o fragmentocitos

2. La lisis globular incrementa la bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lactica (LDH) en tanto disminuye la haptoglobina

PatogeniaPatogenia

3. Disminuye la inhibicion serica del factor activador de plaquetas que da lugar a un incremento marcado de la capacidad de agregacion plaquetaria que lleva a plaquetopenia

Tambien se producen cambios cualitativos que reducen la vida media de las plaquetas en mas del 50% (normal de 8-10 días) generados por alteraciones estructurales de la membrana plaquetaria, relacionado con aumento de la adhesion de plaquetas al endotelio vascular dañado

PatogeniaPatogenia

PATOGENIA

Magann E. HELLP Syndrome: The scope of the disease and treatment. Masters’roundtable. 21 Annual Meeting Society for

Maternal-Fetal Medicine.Reno Nevada USA Febrero 2001

4. Finalmente la lesión hepática consecutiva a isquemia, infarto, hemorragia parenquimatosa, ruptura o degeneracion aguda grasa, aumenta las transaminasas TGO-AST y TGP-AST (esta última es el marcador de mayor especificidad para identificar la existencia de transtornos hepato celulares)

ClasificaciónClasificación

Bacq y Riely agrupan a las gestantes con Bacq y Riely agrupan a las gestantes con enfermedades hepáticas en las enfermedades hepáticas en las siguientes categorias:siguientes categorias:

Pacientes con hepatopatias Pacientes con hepatopatias crónicas crónicas preexistentespreexistentes

Pacientes con afecciones hepáticas Pacientes con afecciones hepáticas intercurrentes intercurrentes

Pacientes con hepatopatías en el Pacientes con hepatopatías en el embarazoembarazo

Pacientes con hepatopatias Pacientes con hepatopatias inducidas por inducidas por el embarazo:el embarazo:

Hiperemesis gravidicaHiperemesis gravidicaColostasis intrahepaticaColostasis intrahepaticaPreeclampsia – EclampsiaPreeclampsia – EclampsiaSindrome de HELLPSindrome de HELLPAtrofia amarilla aguda del embarazoAtrofia amarilla aguda del embarazo

Bacq Y, Riely C. Intercurrent liver disease during pregnancy (versión en CD-ROM) Up tp Date, Inc. Windows 1999; 17 (1)

ClasificaciónClasificación

De acuerdo a estos autores, el sindrome de hellp, se relacione o no con preeclampsia – eclampsia, debe considerarse como una hepatopatia gestacional

Clasificación Mississippi

Contempla la división de esta entidad en 3 clases:

• La 1 y 2 constituyen formas completas del sindrome

• La 3 tambien llamada parcial o incompleta representa una etapa intermedia entre el sindrome propiamente dicho y las formas severas de preeclampsia, sin hemólisis, plaquetopenia o daño hepático

Audibert F, Friedman S, Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP syndrome Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-5

CLASE PLAQUETOPENIA LDH AST-ALT 1 SEVERA

= / < 50,000 > 600 IU/L =/> 70 IU/L 2 MODERADA

> 50,000 > 600 IU/L =/> 70 IU/L =/< 100,000

3 LIGERA > 100,000 > 600 IU/L > 40 IU/L

=/< 150,000 < 70 IU/L PE Severa - Eclampsia (sin SH) > 150,000 < 400 IU/L < 40 IU/L

Clasificación Mississippi

Clasificación TennesseeClasificación Tennessee

CompletoCompleto1.1. Recuento plaquetario < 100,000Recuento plaquetario < 100,0002.2. LDH >=600 UI/LLDH >=600 UI/L3.3. TGO >=70 UI/LTGO >=70 UI/L IncompletoIncompletoSolo 1 o 2 criterios presentesSolo 1 o 2 criterios presentes

Diagnostico clínico y por medios auxiliares

Se presenta 70% en gestantes y 30% en puerperas con preeclampsia severa o eclampsia Existe un 15 a 20% en la que la asociacion con preeclampsia / eclampsia no esta demostrada, en tanto se cumplan los criterios de SIBAI

Sibai BM. The HELLP syndrome: Much ado about nothing?

Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 311-6

Criterios de Sibai

A. Anemia hemolitica microangiopatica con células crenadas (burr cells) o schistocitos (fragmentocitos ) en sangre periferica

B. Recuento de plaquetas < 100,000

C. Ldh serica >600 UI/l y bilirrubina total > 1,2 mg/ml

D. ATG – TGO > 70 iu/l

ClínicaClínica

La manifestación clínica es variable: algunas pacientes no refieren síntomas y otras presentan suma gravedad

Bacq Y, Riely C. Liver in preeclampsia and HELLP (versión en CD-ROM) Up tp Date, Inc. Windows 1999; 17 (1)

La progresion inicial de la afeccion es lenta seguida de una fase de aceleracion evolutiva ulterior

Martin JN, Blake PG The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression Am J Obstet

Gynecol 1991; 164:1500-13

El sindrome de HELLP puede semejarse a un amplio espectro de enfermedades, al tiempo que otras entidades pueden imitarlo con bastante exactitud

Martin JN, Stodman CM. Imitators of preeclampsia and HELLP syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 181-98

La preeclampsia / eclampsia afecta mas a mujeres jovenes nuliparas, el sindrome de HELLP se produce mas en pluriparas de mas edad

Sibai BM. Taslimi MM Maternal perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis elevated liver enzymes, low platelets in severe

preeclampsia-eclampsia : Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501-9

ClínicaClínica

Una forma tipica de presentacion incluye nauseas, vomitos, malestar general, ictericia y dolor en hemiabdomen superior: epigastrico e infraesternal sobre hipocondrio derecho

Bacq Y, Riely C. Liver in preeclampsia and HELLP (versión en CD-ROM) Up tp Date, Inc. Windows 1999; 17 (1)

Una mínima sospecha clínica basta para indicar examenes complementarios que confirmene el diagnóstico o sus complicaciones, o ambos

Pla CJ, Cubero A, Sindrome de HELLP a proposito de un caso clínico. Med Intens 1997; 14: 55-8

ClínicaClínica

Las complicaciones cardiopulmonares, renales, vasculocerebrales y hepaticas modifican el cuadro clínico de base, de la misma forma que la CID que aparece en alrededor del 20% de las pacientes en clase 1

Magann E. HELLP Syndrome: The scope of the disease and treatment. Masters’roundtable. 21 Annual Meeting Society for

Maternal-Fetal Medicine.Reno Nevada USA Febrero 2001

ClínicaClínica

Existen marcadores biologicos que permiten plantear el diagnostico preclínico del sindrome de HELLP:

Cunningham DS, Christic TL Effect of the HELLP syndrome on maternal inmune function. J Reprod Med 1993; 38:459-64

• Depresión de la actividad de monocitos y linfocitos T y B con 7 a 14 días de antelación con respecto al inicio clínico

ClínicaClínica

• Valores de Hemocysteina plasmática superiores a 10 umol/l, 14-20 semanas de gestación

Kim Y. Genetic susceptibility to preeclampsia : roles of Asp9 Asn mutation, -93G promoter mutation, Asn291 Ser mutation in the

lipoprotein lipase gen. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: S72

• En el año 2001 se notificó la asociación significativa de la mutación ASN 291 SER del gen lPL, con preeclampsia y HELLP

Cotter A, Molloy A, Scott J, Daly S. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: a risk factor for the development of severe

preeclampsia Am J Obstet Gynecol 2001; 184:S11

ClínicaClínica

Figure 1. CT axial image through liver and spleen. R, Maternal right; L, maternal left.

SINDROME DE HELLP

Figure 2. T1-weighted magnetic resonance coronal image through liver and spleen.

SINDROME HELLP

Figure 3. T1-weighted magnetic resonance axial image through liver and spleen.

SINDROME HELLP

Figure 1. Tomographic findings of left occipital low-density area (arrows)

Figure 2. Magnetic resonance scan showing corresponding high-signal lesion (arrow) in left

occipital lobe

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Es necesario la diferenciacion diagnóstica con:

Riely C. Acute fatty liver of pregnancy Versión CD ROM UpTo Date Inc. Windows 1999; 17 (1)

• Purpura trombotica trombocitopenica

• Sindrome uremico hemolitico

• Púrpura trombotica idiopatica

• Atrofia amarilla aguda del embarazo

AFECTACIONHígado y

sistémicaSNC y

sistémicaRiñón

Bazo y sistémica

Hígado

E. Gestacional 26-36 sem 2° trimestre PP S/referencias 36 sem aprox

Hipertensión (+/-) (-) (++) (-) (+/-)

Proteinuria (+/-) (-) (++) (-) (+/-)

Fiebre (-) (+) (+/-) (-)Cambios sensoriales y neurologicos

(-) (+) (+/-) (-) (+)

Petequias (-) (+/-) (-) (+/-) (-)Hemólisis M icroangiopática

(+) (-) (+/-) (-) (-)

Plaquetas disminuido disminuido disminuido disminuido (+/-)

PT/PTT normal normal normal normal

Fibrinogeno normal normal (+/-) normal disminuido+

LDH normal (+/-) normal

AST - ALT normal (+/-) normal

Acido úrico normal normal

Creatinina normal normal normal

Glucosa normal normal normal normal disminuido+

Acido plaquetario (-) (-) (-) (+) (-)

Haptoglobina disminuido+ normal normal normal normal

Diagnóstico diferencial

Terapeutica

Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento

1. Reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal

2. Prevenir la progresion de la enfermedad a la clase 1

3. Prevenir complicaciones de preeclampsia, eclampsia o ambos

4. Limitar los procedimientos quirurgicos a los absolutamente necesarios

Aspectos generales:Aspectos generales:

• Requiere internamiento de urgencia

• La paciente requiere cuidados intensivos

• Culminar la gestación

• Se debe identificar y evaluar integralmente

todos los factores de riesgo

• Se debe investigar la posibilidad de CID si

las plaquetas estan por debajo de 75,000

Terapeutica

Anticonvulsionantes: Anticonvulsionantes: – De elección Sulfato de MagnesioDe elección Sulfato de Magnesio– Fenitoína 15 mg /Kg/diaFenitoína 15 mg /Kg/dia

Hipotensores:Hipotensores:– Ante parto: Ante parto:

Hidralazina/Labetalol/Hidralazina/Labetalol/–ATAQUE: 10-20 mg EVATAQUE: 10-20 mg EV–SOSTEN: 40-80 mg/dosisSOSTEN: 40-80 mg/dosis

– Post parto: NifedipinoPost parto: Nifedipino

TerapeuticaTerapeuticaTratamiento medicoTratamiento medico

Soluciones parenterales (garantizar volumen y Soluciones parenterales (garantizar volumen y

equilibrio hidromineral y ácido básico): equilibrio hidromineral y ácido básico):

Crsitaloides o Coloides (flujo máximo 150 ml/hCrsitaloides o Coloides (flujo máximo 150 ml/h Glucocorticoides Glucocorticoides

– Anteparto: Dexametasona 10 mg EV C/12h, o Anteparto: Dexametasona 10 mg EV C/12h, o

Betametasona 12 mg IM / 2 dosisBetametasona 12 mg IM / 2 dosis– Post parto: Dexametasona 10 mg EV C/12h/2 Post parto: Dexametasona 10 mg EV C/12h/2

dosisdosis– Continuar en tanto existan elementos clinicos Continuar en tanto existan elementos clinicos

desfavorablesdesfavorables


Sangre y derivadosSangre y derivados

Concentrado de plaquetasConcentrado de plaquetas si: si:

– Plaquetas < 20,000 y parto es vaginalPlaquetas < 20,000 y parto es vaginal

– Plaquetas =/< 40,000 si hay sangrado o Plaquetas =/< 40,000 si hay sangrado o se indica cesarease indica cesarea

Sangre totalSangre total: < 20,000 en cualquier : < 20,000 en cualquier situaciónsituación

Paquete globularPaquete globular: según criterios de : según criterios de protocolo localprotocolo local


El parto debe intentarse por vía El parto debe intentarse por vía vaginal siempre que no exista una vaginal siempre que no exista una indicacion medica u obstetrica que indicacion medica u obstetrica que requiera culminacion quirúrgica localrequiera culminacion quirúrgica local

Se debe instalar tratamiento Se debe instalar tratamiento antibiotico de amplio espectro en el antibiotico de amplio espectro en el post operatoriopost operatorio

TerapeuticaTerapeuticaTratamiento obstétricoTratamiento obstétrico

La anestesia regional esta La anestesia regional esta contraindicada si existe inestabilidad contraindicada si existe inestabilidad hemodinamica, plaquetopenia < 100,000 hemodinamica, plaquetopenia < 100,000 y coagulopatia clinica y coagulopatia clinica

La anestesia general con intubacion La anestesia general con intubacion endotraqueal es el metodo de eleccion endotraqueal es el metodo de eleccion en el sindrome de HELLP 1 y 2en el sindrome de HELLP 1 y 2

TerapeuticaTerapeutica

Tratamiento anestesicoTratamiento anestesico

Mantener el nivel de atención médicaMantener el nivel de atención médica Vigilar el comportamiento del perfil de Vigilar el comportamiento del perfil de

plaquetas, LDH y transaminasasplaquetas, LDH y transaminasas Proseguir tratamiento con esteroides, Proseguir tratamiento con esteroides,

hipotensores, anticonvulsionantes, y hipotensores, anticonvulsionantes, y antibióticos antibióticos

Vigilar signos de falla renal, hepatica, Vigilar signos de falla renal, hepatica, cardiopulmonar y cerebrovascularcardiopulmonar y cerebrovascular


Atención puerperalAtención puerperal

Determinar Criterios de recuperación:Determinar Criterios de recuperación:

– Incremento de plaquetas y disminucion de LDHIncremento de plaquetas y disminucion de LDH

– Diuresis aumentando hasta 100 ml/h sin Diuresis aumentando hasta 100 ml/h sin diuréticosdiuréticos

Criterios para evaluación del estado fetalCriterios para evaluación del estado fetal : :

– Definir / redefinir edad gestacionalDefinir / redefinir edad gestacional

– Precisar salud fetal: crecimiento, homeostasisPrecisar salud fetal: crecimiento, homeostasis

– Inducir madurez pulmonarInducir madurez pulmonar


Atención puerperalAtención puerperal

Criterios para determinar la evolución Criterios para determinar la evolución favorablefavorable

A. Ausencia de complicaciones

B. Remisión de sintomas y signos, excepto cifras de tension arterial que pueden persistir elevadas por 8 semanas

C. Normalizacion del recuento placentario hacia entre el 2do y 4to dia del puerperio

D. Normalizacion ulterior de LDH y enzimas hepaticas

Pronóstico para la madre y el neonato

• El riesgo maternoperinatal es muy alto con un pronostico muy reservado y “sombrio”

• La morbilidad materna es muy alta y de indudable importancia en lo referente a pronostico. Incluye complicaciones cardiopulmonares, hematologicas y de coagulacion, del sistema nervioso central y de la vision, renales y hepaticas y gastrointestinales

Rojas G, Viveros E, Kally A. Sindrome de HELLP. Estado crítico real. Conceptos actuales Ginecol Obstet Mex 1996; 64(2): 64-72

• La Mortalidad materna es elevada• Las tasas comunicadas fluctuan entre 1 y 30%

Isler CM. Maternal mortality associated with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 924-28

• Las causas de mas frecuentes son:• Hemorragia cerebral• Fallo cardiorespiratorio• Coagulación intravascular diseminada• Sindrome de distres respiratorio • Insuficiencia renal• Sepsis• Encefalopatía hipóxico-isquémica

• La morbilidad perinatal esta relacionada con: nacimiento pre-termino, bajo peso al nacer, rciu, asfixia en el periparto y sus secuelas, mambrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante

Martin JN, Rinehart BK, May WL. The spectrum of severe preeclamptic; comparative analysis by HELLP syndrome classification Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1373-84

• La mortalidad perinatal es elevada , los informes publicados muestran tasas de 57 por 1000 nacimientos en pe severa sin hellp y 119 por 1000 para la clas 1 del sh.

• En casos de hellp clases 1 y 2 la mortalidad es 2,9 y 1,7 veces mayor que en la clase 3 y pe severa no complicada

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