Teh nič ki ured nik / Tech ni cal Edi torMilan Bog da no vić

Izvrš ni izda vač / Exe cu ti ve Publis herUdru že nje ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Dizajn korica / Cover Design Predrag Petković

Prelom i kompjuterska obradaStu dio znak, Ivan ko vač ka 10/2

Otvoreni pristup / Open Access

Adre sa ured niš tva / Edi to rial Offi ceČaso pis SJA IT

Kli ni ka za ane ste zi o lo gi ju i inten ziv nu tera pi juVoj no me di cin ska aka de mi ja, 11000 Beo grad, Crno trav ska 17,

E-mail: jour nal.sja it@yahoo.com

SER BIAN JOUR NAL OF ANEST HE SIA AND INTEN SI VE THE RAPYOffi cial Jour nal of Ser bian Asso ci a tion of Anest he si o lo gists and Inten si vists

Volu me 41; October – December 2019; Issue 7–8

SRP SKI ČASO PIS ANE STE ZI JA I INTEN ZIV NA TERA PI JAČaso pis Udru že nja ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Godiš te 41; Oktobar - Decembar 2019; Broj 7–8

Glav ni i odgo vor ni ured nikEdi tor in Chi ef

Dušica Stamenković

Zame nik ured ni ka / Assi stant Chi ef Edi torNebojša Lađević

Sekre tar / Sec re taryGoran Rondović

Ure đi vač ki odbor / Edi to rial Board

Bantel Carsten, Germany/UKCattano Davide, USAdeHert Stephan, BEEl Tahan Mohamed, SAJanković Radmilo, SrbJemcov Tamara, Srb

Jovanović Gordana, SrbKnežević Nebojša Nick, USALopičić Srđan, SrbNešković Vojislava, SrbPalibrk Ivan, SrbRadenković Miroslav, Srb

Rančić Nemanja, SrbSimić Dušica, SrbSorbello Massimiliano, ItalyUnić-Stojanović Dragana, SrbVarvinsky Andrey, UK

Lek tor za srp ski jezikSer bian lan gu a ge edi tor

Mari ja Bog da no vić

Lek tor za engle ski jezikEnglish lan gu a ge edi tor

Milan Miljko vić

2 SJAIT 2019/7-8

SADR ŽAJ CONTENTS

Surgical wound infiltration by local anesthetic (wound infiltration)Damjan Slavković, Zoran Kostić, Nikolina Milošević, Nemanja Rančić, Viktorija Dragojević-Simić, Dušica Stamenković, Milijana Miljković 143

Novel role of spironolactone in the therapy of resistant hypertensi-on (spironolactone and resistant hypertension)Viktorija Dragojević-Simić, Nemanja Rančić, Dragana Dekanski, Dan-ka Gligorić, Nadežda Ljubojević 157

Recovery after laparoscopic anesthesia: three different anaesthesia techniques (Recovery after laparoscopic anesthesia)Marina Boboš, Marko Đurić, Vesna Stevanović, Irina Nenadić, Miljan Milanović, Predrag Stevanović 167

Intrahospital treatment options of patients with polytrauma (trauma protocol)Vesna Jovanović, Jelena Jovičić, Nikola Lađević, Svetlana Srećković 175

Focused cardiac ultrasound – FoCUSOlga Petrović, Jovana Stanisavljević, Milica Stojadinović, Dragan Mašulović, Marina Đikić, Marija Milenković 189

Presentation of the monograph “Acute postoperative pain” Jasna Jevđić 195

Godište: 41 X-XII 2019 Broj: 7-8 Volume: 41 X-XII 2019 Issue: 7-8

Infiltracija hirurške rane lokalnim anestetikom (infiltracija rane)Damjan Slavković, Zoran Kostić, Nikolina Milošević, Nemanja Rančić, Viktorija Dragojević-Simić, Dušica Stamenković, Milijana Miljković 143

Nova uloga spironolaktona u terapijskom pristupu rezistentnoj hipertenziji (Spironolakton u terapiji rezistentne hipertenzije)Viktorija Dragojević-Simić, Nemanja Rančić, Dragana Dekanski, Danka Gligorić, Nadežda Ljubojević 157

Uticaj tri različite tehnike anestezije na oporavak bolesnika posle laparoskopske holecistektomije (profil oporavka u tri anesteziološke tehnike)Marina Boboš, Marko Đurić, Vesna Stevanović, Irina Nenadić, Miljan Milanović, Predrag Stevanović 167

Intrahospitalno zbrinjavanje bolesnika sa politraumom (trauma protokol)Vesna Jovanović, Jelena Jovičić, Nikola Lađević, Svetlana Srećković 175

Fokusirani ultrazvuk srca – FoCUSOlga Petrović, Jovana Stanisavljević, Milica Stojadinović, Dragan Mašulović, Marina Đikić, Marija Milenković 189

Prikaz monografije „Akutni postoperativni bol” Jasna Jevđić 195

4 SJAIT 2019/7-8

doi:10.5937/sjait1908143SISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE LOKALNIM ANESTETIKOM (INFILTRACIJA RANE)

Damjan Slavković1, Zoran Kostić1,2, Nikolina Milošević2, Nemanja Rančić3, Viktorija Dragojević-Simić2,3, Duši-ca Stamenković2,4, Milijana Miljković3

1Klinika za abdominalnu hirurgiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija 2Medicinski fakultet VMA, Univerzitet odbrane, Beograd, Srbija 3Centar za kliničku farmakologiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija 4Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija

Rad je primljen 8.10.2019, revidiran 5.11.2019, prihvaćen za štampu 8.11.2019.

SURGICAL WOUND INFILTRATION BY LOCAL ANESTHETIC (WOUND INFIL-TRATION)

Damjan Slavković1, Zoran Kostić1,2, Nikolina Milošević2, Nemanja Rančić3, Viktorija Dragojević-Simić2,3, Duši-ca Stamenković2,4, Milijana Miljković3

1Clinic for digestive surgery, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia 2Medical Faculty University of defense, Belgrade, Serbia 3Center for clinical pharmacology, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia 4Department of anesthesiology and intensive care, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia

Submitted October 8, 2019, revision received November 5, 2019, accepted November 8, 2019.

Autor za korespondenciju: dr Milijana Miljković, Centar za klinič-ku farmakologiju, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, 11 050 Beograd, Srbija, Telefon: +381 69 149 46 43, E-mail: milijana-miljkovic@gmail.com

Corresponding author: dr Milijana Miljković, Center for clinical pharma-cology, Military Medical Academy, Crnotravska 17, 11 050 Belgrade, Ser-bia, Telephone: +381 69 149 46 43, E-mail: milijanamiljkovic@gmail.com

Sažetak

Sa razvojem ambulantne hirurgije, povećao se broj hirur-ških zahvata koji se izvode u uslovima lokalne infiltrativne anestezije. Infiltrativna anestezija se koristi samostalno za obezbeđivanje anestezije kod manjih hirurških procedura ili kao infiltrativna analgezija duž većih operativnih incizija u kombinaciji sa analgeticima, kod operacija u opštoj aneste-ziji, u sklopu multimodalnog analgetskog pristupa. Jednostruka infiltracija rane, u formi bloka na kraju hirur-škog zahvata u opštoj ili regionalnoj anesteziji obezbeđuje kvalitetnu analgeziju u vremenski ograničenom intervalu, te je u cilju produženog delovanja lokalnih anestetika uvede-na tehnika kontinuirane infiltrativne analgezije. Infiltrativ-na lokalna anestezija u kontinuiranom modalitetu smanjuje upotrebu opioidnih i neopioidnih analgetika, produžava trajanje analgezije (uglavom do 72 h) i omogućava mobi-lizaciju bolesnika. Pozitivan efekat infiltrativne anestezije opisan je kod operacija preponskih kila, dojke, u kardio-torakalnoj, ortopedskoj i ginekološkoj hirurgiji. U abdo-minalnoj hirurgiji kompleksna inervacija trbušnog zida i intraabdominalnih organa zahteva primenu kombinovanja infiltrativne anestezije sa drugim modalitetima analgezije. Infiltrativna lokalna anestezija je bezbedna tehnika jer ne dovodi do infekcije hirurške rane i ne utiče na pojavu in-fekcije mesta hirurškog reza. Kako bi lokalna infiltrativna anestezija u potpunosti ispunila i opravdala očekivanja, neophodno je savladati relativno jednostavnu tehniku nje-ne primene i svrsishodno je primenjivati.

Abstract

A large number of surgical interventions are performed ambulatory under local infiltrative anesthesia. Local an-esthetic wound infiltration provides anesthesia for minor surgical procedures and perioperatively improves analge-sia after surgery in general anesthesia as part of a multi-modal analgesic approach.The effect of a single block wound infiltration at the end of a surgical procedure in general or regional anesthesia provides additional analgesia for several hours. Infiltra-tive local anesthesia performed in a continuous modality reduces the use of analgesics, prolongs duration of anal-gesia and enhances the patient’s mobilization. Benefits of local infiltrative anesthesia are described in inguinal hernioplasty, breast surgery, sternotomy, orthopedic, and gynecological surgery. However, in abdominal surgery, continuous infiltrative local anesthesia is combined with other analgesic modalities respecting complex innerva-tion of the abdominal wall and intra-abdominal organs,.Wound infiltration is a safe technique without the risk of surgical wound infection. There is a lack of data about cost-benefit ratio when wound infiltration is used. In or-der for local infiltrative anesthesia to fully meet the ex-pectations it is necessary to have mastery of the relatively simple technique, and the knowledge of when it is suitable to appply.

144 SJAIT 2019/7-8

Uvod

Povećanje broja hirurških intervencija, koje se izvode u ambulantnim uslovima u okviru jed-

nodnevne hirurgije, doprinelo je češćoj primeni multimodalne analgezije sa korišćenjem lekova i tehnika koje su manje invanzivne i imaju mini-malne neželjene efekte, a sve u cilju obezbeđivanja ubrzanog oporavka pacijenta u postoperativnom periodu. Infiltracija hirurške rane lokalnim ane-stetikom ima značajno mesto u analgeziji, naročito nakon minimalno invazivne hirurgije.

Istorijat lokalne anestezije seže u doba Inka, koji su žvakali lišće koke i pljuvačku nastalu žvakanjem koristili za obezboljavanje rana. Prva hirurška in-tervencija urađena u lokalnoj anesteziji, ukapava-njem kokaina u oko, prikazana je 1884. godine1. Neželjeni efekti i mogućnost zloupotrebe kokaina koja je opisana i kod hirurga, usporili su primenu lokalne anestezije, sve do sinteze jedinjenja po tipu amino-estara i amino-amida, koja su imala svoj-stva lokalnih anestetika. Wood je uveo principe „sprovodne” anestezije, 1855. godine, ali se Schle-ich smatra pionirom infiltrativne anestezije, a Bra-un je prvi dodao adrenalin prokainu1.

Narativni revijalni rad ima za cilj da približi le-karima tehniku infiltracije rane lokalnim aneste-tikom, uključujući i rizik od nastanka infekcije i indikacije.Lokalni anestetici

Lokalni anestetici reverzibilno blokiraju spro-vođenje impulsa duž aksona ili drugih membrana u kojima natrijumski kanali imaju primarnu ulo-gu u stvaranju akcionih potencijala. U kliničkom smislu, lokalni anestetici se koriste za blokiranje bolnih osećaja koji dolaze iz pojedinih delova tela ili za blokiranje vazokonstrikcijskih impulsa koji odlaze iz tih područja2.

U hemijskoj strukturi lokalnih anestetika posto-je hemijske komponente: aromatični prsten, sredi-šnji lanac i terminalni amini (Slika 1). Aromatični prsten određuje rastvorljivost lokalnih anestetika u lipidima3. Na osnovu hemijske strukture lokalni anestetici mogu biti amidi (lidokain, mepivakain, bupivakain, levobupivakain, ropivakain, artikain) i estri (kokain, prokain, tetrakain, benzokain). Da ova podela nije samo akademska ukazuju i prak-

tične razlike ove dve grupe. Estri su relativno ne-stabilni i brzo se, uz pomoć esteraza, hidrolizuju u telu, dajući para-aminobenzoat (PABA), koji može da dovede do alergijskih i hipersenzitivnih reakcija (Tabela 1). Nasuprot njima, amidi se sporo meta-bolišu u jetri i retko daju hipersenzitivne reakcije, što amide čini popularnijim od estara u kliničkoj praksi. Potentnost lokalnih anestetika zavisi od fizičkih karakteristika anestetika i od specifične stereohemijske konfiguracije, pa su neki stereoi-zomeri (levobupivakain, ropivakain) potentniji od ostalih. Dužina dejstva anestetika je uslovljena hi-drolizom estarskih i amidskih veza. Estarske veze su sklonije hidrolizi od amidnih, tako da je dejstvo lokalnih anestetika estarske strukture kraće.

Slika 1: Struktura lokalnih anestetika

Na resorpciju lokalnog anestetika utiče nekoliko faktora, kao što su: fizičko-hemijske osobine leka, doza, mesto injekcije, sposobnost leka da se veže za tkivo, lokalni protok krvi, upotreba vazokon-striktora. Primena vazokonstriktora je od značaja pri primeni anastetika sa srednjim i kratkotrajnim dejstvom (lidokain, prokain, mepivakain), čime se postižu niže koncentracije u krvi do 30%, a pove-ćava se neuralni unos zbog većih koncentracija u tkivu. Na taj način se smanjuju sistemski toksični efekti anestetika2,4.

Metabolizam lokalnih anestetika amidnog tipa se odvija u jetri, a estarskog tipa u tkivima pod dejstvom pseudoholinesteraza (Tabela 1). Smanje-na funkcija jetre ili snižen protok krvi kroz jetru može da predisponira nastanak toksičnog dejstva

Ključne reči: lokalni anestetici; postoperativni bol; infiltracija rane; sistemska toksičnost lokalnih anestetika

Keyword: local anesthetic; postoperative pain; wound infiltration; local anesthetic systemic toxicity

145INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE LOKALNIM ANESTETIKOM (INFILTRACIJA RANE)

anestetika. Eliminacija se odigrava preko bubrega, a zakiseljavanjem mokraće može da se ubrza nji-hovo izlučivanje2.

Tabela 1: Karakteristike lokalnih anestetika3

Osobine lokalnih anestika

Osobine Estri Amidi

Anestetik

BenzokainHlorprokainKokainProkainTetrakain

ArtikainBupivakainDibukainEtidokainLevobupivakain Lidokain MepivakainPrilokainRopivakain

Metabolizam Brz, pseudoholinesteraze Spor, u jetri

Sistemska toksičnost Manje verovatna Verovatna

Alergijska reakcija Moguća, PABA derivati Retka

Početak delovanja Spor Umeren do brz

pH 8,5–8,9 7,6–8,1

PABA – paraamino-benzoat

Mehanizam dejstva lokalnih anestetika

Lokalni anestetici izazivaju reverzibilni prekid sprovođenja impulsa duž perifernih nerava. Meha-nizam delovanja lokalnih anestetika je blokiranje voltažno-zavisnih natrijumovih kanala. Molekul lokalnog anestetika se spaja za vezna mesta na in-tracelularnom delu Na+ kanala. Povećanjem kon-centracije lokalnog anestetika u tkivu, povećava se prag za ekscitaciju nervnih vlakana, usporava se provođenje impulsa i gubi se sposobnost stvara-nja akcionog potencijala2,4. Ovaj progresivni efe-kat je rezultat sve većeg zauzimanja Na+ kanala2. Iako postoje velike individualne varijacije, lokalni anestetici kod većine pacijenata dovode najpre do gubitka bolnog osećaja, a zatim i gubitka osećaja za toplotu, dodir, pritisak i na kraju gubitka motorne funkcije. Različit stepen blokade izloženih nervnih vlakana dovodi do nastanka spektra senzacija4.

Lokalni anestetici postižu svoje dejstvo blo-kadom natrijumovih kanala ćelijske membrane, smanjujući ulazak natrijuma u citoplazmu nervne ćelije, kao i izlazak kalijumovih jona, čime se blo-

kira depolarizacija i širenje nervnog impulsa. Da bi ostvarili efekat, molekuli lokalnog anestetika mo-raju da prodru u citoplazmu nervne ćelije. Većina lokalnih anestetika su slabe baze nerastvorljive u

vodi. Mešanjem ovih baza sa kiselinama dobija-ju se rastvorljive soli, koje se zatim kombinuju sa vodenim rastvaračima. Na ovaj način pripremlje-ni rastvori lokalnih anestetika imaju pH od 4,0 do 5,5. Nakon ubrizgavanja, izdvaja se baza kao ak-tivna komponenta i to u dve forme, kao nejonizo-vana RN (neutralni radikal) i jonizovana RNH+ forma (Slika 2). Odnos nejonizovane i jonizovane forme u skladu je sa Henderson-Haselbahovom jednačinom. Kod većine lokalnih anestetika pKa iznosi 8,0–9,0, zbog čega će se njihov najveći pro-cenat naći u obliku katjona u uslovima fiziološkog pH. Katjonski oblik je najaktivniji oblik na mestu receptora, jer ne može lako da izađe iz zatvorenih kanala4. Ipak samo nejonizovana baza ima mo-gućnost prolaska ćelijske membrane nervne ćelije. Kada se nađe sa unutrašnje strane membrane, RN forma prelazi u jonizovani oblik, koji se vezuje za natrijumove kanale i blokira impuls. U slučaju da se anestetik ubrizgava u kiselu sredinu, na primer kod infekcije kože i potkožnog tkiva, višak vodoni-kovih (H) jona se vezuje sa nejonizovanom bazom

146 SJAIT 2019/7-8

i daje jonizovanu formu, koja ne prolazi ćelijsku membranu i efekat anestezije izostaje.

Slika 2: Šema prolaska lokalnog anestetika kroz membranu nervne ćelije. Većina lokalnih anestetika su slabe baze nerastvorljive u vodi. Mešanjem ovih baza sa kiselinama dobijaju se rastvorljive soli, koje se zatim kombinuju sa vodenim rastvaračima. Na ovaj način pripremljeni rastvori lokalnih anestetika ima-ju pH od 4,0 do 5,5. Nakon ubrizgavanja izdvaja se baza kao aktivna komponenta i to u dve forme, kao nejonizovana RN (neutralni radikal) i jonizovana RNH+ forma. Samo nejonizovana baza ima moguć-nost prolaska ćelijske membrane nervne ćelije. Kada se nađe sa unutrašnje strane membrane, RN forma prelazi u jonizovani oblik, koji se vezuje za natrijumove kanale i blokira impuls.

Rastvori lokalnih anestetika, npr. lidokaina, do-stupni su kao 0,5%, 1% i 2%, što znači da sadrže 5 mg, 10 mg ili 20 mg aktivne supstance u 1 ml. Ubrizgani u tkivo, uglavnom dovode do vazodila-tacije, što ubrzava njihovu apsorpciju. Dodavanjem vazokonstriktornih agenasa ovim rastvorima, kao što je adrenalin, postiže se usporenje resorpcije, što prolongira dejstvo anestetika i umanjuje ne-željene efekte. Adrenalin se najčešće primenjuje u koncentraciji 1:200.000. Da bi se postiglo ovakvo razblaženje, potrebno je pomešati 0,1 ml rastvora adrenalina koncentracije 1:1000 sa 19,9 ml rastvora lokalnog anestetika. Adrenalin se ne sme dodavati za infiltrativnu anesteziju kada se ona primenjuje u regiji sa terminalnom arterijskom vaskularizaci-jom, kao što su prsti ili penis, jer može da prouzro-kuje ozbiljnu ishemiju i nekrozu.

Toksičnost lokalnih anestetika

Toksičnost lokalnih anestetika može da se is-polji kao sistemska toksičnost (zbog resorpcije anestetika sa mesta primene) i direktna neurotok-

sičnost (zbog njihovog lokalnog efekta kada se pri-mene visoke koncentracije u blizini velikih nerava

ili kičmene moždine)2. Sistemska toksičnost lokal-nih anestetika (LAST) predstavlja životno ugroža-vajuću komplikaciju5. Lokalni anestetici ometaju funkciju svih organa u koje se prenose impulsi, blo-kiranjem sprovođenja impulsa kroz aksone u peri-fernom nervnom sistemu3. Povećanjem koncentra-cije lokalnih anestetika ispoljava se njihov efekat i na centralni nervni sistem, blokadom kortikalnih inhibitornih puteva. Kao posledica ove blokade javljaju se simptomi i znaci ekscitacije centralnog nervnog sistema, kao što su senzorni i vizuelni poremećaji, mišićni trzaji i konvulzije5. Sa daljim povećanjem njihove koncentracije u plazmi, dolazi do blokade ekscitatornih neurona, pa je druga faza CNS toksičnosti depresija CNS-a, praćena poreme-ćajem svesti, komom i depresijom disanja5.

Ukoliko se pravilno primene, u odgovarajućoj dozi i na odgovarajućem mestu, lokalni anestetici ne izazivaju neželjena dejstva. Sistemske i lokalne toksične reakcije nastaju zadesnom intravaskular-nom ili intratekalnom administracijom ili nakon velike doze agensa. Na nastanak sistemske toksič-nosti lokalnih anestetika utiče: starost pacijenta

147

(rizik od nastanka toksičnosti je veći kod dece i starih osoba), trudnoća, komorbiditeti (oštećenje jetre i bubrega, bolesti srca, metabolički sindrom), upotreba drugih lekova, genetska predispozicija i alergije6. Stepen resorpcije lokalnog anestetika zavisi od mesta njegove aplikacije. Određena me-sta aplikacije imaju veći stepen resorpcije, što je u korelaciji sa ispoljavanjem toksičnosti. Najmanji stepen resorpcije ima subkutana aplikacija, zatim brahijalni pleksus, epiduralni blok, kaudalni blok, dok najveći stepen resorpcije nastaje nakon inter-kostalnog bloka3.

Toksični efekti lokalnih anestetika mogu da se ispolje nakon brze resorpcije anestetika sa mesta primene ili nakon akcidentalne intravenske pri-mene, pri čemu se postižu visoke koncentracije anestetika u krvi2. Takođe, na nastanak LAST-a utiče izbor vrste i doze lokalnog anestetika3. Kardi-ovaskularni kolaps (CC) / centralni nervni sistem (CNS) odnos (CC/CNS odnos) predstavlja odnos doze leka koji je potreban za nastanak kardiova-skularnog kolapsa i doze leka koja izaziva epilep-tični napad. Lokalni anestetici kod kojih je CC/CNS nizak imaju veći potencijal za razvoj kardio-toksičnih efekata. Visok CC/CNS lokalnog aneste-tika (ropivakain, levobupivakain) ukazuje da je lo-kalni anestetik bezbedniji za primenu. Ranija pre-zentacija simptoma sistemske toksičnosti od strane nervnog sistema omogućava i blagovremeno leče-nje7. Preporučeno je korišćenje lokalnih anestetika koji su bezbedniji, ali uvek treba imati na umu da svaki lokalni anestetik može da dovede do LAST-a 7. Kod pacijenata koji su u opštoj anesteziji, uočljivi su znaci kardiotoksičnosti.

Postoji pet kategorija manifestacije sistemske toksičnosti lokalnih anestetika, koja uključuje zna-ke od strane CNS-a, kardiovaskularnog sistema, hematološke i alergijske reakcije i od strane lokal-nog tkiva3. Rane CNS manifestacije se javljaju u roku od 1 do 5 min. Simptomatologija može biti raznovrsna, ali obično se ispoljava u vidu znakova ekscitacije CNS-a (utrnulost usta, metalni ukus u ustima, vrtoglavica, pospanost, dezorijentacija, vi-zuelni i audio poremećaji). Ako se ne preduzmu terapijske mere nakon ovih ranih simptoma, javlja-ju se vrtoglavica, grčevi u mišićima, gubitak svesti, koma, respiratorna depresija i kardiovaskularni kolaps koji može dovesti do letalnog ishoda3.

Toksično dejstvo lokalnog anestetika na kar-diovaskularni sistem se javlja pri većim dozama i

koncentracijama agensa u krvi, u odnosu na kon-centracije koje dovode do reakcije CNS-a. Moguće je direktno dejstvo na miokard i na periferne krvne sudove. Kardiovaskularne manifestacije su uobiča-jene, ali nisu uvek praćene simptomatologijom od strane CNS-a. Kardiovaskularna simptomatologija obuhvata: hipertenziju, tahikardiju, bradikardiju, aritmije i asistoliju3. Toksični efekti lokalnih ane-stetika na kardiovaskularni sistem mogu da budu direktni, zbog njihovog dejstva na srce i glatke mišiće, i indirektni, zbog dejstva na autonomni nervni sistem. Ispoljavaju se u vidu smanjene kon-traktilnosti miokarda i hipotenzije2. Bupivakain je pokazao veću kardiotoksičnost u odnosu na druge lokalne anestetike2,8.

Hematološke manifestacije su u vidu methemo-globinemije, i češće su nakon primene prilokaina, artikaina i benzokaina. Ovi lokalni anestetici se metabolišu u jetri, pri čemu nastaje metabolit or-to-toluidin, koji dovodi do prelaska hemoglobina u methemoglobin3. Prilokain primenjen u visokim dozama, u svrhu regionalne anestezije, može da dovede do ovog efekta2. Alergijske reakcije su če-šće pri primeni lokalnih anestetika estarskog tipa, zbog stvaranja para-amino-benzoeve kiseline, dok su pri primeni amidnih anestetika izuzetno retke. Ove reakcije se javljaju u vidu urtikarije, osipa i anafilakse2,3. Lokalni tkivni odgovor podrazume-va utrnulost i parestezije, koje sa većim dozama postaju ireverzibilne3.

Prevencija i lečenje sistemske toksičnosti lokalnih anestetika

U svrhu prevencije nastanka LAST-a važno je da se koriste najniže doze lokalnih anestetika koje će izazvati željeno trajanje analgezije i anestezije (Tabela 3). Neophodna je pažljiva procena odnosa koristi i rizika kod pacijenata sa nižom telesnom masom. Kod pacijenata sa prekomernom težinom, doziranje je zasnovano na mišićnoj masi pacijenta, a ne na njegovoj apsolutnoj težini. Ukoliko se ko-riste kombinacije dva lokalna anestetika, rizik za nastanak LAST-a treba da se proceni kao aditivan, pa u skladu sa tim treba da se redukuju doze sva-kog od anestetika5.

Pri intervencijama koje zahtevaju primenu vi-sokih doza lokalnih anestetika, kako bi se postigla blokada velikih perifernih nerava lokalnom infil-tracijom, savetuje se parenteralna primena benzo-

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE LOKALNIM ANESTETIKOM (INFILTRACIJA RANE)

148 SJAIT 2019/7-8

diazepina u premedikaciji, kako bi se podigao prag za konvulzije. Konvulzije izazvane lokalnim ane-steticima se tretiraju intravenskim anesteticima5. Od vitalnog značaja je konstantna procena stanja pacijenta u toku intervencije, zbog ranog uočava-nja simptoma i blagovremenog lečenja3. Odmah po uočavanju prvih simptoma i znakova sistemske toksičnosti lokalnih anestetika, neophodno je da se obustavi njihova dalja primena i da se prime-ni odgovarajuća simptomatska terapija. Lidokain ne sme da se koristi za lečenje aritmija izazvanih LAST-om, jer može da pogorša stanje pacijenta. U

slučaju kardiopulmonalnog zastoja, neophodne su mere reanimacije, a primena lipidne infuzije može da spreči mortalitet kod ovih pacijenata (Slika 3)9.

Skorašnja istraživanja su pokazala da primena infuzije lipidne emulzije kod prvih znakova pore-mećaja ritma srca može da spreči produženo traja-nje aritmija i progresiju toksičnih manifestacija6,10. Lipidna infuzija nosi sa sobom rizik od nastanka pankreatitisa, akutne bubrežne insuficijencije, oštećenja pluća3,6,10. Neželjeni efekti ove infuzije se javljaju nakon njene produžene primene, dok se periferni tromboflebitis i hipersenzitivne reakcije

Tabela 3: Maksimalne sigurne doze najčešće korišćenih anestetika6,12

Lokalni anestetik Rastvor lokalnog anestetikamg/kg

Rastvor lokalnog anestetika sa adrenalinom mg/kg

Prilokain 6 8,5

Lidokain 3 7

Bupivakain 2 2

Tabela 2: Prezentacija znakova sistemske toksičnosti lokalnih anestetika2,3,6

Prezentacija Karakteristike

Brzi nastanak < 5 min

Prodromalni simptomi Vrtoglavica, glavobolja, pospanost, zujanje, konfuzija, disforija, dizartrija, poremećaj sluha, cirkumoralna utrnulost, metalni ukus u ustima

CNS simptomiProdromalni simptomi, nistagmus, toničko-klonički grčevi mišića, agitiranost, konvulzije, gubitak svesti, koma

KVS simptomiBradikardija, asistolija, tahikardija, hipotenzija, promene u ST segmentu, bol, dispneja, hipotenzija, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, asistolija

Hematološki simptomiMethemoglobinemija (cijanoza, tahipneja, intolerancija napora, slabost i malaksalost, vrtoglavica i sinkopa)

Alergijske manifestacije Urtikarija, osip, anafilaksa

149

mogu javiti i nakon kratkotrajne primene5. Kon-traindikacije za primenu infuzije lipida su alergija na jaja i poremećaj metabolizma lipida (hiperho-lesterolemija, hipertrigliceridemija)11, pozitivni efekti primene lipidne infuzije uvek treba da nad-jačaju rizik njene primene.

Slika 3: Lečenje sistemske toksičnosti lokalnih an-estetika10,13. *Maksimalan broj ponavljanih bolusa je tri, uključujući i inicijalni bolus10. **Maksimalna kumulativna doza lipidne emulzije je 12 ml/kg10.

KPR – kardiopulmonalna reanimacija; ACLS – advanced cardiac life support

Klinička primena lokalnih anestetika

Primena lokalnih anestetika prema načinu i mestu može biti topikalna (EMLA krema ili gel – najmanje jedan sat pre planirane intervencije), infiltrativna, sprovodna (nervne blokade), epidu-ralna, spinalna i intravenska regionalna anestezija (ekstremitet prethodno okludiran turnikeom).

Infiltrativna anestezija

Infiltrativna anestezija se koristi za anesteziju kod manjih hirurških procedura, ali i intraope-rativno za obezbeđivanje postoperativne anal-gezije nakon operacije u opštoj anesteziji, u cilju snižavanja intenziteta bola duž većih operativnih incizija u sklopu multimodalnog analgetskog pri-stupa14,15,16. Aplikovani lokalni anestetik u vidu rastvora u potkožnom tkivu, u obliku romba oko mesta planirane incizije i/ili intradermalno duž planiranog operativnog reza, odmah započinje svoje dejstvo na nervne završetke. U zavisnosti od primenjenog agensa, dejstvo traje 15–30 minuta (prokain), 70–140 minuta (lidokain) ili oko 200 minuta (bupivakain). Dodavanje adrenalina po-boljšaće kvalitet lokalne anestezije.

Tehnike aplikovanja lokalne infiltrativne anestezije

Uspešna infiltrativna anestezija podrazumeva pravilnu primenu i pažljivu manipulaciju infiltro-vanim tkivom. Ne manje važno, ali često zanema-rivano je i prethodno objašnjenje bolesniku šta ga očekuje. Kada je u pitanju infiltrativna anestezija, pacijentu je neophodno objasniti da u toku hirur-škog zahvata neće osetiti bol, ali da može očekivati osećaj dodira i povlačenja tkiva u regiji operacije. Za lokalnu anesteziju se preporučuje mešavina 1% lidokaina i 0,5% bupivakaina u odnosu 1:117. Kombinacija ova dva lokalna anestetika ima pred-nosti, jer lidokain obezbeđuje brz početak dejstva, a bupivakain produžava dejstvo anestezije. Tako-đe, kombinacija dva različita agensa snižava mo-gućnost prekoračenja pojedinačne maksimalne terapijske doze. Dodavanje adrenalina kombinaciji lokalnih anestetika produžava trajanje anestezije. Adrenalin se ne primenjuje kod bolesnika na te-rapiji inhibitorima mono-amino-oksidaze ili tri-cikličnih antidepresiva, jer postoji mogućnost za nastank ozbiljne prolongirane hipertenzije17.

Subdermalna infiltracija lokalnim anestetikom

Subdermalna infiltracija lokalnim anestetikom izvodi se subdermalno, duž planirane incizije, a paralelno sa površinom kože, ubrizgavanjem oko 5 ml rastvora za lokalnu anesteziju (ili više u zavi-snosti od dužine planiranog ili već učinjenog reza) (Slika 4)18. Infiltracija se vrši pomeranjem igle put

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE LOKALNIM ANESTETIKOM (INFILTRACIJA RANE)

150 SJAIT 2019/7-8

napred. Na taj način, čak i da igla uđe u krvni sud, njen vrh se neće dovoljno dugo zadržati u lume-nu, čime se izbegava opasnost od prekomerne in-travaskularne administracije anestetika. Ovaj prvi korak aplikacije je važan jer se njime blokiraju sub-dermalni nervni završeci i smanjuje neprijatnost tokom dalje procedure, a poboljšava se efekat i kod infiltracije operativnog reza pre zatvaranja kože i potkože nakon veće hirurške intervencije.

Slika 4: Subdermalna infiltracija se izvodi subder-malno duž planirane incizije

Intradermalna injekcija

U nastavku subdermalne infiltracije, igla se polako povlači sve dok njen vrh ne dođe do intra-dermalnog nivoa. U tom sloju dovoljno je polako ubrizgati 3 ml anestetika duž linije planirane in-cizije, čime se stvara intradermalna papula, kao pokazatelj da je rastvor aplikovan u pravom sloju. Ovaj korak nije potreban tokom infiltracije opera-tivne incizije na kraju intervencije.

Duboka subkutana injekcija

Igla se vertikalno uvodi u subkutano tkivo, na po 2 cm razdaljine, i ubrizgava se oko 10 ml ane-stetika (Slika 5)18.

Slika 5: Subkutana infiltracija se izvodi sa iglom pozicioniranom vertikalno u odnosu na subkuta-no tkivo, na rastojanju od 2 cm između mesta suk-cesivnih uboda

Subfascijalna infiltracija

Nakon incizije kože i potkožnog tkiva, ispod fascije (ukoliko hirurška intervencija zahteva inci-ziju fascije) treba da se ubrizga još 10 ml lokalnog anestetika, čime se postiže i mehanički efekat odi-zanja fascije od subfascijalnih struktura i njihova zaštita tokom hirurške incizije (Slika 6)18. Može se primeniti i na kraju hirurške intervencije, u cilju snižavanja intenziteta postoperativnog bola u regi-ji hirurškog reza.

151

Slika 6: Subfascijalna infiltracija podrazumeva ub-ri zgavanje 10 ml lokalnog anestetika u slučaju ka da hi rurška intervencija zahvata inciziju fascije

Primena infiltracije rane lokalnim anesteticima u cilju postoperativne analgezije

Multimodalna postoperativna analgezija ubrza-va neposredni postoperativni oporavak bolesnika, snižava dozu primenjenih opioidnih analgetika i skraćuje trajanje hospitalizacije14,15,16. Dodatno, adekvatna postoperativna analgezija snižava bol-ničke troškove, kao i mogućnost bržeg vraćanja pa-cijenata regularnom životu i radnim obavezama19. U tom smislu, razvijeno je nekoliko tehnika posto-perativne analgezije uz upotrebu lokalnih aneste-

tika, među kojima se izdvojila kontinuirana infil-tracija postoperativne rane lokalnim anesteticima (continuous wound infiltration – CWI), koja u tera-piji postoperativnog bola može da se koristi samo-stalno i kao segment multimodalnog pristupa13,20.

U oblasti kolorektalane hirurgije kontinuirana infiltracija postoperativne rane je pokazala efikasnu analgeziju, snizila postoperativnu potrebu za opioi-dima i ubrzala postoperativni oporavak uz potpunu ekonomsku isplativost19,21. Ako se uzme u obzir i lako tehničko izvođenje, visok stepen uspešnosti i dobra podnošljivost, jasno je da je kontinuirana in-filtracija operativne rane nepravedno zapostavljena tehnika22. Procedure specific postoperative pain ma-nagment group (PROSPECT) preporučuje infiltraci-ju rane lokalnim anestetikom za abdominalu histe-rektomiju, laparoskopsku holecistektomiju i radi-kalnu prostatektomiju (na kraju hirurškog zahvata), a kontinuiranu infiltrativnu analgeziju nakon car-skog reza (https://esraeurope.org/prospect/).

Pitanja koja se nameću hirurgu suočenom sa predlogom da na kraju operativnog zahvata posta-vi sistem za kontinuiranu infiltraciju anesteticima su: da li ovakav sistem zaista ima analgetski efe-kat i da li postoji rizik za nastanak postoperativne infekcije? Efekat analgezije kontinuiranom infil-tracijom lokalnih anestetika zavisi, ako izuzmemo iskustvo hirurga, od vrste hirurške intervencije, mesta postavljanja katetera za distribuciju aneste-zije, kao i od količine i koncentracije lokalnog an-estetika19,20,23.

Jednostruka infiltracija operativne rane lokalnim anestetikom

Jednostruka infiltracije rane u formi bloka na kraju hirurškog zahvata u opštoj ili regionalnoj anesteziji obezbeđuje kvalitetnu analgeziju u rela-tivno kratkom vremenskom intervalu. Uvođenje levobupivakaina i ropivakaina, lokalnih anestetika sa dugim trajanjem efekta i nižim potencijalom za nastanak sistemske toksičnosti, uticala je na češću primenu infiltrativne analgezije20. U kombinaciji sa neopioidnim analgeticima, infiltrativna analge-zija igra značajnu ulogu u sklopu ubrzanog opo-ravka pacijenta nakon hirurškog zahvata (enchan-ced recovery after surgery – ERAS)24.

U zavisnosti od anatomske lokalizacije incizije, optimalna infiltracija rane podrazumeva sistema-tično, ekstenzivno i pažljivo ubrizgavanje lokalnog

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE LOKALNIM ANESTETIKOM (INFILTRACIJA RANE)

152 SJAIT 2019/7-8

anestetika u peritoneum ili preperitonealno, sub-fascijalno ili subdermalno tkivo. Preporučeno je ubrizgavanje od 1 do 1,5 ml na 1 do 2 cm hirurške incizije po sloju (igla 22G, 1,5 inch) (Tabela 4). Igla se plasira od 0,5 do 1 cm u tkivo i lokalni anestetik se polako ubrizgava prilikom izvlačenja igle24. In-filtracija svih slojeva u anatomskoj lokalizaciji inci-zije, uključujući peritonealni deo, mišićni sloj, fa-sciju i potkožno tkivo, značajna je da bi se postigao adekvatan analgetski efekat. Svakako da to zahteva i primenu većeg volumena lokalnih anestetika24.

Tabela 4: Maksimalne doze najčešće korišćenih lokalnih anestetika za tehniku jednostruke infiltracije rane kod osoba prosečne telesne težine od 70 kg19

Lokalni anestetik Maksimalna količina/doza

Lidokain 200 mg (ili 500 mg ukoliko rastvor sadrži epinefrin)

Bupivakain 0,25% 60 ml / maksimalno 150 mg

Levobupivakain 0,25% 60 ml / maksimalno 150 mg

Ropivakain 0,75% 30 ml

Primena infiltrativne analgezije na kraju hi-rurškog zahvata pokazala je pozitivan efekat na intenzitet postoperativnog bola22. Zagovornici preoperativne infiltracije obrazlažu njen efekat u smislu snižavanja intraoperativnih analgetika, pre svega opioidnih i neopioidnih analgetika23. Sa druge strane, preoperativna primena teorijski re-dukuje nociceptivni input i blokira fenomen viho-ra (wind-up phenomenon), izazvanog aktivacijom N-methyl-D-aspartate receptora, i oslobađanje me-dijatora inflamacije19. Nedostatak jednostruke in-filtracije rane je trajanje analgezije u periodu traja-nja efekta lokalnog anestetika, što u slučaju levobu-pivakaina i ropivakaina iznosi 4 do 8 časova, što je prevaziđeno plasiranjem specijalno konstruisanog katetera za kontinuiranu infiltrativnu anesteziju19.

Infiltracija rane lokalnim anestetikom reduku-je postoperativnu potrebu za opioidnim analgeti-cima, ali ima minimalan efekat na intenzitet bola kada je u pitanju operacija po tipu carskog reza25. U eskperimentalnim uslovima, infiltracija rane kombinacijom lokalnog anestetika, ibuprofena i epinefrina, pokazala je efikasnost u postoperativ-noj analgeziji i ubrzano zarastanje incizije kod pa-

cova25. Jednostruka infiltracija rane je jednostavna i lako primenjiva metoda koja se lako usvaja od strane hirurga, i može uticati na viši stepen zado-voljstva pacijenata postoperativno26.

Kontinuirana infiltrativna analgezija operativne rane

Pozitivan efekat infiltrativne lokalne anestezije koja se izvodi u kontinuiranom modalitetu se ogle-da u smanjenoj upotrebi opioidnih i nesteroidnih analgetika, ranijoj mobilizaciji bolesnika, a opisan

je kod operacija preponskih kila, dojke, u kardio-torakalnoj, ortopedskoj i ginekološkoj hirurgiji23. Međutim, u abdominalnoj hirurgiji, zbog kom-pleksne inervacije trbušnog zida i intraabdomi-nalnih organa, nije značajan, ako se kontinuirana infiltracija sprovodi samostalno bez kombinacije sa drugim modalitetima analgezije23.

Sistemi za kontinuiranu infiltrativnu analgeziju operativne rane

Kvalitetna analgezija se postiže postavljanjem katetera u dublje slojeve (subfascijalno, preperito-nealno, interpleuralno). Postoje fabrički proizve-deni sistemi samo za ovu namenu, sa perforiranim kateterima dimenzija 20G19 (Slika 7). U nedostat-ku katetera specijalizovanih za kontinuiranu in-filtraciju operativne rane, pojedini hirurzi koriste epiduralni kateter27,28. Iako ne postoje studije koje bi poredile razliku u kvalitetu postignute analgezije originalnog i modifikovanog katetera, neophodno je naglasiti da je kateter za infiltraciju operativne rane deblji u odnosu na epiduralni kateter, da bi se sprečilo njihovo savijanje. Najznačajniji je svaka-ko raspored perforacija na ovim kateterima, koje

153

su postavljene spiralno čitavom dužinom katete-ra da bi se obezbedilo adekvatno širenje lokalnog anestetika kroz ranu, dok epiduralni kateter pose-duje nekoliko otvora u 5 cm dugom terminalnom segmentu. Studije su pokazale da je kontinuirana infiltracija rane primenjena u terapiji bola nakon abdominalne hirurgije ekonomski isplativija i sa uporedivim efektom u odnosu na intravensku pacijent kontrolisanu analageziju i epiduralnu an-algeziju14. Sve ovo govori u prilog neophodnosti primene adekvatne opreme koja obezbeđuje kva-litetnu postoperativnu analgeziju.

Infiltracija rane lokalnim anestetikom nakon operacija, kao što su totalna artroplastika kuka ili kolena, efikasna je u snižavanju bola neposredno postoperativno i redukciji dužine hospitalizacije29. Zbog specifičnosti ovih ortopedskih procedura, neophodno je prospektivno praćenje u smislu efi-kasnosti ove metode na pojavu hroničnog posto-perativnog bola i rizika od nastanka infektivnih komplikacija27. Preporučene doze anestetika za postoperativnu kontinuiranu infiltraciju rane ne dovode do toksičnog efekta koji mogu da izazovu lokalni anestetici (Tabela 5)19.

Tabela 5: Preporučene doze i koncentracija anestetika za primenu u modalitetu kontinuirane infiltraci-je operativne rane19

Lokalni anestetik Doza

Bupivakain4–15 ml/h 0,1% ili 0,125% rastvorMaksimalna doza 2 mg/kg u periodu od 4 hMaksimalna ukupna doza 400 mg za 24 h

Levobupivakain 4–15 ml/h 0,125% rastvorMaksimalna ukupna doza 400 mg za 24 h

Ropivakain5–10 ml/ h 0,2% rastvorMaksimalna doza 3 mg/kg u periodu od 4 hMaksimalna ukupna doza 800 mg za 24 h

Slika 7: Prikaz položaja katetera za kontinuiranu infiltrativnu analgeziju operativne rane sa višestrukim perforacijama celom dužinom i način fiksiranja katetera za model koije prestavlja prednji abdominalni zid

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE LOKALNIM ANESTETIKOM (INFILTRACIJA RANE)

154 SJAIT 2019/7-8

Zablude vezane za primenu infiltrativne analgezije

Rizik od nastanka infekcije zbog plasiranja kon-tinuirane infiltracije operativne rane ne treba da za-brinjava hirurga, pogotovu ako se uzme u obzir do-kazan bakteriostatski i baktericidni efekat lokalnih anestetika (naročito bupivakaina)20,30,31. Takođe, ne postoji pozitivna korelacija između infekcije hi-rurške rane i kontinuirane infiltracije anesteticima, kao ni povećana incidenca infekcije rane kod bo-lesnika kod kojih je primenjivana opisana metoda analgezije13,30,31. Primeri za antimikrobni efekat lidokaina su između ostalog profilaksa infekcije hirurške rane i prevencija smanjenja oralnog bu-kalnog biofilma31. U kliničkoj primeni pojedini le-kovi mogu da imaju sinergistički ili antagonistički efakat na antimikrobni efekat opioida31. Danas se u cilju profilakse infekcije mesta hirurške incizije preporučuje primena lokalnih anestetika31. Osta-je pitanje „gubitka vremena” na kraju operacije, kao i problem savlađivanja nove procedure, što po pravilu nailazi na otpor među pristalicama rutine i standardizovanih hirurških zahvata.

Neselektivna primena kontinuirane infiltrativ-ne anestezije, neadekvatno postavljanje katetera, gruba hirurška tehnika i otpor prema novim pro-cedurama kompromituju ovaj korisni pristup u terapiji neposrednog postoperativnog bola. Još je-dan nedostatak ovakve primene lokalne anestezije je ekonomski momenat, odnosno cena procedure. Dodatni troškovi, odnosno cena specijalnih kate-tera, ograničavaju širu kliničku primenu ove meto-de u našim uslovima. Mali broj studija je ispitivao cost-benefit odnos kod postoperativne kontinui-rane lokalne anestezije, u smislu sniženja utroška analgetika i kraće hospitalizacije20.

Zaključak

Prednost operacije u lokalnoj anesteziji ogleda se u bržem postoperativnom oporavku, ranijem ustajanju iz postelje i lakšoj organizaciji hirurške intervencije u uslovima jednodnevne ili ambulant-ne hirurgije. Moguće komplikacije opšte anestezije i pogoršanje hroničnih bolesti tokom i nakon iste, takođe idu u prilog lokalne anestezije. Infiltracija lokalnog anestetika duž operativnog reza, na kraju hirurške intervencije, snižava potrebu za analgeti-cima u neposrednom postoperativnom toku.

Učestalost toksičnih efekata nakon i u toku primene lokalne anestezije zanemarljiva je ako se

poštuju dozvoljene doze i prevenira zadesna intra-vaskularna administracija. Uprkos dokumentova-nim podacima o korisnosti primene lokalne infil-trativne anestezije, u izvođenju različitih hirurških intervencija i u infiltraciji reza na kraju veće opera-cije, ista se ne primenjuje često.

Kako bi lokalna anestezija u potpunosti ispuni-la i opravdala očekivanja, neophodno je savladati relativno jednostavnu tehniku njene primene, ali i prilagoditi hiruršku tehniku. Naravno, potrebno je i pažljivo selektovati bolesnike, jer nisu svi kan-didati za operaciju u lokalnoj infiltrativnoj aneste-ziji. Infiltracija mesta operativnog reza može da se primeni kod većine pacijenata, a izuzetak su oni sa poznatim alergijskim reakcijama na lokalne an-estetike.

Literatura: 1. Juergen T. Stoljeće Kirurgije. Zora. 1958.2. White P, Katzung B. Local Anesthetics. In: Katzung B,

Masters S, Trevor A, editors. Basic and Clinical Pharmaco-logy. 10th ed. Singapore: McGraw-Hill Education Lange, 2007.

3. Wadlung D. Local Anesthetic Systemic Toxicity. AORN Journal 2017; 106(5):367–377.

4. Catterall W, Mackie K. Local Anesthetics. In: Brunton L, Chabner B, Knollmann B, editors. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th edition. New York: McGraw-Hill Company, 2011.

5. El-Boghdadly K, Jinn Chin K. Local anesthetic syste-mic toxicity: Continuing Professional Development. J Can Anesth. 2016; 63(3):330–349.

6. Dickerson D, Apfelbaum J. Local Anesthetic Systemic Toxicity. Aesthet Surg J. 2014; 34(7):1111–9. 

7. El-Boghdadly K, Pawa A, Jinn Chin K. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local and Regional Anesthesia. 2018; 11:35–44.

8. Nelson M, Reens A, Reda L, Lee D. Profound prolon-ged bradycardia and hypotension after interscalene brac-hial plexus block with bupivacaine. J Emerg Med. 2018; 54(3):e41–e43.

9. Hasan B, Asif T, Hasan M. Lidocaine-Induced Systemic Toxicity: A Case Report and Review of Literature. Cureus. 2017; 9(5):e1275.

10. Association of Anaesthetist. AAGBI Safety Guideli-ne. Management of severe local anaesthetic toxicity. http://dx.doi.org/10.21466/g.MOSLAT2.2010https://anaesthetists.org/Home/Resources-publications/Guidelines/Manage-ment-of-severe-local-anaesthetic-toxicity. Accessed Septem-ber 24th, 2019.

11. Fencl J. Local Anesthetic Systemic Toxicity: Periope-rative Implications. AORN Journal. 2015; 101(6):697–700.

12. Christie L, Pickard J, Weinberg G. Local anaesthetic systemic toxicity. Continuing Education in Anaesthesia, Cri-tical Care & Pain. 2014; 15(3):136–142.

15513. Thornton PC, Buggy DJ. Local anaesthetic wound

infusion for acute postoperative pain: a viable option? Br J Anaesth. 2011; 107(5): 656–8

14. Tilleul P, Aissou M, Bocquet F, Thiriat N, le Grel-le O, Burke MJ, Hutton J, Beaussier M. Cost-effectiveness analysis comparing epidural, patient-controlled intravenous morphine, and continuous wound infiltration for postope-rative pain management after open abdominal surgery. Br J Anaesth. 2012; 108(6):998–1005.

15. Xin Y, Hong Y, Yong LZ. Efficacy of postoperative continuous wound infiltration with local anesthesia after open hepatectomy. Clin J Pain. 2014; 30(7):571–6.

16. Abadir AR, Nicolas F, Gharabawy R, Shah T, Micha-el R. Efficacy of postoperative continuous wound infiltration with local anesthetic after major abdominal surgery. Proc West Pharmacol Soc. 2009; 52:35–38.

17. Olsha O, Feldman A, Odenheimer D. B, Frankel D. Local anesthesia for inguinal hernia repair in adolescents. Hernia. 2007; 11(6):497–500.

18. Parviz K. Amid, Alex G. Shulman and Irving L. Lich-tenstein. Local Anesthesia for Inguinal Hernia Repair Step--by-Step Procedure. Annals of surgery. 1994; 220(6):735–737.

19. Whiteman A, Bajaj S, Hasan M. Novel techniques of local anesthetic infiltration. Continuing Education in Ana-esthesia. Critical Care & Pain. 2011; 11:167–171.

20. Kvolik S, Kristek J, Sakic K, Takac I, Gulam D. A wo-und infiltration as a method of postoperative analgesia. Peri-odicum Biologorum. 2009; 111(2):241–246.

21. Beaussier, M, El’Ayoubi, H, Schiffer, E et al. Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anest-hesiology. 2007; 107(3):461–468.

22. Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative syste-matic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2006; 203(6):914–32.

23. Scott NB. Wound infiltration for surgery. Anaesthe-sia. 2010; 65(s1):67–75.

24. Joshi GP, Janis JE, Haas EM, Ramshaw BJ, Nihi-ra MA, Dunkin BJ. Surgical Site Infiltration for Abdominal Surgery: A Novel Neuroanatomical-based Approach. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016; 4(12):e1181.

25. Adesope O, Ituk U, Habib AS. Local anaesthetic wo-und infiltration for postcaesarean section analgesia: A syste-matic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2016; 33(10):731–42.

26. Zaslansky R, Chapman CR, Baumbach P et al. Impro-ving perioperative pain management: a preintervention and postintervention study in 7 developing countries. Pain Rep. 2019; 4:e705.

24. Tamara Kostić, Suzana Bojić. Modifikovana inter-mitentna subfascijalna infiltracija rane lokalnim anestetikom nakon otvorenog bajpasa želuca (infiltracija rane nakon že-ludačnog bajpasa). SJAIT. 2017; 1–2:81–85.

25. Zohar E, Sharpiro A, Phillipov A, et al. The postope-rative efficacy of wound instillation with ropivacaine 0.1% vs ropivacaine 0.2%. J Clin Anesth. 2001; 16(6):399–40.

26. Marques EM, Jones HE, Elvers KT, Pyke M, Blom AW, Beswick AD. Local anaesthetic infiltration for peri--operative pain control in total hip and knee replacement: systematic review and meta-analyses of short- and long-term effectiveness. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:220.

27. Johnson SM, Saint John BE, Dine AP. Local anesthe-tics as antimicrobial agents: a review. Surg Infect (Larchmt). 2008; 9(2):205–13.

28. Razavi BM, Fazly Bazzaz BS. A review and new in-sights to antimicrobial action of local anesthetics. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019; 38(6):991–1002.

Autori se zahvaljuju Iliji Ivkoviću na izradi slika koje su korišćene u ovom radu. Fotografije prika-zane u ovom radu izradio je dr Damjan Slavković.

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE LOKALNIM ANESTETIKOM (INFILTRACIJA RANE)

156 SJAIT 2019/7-8

doi:10.5937/sjait1908157DISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

NOVA ULOGA SPIRONOLAKTONA U TERAPIJSKOM PRISTUPU REZISTENTNOJ HIPERTENZIJI (Spironolakton u terapiji rezistentne hipertenzije)

Viktorija Dragojević-Simić1, Nemanja Rančić1, Dragana Dekanski2, Danka Gligorić2, Nadežda Ljubojević2

1Centar za kliničku farmakologiju Vojnomedicinske akademije, Me-dicinski fakultet Vojnomedicinske akademije Univerziteta odbrane u Beogradu, Srbija 2Galenika a.d. Beograd, Srbija

Rad je primljen 8.10.2019, revidiran 25.10.2019, prihvaćen za štampu 28.10.2019.

NOVEL ROLE OF SPIRONOLACTONE IN THE THERAPY OF RESISTANT HYPERTENSION (spironolactone and resistant hypertension)

Viktorija Dragojević-Simić1, Nemanja Rančić1, Dragana Dekanski2, Danka Gligorić2, Nadežda Ljubojević2

1Centre for Clinical Pharmacology, Faculty of Medicine of the Military Medical Academy, University of Defence, Belgrade, Serbia 2Galenika a.d. Belgrade, Serbia

Submitted October 8, 2019, Revision received October 25, 2019, Accepted October 28, 2019.

Autor za korespondenciju: Nemanja Rančić, Centar za kliničku farma-kologiju Vojnomedicinske akademije, Medicinski fakultet Vojnomedicin-ske akademije Univerziteta odbrane u Beogradu, Crnotravska 17, 11000 Beograd, Srbija, Telefon: +381638524443, E-mail: nece84@hotmail.com

Corresponding author: Nemanja Rančić, Centre for Clinical Phar-macology, Faculty of Medicine of the Military Medical Academy, Uni-versity of Defence, Crnotravska 17, 11000 Belgrade, Serbia, Telephone: +381638524443, E-mail: nece84@hotmail.com

Sažetak

Spironolakton je kompetitivni neselektivni blokator minera-lokortikoidnih receptora koji imaju visok afinitet za aldoste-ron. Spironolakton se primenjuje u različitim stanjima zbog svog diuretskog i antihipertenzivnog efekta, u tretmanu ede-ma kod kongestivne srčane insuficijencije, ciroze jetre sa ascitom i edemima, nefrotskog sindroma, malignog ascita, teške srčane insuficijencije i kod primarnog hiperaldostero-nizma. Danas je spironolakton preporučen za terapiju rezi-stentne hipertenzije. Cilj narativnog revijalnog rada je da prikaže farmakodinamski i farmakokinetski profil spirono-laktona i da obrazloži njegovo mesto u terapiji rezistentne hipertenzije.

Ključne reči: spironolakton; rezistentna hipertenzija; kar-diovaskularni sistem

Summary

Spironolactone is a competitive nonselective mineralo-corticoid receptor blocker with high affinity for aldos-terone; therefore, it is widely used as a diuretic and an-tihypertensive. Because of these properties it is used in the treatment of edema in congestive heart failure, liver cirrhosis with ascites and edema, nephrotic syndrome, malignant ascites, severe heart failure and primary hy-peraldosteronism. Spironolactone is recommended for the treatment of resistant hypertension. Narrative review aims to present the pharmacodynamic and pharmacoki-netic profile of spironolactone, and describe its position in the treatment of resistant hypertension.

Key words: spironolactone; resistant hypertension; car-diovascular system

Istorijat

U vreme kloniranja komplementarne DNK (cDNK) mineralokortikoidnih receptora

(MR), 1987. godine, spironolakton je u kliničkoj primeni bio već 30 godina, kao pripadnik prve generacije sintetskih antagonista ovih receptora (MRA)1. Cilj istraživanja rađenih pedesetih go-dina prošlog veka bio je sinteza jedinjenja koja su pokazivala antagonističku aktivnost aldosterona (AA) kod životinja i ljudi. Kagava i saradnici su u eksperimentalnim modelima pokazali delovanje

novih steroidnih jedinjenja koja su sprečila efekte aldosterona i dezoksikortikosterona na zadržava-nje soli2. Jedno od njih, čija je šifra bila SC-9420, kasnije je nazvano spironolakton. Nakon pretkli-ničkih ispitivanja i niza izveštaja o primeni kod pojedinih pacijenata, spironolakton se pojavio na tržištu Sjedinjenih Američkih Država kao diuretik preporučen za lečenje edema, primarnog aldoste-ronizma i esencijalne hipertenzije1. Davne 1960. godine, ukazano je da spironolakton sprečava na-stanak inflamacije i fibroznih promena na srcu pa-cova izazvanih aldosteronom3. Međutim, klinički

158 SJAIT 2019/7-8

značaj ovih rezultata je ostao nezapažen decenija-ma, a spironolakton je primenjivan sa svrhom diu-retika koji čuva kalijum.

Mehanizam delovanja spironolaktona

Dejstvo na nivou tubula bubrega

Spironolakton je kompetitivni neselektivni blo-kator MR koji ima visok afinitet za aldosteron, pre-vashodno na nivou sabirnog bubrežnog sistema4,5. Sabirni tubuli sadrže glavne ćelije koje su osnovno mesto transporta natrijuma, kalijuma i vode, i dve vrste umetnutih ćelija, od kojih su jedne primar-no mesto sekrecije vodonika. Membrane glavnih ćelija imaju odvojene jonske kanale za natrijum i kalijum, dok hloridni joni izlaze iz tubula preko paracelularnih puteva.

Nakon ulaska aldosterona u ćelije preko bazola-teralne membrane i vezivanja za MR, transepitelni transport NaCl i negativno naelektrisanje u lume-nu se povećavaju, što intenzivira sekreciju K i H+

u lumen tubula. Aldosteron pomaže reapsorpciju

natrijuma brzim negenomskim dejstvom, stimula-cijom Na+/H+ izmena, delovanjem na membran-ski aldosteronski receptor, dok se odloženi efekat odigrava preko citozolnih MR. Nakon vezivanja aldosterona za MR, kompleks se translocira u je-dro, vezuje za specifične sekvence DNK i reguliše ekspresiju produkata koji su poznati kao „proteini indukovani aldosteronom” (PIA)6.

PIA deluju na više načina: aktiviraju Na+ kana-le vezane za membranu, inhibiraju njihovo otkla-njanje sa membrane i dovode do de novo sinteza Na+ kanala, aktiviraju Na+/K+-ATP-azu vezanu za mebranu, redistribuiraju njene molekule iz citozo-la u membranu, potenciraju de novo sintezu Na+/K+-ATP-aze, dovode do promena u permeabilno-sti spojnica između tubularnih ćelija i povećavaju mitohondrijalnu produkciju adenozin trifosfata (Slika 1). Aldosteronski antagonista spironolakton kompetitivno inhibiše vezivanje aldosterona za MR i blokira samo određene efekte koji se ostva-ruju preko MR, on predstavlja diuretik jedinstven po tome što ne zahteva pristup lumenu tubula da bi povećao diurezu.

Slika 1: Mehanizam dejstva aldosterona i antagonista aldosterona (spironolakton)PIA – proteini indukovani aldosteronom; ALDO – aldosteron; MR – mineralokortikoidni receptor; BL – bazolateralna mem-brana; LM – luminalna membrana; 11-β-HSD – 11-beta-hidroksisteroid dehidrogenaza; ATP-aza – natrijum-kalijum ATP-aza.

159NOVA ULOGA SPIRONOLAKTONA U TERAPIJSKOM PRISTUPU REZISTENTNOJ HIPERTENZIJI

Dejstva spironolaktona na nivou kardiovaskularnog sistema

Posle uspešne primene spironolaktona, kao do-

datka terapiji teške srčane insuficijencije u studiji The Randomized Aldactone Evaluation Study (RA-LES)7, u kojoj je on primenjen u dozi manjoj od uobičajene diuretičke doze, počeo je da se formira stav o njegovom kardioprotektivnom potencijalu, koji je rezultat antagonizovanja nepovoljnih efeka-ta visokih koncentracija aldosterona, a koje mogu da deluju štetno na kardiovaskularni sistem na više nivoa (Tabela 1)8,9,10,11.

Tabela 1: Patofiziološka dejstva aldosterona koja pokreću povišenje krvnog pritiska i povećavaju kardi-ovaskularni rizik

– Pojačana ekspresija Na-kanala koja povećava ekscitabilnost i kontraktilnost kardiomiocita

– Povećana retencija Na+ i vode koji stvaraju edeme i povećavaju pritisak punjenja srca– Gubitak K+ i Mg+ koji deluje aritmogeno i povećava rizik za naprasnu smrt– Inhibicija transporta noradrenalina koji pojačava efekte na srce i aritmogenezu– Stimulacija proliferacije fibroblasta prouzrokuje fibrozu miokarda, remodelovanje i

delovanje na funkciju srčanih komora– Direktni efekti na vaskularni sistem izazivaju oksidativni stres, inflamaciju, endotelnu

disfunkciju, fibrozu i arterijsko remodelovanje

Efekti aldosterona su posredovani genomskim i negenomskim mehanizmima, zavisno ili nezavisno od MR. Za razliku od kratkotrajnih, negenomskih signalnih puteva, dugotrajno izlaganje aldosteronu dovodi do endotelne disfunkcije i smanjenja biodo-stupnosti azot-oksida, što je pokazano kod izolova-nih endotelijalnih ćelija, eksperimentalnih životi-nja i u ljudskim mehanizmima u kojima posreduju geni. Kod Sprague-Dawley pacova koji su primali infuziju angiotenzina II, spironolakton je snizio krvni pritisak i efekte remodeliranja malih arterija kod kojih postoji povećanje odnosa debljine zida i lumena krvnog suda9. Kod pacijenata sa hronič-nom srčanom insuficijencijom, a koji su primali inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitor) i diuretik, uz dodatak spironolaktona u dozi od 50 mg/dan, u trajanju od mesec dana, za-beležen je povećan odgovor na acetil-holin, po tipu povećanja protoka krvi u podlaktici8. Ovakav nalaz

je ukazao na poboljšanje endotelijalne disfunkcije kod pacijenata obuhvaćenih studijom8.

Farmakokinetika spironolaktona

Spironolakton se dobro resorbuje iz gastroin-testinalnog trakta (GIT) nakon oralne primene i njegova biološka raspoloživost je u rasponu od 60 do 90%12,13. Maksimalna koncentracija leka nakon oralne primene jedne doze postiže se unutar jednog do tri sata od primene, a njegovih glavnih metaboli-ta unutar 2 do 4,5 h. Početak delovanja leka nastaje nakon 2-3 h, maksimalan efekat nakon jedne doze

se postiže nakon 7 h, a posle višestrukog dozira-nja nakon 2 do 3 dana13. Odložen početak terapije nastaje kao rezultat vremena potrebnog da se ade-kvatne koncentracije leka i metabolita akumuliraju. Kada se primeni zajedno sa tiazidima, odgovarajuća diureza se postiže već prvog dana terapije.

Spironolakton i metabolit kanrenon se više od 90% vezuju za proteine plazme12. Oni prolaze placentu i izlučuju se putem mleka. Lek se brzo i opsežno metaboliše u jetri, već prilikom prvog prolaza, nakon čega dolazi do enerohepatičke re-cirkulacije. Metaboliti spironolaktona su kanrenon (C), 7α-tiometilspironolakton (glavni metabolit, TS) i 6β-hidroksi-7α-tiometilspironolakton6,12. Nakon primene jedne doze, kod zdravih osoba je poluvreme eliminacije spironolaktona od 1,3 do 2 h, TS oko 2,8 h, a C od 13 do 24 h. Poluvreme eli-minacije je produženo kod pacijenata sa cirozom jetre. Metaboliti leka se ekskretuju putem urina, ali i fecesom, kao rezultat bilijarne ekskrecije. Ma-

160 SJAIT 2019/7-8

nje od 1% leka se eliminše urinom nepromenjen. Spironolakton povećava plazmatsku koncentraciju digoksina i do 25%12 .

Terapijska primena spironolaktona

Spironolakton je dobro poznat diuretik koji šte-di kalijum i široko se koristi zbog svog diuretskog i antihipertenzivnog efekta, a najznačajnije indika-cije date su na slici 24,6,12,14,15.

Slika 2: Indikacije za primenu spironolaktona

Od relativno marginalne uloge u terapiji, kao di-uretika koji čuva kalijum, postepeno je pokazano da je spironolakton izuzetno efikasan pomoćan lek u terapiji progresivnog zatajenja srca. U studiji RA-LES7, spironolakton je primenivan u dozi od 25 mg dnevno, kao dodatak standardnoj terapiji koja se sastojala od ACE inhibitora, beta blokatora, diure-tika koji deluju na nivou Henleove petlje i eventu-alno digoksina, pacijentima sa hroničnom srčanom insuficijencijom (bolesnici iz NYHA III i IV klase) i ejekcionom frakcijom ispod 35%. U poređenju sa placebo grupom, spironolakton je značajno snizio mortalitet pacijenata, kao i dužinu trajanja hospi-talizacije zbog pogoršanja insuficijencije srca. Ovo kliničko ispitivanje i niz eksperimentalnih istraži-vanja doprineli su stvaranju novog koncepta koji se odnosi na ulogu aldosterona i MR u procesima razvoja hipertenzije i oštećenja miokarda. Naime, aldosteron je samo jedan od liganada za MR, jer u uslovima kao što su kongestivna srčana insuficijen-cija i esencijalna hipertenzija kortizol aktivira MR.

Iako je efekat aldosterona na zadržavanje natrijuma od značaja za održavanje homeostaze u uslovima hipovolemije, studije su pokazale da aldosteron i aktivacija MR podižu krvni pritisak delovanjem na krvne sudove i centralni nervni sistem14. Smatra se da spironolakton ne deluje kao antagonista aldoste-rona u srcu, već da su MR receptori u srcu zauzeti kortizolom koji je u fiziološkim uslovima antago-nista na ovim receptorima16. Međutim, u uslovi-ma ishemijsko-reperfuzionog oštećenja miokarda, kortizol postaje agonista na MR receptorima i iza-ziva stvaranje reaktivnih vrsta kiseonika i oštećenja miokarda17, pa to objašnjava nizak nivo aldostero-na nađen kod pacijenata u RALES studiji i potrebu da se termin aldosteronski antagonista „izbriše” iz kardiološkog rečnika.

Eksperimenti na životinjama su pokazali da je u oblasti oštećenja miokarda spironolakton sma-njio infarktnu zonu, štiteći ćelije od oštećenja po tipu apoptoze u iznenađujuće malim dozama18. Spironolakton ostvaruje ovaj efekat ne kao jedno-stavni antagonista koji sprečava pristup steroida MR, nego kao inverzni agonista u koncentracija-ma u kojima bi samo manji broj MR vezivala ovaj lek18. Ova činjenica ukazuje na to da su terapijske koncentracije spironolaktona očigledno postignu-te čak i pri malim dozama leka koje su davane u studijama, tako da je efekat bio klinički vidljiv.

RALES studija je omogućila uvid u neželjene efekte spironolaktona, uključujući višu prevalencu hiperkalijemije. Hiperkalijemija je problem kom-binovanja spironolaktona sa ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzin II receptora (BAR)4,12. Ovaj efekat je dozno zavisan sa 13,5% rizika od hiperkalijemije (K > 5,5 mmol/L) kod pacijenata koji primaju 25 mg spironolaktona, a do 41,4% ri-zika kad se doza poveća na 50 mg7,19. Kod starijih pacijenata i pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom ili dijabetesom, koji su izloženi većem riziku od hiperkalijemije, terapija hiperten-zije treba da bude započeta nižim dozama, od 12,5 mg/dan, dok preparate kalijuma i nesteroidne an-tiinflamatorne lekove treba obustaviti, a bubrežnu funkciju pažljivo pratiti20.

Kod pacijenata sa prethodno opisanim karakte-ristikama mogla bi da se koristi supstanca koja ve-zuje kalijum – patiromer, a sa kojom su u kliničkim studijama dobijeni pozitivni rezultati21,22,23. U pr-voj studija sa patiromerom je pokazano da je uče-stalost hiperkalijemije bila značajno niža (7,3%) u

161

grupi koja je dobijala spironolakton i ovaj lek u od-nosu na grupu koja je primala spironolakton i pla-cebo (24,5%)21, te su istraživanja sa patiromerom nastavljena. Stoga su pokrenute studije organizo-vane kao kontrolisana ispitivanja, kako bi se evalu-irala primena patiromera kao dodatne terapije spi-ronolaktonu kod pacijenata sa rezistentnom hiper-tenzijom (RH) i hroničnim oboljenjem bubrega, a u cilju sniženja rizika od razvoja hiperkalijemije. Time bi se olakšala primena spironolaktona, kao dodatne terapije prethodno uvedenom trostrukom tretmanu, i poboljšala kontrola krvnog pritiska22.

U randomizovanom, duplo-slepom, placebom kontrolisanom ispitivanju23 uključeno je 574 pa-cijenata koji su imali hronično oboljenje bubrega, sa procenjenom glomerularnom filtracijom bubre-ga od 25 do 45 mL/min/1,73 m2. Nakon 12 nede-lja, 66% pacijenata u placebo grupi i 86% u grupi koja je primala patiromer moglo je da nastavi da prima spironolokaton (razlika između grupa je bila 19,5%, 95%, a interval poverenja je bio 10–29; p < 0,001). Blagi ili umereni neželjeni efekti pojavili su se kod 53% pacijenata u placebo grupi i 56% u pa-tiromerskoj grupi. Neželjeni efekti koji su doveli do prekida terapije su zabeleženi kod 14% pacijenata u placebo grupi i 7% u patiromerskoj grupi, a hiper-kalijemija u 9, odnosno 6%. Zaključak je bio da kod pacijenata sa RH i hroničnim oboljenjem bubrega patiromer omogućava da više pacijenata nastavi sa tretmanom spironolaktonom, sa manje izraženim povišenim vrednostima kalijuma. Obezbeđivanje bezbedne primene spironolaktona u ovoj popula-ciji pacijenata ima klinički značaj za lečenje RH. Sa druge strane, zbog ovog efekta, da štedi kalijum, spironolakton je terapija izbora za hipokalijemiju kod pacijenata na peritonealnoj dijalizi24.

Prevalencija ginekomastije je bila 10% kod pa-cijenata na spironolaktonu, u odnosu na 1% kod onih koji su primali placebo, što je bilo statistički značajno7. Spironolakton je progesteronski derivat koji sa progesteronom deli visok stepen vezivanja za plazmatske proteine, ali u odnosu na njega ima smanjen afinitet za progesteronske receptore, mada ipak može da dovede do progestin-sličnih efekata, kao što su mastodinija i poremećaji menstrualnog ciklusa kod žena25. U humanoj populaciji, MR dele znatnu homologiju sa glikokortikoidnim, proge-steronskim i androgenim receptorima, a neželjeni efekti spironolaktona su u skladu sa relativno vi-sokom homologijom u ligand-vezujućem domenu

mineralokortikoidnih, glikokortikoidnih, proge-steronskih i androgenih receptora. Endokrinolo-ški neželjeni efekti stoga mogu da se jave u vidu ginekomastije, smanjenog libida i impotencije kod muškarca i amenoreje, poremećaja menstrualnog ciklusa, postmenopauzalnog krvarenja i povećane osetljivost u predelu dojki kod žena. Hirzutizam se takođe javljao kao neželjeni efekat.

Drugi primeri efikasnosti spironolaktona u pretkliničkim modelima moždanog udara i malim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata sa hronič-nim oboljenjem bubrega su čak naveli autore da ga nazovu „renalni aspirin”26 ili „Sveti gral”27. Kod pacijenata na hemodijalizi je pokazano da spiro-nolakton u dnevnoj dozi od 25 mg, iako nije imao efekat na visinu krvnog pritiska, značajno snižava kardiovaskularnu i cerebrovaskularnu smrtnost i prijem u bolnicu za 60%28. Niska incidenca hi-perkalijemije u ovom ispitivanju (1,9%) u skladu je sa podacima dobijenim iz metaanalize koja je obuhvatila pacijente na hemodijalizi29. Tvrdnjama koje su do sada iznesene, a vezane su za pozitivne efekte primene spironolaktina, nezavisno od efeka-ta na krvni pritisak, idu u prilog mogućnosti ovog leka da smanji proteinuriju za 61% kod oboljenja bubrega praćenim proteinurijom30, da redukuje albuminuriju za 60% kod pacijenata sa dijabetes melitusom tip 131 i da spreči simpatičku aktivaciju izazvanu hlortalidonom i insulinsku rezistenciju kod pacijenata sa hipertenzijom32.

Spironolakton u terapiji rezistentne hipertenzije

Kliničke studije koje su izučavale efekat spironolaktona u terapiji rezistentne hipertenzije

Uabaid-Giroli i saradnici33 su izveli prvu stu-diju u kojoj su istovremeno ispitivani dugotrajni efekti spironolaktona na krvni pritisak, hipertro-fiju leve komore, dijastolnu funkciju i endotelnu funkciju. Nakon procene stanja pre primene spiro-nolaktona, ovaj lek je dodavan u dozi od 25 mg na već postojeću terapiju pacijentima sa RH, onima koji su imali regulisanu hipertenziju (RGH), dok je kontrolna grupa zdravih dobrovoljaca primala placebo. Kod obe grupe pacijenata je postignuta redukcija krvnog pritiska (p < 0,001), smanjenje hipertrofije leve komore (p < 0,001), poboljšanje

NOVA ULOGA SPIRONOLAKTONA U TERAPIJSKOM PRISTUPU REZISTENTNOJ HIPERTENZIJI

162 SJAIT 2019/7-8

dijastolne funkcije i povećanje u koncentraciji al-dosterona (p < 0,05), dok je u RH grupi poboljšana i endotel-zavisna (p < 0,001) i endotel-nezavisna (p = 0,007) funkcija krvnih sudova. Stoga je zaklju-čeno da je dodatak spironolaktona u minimalnim dozama već postojećoj terapiji ne samo regulisao krvni pritisak, nego je i poboljšao endotelnu i dija-stolnu funkciju i hipertrofiju leve komore, uprkos značajnom povećanju koncentracije aldosterona u krvi. Iako je došlo do značajnog povećanja nivoa kalijuma u krvi u grupi pacijenata sa RH, što nije bio slučaj u grupi sa RHG, nijedan od pacijenata nije imao vrednost kalijuma veću od 6 mEq/L ili elektrokardiografske promene koje bi opravdale prekid tretmana spironolaktonom. Svi dobijeni podaci su ukazali da bi spironolakton trebalo šire da se koristi u tretmanu RH.

Nakon toga, realizovana je Addition of spirono-lactone in patients with resistant arterial hyperten-sion (ASPIRANT) studija, prva randomizovana studija koja je trebalo da proceni antihipertenzivni efekat niske doze spironolaktona kod pacijenata sa „pravom” hipertenzijom rezistentnom na lekove34. Rezistentna hipertenzija je definisana kao praće-nje vrednosti krvnog pritiska merenog u ordina-ciji lekara sa vrednostima ≥ 140/90 mmHg, uprkos tretmanu sa najmanje tri antihipertenziva u pu-nim dozama, uključujući diuretik34. Studija koja je dizajnirana kao prospektivna, multicentrična, duplo-slepa, placebom kontrolisana, sa paralelnim grupama, uključila je pacijente koji su randomizo-vani u odnosu 1:1 da prime spironolakton u dozi od 25 mg/dan ili placebo, ujutru, kao dodatak po-stojećoj antihipertenzivnoj terapiji. Meren je krvni pritisak u ambulanti, klasičnim aparatom za me-renje, ali i kontinuirano, tokom 24 h, holter apa-ratom, pre uvođenja dodatne terapije i 8 nedelja nakon toga. Zapažena je značajno veća redukcija sistolnog krvnog pritiska kod svih zabeleženih si-stolnih parametara, kao i redukcija pulsnog priti-ska u svim kontinuiranim merenjima, dok nije bilo razlike u dijastolnim vrednostima krvnog pritiska između grupa koje su primale spironolakton i pla-cebo. Učestalost neželjenih efekata, uključujući i one ozbiljne, nije se razlikovala među grupama. Serumski sadržaj natrijuma nije se znatno razliko-vao, srednji serumski kalijum se povećao od vred-nosti 4,15 do 4,52 mmol/L u grupi koja je primala spironolakton, a najviša vrednost K+ postignuta nakon 8 nedelja je bila 5,53 mmol/L.

Dodatni doprinos u ovoj oblasti dala je PAT-HWAY-2 studija35, prva randomizovana, kontroli-sana studija u kojoj se poredio efekat spironolakto-na sa drugim lekovima za sniženje pritiska u dobro definisanoj populaciji pacijenata sa RH. U ispiti-vanju su učestvovali pacijenti starosti od 18 do 79 godina, sa vrednostima sistolnog krvnog pritiska od 140 mmHg ili većih (ili ≥ 135 mmHg za one sa dijabetesom), dok su vrednosti pritiska koji je me-ren kod kuće (18 očitavanja u toku 4 dana) trebalo da budu 130 mmHg ili veće, uprkos tretmanu koji je prethodhodno trajao bar 3 meseca sa nekim od pretstavnika ACE inhibitora ili BAR, uz blokator kalcijumskih kanala i diuretik. Nakon mesec dana praćenja, pacijenati koji su bili na placebu, uz već navedenu terapiju, smenjivali su se kroz 4 ciklusa, jedan za drugim, randomizovano, u okviru kojih su jednom dnevno per os primali 25–50 mg spiro-nolaktona, 4–8 mg doksazosina sa modifikovanim oslobađanjem, 5–10 mg bisoprolola i placebo, u toku 12 nedelja trajanja svakog tretmana posebno. Primarna ciljna merenja su bila prosečan sistolni krvni pritisak meren kod kuće (SKP), meren uju-tru i uveče u triplikatu, 4 uzastopna dana pre vizita, i vrednosti krvnog pritiska merenog u ambulanti (ASP), dva merenja prosečno. Prosečno smanjenje SKP kroz ceo ciklus tretmana sa spironolaktonom je bilo nadmoćno u odnosu na placebo, srednju vrednost dva aktivna tretmana i svaki od dva dru-ga individualna tretmana, doksazosin i bisoprolol. Sve aktivne tretmane pacijenti su dobro tolerisali, sa sličnom niskom učestalošću neželjenih događa-ja i odustajanja zbog njih. Prekida u studiji zbog poremećaja rada bubrega i hiperkalijemije nije bilo značajno više u grupi sa spironolaktonom u odnosu na druge tretmane i placebo, a slučajevi ginekoma-stije nisu zabeleženi. Samo 6 (2%) od 285 pacijena-ta koji su primali spironolakton su imali serumski kalijum u jednom merenju veći od 6,0 mmol/L, sa maksimalnom vrednošću od 6,5 mmol/L.

Tri godine nakon objavljivanja pomenute studi-je, publikovani su rezultati 3 podstudije koje su re-alizovane u isto vreme36. Cilj podstudije 1 je bio da se ispita i uporedi mogućnost merenja plazma al-dosterona, renina i aldosteron/renin odnos (ARR), da bi se predvidelo postizanje korekcije krvnog pritiska na svaki lek i ispitala uloga aldosterona kod pacijenata sa RH. Podstudija 2 je procenjivala efekat spironolaktona, bisoprolola i doksazosina na količinu torakalne tečnosti, srčani indeks i sistem-

163

sku vaskularnu rezistenciju, koji je lek bio najefika-sniji i da li se to moglo predvideti iz merenih para-metara. U podstudiji 3, organizovanoj kao otvore-no ispitivanje, cilj je bio da se ispita da li amilorid kao i spironolakton ima sličan nadmoćan efekat u odnosu na druge lekove i ako je to tako, da li bi to opravdalo prelazak sa spironolaktona na amilorid u slučaju njegove loše podnošljivosti. Glavni nalaz ovih podstudija je potvrda nalaza primarne studi-je da je korist od propisivanja spironolaktona kao antihipertenziva u stanjima RH u značajnoj vezi sa njegovim natriuretskim i diuretskim efektom, tj. postavljenom hipotezom da je RH stanje predomi-nantno izazvano zadržavanjem Na+, često izazva-no primarnim ili sekundarnim aldosteronizmom.

Lekari koji oklevaju da propišu spironolakton za hipertenziju, bilo zbog toga što to nije univer-zalno odobrena indikacija za njega ili zbog bojazni od nepodnošljivosti vezane za njihova antiandro-gena svojstva, mogu da budu ohrabreni dodatnim nalazom da amilorid u dozi od 10 do 20 mg po-stiže slične rezultate u snižavanju krvnog pritiska, sa sličnim promenama u elektrolitnom statusu. Naime, nalaz pokazuje da je amilorid bio isto toli-ko efikasan kao i spironolakton, ako se primenju-je kao četvrti lek za lečenje RH36. Šest nedelja od početka primene, amilorid u dozi od 10 mg/dan je snizio sistolni krvni pritisak meren u zdravstve-noj ustanovi za 20,4 mmHg (95% interval povere-nja 18,3–22,5) u poređenju sa redukcijom od 18,3 mmHg (95% interval poverenja 6,2–20,5) sa spiro-nolaktonom u dozi od 25 mg/dan36. Predloženo je da spironolakton ili amilorid, ako se spironolakton loše podnosi, treba da budu lekovi prve linije za tretman RH, uz ACE inhibitor ili BAR, blokator kalcijumskih kanala i diuretik, kod pacijenata sa procenjenom glomerularnom filtracijom većom od 45 mL/min/1,73m2 i serumskim Na+ unutar normalnog opsega36.

Značajan doprinos preporukama da se spi-ronolakton uvrsti u lekove izbora za RH bila je i meta-analiza publikovana 2017. godine 37. Ona je nakon selekcije obuhvatila 5 randomizovanih kontrolisanih ispitivanja sa ukupno 662 pacije-nata i evaluirala efikasnost spironolaktona koji je primenjivan u dozi od 25 do 50 mg/dan kod pa-cijenata sa RH. U tri studije vršeno je poređenje efikasnosti spironolaktona sa placebom, u četvr-toj sa doksazosinom sa modifikovanim oslobađa-njem ( 4-8 mg) i bisoprololom (5-10 mg), a petoj

su poredbeni lekovi bili kandesartan (8 mg), ate-nolol (100 mg) i alfa-metil-dopa (750 mg). Period praćenja je bio od 4 do 18 nedelja, a istraživači su evaluirali promene u krvnom pritisku pacijena-ta u ambulanti lekara, tokom dvadesetčetvoro-časovnog kontinuiranog praćenja, kao i merenja izvedena u kućnim uslovima. Autori su komple-tirali odvojene analize kao združene podatke za spironolakton u poređenju sa placebo grupama i spironolakton u poređenju sa alternativnim tret-manima. Spironolakton je značajno snizio sistolni i dijastolni krvni pritisak u poređenju sa placebo grupom. U poređenju sa alternativnim lekovi-ma, uključujući beta blokatore, kandesartan ili alfa-metil-dopu, spirinolakton je značajno snizio vrednosti sistolnog krvnog pritiska merenog kod kuće. Dakle, dodatak spironolaktona pacijentima koji se leče od RH je obezbedio korisne efekte za regulisanje krvnog pritiska, a ovi podaci su umno-gome doprineli „ulasku” spironolaktona u aktuel-ne vodiče za lečenje hipertenzije.

Mesto spironolaktona u vodičima za lečenje hipertenzije

Nacionalni institut izvrsnosti u oblasti zdrav-stvene zaštite (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) Velike Britanije u svom najnovijem vodiču, koji se odnosi na dijagnozu i te-rapiju hipertenzije kod odraslih, sadrži preporuke o primeni spironolaktona38. Spironolakton u dozi od 25 mg/dan se preporučuje za lečenje RH, ako pacijent ima nivo kalijuma u krvi ispod 4,5 mmo-l/L, a krvni pritisak iznad 140/90 mmHg, uprkos tretmanu sa optimalnim dozama ili dozama koje se najbolje tolerišu kod sledećih kombinacija: ACE inhibitori ili BAR uz blokatore kalcijumskih kanala i uz diuretik38.

U vodiču Američkog udruženja kardiologa (American College of Cardiology) za prevenciju, detekciju, evaluaciju i lečenje visokog krvnog pri-tiska kod odraslih iz 2017. godine, spironolakton se preporučije za primenu u jednoj dnevnoj dozi od 25 do 100 mg, kao prioritetan diuretik za te-rapiju primarnog aldosteronizma i RH, kod koje je uobičajen dodatan medikament drugim, već pominjanim lekovima39. U cilju pravilnog tret-mana i dobijanja optimalnih rezultata, preporu-čuje se izbegavanje kombinacije spironolaktona sa suplementima kalijuma, drugim diureticima

NOVA ULOGA SPIRONOLAKTONA U TERAPIJSKOM PRISTUPU REZISTENTNOJ HIPERTENZIJI

164 SJAIT 2019/7-8

koji „štede” kalijum i kod pacijenata sa značajnom renalnom disfunkcijom39. Ovom stavu se pridru-žuju i vodeći evropski vodič za hipertenziju, koji predstavlja najnovije preporuke Evropskog udru-ženja kardiologa (European Society of Cardiology) i Evropskog udruženja za hipertenziju (European Society of Hypertension), a po kome, ukoliko krvni pritisak nije kontrolisan kombinacijama predstav-nika pomenutih grupa lekova, pacijentu treba do-dati prioritetno spironolakton40. Ako se ovaj lek dobro ne toleriše, treba koristiti druge diuretike, kao što je amilorid ili visoke doze drugih diureti-ka, beta blokatora ili alfa blokatora (Klasa prepo-ruke I, nivo dokaza B).

Zbog veličine terapijskog problema i posledica koje nosi nedovoljno kontrolisana i lečena stanja koja se svrstavaju u RH, Američko udruženje za srce (American Heart Association) izdalo je vodič za samu RH41. Prema njemu, tretmanu RH mora da se pristupi najpre isključivanjem drugih uzroka hiper-tenzije, uključujući sekundarne uzroke, efekat „be-log mantila” i neadherenciju sa već propisanom te-rapijom. Pored toga, treba da se obezbedi nizak unos soli (manje od 2400 mg/dan), sa obaveznim prepo-rukama vezanim za smanjenje telesne mase, fizičku aktivnost i san duži od šest sati u kontinuitetu.

Rezistentna hipertenzija može da bude po-vezana i sa komedikacijom koja se sprovodi kod ovih pacijenata, kao što je uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova, oralnih kontraceptiva i

preparata za nadoknadu hormona, simpatikomi-metika, imunosupresivnih lekova, eritropoetina, inhibitora tirozin kinaze, antidepresiva, kokaina i amfetamina. No ono što je od posebno velike va-žnosti je optimizacija postojećeg doznog režima (obezbediti što je moguće veću kontrolu adekvatne primene lekova iz preporučenog trostrukog reži-ma antihipertenzivne terapije). U drugom koraku se već korišćeni diuretik zamenjuje indapamidom, ako je klirens kreatinina veći od 30 ml/min, ili hlortalidonom ili nekim drugim lekom iz grupe tiazidu-sličnih diuretika. Ako se ne uspostavi od-govarajuća kontrola krvnog pritiska, kao četvrti lek se dodaje antagonista mineralokortikoidnih re-ceptora, spironolakton ili eplerenon41,42. Sumiran prikaz pozicije spironolaktona u ovim vodičima je dat u tabeli 2.

Spironolakton u terapiji hipertenzije: kuda dalje?

Pored toga što je bezbedan, uz pridržavanje pre-poruka, i što ima jedinstven vazoprotektivni efekat u esencijalnoj hipertenziji, spironolakton je bio i izrazito efikasan u smislu sniženja krvnog priti-ska u RH. Studije u kojima je korišćen su dokazale značajan pad krvnog pritiska (od 15 do 30 mmHg vrednosti sistolnog pritiska i 10–20 mmHg dijastol-nog pritiska) prilikom primene u niskim dozama. Smatra se da se u 20% slučajeva RH kod pacijenata dijagnostikuje postojanje primarnog aldosteroni-

Tabela 2: Pozicija spironolaktona u savremenim vodičima za lečenje hipertenzije

Vodiči stručnih udruženja za preporuke za lečenje hipertenzije

Preporuka

National Institute for Health and Care Excellence – NICE (2019)38

Pritisak iznad 140/90 uprkos tretmanu sa maksimalnim dozama 3 leka za hipertenziju, K+ < 4,5 mmol/L

American College of Cardiology (2017)39

Preporučuje se za primenu u jednoj dnevnoj dozi od 25 do 100 mg, kao prioritetan diuretik za terapiju primarnog aldosteronizma i RH, kod koje je uobičajen dodatan medikament

European Society of Cardiology / European Society of Hypertension (2018)40

Ukoliko hipertenzija nije kontrolisana kombinacijama 3 leka u maksimalnim dozama treba da se doda prioritetno spironolakton; klasa preporuke I, nivo dokaza B

American Heart Association (2018)41 Ako se ne uspostavi odgovarajuća kontrola krvnog pritiska, kao četvrti lek se dodaje spironolakton ili eplerenon

RH – rezistentna hipertenzija; za detalje o trojnoj terapiji na koju se dodaje spironolakton po preporukama svih vodiča, vidi tekst

165

zma, ali kako takvi pacijenti na spironolakton ne odgovaraju drugačije od ostalih koji nemaju povi-šen nivo aldosterona, to sugeriše da aktivacija MR može da bude od podjednakog značaja kod paci-jenata sa i bez ustanovljene dijagnoze primarnog aldosteronizma25. Pored toga, prevalencija primar-nog aldosteronizma, kao uzroka svih hipertenzija, iznosi čak 10% i to je značajan i možda rastući pro-cenat hipertenzije sa povećanim profilom rizika43.

Prednosti upotrebe spironolaktona leže, izme-đu ostalog, u činjenicama da je široko dostupan, jeftin i već decenijama dobro poznat lek. Buduće studije na značajno većem broju pacijenata tre-balo bi da ispitaju mogući raniji početak terapije spironolaktonom, a ne tek nakon uvođenja tro-struke terapije koja nije dala adekvatne efekte, dok ima zagovornika tvrdnje da ovaj lek treba da bude prva linija terapije za sve osobe sa hipertenzijom koje imaju očuvanu funkciju bubrega i normalan serumski nivo kalijuma25,41. Adekvatna primena treba da osigura da se spironolakton primenjuje u maloj dozi i time se snizi mogućnost neželjenih efekata kod pacijenata sa nekomplikovanom esen-cijalnom hipertenzijom.

Zahvalnica: Rad je nastao u sklopu projekata broj 175014 i 175093 Ministarstva nauke, prosvete i tehnološkog razvoja Republike Srbije.

Izjava vezana za sukob interesa: Autori ovoga rada nisu finasijski podržani od strane bilo koje farmaceutske kompanije.

Literatura:

1. Kolkhof P, Bärfacker L. 30 years of the mineralo-corticoid receptor: Mineralocorticoid receptor antagonists: 60 years of research and development. J Endocrinol 2017; 234(1):T125–40.

2. Kagawa CM, Sturtevant FM, Van Arman CG. Phar-macology of a new steroid that blocks salt activity of aldoste-rone and desoxycorticosterone. J Pharmacol Exp Ther 1959; 126(2):123–30.

3. Selye H. Protection by a steroid-spirolactone against certain types of cardiac necroses. Proc Soc Exp Biol Med 1960; 104:212–3.

4. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Hender-son G. Rang and Dale’s Pharmacology. 7th edition. Elsevier Churchill Livingstone, Edinburgh, 2012.

5. Yang J, Young MJ. Mineralocorticoid receptor anta-gonists-pharmacodynamics and pharmacokinetic differen-ces. Curr Opin Pharmacol 2016; 27:78–85.

6. Reilly R, Jackson KE. Regulation of Renal Function and Vascular Volume. In: Brunton LL, Chabner B, Knooll-man B. (eds). Goodman & Gilman’s The Pharmacological

Basis of Therapeutics.12th edition. McGraw-hill, New York, 2011:671–719.

7. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failu-re. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341(10):709–17.

8. Farquharson CA, Struthers AD. Spironolactone in-creases nitric oxide bioactivity, improves endothelial vasodi-lator dysfunction, and suppresses vascular angiotensin I/an-giotensin II conversion in patients with chronic heart failure. Circulation 2000; 101(6):594–7.

9. Virdis A, Neves MF, Amiri F, Viel E, Touyz RM, Sc-hiffrin EL. Spironolactone improves angiotensin-induced vascular changes and oxidative stress. Hypertension 2002; 40(4):504–10.

10. Briet M, Schiffrin E. Vascular Actions of Aldostero-ne. J Vasc Res 2013; 50(2):89–99.

11. Toda N, Nakanishi S, Tanabe S. Aldosterone affects blood flow and vascular tone regulated by endothelium-de-rived NO: therapeutic implications. Br J Pharmacol 2013; 168(3):519–33.

12. McEvoy GK. (ed). AHFS Drug information 2016. Ame-rican Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, 2016.

13. Carone L, Oxberry SG, Twycross R, Charlesworth S, Mihalyo M, Wilcock A. Spironolactone. J Pain Symptom Ma-nage 2017; 53(2):288–92.

14. Epstein M, Calhoun DA. Aldosterone blockers (mi-neralocorticoid receptor antagonism) and potassium-sparing diuretics. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13(9):644–8.

15. Roush GC, Sica DA. Diuretics for Hypertension: A Review and Update. Am J Hypertens 2016; 29(10):1130–7.

16. Qin W, Rudolph AE, Bond BR, Rocha R, Blomme EA, Goellner JJ, Funder JW, McMahon EG. A transgenic model of aldosterone-driven cardiac hypertrophy and heart failure. Circ Res 2003; 93(1):69–76.

17. Mihailidou AS, Loan Le TY, Mardini M, Funder JW. Glucocorticoids activate cardiac mineralocorticoid receptors during experimental myo cardial infarction. Hypertension 2009; 54(6):1306–12.

18. Loan Le TY, Mardini M, Howell VM, Funder JW, Ashton AW, Mihailidou AS. Low dose spironolactone pre-vents apoptosis repres sor with caspase recruitment domain degradation during myocardial infarction. Hypertension 2012; 59(6):1164–9.

19. Vardeny O, Claggett B, Anand I, Rossignol P, Desai AS, Zannad F, Pitt B, Solomon SD. Incidence, predictors, and outcomes related to hypo- and hyperkalemia in patients with severe heart failure treated with a mineralocorticoid receptor antagonist. Circ Heart Failure 2014; 7(4):573–9.

20. Marrs JC. Spironolactone management of resistant hypertension. Ann Pharmacother 2010; 44(11):1762–9.

21. Pitt B, Anker SD, Bushinsky DA, Kitzman DW, Zan-nad F, Huang I-Zu, on behalf of the PEARL-HF investigators. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder in a double-blind placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J 2011; 32(7):820–8.

22. Epstein M. Reduction of cardiovascular risk in chro-nic kidney disease by mineralocorticoid receptor antago-nism. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(12):993–1003.

NOVA ULOGA SPIRONOLAKTONA U TERAPIJSKOM PRISTUPU REZISTENTNOJ HIPERTENZIJI

166 SJAIT 2019/7-8

23. Agarwal R, Rossignol P, Romero A, Garza D, Mayo MR, Warren S, Ma J, White WB, Williams B. Patiromer ver-sus placebo to enable spironolactone use in patients with re-sistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019. pii: S0140-6736(19)32135-X.

24. Langote A, Hiremath S, Ruzicka M, McCormick BB. Spironolactone is effective in treating hypokalemia among peritoneal dialysis patients. PLoS One 2017; 12(11):e0187269.

25. Funder JW. Mineralocorticoid receptor antagonists: emerging roles in cardiovascular medicine. Integr Blood Press Control 2013; 6:129–38.

26. Bomback AS, Kshirsagar AV, Klemmer PJ. Renal aspirin: will all patients with chronic kidney disease one day take spironolactone? Nat Clin Pract Nephrol 2009; 5(2):74–5.

27. Dorrance AM 2008 Stroke therapy: is spironolactone the holy grail? Endocrinology 2008; 149(8):3761–3.

28. Matsumoto Y, Mori Y, Kageyama S, Arihara K, Sugi-yama T, Ohmura H, Yakushigawa T, Sugiyama H, Shimada Y, Nojima Y, Shio N. Spironolactone reduces cardiovascular and cerebrovascular morbidity and mortality in hemodia-lysis patients. J Am Coll Cardiol 2014; 63(6):528–36.

29. Baker WL, White WB. Safety of mineralocorticoid receptor antagonists in patients receiving hemodialysis. Ann Pharmacother 2012; 46(6):889–94.

30. Morales E, Millet VG, Rojas-Rivera J, Huerta A, Gu-tiérrez E, Gutiérrez-Solís E, Egido J, Praga M. Renoprotecti-ve effects of mineralocorticoid receptor blockers in patients with proteinuric kidney diseases. Nephrol Dial Transplant 2013; 28(2):405–12.

31. Nielsen SE, Persson F, Frandsen E, Sugaya T, Hess G, Zdunek D, Shjoedt KJ, Parving HH, Rossing P. Spironolactone diminishes urinary albumin excretion in patients with type 1 diabetes and microalbuminuria: a randomized placebo-con-trolled crossover study. Diabet Med 2012; 29(8):e184–90.

32. Raheja P, Price A, Wang Z, Arbique D, Adams-Hu-et B, Auchus RJ, Vongpatanasin W. Spironolactone prevents chlorthalidone-induced sympathetic activation and insu-lin resistance in hypertensive patients. Hypertension 2012; 60(2):319–25.

33. Ubaid-Girioli S, Adriana de Souza L, Yugar-Toledo JC, Martins LC, Ferreira-Melo S, Coelho OR, Sierra C, Coca A, Pimenta E, Moreno H. Aldosterone excess or escape: Tre-ating resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009; 11(5):245–52.

34. Václavík J, Sedlák R, Plachy M, Navrátil K, Plásek J, Jarkovsky J, Václavík T, Husár R, Kociánová E, Táborsky M. Addition of spironolactone in patients with resistant arteri-al hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011; 57(6):1069–75.

35. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ; British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group. Spirono-lactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to deter-mine the optimal treatment for drug-resistant hypertension

(PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386(10008):2059–68.

36. Williams B, MacDonald TM, Morant SV, Webb DJ, Sever P, McInnes GT, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Padmanabhan S, Mackenzie IS, Salsbury J, Brown MJ. British Hypertension Society programme of Prevention And Treat-ment of Hypertension With Algorithm based Therapy (PAT-HWAY) Study Group. Endocrine and haemodynamic chan-ges in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(6):464–75.

37. Liu L, Xu B, Ju Y. Addition of spironolactone in pati-ents with resistant hypertension: a meta-analysis of randomi-zed controlled trials. Clin Exp Hypertens 2017; 39(3):257–63.

38. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. Clinical guideline [NG1367]. August 2019. https//www.nice.org.uk/guidance/ng136/chapter/Recommendations#diagnosing--hypertension. Accessed October 5, 2019.

39. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ov-biagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Tho-mas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Eva-luation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guideli-nes. Hypertension 2018; 71(6):e13–e115.

40. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33):3021–104.

41. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Da-ugherty SL, Dennison-Himmelfarb CR, Egan BM, Flack JM, Gidding SS, Judd E, Lackland DT, Laffer CL, Newton-Cheh C, Smith SM, Taler SJ, Textor SC, Turan TN, White WB; American Heart Association Professional/Public Education and Publications Committee of the Council on Hypertensi-on; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Genomic and Precision Medicine; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Co-uncil. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018; 72(5):e53–e90.

42. Lyon C, Utter B, DeSanto K. How effective is spirono-lactone for treating resistant hypertension? J Fam Pract 2019; 68(5):E11–E3.

43. Kaplan N. Primary aldosteronism: evidence against a second epidemic. J Hypertens 2012; 30(10):1899–902.

doi:10.5937/sjait1908167BISSN 2466-488X (Online)

Originalni rad Original workt

UTICAJ TRI RAZLIČITE TEHNIKE ANESTEZIJE NA OPORAVAK BOLESNIKA POSLE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE (Profil oporavka u tri anesteziološke tehnike)

Marina Boboš1, Marko Đurić1, Vesna Stevanović2, Irina Nenadić1, Miljan Milanović3, Predrag Stevanović1,4

1Klinika za anesteziologiju sa reanimatologijom, Kliničko-bolnički centar „Dr Dragiša Mišović – Dedinje”, Beograd, Srbija 2Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić”, Beograd, Srbija 3Klinika za hirurgiju, Kliničko-bolnički centar „Dr Dragiša Mišović – Dedinje”, Beograd, Srbija 4Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

Rad je primljen 22.2.2019, revidiran je 25.2.2019, revizija je primljena 14.04.2019, rad je prihvaćen 01.05.2019.

RECOVERY AFTER LAPAROSCOPIC ANESTHESIA: THREE DIFFERENT ANAESTHESIA TECHNIQUES (Recovery after laparoscopic anesthesia)

Marina Boboš1, Marko Đurić1, Vesna Stevanović2, Irina Nenadić1, Miljan Milanović3, Predrag Stevanović1,4

1Clinic for anesthesia and resuscitation, University Hospital Center „Dr Dragiša Mišović –Dedinje”, Belgrade, Serbia 2Mother and Child Health Care Institute „Dr Vukan Čupić”, Belgrade, Serbia 3Clinic for surgery, University Hospital Center „Dr Dragiša Mišović – Dedinje”, Belgrade, Serbia 4Medical School University of Belgrade, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Belgrade, Serbia

Submitted February 2, 2019, Revision received April 14, 2019, Accepted May 1, 2019.

Autor za korespondenciju: Marina Boboš, Klinika za anesteziologiju, intenzivno lečenje, Kliničko-bolnički centar „Dr Dragiša Mišović”, Na-rodnog heroja Milana Tepića 1, Beograd, Srbija, Telefon: 064/139-15-25, E-mail: marinamorisan@gmail.com

Corresponding author: Marina Boboš, Clinic for anesthesia and resus-citation, University Hospital Center „Dr Dragiša Mišović – Dedinje”, Na-rodnog heroja Milana Tepića 1, Belgrade, Serbia, Telephone: 064/139-15-25, E-mail: marinamorisan@gmail.com

Sažetak

Uvod: Za elektivnu operaciju uklanjanja žučne kese (hole-cistektomiju) danas se najčešće primenjuje laparoskopski pristup. Morbiditet i mortalitet nakon ove vrste operacije zavisi od hirurških i anestezioloških procedura, a prvenstve-no od izbora anesteziološke tehnike i lekova tokom čitavog perioperativnog perioda. Važno je izabrati tehniku aneste-zije sa najboljim profilom oporavka. Cilj ove prospektivne studije je da utvrdi koja od ispitivanih tehnika anestezije omogućava najbrži oporavak bolesnika posle elektivne la-paroskopske holecistektomije. Metod: Prospektivnom lon-gitudinalnom studijom je ispitivan profil oporavka kod tri različite anesteziološke tehnike: volatilna indukcija i održa-vanje anestezije sevofluranom, anestezija niskim protokom svežeg gasa sevofluranom uz target-kontrolisanu infuziju sufentanilom i totalna intravenska anestezija propofolom i sufentanilom. U studiju je uključeno 90 pacijenata koji su randomizacijom podeljeni u tri grupe, a u svakoj od njih je sprovedena jedna od tri navedene anesteziološke tehnike. Stepen oporavka je praćen preko sledećih vremena iskaza-nih u minutima: vreme od prestanka aplikovanja aneste-zioloških agenasa do početka spontane ventilacije, vreme do adekvatnog odgovora na verbalnu komandu, vreme ek-stubacije, vreme do adekvatne orijentacije bolesnika i na kraju – vreme otpuštanja iz operacionog bloka. Rezultati: Mereni parametri bili su najduži u grupi bolesnika kod kojih je vođen inhalacioni uvod i održavanje anestezije. Prema

Summary

Introduction: A laparoscopic approach is commonly used for cholecystectomy today. Overall morbidity and mortality after this type of surgery depends on both surgi-cal and anesthetic procedures, primarily from the choice of anesthesia technique and drugs throughout the entire perioperative period. It is very important to choose the anesthesia technique that has the best recovery profile. The aim of this prospective study is to determine which type of anesthesia enables the fastest recovery of patients after laparoscopic cholecystectomy. Methods: This pro-spective longitudinal study examined the recovery profile of three different anesthetic techniques: volatile induc-tion and maintenance of anaesthesia with sevoflurane, low-fresh gas flow anesthesia with sevoflurane with tar-get-controlled infusion of sufentanil, and total intrave-nous anesthesia with propofol and sufentanil. Ninety pa-tients were randomized into three groups based on three anesthesia techniques. The degree of recovery was meas-ured in minutes, including the time from the stopping of anesthetic agents to the start of spontaneous ventilation, time to adequate response to the verbal command, time of extubation, time to adequate orientation of the patient and, finally, the discharge time from the operating block. Result: According to the measured parameters, the best recovery profile was found in patients with low-flowed fresh gas of sevoflurane and target-controlled infusion of

168 SJAIT 2019/7-8

Uvod

Laparoskopska holecistektomija (LC) predstavlja zlatni standard u lečenju kalkuloze žučne kese,

hroničnog holecistitisa i drugih oboljenja ovog or-gana. Glavne prednosti LC u odnosu na otvoreni pristup su: smanjenje intenziteta postoperativnog bola, skraćena hospitalizacija i nepostojanje opera-tivnog reza1. Bolesnici planirani za LC su različitog starosnog uzrasta, sa brojnim komorbiditetima, što zahteva sistematičan anesteziološki pristup.

Položaj na operacionom stolu i pozitivni intra-abdominalni pritisak insuflacijom ugljen-dioksida (CO2) u abdominalnu šupljinu stvaraju specifično perioperativno patofiziološko stanje kod bolesni-ka2. Sveukupni morbiditet i mortalitet tokom LC mnogo zavisi od hirurških i anestezioloških pro-cedura tokom perioperativnog perioda3. Osnovni cilj anestezije je smanjenje hirurškog stresa, pa je zbog toga od izuzetne važnosti da se izabere tip anestezije koji ima najbolji profil oporavka i koji omogućava jednodnevnu hospitalizaciju4,5.

Cilj

Prospektivna studija je imala cilj da utvrdi koja od tri vrste anestezije omogućava najbrži oporavak bolesnika posle elektivne laparoskopske holeci-stektomije: volatilna indukcija i održavanje ane-stezije sevofluranom, anestezija niskim protokom svežeg gasa sevofluranom uz target-kontrolisanu infuziju sufentanilom i totalna intravenska aneste-zija propofolom i sufentanilom.

Metode

Prospektivnom longitudinalnom studijom, uz simultane kontrolne grupe, ispitivan je profil opo-ravka kod tri različite anesteziološke tehnike:

Tehnika 1: Volatilna indukcija i održavanje ane-stezije (VIMA) sevofluranom

Tehnika 2: Anestezija niskim protokom svežeg gasa sevofluranom uz target-kontrolisanu infuziju sufentanilom TCI (LFGF SS)

Tehnika 3: Totalna intravenska anestezija pro-pofolom TCI i sufentanilom TCI (TIVA).

Kod pacijenata je meren stepen oporavka po-moću nekoliko parametara:

P1 = rani oporavak od anestezije definisan mere-njem vremena (min) od završetka primene aneste-zioloških agenasa do početka zadovoljavajuće spon-tane ventilacije (eng. tidal volume, Vt > 4 ml/kg)

P2 = vreme (min) od završetka primene aneste-zioloških agenasa do adekvatnog odgovora na ver-balnu komandu (otvaranje očiju, podizanje glave)

P3 = vreme ekstubacije (min), koje obuhvata period od završetka primene anestezioloških leko-va do momenta ekstubacije

P4 = vreme od završetka primene anesteziolo-ških agenasa do adekvatne orijentacije pacijenta (min), parametar za adekvatnu orijentaciju bole-snika je bio tačan odgovor na pitanje koji je datum rođenja bolesnika

P5 = vreme otpuštanja bolesnika iz operacio-nog bloka, odnosno sobe za postoperativni opo-ravak, iskazano u minutima, a koje obuhvata vre-

izmerenim parametrima, najbolji profil oporavka su imali bolesnici kod kojih je sprovedena anestezija niskim proto-kom svežeg gasa sevofluranom uz target-kontrolisanu infu-ziju sufentanilom. Nešto sporiji, ali zadovoljavajući profil oporavka su imali bolesnici kod kojih je sprovedena totalna intravenska anestezija propofolom i sufentanilom. Najlošiji profil oporavka pokazan je u grupi bolesnika gde je korišće-na volatilna indukcija i održavanje anestezije sevofluranom (razlika je statistički značajna u odnosu na rezultate druge dve tehnike anestezije). Zaključak: Prema našim rezulta-tima, tehnika anestezije niskim protokom svežeg gasa se-vofluranom uz target-kontrolisanu infuziju sufentanilom i totalna intravenska anestezija imaju prednost u odnosu na treću tehniku, volatilnu indukciju i održavanje anestezije, tokom izbora anesteziološke tehnike za laparoskopsku ho-lecistektomiju.

Ključne reči: anestezija; abdominalna hirurgija; oporavak

sufentanil. Slightly worse but satisfactory recovery profile was detacted in patients with total intravenous ropofol and sufentanil anesthesia. The worst recovery profile was found in the group of patients with sevoflurane induc-tion and maintenance of anesthesia. Conclusion: Among three selected anesthesia techniques for laparoscopic cholecystectomy low-flow sevoflurane anesthesia with target-controlled infusion of sufentanil and total intra-venous anesthesia take precedence over the sevofluarane induction and maintenance anesthesia

Key words: anesthesia; abdominal surgery; recovery

169UTICAJ TRI RAZLIČITE TEHNIKE ANESTEZIJE NA OPORAVAK BOLESNIKA POSLE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE

menski period od završetka davanja anestezije do bolesnikovog napuštanja sobe za postoperativni oporavak, odnosno operacionog bloka.

U kliničku studiju je uključeno 90 bolesnika pla-niranih za elektivnu LC, nakon odobrenja Etičkog komiteta bolnice i nakon što su bolesnici dali svoju pismenu saglasnost. Bolesnici su prostom rando-mizacijom, prema rastućem broju istorije bole-sti, podeljeni u tri grupe u kojima je sprovedena određena tehnika anestezije, tako da je svaki prvi bolesnik bio u VIMA grupi, svaki drugi u LFFGF SS grupi, a svaki treći u TIVA grupi. Kriterijumi za ulazak u studiju su podrazumevali da bolesnik pripada I grupi prema ASA klasifikaciji (American Society of Anesthesiologists) i da ima između 18 i 65 godina. Bolesnici su premedicirani atropin--sulfatom i midazolamom, intramuskularno, 30 minuta pre uvoda u anesteziju. U grupi VIMA za uvod u anesteziju je korišćen sevofluran 8 vol% (4 MAC). Endotrahealna intubacija je vršena nakon administracije rokuronijum-bromida 0,6 mg/kg. Za održavanje anestezije je korišćen sevofluran (1,5–2,5 MAC), kombinovan sa 60% azot-oksidula i 40% kiseonika, uz protok svežeg gasa od 1 L/min. Kod grupe LFGF SS za uvod u anesteziju je kori-šćena infuzija sufentalina TCI = 0,15 ng/ml i bolus propofola 2 mg/kg. Intubacija je izvedena nakon administracije rokuronijum-bromida 0,6 mg/kg. Nakon indukcije, ispražnjen je balon na aparatu za anesteziju i započeta je manuelna ventilacija uz protok svežeg gasa od 2 L/min i uz setovanje vapo-ra sevoflurana na 8 vol%. Jedan minut nakon ovog postupka, kada je balon napunjen i kada je dostig-nut ekvilibrijum anesteziološkog gasa u disajnom krugu, započeta je mehanička ventilacija proto-kom gasa od 0,5 L/min, uz kiseonik, ne uključu-jući azot-oksidul. Zatim je vapor sevoflurana po-dešavan tako da se MAC (minimalna alveolarna koncentracija) održava između 0,6 i 0,7 (MAC awake) tokom anestezije. Analgezija je postignuta infuzijom sufentanila TCI = 0,15–0,22 ng/ml, pre kraja operacije (15 minuta) zaustavljena je infuzija sufentanila i administracija sevoflurana, ali je pro-tok svežeg gasa ostao 0,5 L/min do 5 min pre kraja operacije, kada je započet wash-out sevoflurana. U grupi TIVA za uvod je korišćena infuzija 1% pro-pofola TCI = 4 mcg/ml (Schniderov model, ciljna koncentracija na efektoru) uz dodatak midazola-ma 0,03 mg/kg i infuzije sufentanila TCI = 0,15 ng/ml. Endotrahealna intubacija je izvedena nakon administracije rokuronijum-bromida 0,6 mg/kg.

Nakon indukcije, nastavljena je infuzija propofo-la TCI = 3,5–5 mcg/ml i infuzija sufentanila TCI = 0,15–0,22 ng/ml za analgeziju. Anestezija je vo-đena uz 35% kiseonika u smeši svežih gasova (ki-seonik + vazduh), a 15 minuta pre kraja operacije zaustavljena je infuzija sufentanila, dok je infuzija propofola zaustavljena na kraju operacije.

Svi bolesnici su mehanički ventilisani (IPPV; Drager Julian) i primenjivan je standardni monito-ring (elektrokardiogram – EKG, neinvazivno me-renje krvnog pritiska – NIBP, saturacija krvi kiseo-nikom – SpO2, end-tidal ugljen-dioksid – EtCO2; Dash 3000 monitor), a EtCO2 je održavan između 35 i 40 mmHg, promenom parametara ventilacije po potrebi. Svim pacijentima je ordinirana konti-nuirana infuzija izotoničnog kristaloida 5 ml/kg/h. Položaj pacijenta je promenjen iz supinacije (na uvodu) u podizanje glave i trupa za 20 stepeni pre kreiranja pneumoperitoneuma (antitrendelenburg položaj). Pneumoperitoneum je uspostavljen pret-hodnom administracijom Veress igle u nivou um-bilikusa i konekcijom sa CO2 insuflatorom, čime je dobijen i održavan intraabdominalni pritisak na 14 mmHg. TCI infuzije propofola i sufentanila na-pravljene su Fresenius Vial infuzionom tehnikom (Base Primea Orchestra system). Parametri sa monitora i aparata za anesteziju su snimani kori-šćenjem RECALL AIMS (Anesthesia Information Manegement System), kompjuterizovanog sistema za praćenje toka anestezije.

Svi rezultati merenja su obrađeni adekvatnim te-stovima deskriptivne i analitičke statistike, koristeći SPSS/PC + v.5.0 (Statistic Pacakage for Social Scien-ces for PC). Korišćene su sledeće metode deskriptiv-ne statistike: mere centralne tendencije (aritmetička sredina – x), mere varijabilnosti (opseg varijabilno-sti max–min i standardna devijacija SD) i relativni brojevi. Što se tiče metoda analitičke statistike ko-rišćene su: metoda identifikacije empirijske distri-bucije i metode procene signifikantnosti razlike: χ2 test i unifaktorijalna analiza varijabilnosti (one-way ANOVA). Kako bi se identifikovala značajnost ra-zlika između grupa, korišćena je multifaktorijalna analiza varijabilnosti (MANOVA). Statistički zna-čajnom razlikom je smatrana vrednost p < 0,05.

Rezultati

Prva serija statističke analize odnosila se na osnovne demografske karakteristike bolesnika po grupama: prikaz pola, starosnog doba, telesne težine

170 SJAIT 2019/7-8

(body weight – BW), telesne visine (body heigh – BH), indeksa telesne mase (body mass index – BMI) i tele-sne površine (body surface area – BSA). Pomoću χ2 testa je utvrđeno da nema statistički značajne razlike u reprezentaciji polova među posmatranim grupa-ma bolesnika (χ2 = 0,278; df = 1; p > 0,05). Pomoću unifaktorijalne analize varijanse (one-way ANOVA) utvrđeno je da nema statistički značajne razlike u starosnoj strukturi među posmatranim grupama (F = 0,428; df1 = 2; df2 = 87; ns), kao i to da nema stati-stički značajne razlike u osnovnim karakteristikama bolesnika u posmatranim grupama pre operacije BW (F = 1,554; df1 = 2; df2 = 87; ns), BH (F = 0,424; df1 = 2; df2 = 87; ns), BMI (F = 0,429; df1 = 2; df2 = 87; ns) and BSA (F = 1,374; df1 = 2; df2 = 87; ns).

Druga serija statističke analize odnosila se na upoređivanje rezultata merenja (P1–P5) između grupa. Postoji statistički značajna razlika u sred-njim vrednostima P1 između grupa (F = 117,201; df1 = 2; df2 = 87; p = 0,000). U VIMA grupi vred-

nost P1 je statistički značajno veća nego u grupama LFGF SS i TIVA. Grupe LFGF SS i TIVA nemaju statistički značajnu razliku u srednjoj vrednosti P1 (Tabela 1, Grafikon 1). Postoji statistički značajna razlika u srednjim vrednostima P2 između grupa (F = 107,493; df1 = 2; df2 = 87; p = 0,000). U VIMA grupi vrednost P2 je statistički značajno veća nego u grupama LFGF SS i TIVA. Takođe, u TIVA grupi je nađeno da je srednja vrednost P2 statistički zna-čajno veća u odnosu na srednju vrednost P2 u grupi LFGF SS (Grafikon 2). Postoji statistički značajna razlika u srednjim vrednostima P3 između grupa (F = 104,260; df1 = 2; df2 = 87; p = 0,000). U VIMA grupi vrednost P3 je statistički značajno veća nego u grupama LFGF SS i TIVA. Grupe LFGF SS i TIVA nemaju statistički značajnu razliku u srednjoj vred-nosti P3 (Grafikon 3). Postoji statistički značajna razlika u srednjim vrednostima P4 između grupa (F = 97,837; df1 = 2; df2 = 87; p = 0,000). U VIMA grupi vrednost P4 je statistički značajno veća nego

Tabela 1: Deskriptivni statistički parametri oporavka

Parametar Tehnika x (minuti) sd min max

P1

VIMA 7,57 1,14 6,00 10,00

LFGF SS 3,83 0,87 3,00 6,00

TIVA 4,07 1,14 2,00 7,00

P2

VIMA 9,50 1,17 7,00 11,00

LFGF SS 5,53 1,11 4,00 8,00

TIVA 6,47 1,01 4,00 9,00

P3

VIMA 10,83 1,34 8,00 13,00

LFGF SS 6,63 1,16 5,00 9,00

TIVA 7,43 1,07 5,00 10,00

P4

VIMA 12,23 1,79 9,00 16,00

LFGF SS 7,83 1,02 6,00 10,00

TIVA 8,30 1,06 6,00 10,00

P5

VIMA 31,93 6,91 3,00 39,00

LFGF SS 19,87 2,89 15,00 26,00

TIVA 22,33 2,38 19,00 26,00

Legenda: P1 = rani oporavak od anestezije definisan merenjem vremena (min) do početka spontane ventilacije (eng. tidal volume; Vt > 4 ml/kg); P2 = vreme (min) do adekvatnog odgovora na verbalnu komandu (otvaranje očiju, podizanje glave); P3 = vreme ekstubacije (min); P4 = vreme (min) do adekvatne orijentacije pacijenta (tačan datum rođenja pacijenta); P5 = vreme otpuštanja iz operacionog bloka (sobe za postoperativni oporavak, min), VIMA – grupa u kojoj je korišćen volatilni uvod i održavanje anestezije; LFGF SS – grupa u kojoj je korišćena tehnika niskim protokom svežeg gasa sevofluranom i su-fentanil; TIVA – grupa u kojoj je korišćena totalna intravenska anestezija; x – aritmetička sredina; SD – standardna devijacija; min i max – opseg varijabilnost

171

Grafikon 1: Period P1, rani oporavak od anestezije definisan merenjem vremena (min) od završetka primene anestezioloških agenasa do početka zado-voljavajuće spontane ventilacije (eng. tidal volume; Vt > 4 ml/kg), prikazane prosečne vrednosti po grupama.

Legenda: VIMA – grupa u kojoj je korišćen volatilni uvod i održavanje anestezije; LFGF SS – grupa u kojoj je korišćena tehnika niskim protokom svežeg gasa sevofluranom i sufen-tanil; TIVA – grupa u kojoj je korišćena totalna intravenska anestezija

Grafikon 2: Period P2, vreme (min) od završetka primene anestezioloških agenasa do adekvatnog odgovora na verbalnu komandu (otvaranje očiju, podizanje glave), procene vrednosti među grupama

Legenda: VIMA – grupa u kojoj je korišćen volatilni uvod i održavanje anestezije; LFGF SS – grupa u kojoj je korišćena tehnika niskim protokom svežeg gasa sevofluranom i sufen-tanil; TIVA – grupa u kojoj je korišćena totalna intravenska anestezija

Grafikon 3: Prikaz vremena P3, koje označava vre-me ekstubacije (min), a koje obuhvata period od završetka primene anestezioloških lekova do mo-menta ekstubacije, po grupama

Legenda: VIMA – grupa u kojoj je korišćen volatilni uvod i održavanje anestezije; LFGF SS – grupa u kojoj je korišćena tehnika niskim protokom svežeg gasa sevofluranom i sufen-tanil, TIVA – grupa u kojoj je korišćena totalna intravenska anestezija

Grafikon 4: Period P4, koji obuhvata vreme od završetka primene anestezioloških agenasa do adekvatne orijentacije pacijenta (min), prikaza po grupama

Legenda: VIMA – grupa u kojoj je korišćen volatilni uvod i održavanje anestezije; LFGF SS – grupa u kojoj je korišćena tehnika niskim protokom svežeg gasa sevofluranom i sufen-tanil; TIVA – grupa u kojoj je korišćena totalna intravenska anestezija

UTICAJ TRI RAZLIČITE TEHNIKE ANESTEZIJE NA OPORAVAK BOLESNIKA POSLE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE

172 SJAIT 2019/7-8

u grupama LFGF SS i TIVA. Grupe LFGF SS i TIVA nemaju statistički značajnu razliku u srednjoj vred-nosti P4 (Grafikon 4). Postoji statistički značajna razlika u srednjim vrednostima P5 između grupa (F = 59,259; df1 = 2; df2 = 87; p = 0,000). U VIMA grupi vrednost P5 je statistički značajno veća nego u grupama LFGF SS i TIVA. Takođe, u TIVA gru-pi nađeno je da je srednja vrednost P5 statistički značajno veća u odnosu na srednju vrednost P5 u grupi LFGF SS (Grafikon 5).

Diskusija

Prema našim rezultatima, tehnika anestezi-je niskim protokom svežeg gasa sevofluranom uz target-kontrolisanu infuziju sufentanilom i totalna intravenska anestezija imaju prednost u odnosu na treću tehniku, volatilnu indukciju i održavanje an-estezije, tokom izbora anesteziološke tehnike za la-paroskopsku holecistektomiju. Tokom dizajniranja ove prospektivne, longitudinalne kliničke studije, akcenat je bio na parametrima oporavka nakon tri konvencionalne tehnike, od kojih je jedna teh-nika VIMA uključivala i upotrebu azot-oksidula (NO2), inhalacionog anestetika koji se inače izbe-gava tokom laparoskopskih procedura zbog svog

emetogenog efekta. Kako je u ovoj grupi, osim ro-kuronijum-bromida za mišićnu relaksaciju, prime-njen samo sevofluran bez intravenskih analgetika, autori su koristili analgetsko dejstvo NO2, kako bi isključili administraciju intravenskih agenasa, rizi-kujući nastanak postoperativne muke i povraćanja (POMP) kod bolesnika. Primenjene su profilaktič-ke POMP mere kao što je 5-HT3 antagonista on-dansetron i H2 antagonista ranitidin i metoklopra-mida postoperativno po potrebi, sa tim da APFEL skor za predikciju POMP i incidenca POMP nisu posebno mereni.

Rano vreme oporavka (min), u našoj studiji označeno kao P1, predstavlja vreme mereno od momenta kada prestaje administracija anestetika do momenta pojave adekvatne spontane ventilaci-je pacijenta (disajni volumen – tidal volume; Vt > 4 ml/kg). Kontrolom dubine anestezije tokom čitave hirurške procedure, kao i pravilnim odabirom me-dikamenata, anesteziolog utiče na to da P1 bude što kraće. Postoji značajno veća srednja vrednost P1 u grupi VIMA u odnosu na ostale grupe. Ovo je samo delimično u korelaciji sa slično dizajniranim studijama6,7. Pošto je u konkretnoj grupi sevoflu-ran primenjen kao jedini anestetik/analgetik, odr-žavana je visoka vrednost MAC-a (1,5–2 MAC) do kraja procedure, kako bi dubina anestezije bila adekvatna. Posledica toga bila je akumulacija ve-like količine anestetika u organizmu bolesnika6, a samim tim i produžetak trajanja P1. Potrebno je vreme za potpuno ispiranje volatilnog anestetika iz disajnog sistema (wash-out), ako želimo dubo-ku anesteziju do poslednjeg šava i da potom ubrzo probudimo pacijenta8. U slučaju LFGF SS i TIVA tehnika, s obzirom na farmakokinetičke profile se-voflurana, sufentanila i propofola, mnogo je lakše postići adekvatnu dubinu anestezije/analgezije. Odsustvo kumulativnog efekta ovih lekova, zbog same tehnike anestezije, omogućava čak doda-vanje izvesne količine lekova pri kraju operacije, ukoliko je potrebno9,10,11. S obzirom na metod u VIMA grupi, i akumulaciju veće količine anesteti-ka u organizmu u odnosu na ostale dve grupe, ne čudi što je P1 u VIMA grupi produženo. Moguće je da rezultati različitih kliničkih studija nisu u ko-relaciji, jer je MAC u njima održavan na različitim nivoima, pa je akumulacija sevoflurana u organi-zmu kod bolesnika u različitim studijama bila ra-zličita. Moguće je i to da je trajanje operacije bilo drugačije, što zavisi od veštine i iskustva hirurga,

Grafikon 5: Prikaz perioda P5, koji obuhvata vre-me otpuštanja bolesnika iz operacionog bloka, od-nosno sobe za postoperativni oporavak, po grupa-ma pacijenata

Legenda: VIMA – grupa u kojoj je korišćen volatilni uvod i održavanje anestezije; LFGF SS – grupa u kojoj je korišćena tehnika niskim protokom svežeg gasa sevofluranom i sufen-tanil; TIVA – grupa u kojoj je korišćena totalna intravenska anestezija

173

a što je moglo da utiče na dužinu administriranja inhalacionog anestetika.

Vreme P2 je vremenski period do odgovora na glasovnu komandu, mereno minutima, odnosno predstavlja period od momenta prestanka aneste-zije do početka odgovora na verbalnu komandu (otvaranje očiju, podizanje glave). Kada je pacijent sposoban da izvrši pomenute naloge, što odgovara TOF odnosu 90–95%, ostvareni su uslovi za be-zbednu ekstubaciju pacijenta12. Studija je pokaza-la da je vreme do odgovora na verbalnu komandu tokom VIMA tehnike statistički i klinički duže u odnosu na druge dve tehnike. U LFGF SS grupi vrednosti MAC-a su bile između 0,6 i 0,7. Ovo je mnogo manja količina sevoflurana od one koja je admistrirana u VIMA grupi, čime je izbegnut ku-mulativni efekat anestetika. U TIVA grupi je doza propofola značajno snižena u odnosu na kombina-ciju sa sufentanilom (čak 30–50%).

Vreme do ekstubacije P3 (mereno minutima) predstavlja vreme od zaustavljanja administracije anestetičkih lekova do momenta ekstubacije. Kao što je i očekivano, nakon manjih vrednosti P1 i P2, i P3 je značajno kraće u LFGF SS i TIVA grupama u odnosu na VIMA grupu. Ekstubacija predstavlja poslednji kritični događaj tokom anestezije. Prisu-stvo tubusa u traheji može da izazove nadražajni kašalj, povraćanje, laringospazam, pa čak i bron-hospazam, stoga je važno da P3 bude što kraće.

Vreme do adekvatne orijentacije P4 (mereno u minutima) predstavlja vreme od momenta pre-stanka administracije anestetika do momenta kada pacijent može da dokaže svoju orijentisanost. Ovo je momenat kada je bezbedno da se pacijent izve-de iz operacione sale. Naša studija pokazuje da su pacijenti bili orijentisani znatno ranije u grupama LFGF SS i TIVA, nego u grupi VIMA. Ovo nije u korelaciji sa studijom Traversa i Raatha iz 2001. godine13. U pomenutoj studiji, u jednoj grupi je korišćen inhalacioni uvod i održavanje anestezije sevofluranom (8 vol%, pa 1–3 vol%), a u drugoj je korišćena totalna intravenska anestezija pro-pofolom. U rezultatima ove studije pokazano je brže vreme oporavka u grupi sa inhalacionim an-esteticima. Međutim, ova studija je pratila profile oporavka tokom ambulantne anestezije, koja traje znatno kraće od anestezije za LC, i nije uključivala davanje relaksanata, niti velike doze opioidnih an-algetika, pa je moguće da je baš ta razlika u izvođe-nju studije i dovela do različitih rezultata.

Vreme otpuštanja nakon anestezije mereno minutima (P5) predstavlja vreme od momenta prestanka administracije anestetika do momen-ta kada pacijent napušta operacioni blok. Tokom ovog perioda može da dođe do pojave komplika-cija kao posledice rest-anesthesia efekata, a kao što je respiratorna depresija zbog mišićnih relaksana-ta ili opioida. Važno je da se preduzmu adekvatne mere bezbednosti kako se ovi efekti ne bi ispolji-li, a to pre svega podrazumeva boravak pacijenta u sobi za oporavak nakon operacije i anestezije. Skraćenje ovog perioda značajno snižava troškove hirurške procedure, ali i celokupnog bolesnikovog lečenja14. Naša studija je pokazala da je u LFGF SS grupi period P5 bio najkraći, a da je u VIMA gru-pi bio statistički značajno duži nego u druge dve grupe. Metaanaliza koja je uključila kliničke studi-je koje su ispitivale uticaj inhalacione i intravenske anestezije na postoperativni kognitivni ishod kod starijih pacijenata tokom nekardioloških operacija, utvrdila je da nema značajnih razlika u dužini bo-ravka bolesnika u sobi za postoperativni oporavak nakon ove dve tehnike anestezije15. Može se reći da LFGF SS tehnika, zato što kombinuje prednosti druge dve tehnike (brz uvod inhalacionim aneste-tikom uz održavanje protoka svežih gasova niskim, a uz adekvatnu kontinuiranu analgeziju sufentani-lom, koji dozvoljava manju količinu administrira-nog sevoflurana i stoga manju akumulaciju ane-stetika u organizmu u odnosu na VIMA tehniku) logično skraćuje trajanje P5.

U našoj studiji je u grupi LFGF SS najbrže po-stignuta kardiorespiratorna stabilnost i povratak kognitivnih funkcija. Ova činjenica može da se objasni farmakokinetičkim i farmakodinamskim profilom lekova korišćenim u LFGF SS grupi, kao i pojednostavljenjem čitave tehnike9,10,11,16. Ne možemo sa sigurnošću da tvrdimo da je u sluča-ju TIVA tehnike P5 vreme bilo duže (apsolutne vrednosti), ali statistički gledano razlika postoji. Sa druge strane, u VIMA grupi buđenje je trajalo najduže, što je posledica kumulativnog efekta se-voflurana korišćenog za intraoperativnu anestezi-ju/analgeziju.

Zaključak

Kliničke studije poput ove omogućavaju utvrđi-vanje anestezioloških tehnika za određeni hirurški zahvat, a koje su adekvatne za određenog pacijen-

UTICAJ TRI RAZLIČITE TEHNIKE ANESTEZIJE NA OPORAVAK BOLESNIKA POSLE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE

174 SJAIT 2019/7-8

ta. Uzevši u obzir vreme oporavka pacijenta, naša studija daje prednost tehnikama LFGF SS i TIVA. One omogućavaju jednostavnu i bezbednu kontro-lu dubine anestezije i njenu korekciju prema inten-zitetu hirurškog stimulusa. Prema našim rezultati-ma, smatramo da anesteziološke tehnike LFGF SS i TIVA imaju prednost tokom izbora anesteziološke tehnike za laparoskopsku holecistektomiju, ako uz-imamo u obzir najbrži period oporavka pacijenta.

Literatura:

1. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gall-bladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20(6):981–96.

2. Hayden P, Cowman S. Anaesthesia for laparoscopic surgery. Contin Educ Anaesthesia, Crit Care Pain. 2011; 11(5):177–180.

3. Perrin M, Fletcher A. Laparoscopic abdominal surgery. Contin Educ Anaesthesia, Crit Care Pain. 2004; 4(4):107–110.

4. Prathep S, Mahattanaporn S, Wasingwong W. Target controlled infusion versus sevoflurane/desflurane anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: Comparison postoperati-ve nausea/vomiting and extubation time. J Med Assoc Thail. 2015; 98(12):1187–92.

5. Liu X, Wei C, Wang Z, Wang H. Different anesthesia methods for laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesist. 2011; 60(8):723–8.

6. Xiaoqian D, Tao Z. Clinical comparison of propofol--remifentanil TCI with sevoflurane induction/maintenance

anesthesia in laparoscopic cholecystectomy. Pak J Med Sci. 2014; 30(5):1017–1021.

7. Stošić B, Stojanović M, Janković R, Radojković M, Ig-njatović N. Implications of anesthetic techniques on patients’ recovery in laparoscopic cholecystectomy. Vojnosanit Pregl. 2009; 66(6):421–6.

8. Anderson RE, Barr G, Assareh H, Jakobsson J. The AAITM index, the BIS index and end-tidal concentration du-ring wash in and wash out of sevoflurane. Anaesthesia. 2003; 58(6):531–5.

9. Capey S. Sevoflurane. In: xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference. England; 2011.

10. Boora K. Sufentanil. In: xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference. England; 2011.

11. Marik P. Propofol: Therapeutic Indications and Side--Effects. Curr Pharm Des. 2004; 10(29):3639–49.

12. Murphy GS. Neuromuscular monitoring in the perio-perative period. Anesthesia and Analgesia. 2018; 126(2):464–468.

13. Travers A, Rath R. Efficacy comparison of VIMA with sevoflurane  vs.  TIVA with propofol in ambulatory surgery. Eur J Anaesth (EJA):2001; 18:12.

14. Wong W, Lai VK, Lee A. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev; 2016; 9(9):CD003587.

15. Miller D, Lewis SR, Pritchard MW, et al. Intraveno-us versus inhalational maintenance of anaesthesia for post-operative cognitive outcomes in elderly people undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8(8):CD012317.

16. Brattwall M, Warrén-Stomberg M, Hesselvik F, Ja-kobsson J. Brief review: Theory and practice of minimal fresh gas flow anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia. 2012; 59(8):785–97.

doi:10.5937/sjait1908175JISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

INTRAHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA POLITRAUMOM (TRAUMA PROTOKOL)

Vesna Jovanović1,2, Jelena Jovičić2, Nikola Lađević3, Svetlana Srećković1,2

1Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija 2Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 3Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Rad je primljen 01.12.2019, revizija je primljena 04.12.2019, rad je prihvaćen 05.12.2019.

INTRAHOSPITAL TREATMENT OPTIONS OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA (TRA-UMA PROTOCOL)

Vesna Jovanović1,2, Jelena Jovičić2, Nikola Lađević3, Svetlana Srećković1,2

1Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia 2Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical centre of Serbia, Belgrade, Serbia 3Hospital for Urology, Clinical centre of Serbia, Belgrade, Serbia

Submitted December 1st, 2019, Revision received December 4th, 2019, Accepted December 5th, 2019.

Autor za korespondenciju: dr Vesna Jovanović, Centar za anesteziologi-ju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija, Resavska 51. email: vantonijevic60@yahoo.com

Corresponding author: dr Vesna Jovanović, Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical centre of Serbia, Belgrade, Serbia, Resavska 51. email: vantonijevic60@yahoo.com

Sažetak

Teška traumatska povreda predstavlja veliki zdravstveni problem u celom svetu. Odgovorna je za jedan od deset smrtnih slučajeva, a uzrokuje smrtni ishod kod više od 5,8 miliona ljudi godišnje u svetu. Zbrinjavanje politraumati-zovanog bolesnika započinje na mestu zbivanja nesreće, primenom osnovnih mera održavanja životne potpore, a na-stavlja se intrahospitalnim tretmanima u cilju lečenja, od-nosno stabilizacije njegovog stanja. Uspešno zbrinjavanje traumatizovanog bolesnika karakterišu visoki zahtevi kako terapijskih tako i dijagnostičkih mera. Tokom protekle dece-nije su razvijeni brojni protokoli zbrinjavanja traumatizo-vanog bolesnika, čijim je implementiranjem u svakodnevnu kliničku praksu značajno unapređeno preživljavanje ovih bolesnika u celom svetu. Zbrinjavanje politraumatizovanog bolesnika započinje na mestu zbivanja nesreće, primenom osnovnih mera održavanja životne potpore. Obezbeđivanje i održavanje disajnog puta, kontrola spoljašnjeg krvarenja, inicijalna nadoknada tečnosti, imobilizacija kičme i karlice i brzi transport do najbližeg centra urgentne medicine pred-stavljaju glavne karakteristike protokola prehospitalnog zbrinjavanja. Po pristizanju politraumatizovanog bolesnika u trauma centar, primarni ciljevi zbrinjavanja jesu stabili-zacija stanja i preživljavanje bolesnika.

Ključne reči: trauma; hemoragijski šok; traumom induko-vana koagulopatija

Abstract

Severe trauma is a global public health issue, causing one in ten mortalities, and resulting in the annual worldwide death of more than 5.8 million people. The treatment of trauma patient begins at the scene of the accident, with the initiation of basic life support measures, and con-tinues with hospital treatment to stabilize the patient’s condition. Trauma patient treatment is characterized by demanding therapeutic and diagnostic measures. Over the past decade numerous guidelines for trauma patient care have been developed with the same aim to decrease mortality and morbidity. Guidelines implementation into daily clinical practice has significantly improved the survival of these patients worldwide. Care for a po-litraumatized patient begins at the scene of the accident, implementing basic life support mesasures. Airway man-agement, control of external bleeding, initial fluid infu-sion, immobilization of the spine and pelvis, and rapid transport to the nearest emergency center are the main features of pre-hospital care protocols. At the Emergency center, the primary goals of care are stabilization and pa-tient survival.

Keywords: trauma; hemorrhagic shock; trauma-induced coagulopathy

Uvod

Velika heterogenost u predloženim definicija-ma traume i nedostatak jedinstvene definicije

predstavljaju veliki izazov prilikom poređenja efi-

kasnosti primenjenog tretmana i njegovog uticaja na ishod. Injury Severity Score (ISS) prihvaćena je skala za procenu težine povrede, ali nedefinisanog cut-off-a1. Prema publikacijama, a i prema mišlje-nju mnogih autora, prihvaćena je Berlinska defi-

176 SJAIT 2019/7-8

nicija politraume2. Prema ovoj definiciji, politra-uma se karakteriše povredom koja je procenjena prema Abbreviated Injury Scale (AIS) Score ≥ 3, sa zahvatanjem najmanje dve lokalizacije i prisutnom najmanje jednom od pet fizioloških varijabli. Fizi-ološke varijable podrazumavaju: starost ˃ 70 godi-na, Glasgow Coma Scale score ≤ 8, hipotenziju uz sistolni arterijski pritisak ˂ 90 mmHg, acidozu u arterijskoj krvi sa baznim ekscecom ≤ -6,0, koagu-lopatiju uz aPTT ≥ 40 s ili INR ≥ 1,4. Predlože-na definicija sa primenom navedenih parametara podrazumeva mortalitet traumatizovanog između 11,4% i 38%2.

Uzroci politrauma su mehanički, termički i he-mijski agensi. Epidemiološki podaci ukazuju da je teška traumatska povreda odgovorna za jedan od deset smrtnih slučajeva, a da uzrokuje smrtni ishod kod 5,8 miliona ljudi godišnje u svetu. Smatra se da će broj preminulih biti preko 8 miliona do 2020. godine3. Politraumom su obuhvaćene sve popu-lacije stanovništva, od najmlađih do najstarijih sa mnogobrojnim komorbiditetima, a čije lečenje izi-skuje prilagođavanje standardnih terapijskih mera. Tokom protekle decenije su prepoznata mnoga specifična patofiziološka zbivanja koja prate trau-matsku povredu, kao što je koagulopatija koja prati masivno krvavljenje, pa se na osnovu njih razvijaju nove strategije u zbrinjavanju ovih bolesnika3,4.

Zbrinjavanje politraumatizovanog bolesnika po-činje na mestu zbivanja nesreće, primenom os no v-nih mera održavanja životne potpore, kao i br zim transportom bolesnika do najbližeg trauma centra. U efikasnoj reanimaciji traumatizovanih primarni pristup je više od jednostavnog ABC protokola re-animacije, sa multiplim procesima i radnjama koje se sprovode paralelno. Rana identifikacija životno ugrožavajućih povreda je od presudne važnosti za postupanje sa pacijentom, a značajno utiče i na ishod3,5. Intrahospitalni tretman politraumatizo-vanog bolesnika, nakon inicijalnog zbrinjavanja na terenu, podrazumeva dalji pristup lečenju, od-nosno stabillizaciju njegovog stanja. Transportom pacijenta sa terena do centra za urgentnu medicinu omogućen je prelazak sa inicijalnog na definitivan tretman povreda. To podrazumeva kratko zadrža-vanje na odeljenju urgentne medicine, ako je in-dikovano hitno operativno lečenje ili interventna radiološka procedura, ali može da podrazumeva i sate intenzivne reanimacije sa učešćem multidisci-plinarnog tima.

Tri su grupe uzroka smrti povezane sa traumom: 1. neposredan smrtni ishod na mestu događaja,

zbog teških povreda kao što je ruptura aorte 2. rani smrtni ishod, u toku prvih minuta ili

sati od povređivanja, usled povreda kao što su tenzioni pneumotoraks, hemoragijski šok, ozbiljne povrede mozga praćene edemom ili intraktanijalnom hemoragijom

3. kasni mortalitet, nekoliko dana ili nedelja od nastanka politraume, zbog septičnih kom-plikacija, multiorganske disfunkcije, ili neke druge komplikacije5.

Uspešno zbrinjavanje traumatizovanog bolesni-ka karakterišu zahtevi terapijskih i dijagnostičkih mera. Implementiranje standardizovanih proto-kola zbrinjavanja traume u svakodnevnu klinič-ku praksu je značajno unapredilo preživljavanje traumatizovanih bolesnika u celom svetu. Tokom prehospitalnog zbrinjavanja naglasak je stavljen na održavanje disajnog puta, kontrolu spoljašnjeg krvavljenja, inicijalnu nadoknadu tečnosti, imobi-lizaciju kičme i karlice i brzi transport do najbližeg centra urgentne medicine. Po pristizanju politrau-matizovanog bolesnika u trauma centar, primarni cilj zbrinjavanja jeste stabilizacija i preživljavanje bolesnika. Poštovanje vremenskih okvira i prio-riteta koji su definisani u algoritmima poboljšava ukupni ishod i preživljavanje bolesnika6–8. Vre-menski zavisne faze zbrinjavanja traume u prva 24 časa prikazane su u algoritmu 1 i podrazumevaju:

1. primarni pristup sa osnovnom dijagnosti-kom i neposrednim postupcima spašavanja života po ABC algoritmu

2. hirurško zbrinjavanje oštećenja (damage control surgery) kod pacijenata koji ne rea-guju na početne mere reanimacije: kontrola aktivnog krvavljenja i dekompresija telesnih duplji (life-saving surgery)

3. sekundarni pristup kod hemodinamski sta-bilnih bolesnika sa detaljnom dijagnostikom, uključujući pregled „od glave do pete” i dalju radiološku dijagnostiku (CT, angiografija, itd.)

4. „odložena primarna hirurgija” koja pod-razumeva dekontaminaciju, hiruršku ek-sploraciju i zbrinjavanje povreda koje nisu životno ugrožavajuće, privremenu fiksaciju preloma9…

Prema evropskim preporukama za zbrinjavanje krvarenja i koagulopatije u traumi, u inicijalnom

177

intrahospitalnom zbrinjavaju politraumatizova-nog pacijenta učestvuje multidisciplinarni tim koji čine anesteziolog, neurohirurg, hirurg, ortoped3. U zavisnosti od zabeleženih povreda, u ovaj tim mogu da se uključe i drugi specijalisti. U inicijal-noj proceni i zbrinjavanju povređenog neophodno je poznavanje okolnosti povređivanja, vršenje br-zog fizikalnog pregleda, uz merenje vitalnih para-

metara i koreliranje kliničke procene opšteg stanja pacijenta sa neophodnom dijagnostičkom evalu-acijom. Kod pacijenata sa vidljivim uzrokom kr-varenja i kod onih koji su u hemoragijskom šoku, potrebno je da se odmah sprovedu hirurške mere kontrole krvarenja.

Zlatni standard u dijagnostici politraumatizo-vanog pacijenta je kompjuterizovana tomografija

INTRAHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA POLITRAUMOM

Slika 1: Algoritam prikazuje inicijalnu procenu i zbrinjavanje politraume

178 SJAIT 2019/7-8

(CT). Kod hemodinamski nestabilnih pacijena-ta sa povredama u predelu trupa Focused asses-sment with sonography in trauma (FAST) pregled omogućava brzu orijentaciju o prisustvu gasnih kolekcija i slobodne tečnosti u pleuralnoj, peri-kardnoj i peritonealanoj duplji sa sonografskim karakteristikama krvi, upućuje na eksplorativnu laparotomiju sa torakocentezom. Posebno su va-žne odluke kliničara, jer je kod tupih povreda u predelu trupa sa hemodinamskom nestabilnošću i jasnim znacima krvarenja, a u odsustvu znako-va pneumotoraksa, i u slučaju negativnog nalaza FAST dijagnostike, potrebno da se izvrši hirurška eksploracija. Intrahospitalni tretman se nastavlja stalnim praćenjem i reevaluacijom algoritma po ABCDE redosledu i treba naglasiti da hitno zbri-njavanje i kontrola oštećenja imaju jasan priori-tet ispred bilo koje dijagnostičke procedure koja može da potraje. U tabeli 1 je prikazan inicijalni pristup i zbrinjavanje bolesnika prema preporu-kama Američkog udruženja hirurga, a u okviru programa naprednog održavanja života trauma-tizovanih bolesnika (Advanced Trauma Life Sup-port – ATLS)6.

Disajni put i ventilacija bolesnika

Endotrahealna intubacija i ventilacija bolesnika u cilju zaštite disajnog puta i adekvatne oksigenacije predstavljaju centralnu terapijsku meru kod teško povređenog bolesnika3. Prema utvrđenim standar-dima zbrinjavanja traume, disajnom putu i ventila-ciji bolesnika daje se najveći priortet kako u preho-spitalnom tako i u hospitalnom zbrinjavanju. Dono-šenje odluke o održavanju disajnog puta u odnosu na potrebu, vreme i sam metod izvođenja predsta-vlja izazov u mnogim situacijama. Endotrahealna intubacija predstavlja zlatni standard za definitivno zbrinjavanje disajnog puta prema svim evropskim i drugim svetskim vodičima3,6,10, a jasnu indikaciju za nju predstavlja aktuelna ili predstojeća ugrože-nost disanja. Intubacija kod ovih bolesnika je često otežana, veći je broj neuspelih pokušaja, veći broj hirurških rešavanja disajnog puta, kao i veća učesta-lost ozbiljnih komplikacija. Intubacija politraumati-zovanog pacijenta se obavlja orotrahealnim putem. Inhalacione povrede i penetrantne povrede vrata predstavljaju ozbiljan izazov za anesteziologa. Usled edema respiratorne sluznice, krvavljenja, edema

Tabela 1: Inicijalni pristup i zbrinjavanje bolesnika prema Advanced Trauma Life Support (ATLS)6

PROCENA VITALNIH FUNKCIJA ZBRINJAVANJE

A Održavanje disajnog puta sa zaštitom cervikalne kičme• Inspekcija i prepoznavanje opstrukcije gornjeg

disajnog puta (stridor, promuklost, laringealni he-matom/emfizem/dislokacija, dispnea, tahipnea).

Čišćenje gornjih disajnih puteva, sukcija, odizanje man-dibule, plasiranje orofaringealnog tubusa, endotraheal-na intubacija ili hirurška krikotiridotomija. Oksigenaci-ja. Sve mere moraju biti izvedene sa zaštitom vratnog dela kičme (manuelna imobilizacija, „Šancova kragna”).

B Disanje i ventilacija• Prepoznavanje kliničkih znakova tenzionog pneu-

motoraksa, masivnog hematotoraksa, frakture re-bara, nagnječenja grudnog koša, subkutanog em-fizema.

Punkcija drugog interkostalnog prostora u medio-klavikularnoj liniji za hitnu dekompresiju tenzionog pneumotoraksa, plasiranje torakalnog drena za hema-to/pneumotoraks, nagnječenja grudnog koša, rebarne frakture kod intubiranih bolesnika.

C Cirkulacija i kontrola krvavljenja• Prepoznavanje kliničkih znakova šoka: cerebralna,

periferna i renalna perfuzija, tahikardija. Hipoten-zija kod gubitka krvi > 30–40%.

• Prepoznavanje izvora krvavljenja: klinički pregled, FAST, RTG grudnog koša i karlice.

Nadoknada volumenaHirurška kontrola spoljašnjeg i unutrašnjeg krvavljenja

D Invaliditet: kratka neurološka procena •Glasgov koma skala (GKS) i pregled zenica. GKS < 9 endotrahealna intubacija

E Izloženost i kontrola okruženja• Potpuno skinuti odeću bolesnika i pregledati bole-

snika u celini.

Protekcija od hipotermije upotrebom ćebeta za zagre-vanje, upotreba prethodno zagrejanih infuzija

179

cervikalnih tkiva i poremećenih anatomskih odno-sa struktura vrata otežana je kako intubacija tako i sam hirurški pristup traheji3,6,10.

Prema preporukama, indikacije za intubaciju i ventilaciju politraumatizovanog bolesnika su:

– Hipoksija (SpO2 < 90%) uprkos oksigenaciji i nakon što je pneumotoraks isključen

– Ozbiljna povreda mozga (GCS < 9)– Perzistentna hemodinamska nestabilnost udru-

žena sa traumom (sistolni arterijski pritisak < 90 mmHg)

– Ozbiljna povreda grudnog koša sa respirator-nom insuficijencijom (respiratorna frekvencija > 29/min)3,6.

Potrebno je da sve alternativne metode obezbe-đivanja disajnog puta budu dostupne prilikom in-tubacije politraumatizovanog bolesnika i potrebno ih je primeniti nakon više od dva neuspešna po-kušaja. Stabilizatori kičme, spinalna daska i tvrdi okovratnik, koji preveniraju dalje povređivanje kičmene moždine, ujedno smanjuju mogućnost otvaranja usta i pogoršavaju uslove za intubaciju. Ovaj problem može uspešno da se prevaziđe upo-trebom videolaringoskopa sa kanalom za tubus, odnosno vodič. Istraživanja su pokazala manje pokrete cervikalne kičme prilikom laringoskopi-je Airtraq-om u poređenju sa konvencionalnom direktnom laringoskopijom11. Druga istraživanja su pak dokazala jasnu prednost intubacije pomo-ću rigidnog laringoskopa Macintosh špatulom u poređenju sa videolaringoskopom, kada je zabele-ženo značajno kraće trajanje intubacije rigidnom laringoskopijom12. Dok se primenom dijagnostič-kih testova ne isključi postojanje povrede vratne kičme, intubacija rigidnim laringoskopom može se izvesti primenom Manual In-line Stabilizaion (MILS) manevra, kojim se olakšava otvaranje usta i time se stvaraju bolji uslovi za intubaciju13. Ovaj manevar zahteva učešće dve osobe pored osobe koja obavlja intubaciju: prva vrši stabilizaciju oba ramena, držeći ih čvrsto prislonjenim uz spinalnu dasku, dok druga održava poziciju glave i vrata u neutralnom položaju, bez primene trakcije. Poje-dina istraživanja posebno naglašavaju veću neu-spešnost i veću učestalost ozbiljnih komplikacija prilikom izvođenja krikotiroidotomije iglom, kao rezervne opcije, i predlažu hiruršku krikotiroido-tomiju14. Značajnu komplikaciju prilikom izvo-

đenja otežane intubacije kod politraumatizova-nog pacijenta predstavlja mogućnost regurgitacije i aspiracije sadržaja iz želuca. S obzirom na to da je fiziološki pritisak otvaranja gornjeg ezofageal-nog sfinktera 20 mmHg i da u slučaju hipotenzije ta vrednost iznosi oko 5 mmHg, verovatnoća re-gurgitacije i nastanka Mendelsonovog sindroma se značajno povećava. Plasiranje gastrične sonde za evakuaciju želudačnog sadržaja se obavlja paralel-no sa intubacijom, orogastričnim putem, i ukoliko hemodinamika dozvoli, postavljanjem pacijenta u anti-Trendelenburg položaj15.

U prisustvu tenzionog pneumotoraksa, neop-hodno je hitno obavljanje torakalne dekompresije. Torakocenteza iglom se izvodi kod bolesnika koji nisu stavljeni na ventilatornu potporu, dok kod bolesnika na ventilatornoj potpori mora da se pla-sira torakalni dren. U sadašnje vreme, intenzivna terapija bolesnika sa frakturom rebara bez ili sa malim pneumotoraksom ne zahteva nužno plasi-ranje torakalne drenaže. U prehospitalnim uslo-vima ne postoje evaluirane metode za definitivno potvrđivanje, odnosno isključenje dijagnoze pneu-motoraksa. Takođe, iako rendgenski snimak grud-nog koša u bolnici predstavlja primarnu metodu dijagnostike ovih bolesnika, značajan broj rebar-nih fraktura, kao i pneumotoraks, naročito ante-riorni, može da se previdi. Učestalost ovog nepre-poznatog pneumotoraksa se kreće od 2–25% kod pacijenata sa ozbiljnim multiplim povredama14,16. Zato je jedna od preporuka vodiča za zbrinjavanje traume da uvek treba imati na umu potencijalnu progresiju malog, prehospitalno neprepoznatog pneumotoraksa, a veliki broj trauma timova u ini-cijalnoj dijagnostici sve više daje prednost CT ske-niranju. Takođe, FAST ultrazvučni pregled u bol-ničkim uslovima daje jasnu sliku pneumotoraksa i hematotoraksa sa visokom tačnošću i superiornije od standardne radiografije17.

Protektivna ventilacija pluća

Kod svih bolesnika sa politraumom se preporu-čuje normoventilacija, odnosno normokapnija, uz adekvatan monitoring i učestalo praćenje gasnih analiza. Hiperventilacija sa hipokapnijom, kao i hipoventilacija sa hiperkapnijom mogu biti štetne, pa je potrebno da se izbegavaju, naročito u prva 24 h. Izuzetak čini upotreba hiperventilacije kao privremene mere kod povrede mozga sa pretećom

INTRAHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA POLITRAUMOM

180 SJAIT 2019/7-8

hernijacijom i upotreba permisivne hiperkapnije u prisustvu povrede pluća16.

Povrede grudnog koša prisutne su kod oko 60% politraumatizovanih bolesnika sa odgovarajućim reperkusijama, kao što su kontuzija pluća i razvoj akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), koji je poznati nezavisni faktor rizika za nastanak mortaliteta. Odmah nakon intubacije bolesnika, potrebno je započeti sa protektivnom ventilacijom pluća sa malim volumenima (6 ml/kg telesne teži-ne) i niskim plato pritiskom u disajnom sistemu (do 30 cm H20)16. Ovaj režim ventilacije kod bole-snika sa ARDS-om značajno smanjuje mortalitet i incidenciju barotraume, dok je oksigenacija bolja u poređenju sa ventilacijom velikim volumenima5,18.

Cirkulacija i nadoknada tečnosti

Dva vodeća uzroka smrti nakon politraume jesu gubitak krvi i neurološke povrede, koje čine više od tri četvrtine povreda povezanih sa mortali-tetom. Oko 30% prehospitalnih i intrahospitalnih smrtnih ishoda nakon traume se dešava usled is-krvavljenja. Najčešća su krvavljenja iz aorte (23%), grudnog koša (23%), fraktura karlice (23%), ab-domena (10%) i ekstremiteta (7%)16. U slučaju ozbiljnog intraabdominalnog krvavljenja, sa sva-kim minutom odlaganja intervencije mortalitet se povećava za 3%15.

U poslednjih 30 godina se zapaža značajno una-pređenje zbrinjavanja traumatizovanog bolesnika, naročito u smislu kontrole krvavljenja i inicijalnog tretmana resuscitacije, što je značajno unapredilo i ishod lečenja. Gubitak cirkulatornog volumena i nastanak hemoragijskog šoka su ipak i dalje vodeći uzroci smrti koji se mogu prevenirati u prva 24 h hospitalizacije16.

Hemoragijski šok je vrsta hipovolemijskog šoka koji nastaje kao posledica masivnog gubitka krvi. Masivni gubitak krvi podrazumeva gubitak celo-kupnog cirkulatornog volumena krvi unutar 24 sata, gubitak polovine (50%) od ukupnog volume-na unutar 3 sata, gubitak cirkulatornog volumena brzinom od 150 ml/min ili gubitak krvi brzinom od 1,5 ml/kg tokom 20 minuta i više. Znaci i simptomi hemoragijskog šoka variraju u zavisnosti od zapre-mine i brzine gubitka krvi3,23. Hemoragijski šok predstavlja glavni faktor rizika za nastanak multiple organske disfunkcije i posledično povećava morta-litet. Kontrola krvavljenja, primena transfuzije i le-

čenje koagulopatije predstavljaju ključne elemente rane faze zbrinjavanja ovih bolesnika3,6,19–23.

Nadoknada tečnosti

Hipoperfuzija nastala usled traumatske hemo-ragije uslovljava nastanak neravnoteže između dopremanja kiseonika i zahteva tkiva za njime, povećavajući kiseonični dug24,25. Usled navedenih poremećaja, u mikrocirkulaciji nastaju sekundar-na oštećenja u hemoragijskom šoku. Drugi me-hanizam gubitka intravaskularnog volumena kod povređenog je povećana propustljivost kapilara nakon dejstva termičke nokse, čime se vrši redistri-bucija tečnosti u okviru ekstracelularnog kompart-menta. Kao kompenzatorni mehanizam masivnog gubitka volumena, nastaje centralizacija krvotoka u cilju očuvanja perfuzije vitalnih organa, što omo-gućava nastanak tipične kliničke slike – kvantita-tivni i kvalitativni poremećaj stanja svesti, bledilo, hladna periferija, hipotenzija, tahikardija, oliguri-ja. Organski sistemi sa značajnim autoregulacio-nim sposobnostima najduže uspevaju da očuvaju svoju normalnu funkciju, ali u okvirima dejstava autoregulacionog mehanizma (npr. za CNS i bu-brege je srednji arterijski pritisak 60–150 mmHg). Splanhnična cirkulacija je jedan od sistema sa ma-lom autoregulacionom sposobnošću, ali sa veoma značajnim uticajem na tok lečenja u politraumi.

Svaki atak hipotenzije, naročito ukoliko ona potraje, predstavlja rizik za hipoperfuziju želuca i creva sa smanjenom funkcionalnošću epitelne barijere, stvarajući uslove za nastanak stres-ulkusa i translokacije crevnih bakterija u sistemsku cir-kulaciju. Takođe, hipotenzija dovodi do sniženja hidrostatskog pritiska u portnoj cirkulaciji, čime se za 50% smanjuje dopremanje kiseonika hepato-citima, a time i njihova metabolička i sekretorna sposobnost: smanjena sinteza faktora koagulacije – prokoagulantnih i antikoagulantnih i fibrinoge-na, smanjena sinteza funkcionalnih proteina, sma-njena sposobnost održavanja homeostaze glukoze i održavanja termoregulacije, smanjena tromboci-topoetska sposobnost, usporen metabolizam leko-va. Dodatno, primena vazopresora u cilju održanja hemodinamike nepovoljno utiče na splanhnič-nu cirkulaciju. Tokom ekstenzivnih povreda ek-stremiteta, dolazi i do velikog oštećenja mišićne mase – rabdomiolize i oslobađanja produkta ovog procesa u cirkulaciju – mioglobina. Sve struktur-

181

ne komponente nastale degradacijom oštećenog tkiva moraju biti eliminisane iz organizma putem bubrega, te je od neprocenjivog značaja očuvanje bubrežne funkcije održavanjem potrebnog perfu-zionog pritiska.

Koronarna i cerebralna hipoperfuzija su nagla-šenije kod pacijenata sa postojećim cirkularnim problemima, što dodatno može da pogorša hemo-dinamiku. Cilj nadoknade volumena jeste upravo poboljšanje mikrocirkulacije, odnosno organske perfuzije i prevencija nastanka multiorganske disfunkcije. Za pravilnu nadoknadu volumena, a u cilju obezbeđivanja adekvatne popunjenosti vaskularnog korita i očuvanja funkcionalnosti sr-čane pumpe i koronarnog protoka, neophodan je adekvatan monitoring hemodinamike. Preporu-čena je upotreba dinamičkih varijabli – varijacija udarnog volumena i pulsnog pritiska – SVV i PPV, sistemska vaskularna rezistencija – SVR, merenje minutnog volumena srca – CO26, uz praćenje satne diureze. Značajno mesto u proceni i popunjeno-sti vaskularnog korita i u praćenju hemostaze ima ultrazvučna dijagnostika27. Promena dijametra donje šuplje vene prilikom respiracija je dobar po-kazatelj potreba za nadoknadom volumena.

Inicijalna nadoknada volumena treba da se iz-vrši kod svih pacijenata sa traumom. U slučaju dejstva termičke nokse, nadoknada izgubljenog volumena treba da se obavi prema protokolu, kri-staloidnim rastvorima u prvih 24 sata (Parklando-va formula, modifikovana Brukova formula). Kod sumnje na inhalacionu termičku povredu, proce-njeni gubitak treba da se uveća za 30–50%24,28. U slučaju nekontrolisanog krvavljenja, nadoknada treba da se balansira, tako da se obezbedi minimal-na hemodinamska stabilnost, a da se pri tome ne poveća gubitak krvi do definitivnog zbrinjavanja. Kod hipotenzivnih bolesnika sa traumatskom po-vredom mozga, nadoknadom volumena treba da se obezbede normalne vrednosti krvnog pritiska, te zbog toga ne smeju da se daju hipotoni rastvori glu-koze3. Advanced Trauma Life Support preporučuje praćenje odgovora pacijenta na početnu primenu intravenske tečnosti i, u skladu sa tim, dalju eva-luaciju i primenu tečnosti ili transfuzije (Tabela 2). Primenjuje se izotonični kristaloid, 2 000 ml kod odraslih ili 20 ml/kg kod dece7.

Kako je osnovni cilj u traumatskom šoku sma-njenje kiseoničnog duga, odnoso održavanje ba-lansa između potreba za kiseonikom i dopremanja

kiseonika, određivanje procenta ekstrakcije kiseo-nika je dobar laboratorijski pokazatelj adekvatno-sti perfuzije tkiva29.

Značajan prognostički faktor predstavlja kreta-nje vrednosti serumskih laktata, koji nastaju u an-aerobnoj glikolizi kao posledica hipoksije, a zbog smanjene tkivne perfuzije u hemoragijskom šoku. Vincent i saradnici su prikazali da uzastopno me-renje laktata pokazuje ranu i objektivnu evaluaciju nadoknade cirkulišućeg volumena i predstavlja do-bar prognostički indeks u hemoragijskom šoku30. Međutim, hiperlaktatemija nije samo posledica povećane produkcije laktata, već i smanjene eli-minacije putem jetre i bubrega. Zbog toga je kri-staloid izbora u primarnom održavanju volumena Ringerov rastvor.

Sa nadoknadom volumena kod bolesnika u hemoragijskom šoku treba da se počne što pre. Međutim, brza primena tečnosti radi nadoknade izgubljenog volumena je napuštena, jer može da dovede do pogoršanja opšteg stanja zbog dilucio-nog sindroma. Brza infuzija kristaloida može da dovede do sporijeg stvaranja ugruška i pogoršanja hemoragije, pa se preporučuje održavanje umerene hipotenzije, koja značajno utiče na uspostavljanje adekvatne koagulacije31. Ukoliko je gubitak cirku-latornog volumena veći od 25%, uključuje se trans-fuzija komponenata krvi31,32. Evropski vodiči za pristup masivnom kravljenju i koagulopatiji koji prate traumu, iz 2019. godine, preporučuju posti-zanje ciljne vrednosti sistolnog krvnog pritiska od 80 do 90 mmHg, dok se ne uspostavi kontrola kr-varenja3. Preporučuje se restriktivna strategija na-doknade volumena da bi se održale ove vrednosti arterijskog krvnog pritiska, upotrebom izotonih kristaloidnih rastvora u malim bolus dozama, do postizanja ciljnog efekta. Najveći nedostatak kri-staloidnih rastvora je njihov brz prelazak iz intra-vaskularnog u intersticijalni prostor, što zahteva skoro tri puta veću količinu prilikom nadoknade izgubljene tečnosti i vodi do stvaranja edema tkiva. Preporučuje se upotreba Ringerovog rastvora, ra-dije nego 0,9% natrijum-hlorida, kako bi se izbegla hiperhloremijska acidoza udružena sa njegovom primenom3. Upotreba hipotonih rastvora, naročito rastvora dekstroze, nije našla primenu u hipovole-mijskom šoku, posebno kod pacijenata sa evident-nim intrakranijalnim krvarenjem. Koloidni rastvo-ri (albumin, hidroksietil skrob, dekstrani, želatini) treba da se izbegavaju kad god je to moguće, zbog

INTRAHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA POLITRAUMOM

182 SJAIT 2019/7-8

njihovog negativnog dejstva na hemostazu, poten-cijalnih alergijskih reakcija i visoke cene. Nema dokaza da je upotreba koloidnih rastvora pokazala prednosti u nadoknadi volumena u hipovolemij-skom šoku u odnosu na kristaloidne rastvore3,32.

Svi rastvori treba da se zagreju pre primene i da se primenjuju razumno, jer je pokazano da agre-sivna nadoknada tečnostima pre kontrole krvava-ljenja povećava mortalitet. Ukoliko pacijent ne re-aguje na primenu inicijalne terapije kristaloidima, potrebno je ordinirati transfuziju. Primena krista-loida kod politraumatizovanog bolesnika u količi-ni većoj od 1,5 L predstavlja nezavisan faktor rizika koji povećava šansu za smrtni ishod4. U ambulanti reanimacije je potrebno da se obezbedi više (naj-manje dve) intravenskih linija kanilama većeg pro-mera (14–16 gauge). Može da se plasira i centralni venski kateter, ali se čini da ovaj put nadoknade ne pruža nikakve prednosti u odnosu na periferne venske kanile većeg promera za brzu infuziju vo-lumena. Odmah potom, neophodno je uzimanje uzorka venske krvi za određivanje hitne krvne sli-ke, koagulacionog statusa i glikemije, kao i određi-vanje krvne grupe i trebovanje komponenata krvi. Takođe, potrebno je da se prikupi i uzorak arterij-

ske krvi za procenu acido-baznog statusa i nivoa laktata. U cilju neposredne identifikacije krvarenja iz urinarnog trakta i hemodinamskog odgovora na terapiju, potrebno je da se plasira i urinarni kateter.

Vremenski ograničena permisivna hipotenzija ima za cilj da smanji nadoknadu tečnosti, smanju-jući rizik od hidrostatski izazvanog poremećaja ugruška i pogoršanja dilucione koagulopatije, dok se ne postigne kontrola hemoragije. Ona predsta-vlja balans rizika, a ciljane vrednosti pritiska go-dinama su predmet debate, naročito kod ozbiljno povređenih bolesnika koji imaju i traumatsku po-vredu mozga i aktivno krvavljenje. Cilj permisivne hipotenzije jeste da ona treba da bude vremenski ograničena, sa što ranijom kontrolom krvavlje-nja, bilo hirurški ili interventnom radiologijom32. Ključne komponente pristupa poznatog pod nazi-vom damage control resuscitation predstavljaju vre-menski ograničena permisivna hipotenzija, prime-na masivne transfuzije i traneksamične kiseline i brza hirurška kontrola oštećenja33,34.

Upotreba vazoaktivnih lekova se preporučuje u hemoragijskom šoku, samo kada je adekvatno na-doknađen volumen, zaustavljeno krvarenje, a hipo-tenzija perzistira. Traumatski šok predstavlja pose-

Tabela 2: Odgovor pacijenta na početnu primenu intravenske tečnosti7

Brzi odgovor Prolazni odgovor Minimalni ili nikakav odgovor

Vitalni parametri Povratak na normalne

Prolazno poboljšanje, povećanje sniženog krvnog pritiska i povećanje srčane frekvencije

Ostaju abnormalne vrednosti

Procenjeni gubitak krvi

Minimalni (10–20%) Umeren i stalan (20–40%) Ozbiljan (> 40 %)

Potreba za više kristaloida Niska Niska do umerena Umerena, do primene

transfuzije

Potreba za krvlju Niska Umerena do visoka Neodložna

Priprema krvi Krvna grupa i interreakcija Specifična krvna grupa Hitno davanje krvi

Potreba za hirurškom intervencijom Moguća Verovatna Veoma verovatna

Rano prisustvo hirurga Da Da Da

Preuzeto iz: American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 10th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

183

ban entitet mešovitog karaktera koji u sebe asimilira karakteristike hemoragijskog, neurogenog, kardio-genog, distributivnog šoka35. Ispoljavanje svake od ovih komponenti zahteva primenu vazorpesora i/ili inotropa i/ili inodilatatora, nakon adekvatne popu-njenosti vaskularnog korita, a u cilju očuvanja kar-dijalnih performansi i održanja sistemske i mikro-cirkulatorne perfuzije. Kod pacijenata sa povredom kičmene moždine iznad Th4-Th5 nivoa veoma je često, zbog perzistiranja hipotenzije koja nije uzro-kovana postojanjem pneumotoraksa niti gubitkom cirkularnog volumena, neophodna primena va-zopresora. Kod ovih pacijenata je, zbog nastanka spinalnog neurogenog šoka, posledične simpatiko-lize, hipotenzije i bradikardije, neophodno popu-njavanje vaskularnog korita zajedno sa primenom vazopresorne terapije. U zavisnosti od mehanizma povređivanja, u sklopu povrede grudnog koša može nastupiti i kontuziona povreda miokarda, praćena hemodinamskom nestabilnošću i poremećajima sr-čanog ritma, koji u fazi hemoragije prouzokuje ko-ronarnu hipoprefuziju i kardiogeni šok24.

Upotreba antibiotske kombinacije, koja bi tre-balo da spreči infekciju aerobnim gram-negativ-nim i gram-pozitivnim bakterijama, kao i anaero-bima, preporučena je kod ovih bolesnika u prvih 6 sati, zbog značajno povećanog rizika od pojave in-fekcije i sepse3. Takođe, ishemija creva i posledič-na transmukozna translokacija bakterija vodi ka nastanku infekcija. Ne preporučuje se primena re-zervnih antibiotika. Korekcija antibiotske terapije je potrebna u slučaju otolikvoreje ili nazolikvoreje. Na početku hospitalizacije, u domenu prevencije, a postekspoziciono, neophodna je primena i antite-tanusne zaštite prema protokolu.

Protokol masivne transfuzije i koagulopatija

Protokoli masivne transfuzije razvijeni su u znak prepoznavanja činjenice da politraumatizo-vani bolesnici sa hemoragijskim šokom po prijemu u trauma centar već pokazuju znake koagulopati-je, što povećava stopu multiorganske disfunkcije i smrtnosti3. U poslednjoj deceniji je stečeno do-sta znanja o koagulopatiji indukovanoj traumom. Balansirana resuscitacija, koja uključuje dozvolje-nu hipotenziju, limitiranu upotrebu kristaloida i transfuziju krvnih derivata u proporcijama istim kao u celoj krvi, promenila je prethodne standar-de primarnog zbrinjavanja. Promptna primena

masivne transfuzije i primena protokola upotrebe produkata u odnosu 1:1:1 je značajno unapredila morbiditet i mortalitet traumatizoivanih bolesnika sa hemoragijskim šokom36.

Rana primena krvi i krvnih derivata je neop-hodna ne samo radi korekcije volumnog statusa, već i radi povećanja kapaciteta transporta kiseoni-ka i poboljšanja hemostatskih kapaciteta. Iskustva pri zbrinjavanju traumatizovanih u skorašnjim rat-nim sukobima su pokazala da rana administracija zamrznute sveže plazme (ZSP) i trombocita zna-čajno smanjuje potrebe za eritrocitima kod paci-jenata kojima je potrebna masivna transfuzija16. Skorašnja pragmatična, randomizovana studija optimalnog odnosa plazme i trombocita, na 680 traumatizovanih bolesnika sa masivnim gubit-kom krvi, pokazala je da nije bilo značajne razlike u ukupnom preživljavanju između onih sa ranom primenom plazme, trombocita i krvi u odnosu 1:1:1 i onih kod kojih je korišćen odnos 1:1:2. Me-đutim, kod više bolesnika sa odnosom 1:1:1 je po-stignuta zadovoljavajuća hemostaza i bilo je manje smrtnih ishoda u prva 24 časa3. Dalje kontroverze vezane su za upotrebu ZSP sa ciljem korekcije sni-ženih nivoa fibrinogena povezanih sa hemoragij-skim šokom. Ovaj faktor koagulacije kod masivne hemoragije i traumom indukovane koagulopatije biva najranije i najviše pogođen, a sniženi nivoi fi-brinogena udruženi su sa lošijim ishodom lečenja. Primena ZSP kod bolesnika koji krvare može da stabilizuje nivoe fibrinogena, u smislu sprečavanja daljeg sniženja, međutim ZSP ne može da poveća njegov nivo, osim ako se ne primeni u velikim ko-ličinama3. Za ranu inicijalnu podršku koagulaci-ji, pre pristizanja point of care testova koagulacije, preporučeno je ordiniranje 2 g fibrinogena, što po-država očekivani 1:1 odnos sa prve četiri jedinice eritrocita i značajno unapređuje preživljavanje3.

Transfuzija trombocita se preporučuje kada je broj trombocita ˂ 50 x 109/L, osim kod pacijenata sa neurotraumom, kod kojih je neophodno obez-beđivanje nivoa trombocita ˃ 100 x 109. Kod bole-snika koji masivno krvare, a nisu još uvek trombo-citopenični, rana primena transfuzije trombocita je kontroverzna. U inicijalnoj fazi krvarenja, koštana srž i slezina oslobađaju trombocite u krvotok, pa je zato njihova vrednost u perifernoj krvi dugo oču-vana, te bolesnici imaju normalne vrednosti trom-bocita. Skorašnje studije pokazuju da sniženi broj trombocita predstavlja prediktor povećanog mor-

INTRAHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA POLITRAUMOM

184 SJAIT 2019/7-8

taliteta3. Tradicionalni testovi koagulacije imaju ograničenu upotrebu kod bolesnika sa aktuelnim krvavljenjem. Ovi testovi su loši prediktori potre-be za masivnom transfuzijom i imaju ograničenu sposobnost usmeravanja transfuzione terapije. Po-int of care koagulacioni testovi, tromboelastome-trija i tromboelastografija nude brze informacije o stvaranju ugruška, njegovoj jačini i degradaciji u krvi i predstavljaju korisno sredstvo rane identifi-kacije i ciljanog praćenja koagulopatije19.

Skorija istraživanja na animalnim modelima politraume pokazuju da je nadoknada sa visokim odnosom trombocita prema eritrocitima (2:1) da-leko efektnija u terapiji koagulopatije indukovane traumom nego njihova primena u uobičajenom odnosu (1:1). Ovakav način nadoknade je poka-zao redukciju volumena transfuzije, a da pri tome visoke doze trombocita nisu pogoršale prisutna oštećenja organa. Međutim, potrebno je da se ovi novi načini transfuzione strategije ispitaju u bu-dućnosti36.

Traneksamična kiselina

Traneksamična kiselina se danas primenjuje kao deo protokola prehospitalnog zbrinjavanja u mno-gim regionima. Evropske i američke vojne studije pokazale su povećanu stopu preživljavanja kada je ordinirana u prva tri sata od povređivanja8. Upo-treba antifibrinolitičkih lekova je pokazala izvesne neželjene efekte, ali ne i porast tromboembolijskih komplikacija. CRASH-2 studija je pokazala da rana upotreba ovog agensa, u toku prvog sata od na-stanka traume, značajno snižava rizik od smrtnosti uzrokovane krvarenjem37. Ovaj efekat je efikasniji kod penetrantnih povreda nego kod tupih. Zbog toga što ima visok terapijski indeks, traneksamič-na kiselina treba da se upotrebi rano, u prva 3 sata, kod svih politraumatizovanih bolesnika sa evi-dentnim krvarenjem, bez obzira na vrstu povrede, a koji imaju sistolni pritisak manji od 110 mmHg, frekvenciju pulsa veću od 110/minuti ili oba. Ta-kođe, primena traneksamične kiseline u infuziji je dozvoljena i u pedijatrijskoj populaciji pacijenata starijoj od dve godinine, u dozi od 15 mg/kg38.

Hipotermija

Hipotermija je često prisutna kod politrau-matizovanih bolesnika, naročito onih u hemora-

gijskom šoku. Ozbiljna hipotermija predstavlja faktor rizika za nastanak mortaliteta, a prognoza je direktno srazmerna stepenu hipotermije. Kod pacijenata sa hipotermijom ispod 32,8°C, mortali-tet je 100%. Ona uzrokuje poremećaje hemostaze, pogoršavajući stepen krvavljenja, a umerena hipo-termija (32–34°C) direktno snižava aktivnost fak-tora koagulacije za oko 10% sa svakim stepenom snižavanja. Takođe, hipotermija inhibira agregaci-ju trombocita. Laboratorijska istraživanja sugerišu benefite dozvoljene hipotermije u određenim situ-acijama, ali ovakav pristup nije pokazao pozitivne rezultate u kliničkoj praksi, pa se rano zagrevanje pacijenta i dalje preporučuje19,33.

Sedacija i analgezija

Tokom celokupnog intrahospitalnog zbrinjava-nja politraumatizovanih pacijenata, neophodna je primena analgetske terapije, paralelno sa primenje-nom kauzalnom terapijom. Bolne koštano-zglob-ne povrede stavljaju pred izazov neuroendokrini i imunološki sistem, koji su već dodatno poljuljani hipoperfuzijom. Visoko preporučena je primena neuroaksijalne blokade i periferne nervne bloka-de, ali je veoma efikasna i kombinovana opioid-no–neopioidna intravenska analgezija39. Prilikom odabira analgetskog režima treba uzeti u razmatra-nje farmakokinetske i farmakodinamske karakte-ristike primenjenog sredstva. Pravilna i adekvatna analgezija značajno umanjuje potrebe za sedativi-ma, što utiče na smanjenje incidencije delirijima. Određene terapijske procedure i postupci, kao i iz-vesna stanja sa neurotraumom, zahtevaju primenu frakcionirane ili kontinuirane sedacije.

Primena kontinuirane analgosedacije kod paci-jenata sa intrakranijalnom hipertenzijom zbog ve-rifikovanog hematoma ili edema mozga ima za cilj farmakološku neuroprotekciju40. Neuroprotekcija se ogleda u smanjenju neuronalne aktivnosti, čime se smanjuje metabolizam neurona i potreba za ki-seonikom. Tokom postupka mehaničke resprator-ne potpore zbog teške povrede grudnog koša, ne-ophodna je, pored analgezije i sedacije, primena i relaksacije, a radi postizanja adekvate oksigenacije. Benzodijazepini se ne preporučuju kao sedativni agnesi u jedinicama intenzivnog lečenja, ali su i da-lje najčešće primenjivani. Preporučuje se upotreba propofola, kratkotrajno i deksmedetomidina41. Oba agensa su snažni hemodinamski depresori i

185

potrebno je da se pažljivo titriraju. Prilikom konti-nuirane primene sedativnih agenasa, kao i tokom primene ostale terapije kod traumatizovanog pa-cijenta, naročito je potrebno voditi računa o kon-tekst-senzitivnom poluvremenu eliminacije, zbog produženog metabolizma i usporene eliminacije, a s obzirom na hemodinamske posledice traumat-skog procesa. Tokom primene procedure sedacije, trebalo bi da se koriste skale za procenu stepena sedacije, od kojih je visoko preporučena Ričmon-dova skala agitacije i sedacije, ili da se primenjuju neinvazivni postupci neuromonitoringa, kao što je bispektralna metoda42,43.

Ishrana

Ukoliko je očuvan integritet digestivne cevi, ukoliko nema abdominalnog kompartment sin-droma, značajnih metaboličkih odstupanja i pri-mene visokih doza vazopresora, sa enteralnom is-hranom bi trebalo da se počne što pre44. U prvih 48 sati se vrši endogena mobilizacija nutrienata, ali nakon tog perioda bi trebalo da se započne sa is-hranom, a pun enteralni kalorijski unos treba da se dostigne za 3–4 dana. Započinjanjem enteralnog unosa se pospešuje peristaltika i održava se inte-gritet enteralne barijere. Gastropareza i nastanak paralitičkog ileusa, potpomognuti primenom opi-oidne terapije, mogu da se preveniraju primenom prokinetika. Parenteralna ishrana treba da se od-loži za 3–7 dana, ukoliko se enteralnom ishranom postiže do 60% predviđenog dnevnog kalorijskog unosa, koji je nešto manji kod kritično obolelog u akutnoj fazi bolesti (15–20 kcal/kg). Tokom faze oporavka, koja može da traje i nekoliko godina, potrebno je da se kalorijski unos poveća do 170% i da se ishrana obogati proteinima, jer su pacijen-ti tada u izrazitom anabolizmu, nasuprot akutnoj fazi bolesti.

Period praćenja i komplikacije u vezi sa traumom

Tokom perioda praćenja pacijenta i intenzivnog lečenja, neophodno je da se beleže vitalni parame-tri, laboratorijski markeri, da se redovno kontroli-še mikrobiološka situacija. Po protokolu bi treba-lo i da se ponove određeni dijagnostički pregledi, shodno kliničkom nalazu, da se primenjuje cere-bralna protekcija, u smislu održavanja cerebralnog perfuzionog pritiska postupkom održanja srednjeg

arterijskog pritiska i intrakranijalnog pritiska (po-zicioniranjem pacijenta na strmoj ravni ili uzgla-vlja za 15̊, primena antiedematozne terapije mani-tolom, i.v. 0,25–1 mg/kg, antikonvulzivne terapi-je)40. Kod pacijenata kod kojih je povreda zahte-vala amputaciju ekstremiteta, treba da se počne sa primenom terapije prevencije pojave fantomskog bola45. Primena niskomolekularnog heparina, kao prevencija tromboze, treba da se odloži do stabi-lizacije hemostaze. Preporučena je kombinovana primena farmakoterapije i mehaničke kompresije u profilaksi tromboembolijskih komplikacija unu-tar 24 sata od uspostavljanja kontrole krvarenja3.

U akutnoj fazi bolesti, kada je pacijent pod rizi-kom za krvarenje, preporučena je primena inter-mitentne pneumatske kompresije u svrhu trombo-profilakse. Međutim, u sklopu donošenja odluke o uključivanju terapije heparinom, trebalo bi da se razmotri i ponovljena pojava krvarenja iz re-tropubičnih vena. Zbog svoje specifične struktu-re i anatomske lokalizacije, česta je lezija slezine. Nakon obavljene splenektomije, zbog smanjene sekvestracije trombocita, u krvnoj slici se beleži trombocitoza, što predstavlja dodatni tromboge-ni rizik, pored već aktivirane kaskade koagulacije masivnim oštećenjem endotela u sklopu SIRSa (si-stemskog inflamatornog odgovora). Zbog toga se savetuje primena aspirina, ukoliko je broj trombo-cita ˃ 1000 x 10946. Po protokolu bi mere fizikalne i psihološke terapije trebalo da se uvedu čim opšte stanje pacijenta to omogući, a u svrhu što ranije rehabilitacije pacijenta.

Mnogobrojne su i ozbiljne su komplikacije koje mogu da nastanu u sklopu lečenja politraumatizo-vanog pacijenta. Kao posledica hipoperfuzije orga-na nastaju poremećaji funkcije različitog trajanja, a tipični su: akutna bubrežna insuficijencija (na-staje zbog abdominalnog kompartmant sindroma ili stvaranja tubulskih cilindara, a kao posledica mioglobinurije), infekcije prouzrokovane prime-nom postupaka mehaničke respiratorne potpo-re, sistemska infekcija, trombogene komplikacije – trombna i masna embolija, kognitivni deficiti udruženi sa neurotraumom ili bez neurotraume, fizički deficit usled amputiranog ekstremiteta.

Zaključak

Lečenje bolesnika sa politraumom predstavlja

INTRAHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA POLITRAUMOM

186 SJAIT 2019/7-8

kontinuirani i kompleksni proces, počevši od inici-jalnog zbrinjavanja na samom mestu dešavanja ne-sreće, pa do pristizanja bolesnika u trauma centar. Adekvatno i brzo postavljanje dijagnoze, urgentni tretman životno ugrožavajućih povreda, kao i spro-vođenje adekvatne intenzivne terapije povećavaju šansu za preživljavanje. Razvoj standardizovanih protokola zbrinjavanja traume i njihovo implemen-tiranje u svakodnevnu kliničku praksu je značajno unapredilo postizanje ciljeva lečenja i preživljava-nje traumatizovanih bolesnika u celom svetu.

Literatura

1. Butcher N, Balogh Z. J. The definition of polytrauma: The need for international consensus. Injury 2009, 40:12–22.

2. Rau CS, Wu SC, Kuo PJ et al. Polytrauma defined by new Berlin definition: a validation test based on propensity--score matching approach. Int J Environ Res Public Health 2017; 14–2–10.

3. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats T, Duranteau J et al. The European guideline on management of major blee-ding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Criti-cal Care 2019; 23:98.

4. Haagsma J. A,  Graetz N,  Bolliger I, Naghavi M, Hi-gashi H,  Mullany E. C et al. The global burden of injury: incidence, mortality, disability-adjusted life years and time trends from the Global Burden of Disease study 2013. Inj Prev 2016; 22:3–18.

5. Stephen C. Morris. The Team Approach to Manage-ment of the Polytrauma Patient. American Medical Associa-tion Journal of Ethics. 2009; 11:516–520.

6. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 10th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

7. Bouillon B, Kanz KG, Lackner CK et al. The importance of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in the emergency room. Unfallchirurg 2004; 107:844–50.

8. Edwards MJR, Frankema SPG, Kruit MC, et al. Effici-ency of a standardized diagnostic protocol in trauma mana-gement. Eur J Trauma 2001; 27:81–6.

9. Stahel P, Heyde C, Ertel W. Current Concepts of Po-lytrauma Management. European Journal of Trauma 2005; 3:200–11.

10. Polytrauma  Guideline  Update Group. Level  3  gui-deline on the treatment of patients with severe/multiple in-juries: AWMF Register-Nr. 012/019. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018; 44:3–271.

11. Amor M, Nabil S, Bensghir M et al. A comparison of AirtraqTM laryngoscope and standard direct laryngoscopy in adult patient with immobilized cervical spine. Ann FrAnest-hReanim. 2013; 32:296–301.

12. Yeatts D, Dutton R, Hu P et al. Effect videolaringo-scopy on trauma patients survival: a randomized controlled trial. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75:212–219.

13. Lennarson P, Block J, Shanks A et al. Motion of cada-ver model of cervical injury during endotracheal intubation

with Bullard laringoscope or a Macintosh blade with and wit-hout in-line stabilization. J Trauma 2009; 67:61–66.

14. 4th National Audit Project (NAP4) of The Royal Col-lege of Anaesthetists and The Difficult Airway Society „Ma-jor Complications of Airway Management in The United Kingdom” Report and findings, 2011. Available from http://www.rcoa.ac.uk/node/4211 (accessed 10 February 2014).

15. Prather A, Smith T, Poletto D et al. Aspiration-related lung disease; Journal of Thoracic Imaging 2014; 29:304–309.

16. Smit B, Smulders YM, van der Wouden JC, Oude-mans-van Straaten HM, Spoelstra-de Man AME. Hemo-dynamic effects of acute hyperoxia: systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2018; 22:45.

17. Stanisavljevic J, Hadžibegović A, Stojadinović M et al. Ultrazvuk u traumi – FAST protokol. SJAIT 2019; 41:87–96.

18. Olaussen A, Blackburn T, Mitra B, Fitzgerald M. Re-view article: shock index for prediction of critical bleeding post-trauma: a systematic review. Emerg Med Australas. 2014; 26:223–8.

19. McCullough A, Haycock J, Forward D, Moran C. Early management of the severly injured major trauma pati-ent. British Journal of Anesthesia 2014; 113:234–41.

20. World Health Organization (ed.): The global burden of disease: 2004 update. Online: World Health Organization; 2008: https://www.who.int/healthinfo/ global_burden_dise-ase/2004_report_update/en/. Accessed 22 Feb 2019.

21. Clarke JR, et al. Time to laparotomy for intra-abdo-minal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma. 2002; 52:420–5.

22. Harris T, Davenport R, Mark M, Brohi K. The Evol-ving Science of Trauma Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36:85–106.

23. Martel MJ et al. Hemorrhagic shock. J Obstet Gyna-ecol Can 2002; 24:504–11.

24. Barash P, Cullen B, Stoelting R et al. Trauma and Burns In: Clinical Anaesthesia 2017; 53:1511–1530.

25. Guyton A, Hall J. Local and humoral factors of circu-lation control In: Medical Physiology 2003; 17:175–183.

26. Marik P,Cavallazzi R,Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid re-sponsiveness in mechanically ventilated patients: a systema-tic review of literature. Crit Care Med 2009; 9:2642–2647.

27. Wesson H, Khan S, Ferrada P. Ultrasound as a tool for fluid status assessment in the trauma and critically ill pa-tients. International Journal of Surgery 2016; 3:190–195.

28. Mojsić B, Mojsić I, Milenović M. Reanimacija opeče-nog deteta: U Novine u dečijoj anesteziologiji. Obeležja 2011; 22:287–297.

29. K Walley. Use of central venous oxygen satruration to guide therapy. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:514–520.

30. Vincent JL, Dufaye P, Berre J, Leeman M, Degaute JP, Kahn RJ. Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Med 1983; 11:449–51.

31. Bougle A et al. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Annals of Intensive Care 2013; 3:1.

32. Hartog CS, Bauer M, Reinhard K. The Eficacy and Safety of colloid resuscitation in the Critically Ill. Anesth An-alg 2011; 112:156–64.

33. Giannoudi M, Harwood P. Damage control resu-scitation: lessons learned. Eur J Trauma Emerg Surg 2016; 42:273–282.

18734. Cantle PM,  Cotton BA. Balanced  Resuscitati-

on  in  Trauma  Management. Surg Clin North Am.  2017; 97:999–1014.

35. Hamada SR, Gauss T, Pann J et al. European trauma guideline compliance assessment: the ETRAUSS Study. Cri-tical Care 2015; 19:1–8.

36. Kleinveld DJB, Wirtz MR, van den Brink DP, et al. Use of a high platelet-to-RBC ratio of 2:1 is more effective in correcting trauma-induced coagulopathy than a ratio of 1:1 in a rat multiple trauma transfusion model. Intensive Care Med Exp. 2019; 7:42.

37. The CRASH-2 Collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood trans-fusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised placebo controlled trial. Lancet 2010; 376:23–32.

38. The CRASH-2 Collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in the bleeding trauma patients: an exploratory analysis of CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377:1096–101.

39. Ahmadi A, Bazargan Hejazi S, Mohammadi R et al. Pain management in trauma: systematic review study. J Inj Violence Res 2016; 8:89–98.

40. Carney N, Totten A, O’Reilly C et al. Guidelines for management of severe trauma brain injury, Forth edition; Brain Trauma Foundation 2016; 80:6–13.

41. Milton J. Analgesia and sedation in the ICU: In The ICU Book, 4th Edit. Lippincott Williams & Wilkins 2014; 51:901–918.

42. Pop M, Dervay K, Dansby M, Jones C. Evaluation of Richmond agitation sedation scale (RAAS) in mechanicalz ventilated in emergency department. Advanced emergency nursing journal 2018; 40:131–137.

43. Gehlbach BK, Kress JP. Sedation in intensive care unit. Current Opinion in critical Care 2007; 4:290–298.

44. Singer P, Blaser AR, Berger M et al. ESPEN guideli-nes on clinical nutrition in intensive care unit. Clinical nutri-tion 2019; 38:48–79.

45. Ypsilantis E, Tang TY. Pre-emptive analgesia for chronic limb pain after amputation for periferal vascular di-sease:a systematic review. Ann Vasc Surg 2010; 24:1139–46.

46. Ruskin KJ. Deep vein thrombosis and venous throm-boembolism in trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2018; 31:215–218.

INTRAHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA POLITRAUMOM

188 SJAIT 2019/7-8

doi:10.5937/sjait1908189PISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

FOKUSIRANI ULTRAZVUK SRCA – FoCUS

Olga Petrović1, Jovana Stanisavljević2, Milica Stojadinović3, Dragan Mašulović3,4, Marina Đikić5, Marija Milenković2,4

1Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 2Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 3Centar za radiologiju i MR, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 4Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija 5Urgentni centar, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Rad je primljen 15.11.2019, revizija je primljena 04.12.2019, rad je prihvaćen 08.12.2019.

FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND – FoCUS

Olga Petrović1, Jovana Stanisavljević2, Milica Stojadinović3, Dragan Mašulović3,4, Marina Đikić5, Marija Milenković2,4

1Cardiology Clinic Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 2Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 3Center for radiology and MRI, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 4Scool of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia 5Emergency centre, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

Submitted November 15th, 2019, Revision received December 4th, 2019, Accepted December 8th, 2019.

Autor za korespondenciju: Olga Petrović, Klinika za kardiologiju Kli-nički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Telefon: + 38163329492, E-mail: opetrovic1976@gmail.com

Coresponding author: Olga Petrović, Cardiology Clinic Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia, Pasterova 2, 11000 Belgrade, Telephone: + 38163329492, E-mail: opetrovic1976@gmail.com

Sažetak

Fokusirani ultrazvuk srca (Focused cardiac ultrasound – FoCUS) definiše se kao point-of-care ultrazvučni pregled srca koji se izvodi prema standardizovanom, ali restrik-tivnom protokolu, a sa ciljem brzog utvrđivanja etiologije srčane disfunkcije. Poslednjih godina je upotreba fokusi-rane ehokardiografije sve više zastupljena među lekarima različitih specijalnosti, posebno intenzivne medicine, ane-steziologije i urgentne medicine, jer za njeno izvođenje nije neophodna praksa specijalizovanog ultrazvuka srca, već je dovoljan adekvatan FoCUS trening. Dok se kod klasičnog ultrazvučnog pregleda srca obavlja set merenja, osnovi cilj FoCUS pregleda je da na osnovu brze orijentacije da odgo-vor na hitna klinička pitanja – da li postoji perikardni izliv i preteća tamponada, da li je srčana funkcija oslabljena, nor-malna ili pojačana, da li je cirkulišući volumen adekvatan? Upravo zato je pogodan u urgentnim stanjima kod kojih je potrebno brzo donošenje kliničke odluke, kao što su trauma, bol u grudima, hipotenzija, dispnea. Fokusirani ultrazvuk srca je integrisan u algoritam naprednih mera kardiopul-monalne reanimacije. Za razliku od osnovnog FoCUS pre-gleda, napredni FoCUS podrazumeva detaljniji pregled i daje podatke o disfunkciji valvula, segmentnom ispadu ki-netike, znacima opterećenja desnog srca, disekciji grudne aorte. Osnovni FoCUS pregled ne podrazumeva ni merenja ni korišćenje doplera.

Ključne reči: ehokardiografija; fokusirani ultrazvuk srca; point-of-care; urgentna stanja; kritična bolest

Abstract

Focused cardiac ultrasound (FoCUS) is defined as point-of-care ultrasound examination, preformed according to a standardized, but restricted, scanning protocol in order to quickly determine the etiologies of cardiac dysfunction. The use of focused cardiac ultrasound has grown over re-cent years, and is increasingly being performed by inten-sivists, anesthesiologists and emergency medicine doctors appropriately trained in FoCUS, not necessarily trained in comprehensive echocardiography. While classic echo-cardiography uses a set of measurements, the main goal of focused cardiac ultrasound based on rapid orienta-tion is to answer on urgent clinical questions – if there is pericardial effusion and threatening tamponade, wheth-er cardiac function is impaired, normal or enhanced, if the circulating volume is adequate. In addition, FoCUS is suitable in urgent conditions where a clinical decision needs to be made quickly, such as trauma, chest pain, hypotension, and dyspnea. Focused cardiac ultrasound is integrated in the advanced cardiovascular life support algorithm. Unlike the basic FoCUS, advanced FoCUS in-volves a more detailed examination and provides data on valvular dysfunction, segmental kinetics failure, signs of right heart loading, thoracic aortic dissection. The basic FoCUS does not involve measuring or using Doppler.

Key words: echocardiography; point-of-care; focus; cardiac ultrasound; emergency; critically ill

190 SJAIT 2019/7-8

Uvod

Sa razvojem nuklearne medicine, kompjuteri-zo va ne tomografije i magnetne rezonance, di-

ja g nostičke metode u kardiologiji su značajno na pre dovale. Ehokardiografija ipak ostaje znača-jan dijagnostički metod sa brojnim prednostima. Eho kardiografija je bezbedna metoda, ultrazvučni apa rat je lako prenosiv, daje informacije o srčanoj funkciji i hemodinamici (trenutno) i može da se primeni kod najtežih bolesnika koji su na cirkula-tornoj i respiratornoj potpori1,2. Ultrazvučna dija-gnostika je napredovala, sada mogu precizno da se izračunaju i brojčano izraze podaci koji se odnose na morfologiju i funkciju srčanog mišića i zalistaka, kao i hemodinamiku uopšte, što zahteva visok nivo ekspertize specijalizovanog ehokardiografa1,2.

Jednostavnost izvođenja i velika upotreblji-vost osnovnih informacija koje se tiču snage srca i punjenja učinile su da u svakodnevnoj kliničkoj praksi ultrazvučnu dijagnostiku primenjuju spe-cijalisti različitih oblasti. Prepoznata je potreba da se definiše osnovni nivo korišćenja ultrazvuka, tj. fokusirane ehokardiografije, i da se naprave kon-kretne smernice za njeno korišćenje1,2. Prvi proto-kol za fokusirani ultrazvuk srca za nekardiologe je predložio anesteziolog dr Erik Sloth, 1989. godine, pod nazivom FATE (Focus assessed transthoracic echocardiography). Od tada se pojavio veliki broj replika različitih akronima (FEER, FEEL, Focus, Bleep, HART, FUSE), a sve u cilju dobijanja jasnije slike kliničkog stanja vitalno ugroženog bolesnika kada je odlaganje lečenja nemoguće do komplet-nog kardiološkog pregleda3,4,5.

Bez obzira na mogućnosti ultrazvučnog aparata koji se koristi u te svrhe, fokusirani eho predstavlja samo 2D prikaze srca iz različitih predefinisanih pozicija, bez korišćenja doplera i bez merenja6. Na taj način se stiče utisak o veličini srčanih šupljina, ukupnoj snazi leve i desne komore, eventualnim većim morfološkim anomalijama srčanih zalista-ka, izlivu u srčanoj kesi, kao i uslovima punjenja srca, tj. donjoj šupljoj veni. Suptilne procene zali-staka, aorte, kao i segmentne kinetike ne spadaju u FoCUS1.

Uobičajeni položaj bolesnika koji omogućava najbolju ehokardiografsku sliku je na levom boku. Teški bolesnik sa poremećenim stanjem svesti če-sto ni ne može da se postavi u optimalan položaj

za pregled. Nisu svi prikazi podjednako izvodljivi, adekvatni apikalni prikazi se teže dobijaju, uglav-nom se zaključivanje vrši kada pacijent leži na leđima, na osnovu parasternalnih i subkostalnih prikaza. Taj položaj ne zahteva posebno „pene-trantne” sonde. Prikazivanje srca iz parasternalnih pozicija zahteva „malu” sondu, jer je potrebno da se sonda postavi u međurebarne prostore. Najče-šće se koriste kardiološke sonde koje su „manje” i niže frekvencije, 2–7 MHz. U nedostatku kardio-loške sonde, većom konveksnom (abdominalnom) sondom može da se vizualizuje srce, i to posebno subksifoidno7.

Znanja i tehnike koje su potrebne za izvodjenje FoCUS-a

1. Osnovno poznavanje anatomije srca i veli-kih krvnih sudova i principa ehokardiografije7.

2. Osnovni FoCUS prikazi koji su pokazani na slici 1.

Slika 1: Osnovni FoCUS prikazi1

Parasternalni prikazi

Parasternalnim postavljenjem sonde1 pregle-daju se sledeći srčani preseci: parasternalni presek duga osa (parasternal long axis – PLAX) i kratka osa (parasternal short axis –PSAX). Za prikazi-vanje srca po dugoj osi, sonda se pozicionira na trećem ili četvrtom međurebarnom prostoru, horizontalno, na 1–3 cm sa leve strane uz ster-num, kursor na sondi se usmeri ka desnom ra-menu, a marker se nalazi desno na ekranu. Za sli-ke srca iz parasternalnog pristupa po kratkoj osi

191

je potrebno da se sonda rotira u smeru kazaljke na satu za oko 90°. Zatim se naginjanjem sonde prikazuju različiti nivoi srca po kratkoj osovini. Iz parasternalnog dugog preseka se vidi leva ko-mora, leva pretkomora, aortna valvula, mitralna valvula i deo desne komore. Ritmičnim zatvara-njem i otvaranjem aortne i mitralne valvule, kao

i smanjenjem i povećanjem šupljine leve komore, raspoznaju se sistola i dijastola. Iz parasternalnog kratkog preseka se leva komora prikazuje cirku-larno. Naginjanjem sonde, leva komora se prika-zuje na različitim nivoima, najuža je blizu srčanog vrha, a širi se ka bazi.

Apikalni četvorošupljinski prikaz

Apikalni četvorošupljinski presek (apical four chamber – A4CH) dobija se apikalnim postavlja-njem sonde2, odnosno u očekivanoj projekciji vrha srca na grudnom košu. Pacijent se zbog bolje vizue-lizacije postavlja na levi bok, dok se sonda postavlja

na mesto udara srčanog vrha. Kursor sonde je usme-ren ka levom ramenu, kao i marker koji se nalazi u levom gornjem uglu ekrana. Tipičnim apikalnim presekom se prikazuju obe komore i pretkomore. Interventrikularni septum je na sredini, desna ko-mora sa leve strane ekrana, a leva sa desne i pretko-more su „ispod” njih, tj. sa donje strane ekrana.

Subkostalni četvorošupljinski pikazSubkostalni četvorošupljinski presek (subcostal

four chamber – S4CH) i subkostalni prikaz donje šupje vene (subcostal inferior vena cava – SIVC) dobijaju se iz subkostalne pozicije sonde3. Za sni-manje sve četiri komore srca subkostalim pristu-pom, sonda se postavlja ispod ksifoidnog nastav-ka, u nivou koronalne ravni, uglom između sonde i trbušnog zida oko 30–40%. Kursor na sondi se usmeri ka levoj strani tela. Interatrijalni i inter-ventrikularni septumi su postavljeni poprečno u odnosu na UZ snop. Desna pretkomora i komora se prikazuju odmah uz jetru. Iz ovog prikaza nije moguće da se vidi vrh srca (Slika 2).

Slika 2: Subkostalni prikaz četiri srčane šupljine; A – pozicija sonde, B – prikaz na ekranu

FOKUSIRANI ULTRAZVUK SRCA – FoCUS

Slika 3: Pregled donje šuplje vene; A – pozicija sonde, B – prikaz na ekranu

192 SJAIT 2019/7-8

Donja šuplja vena se prikazuje iz subkostalne pozicije sonde. Sonda se okrene longitudinalno za prikaz u sagitalnoj ravni i blago se nagne na desnu stranu. Donja šuplja vena se prikazuje ispod jetre, kako ulazi u desnu pretkomoru (Slika 3).

U inspirijumu se njen dijametar smanjuje zbog „sukcije” usled snižavanja intratorakalnog pritiska, a u ekspirijumu se povećava. Merenjem dijametra VCI i određivanjem indeksa kolapsa vene, dobiju se objektivni pokazatelji cirkulišućeg volumena krvi. Uobičajeno je da kod euvolemičnog bolesnika sa normalnim pritiskom u desnoj pretkomori u inspi-rijumu VCI kolabira bar 50%. Ultrazvučni prikaz VCI omogućava prepoznavanje patološkog nalaza povišenog gradijenta pritiska u desnoj komori8.

3. Poznavanje krupnih znakova srčane disfunk-cije – uvećanja srčanih šupljina i smanjenja ukup-ne sistolne funkcije (Slika 4), prisustva sadržaja u srčanoj kesi (Slika 5) ili velikih masa u srčanim šu-pljinama (Slika 6).

Takođe, uočavanje krupnih morfoloških ano-malija srčanih zalistaka, kao što su značajno kal-cifikovana aortna valvula ili potpuno propadanje mitralnog zaliska usled rupture papilarnog mišića ili primarne horde, kao i analiza prepunjenost i ko-lapsibilnost donje šuplje vene radi procene intra-vaskularnog volumena. Prepoznavanje suptilnih poremećaja regionalne kinetike, akutnog aortnog sindroma i prisustvo vegetacija na srčanim zalisci-ma se ne očekuje od FoCUS-a8.

Korišćenje osnovnih FoCUS prikaza, kao mo-nitoringa za praćenje nestabilnih bolesnika na cir-kulatornoj i respiratornoj potpori, neophodno je u svakodnevnoj kliničkoj praksi9,10.

4. Poznavanje „zamki”. Ispravno prikazivanje srca apikalnim postavljenjem sonde je teže nego parasternalnim i subkostalnim pristupom, zbog toga što često zahteva posebno pozicioniranje bo-lesnika i sonde. Potrebno je da se izbegne „skraći-vanje” slike, koje može da navede na pogrešne kli-

Slika 6: Prisustvo „mase” u desnoj komori

Slika 4: Dilatativna kardiomiopatija

Slika 5: Perikardni izliv

193

ničke zaključke, kao što je lažno bolja funkcija leve komore, a u slučaju da postoji sumnja na plućnu emboliju, apikalni prikaz fokusiran na desnu ko-moru će dati lažni utisak uvećanja desne komore. Odnos veličine desne komore kod zdravih osoba ne prelazi 4/5 veličine leve komore11.

Zaključak

Fokusirani ultrazvuk srca je korisna tehnika snimanja koja lekaru omogućava brzo postavljanje dijagnoze i donošenje odluke o sprovođenju tera-pijskih mera za životno ugrožavajuća stanja. Broj-ne su prednosti portabilne ehokardiografije, naro-čito za hemodinamski nestabilne ili traumatizova-ne bolesnike. FoCUS je brza, bezbedna, dostupna tehnika koju izvode svi lekari obučeni za FoCUS. On je implementiran u napredne mere kardiopul-monalne reanimacije, kao dijagnostička metoda koja može da pruži ključnu informaciju o etiologiji srčanog zastoja. Ipak, postoje ograničenja u inter-pretaciji nalaza, jer on zavisi od kvaliteta opreme, iskustva izvođača, habitusa pacijenta. FoCUS ima strogo ograničeno indikaciono područje u okvi-ru urgentne medicine i mednadžmenta kritično obolelih. Osim toga, FoCUS pregled ne može da zameni specijalizovani ehokardiografski pregled, pa često pozitivan FoCUS nalaz zahteva detaljnu ehokardiografsku evaluaciju.

Literatura

1. Neskovic AN, Skinner H, Price S, Via G, De Hert S, Stankovic I, et al. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiova-scular Imaging. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2018; 19(5):475–81.

2. Neskovic AN, Edvardsen T, Galderisi M, Garbi M, Gullace G, Jurcut R, et al. Focus cardiac ultrasound: the Eu-ropean Association of Cardiovascular Imaging viewpoint. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2014; 15(9):956–60.

3. Nagre AS. Focus-assessed transthoracic echocardio-graphy: Implications in perioperative and intensive care. An-nals of cardiac anaesthesia. 2019; 22(3):302–8.

4. Fletcher SN, Grounds RM. III. Critical care echocar-diography: cleared for take up. British Journal of Anaesthe-sia. 2012; 109(4):490–2.

5. Hall DP, Jordan H, Alam S, Gillies MA. The impact of focused echocardiography using the Focused Intensive Care Echo protocol on the management of critically ill patients, and comparison with full echocardiographic studies by BSE--accredited sonographers. Journal of the Intensive Care Soci-ety. 2017; 18(3):206–11. Epub 2017/03/28.

6. Via G, Hussain A, Wells M, Reardon R, ElBarbary M, Noble VE, et al. International Evidence-Based Recommenda-tions for Focused Cardiac Ultrasound. Journal of the Ame-rican Society of Echocardiography. 2014; 27(7):683.e1–.e33.

7. Weinhaus AJ, Roberts KP. Anatomy of the Human Heart. In: Iaizzo PA, editor. Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices. Totowa, NJ: Humana Press; 2005. p. 51–79.

8. Mohamed AA, Arifi AA, Omran A. The basics of echocardiography. Journal of the Saudi Heart Association. 2010; 22(2):71–6. Epub 2010/03/01.

9. Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, Guarra-cino F, Varga A, Cosyns B, et al. Emergency echocardiograp-hy: the European Association of Cardiovascular Imaging re-commendations. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2013; 14(1):1–11.

10. Wiley B, Mohanty B. Handheld Ultrasound and Di-agnosis of Cardiovascular Disease at the Bedside. Journal of the American College of Cardiology. 2014; 64(2):229–30.

11. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, Pellikka PA, Rahko PS, Siegel RJ. Focused Cardiac Ultrasound: Recom-mendations from the American Society of Echocardiograp-hy. Journal of the American Society of Echocardiography. 2013; 26(6):567–81.

FOKUSIRANI ULTRAZVUK SRCA – FoCUS

194 SJAIT 2019/7-8

SJAIT 2019/7-8 195

PRIKAZ MONOGRAFIJE „AKUTNI POSTOPERATIVNI BOL”

AUTORI I STRUČNI REDAKTORI: prof. dr Du ši ca Stamenković i prof. dr Nebojša Lađević

Autori: Dejan Nešić, vanredni profesor, Medicinski fa kul tet

Univerziteta u Beogradu; Institut za Me di cin sku fiziolo-giju, Medicinski fakultet Uni ver ziteta u Beogradu;

Nebojša Knežević, Clinical Associate Professor of Anesthesiology and Surgery, Vice Chair for Research and Education; Department of Anesthesiology, Advocate Il-linois Masonic Medical Center, Chicago, Illinois, USA; Department of Anesthesiology, College of Medicine, University of Illinois, Chicago, Illinois, USA; Department of Surgery, College of Medicine, University of Illinois, Chicago, Illinois, USA; Vice Chair for research and Edu-cation at Advocate Illinois Masonic Medical Center and Clinical Associate Professor  of Anesthesiology and Surgery at University of Illinois, Chicago, USA;

Ivana Budić, docent, Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu; doktor medicine i dok tor medicinskih nauka, specijalista anesteziologije sa reanimatologijom, Klinika za ane steziologiju i reanimatologiju Kli-ničkog centra u Nišu

Saradnici: Ivan Palibrk, profesor, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Iva na Likić Lađević, docent, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Dejan Mar ković, asistent, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet; dr Igor Pantić, docent, Me di cinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Predrag Ste-vanović, profesor, Medicinski fa kul tet Univerziteta u Beogradu; Filip Jovanović, doktor medicine, De-partment of Anesthesiology, Advocate Illinois Masonic Medical Center, Chicago, Illinois, USA; Vesna Antonijević, doktor medicine, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju; Klinički centar Srbije, Beo-grad; Maja Milinić, doktor medicine, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju; Klinički centar Srbije, Beograd; Jelena Jovičić, doktor medicine, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju; Klinički centar Srbije, Beograd

Izdavač: MEDIJA CENTAR „ODBRANA” Beograd

U mojim rukama se nalazi monografija „Akutni postoperativni bol”. Autori i stručni re dak tori prof. Dušica Stamenković i prof. Nebojša Lađević su okupili stručnjake koji su po prvi put na našim prosto-rima obradili temu sa kojom se suočavamo kao anesteziolozi i hirurzi. Ru kopis je rezultat zajedničkog rada autora sa Medicinskog Fakulteta VMA Univerziteta Odbrane u Beogradu, Medicinskog Fakulteta Univerziteta u Beogradu, Medicinskog Fakulteta Univerziteta u Nišu i College of Medicine, University of Illinois, Chicago, Illinois, USA. Po prvi put u regionu jedan rukopis obrađuje akutni postoperativni bol na ovako sveobuhvatan način. Ru kopis je na jedinstven način objedinio teorijska znanja iz patofizi-ologije i genetike bola, pre nošenje tih znanja u praksu, organizaciju terapije bola i praktične vodiče za terapiju aku tnog postoperativnog bola u širokom spektru situacija.

Monografija je podeljena u 12 poglavlja: 1. Patofiziologija akutnog postoperativnog bola; 2. Predi-sponirajući faktori za pojavu akutnog postoperativnog bola; 3. Monitoring bola; 4. Terapija akutnog postoperativnog bola; 5. Farmakološka terapija akutnog postoperativnog bola; 6. Regionalna anestezija u terapiji akutnog postoperativnog bola; 7. Kombinovana spinalno-epiduralna analgezija; 8. Nefarma-kološke metode u terapiji bola; 9. Terapija bola u jedinici intenzivnog lečenja; 10. Terapija akutnog post-

УНИВЕРЗИТЕТ ОДБРАНЕМЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ ВМА

2011

Душица СтаменковићНебојша Лађевић

АКУТНИ ПОСТОПЕРАТИВНИ БОЛ

196 SJAIT 2019/7-8

operativnog bola posebnih kategorija pacijenata; 11. Terapija akutnog postoperativnog bola u dečijem uzrastu; 12. Hronični postoperativni bol.

Na samom početku monografije se nalazi poglavlje prof. Dejana Nešića koje obrađuje pato fizi ološke mehanizme nastanka akutnog postoperativnog bola. Tekst je propraćen originalnim slikama koje su-miraju i čitaocu omogućavaju da shvati složenost samog procesa. Ako kažu da slika govori više od reči, prof. Nešić je to pokazao na originalnim slikama rađenim za ovu monografiju, a na kojima sumira i na interesantan način prikazuje puteve bola.

Autori uvode čitaoca u svet kompleksnosti bola i prikazuju brojne faktore koji mogu da utiču na kvalitet postoperativnog bola, kao što su: pol, starost pacijenta, genetski faktori, nocicepcija i postoja-nje perzistentnog postoperativnog bola. Interesantno je i poglavlje koje prikazuje paletu instrumenata, a iskusni autori su budućim istraživačima u oblasti bola dali savete za njihovu praktičnu primenu. Na ovo poglavlje se nadovezuje prikaz eksperimentalnih modela bola, koji nas uvodi u polje translacione medicine i obrazlaže neophodnost za multimodalnim i multidisciplinarnim pristupom terapiji akutnog postoperativnog bola.

Autori nam približavaju pojam tzv. sinergističke analgezije i obrazlažu sve aktuelne probleme u terapiji i moguće unapređenje same terapije. Poglavlje se završava vrlo važnom, praktičnom i jednostavnom šemom za unapređenje terapije bola u zdravstvenim ustanovama u našoj zemlji. Poglavlje posvećeno farmakološkoj terapiji bola prikazuje poznate palete analgetika i adjuvante koji se koriste u terapiji bola, a dodatno je obo-gaćeno novijim saznanjima o nama dobro poznatim lekovima. Tehnike regionalne anestezije i analgezije su prikazane u savremenom svetlu primene regionalne analgezije u svakodnevnoj praksi. Posebno poglavlje je posvećeno nefaramakološkim metodama koje u savremenoj terapiji bola poprimaju sve veći značaj, naro-čito u vremenu kada se čine napori da se količina primenjenih opioida svede na minimalno moguću.

Značaj poglavlja koje se bavi terapijom bola kritično obolelog pacijenta je u prikazu različitih modali-teta terapije bola, uključujući i kontraverznu primenu regionalne anestezije kod ove specifične grupe pa-cijenata. Ono što Ovo poglavlje je posebno važno za inteziviste jer detaljno obrađuje problem “sindroma nakon lečenja u JIL” (post-intensive care syndrome). U monografiji je obradđena i tema apstinencijalnog sindroma na koji se retko misli u svakodnevnom radu, kao i problema opioidne zavisnosti u jedinici inten-zivnog lečenja i nakon izlaska iz bolnice.

Autori su posvetili pažnju i posebnim grupama pacijenata, kao što su gerijatrijska populacija, trudnice i porodilje, pacijenti sa insuficijencijom bubrega i jetre, ali i sve češća grupa pacijenata koji su opioidni zavisnici. Posebno su prikazane karakteristike bola u različitim dečijim uzrastima. Autori su ponudili brojne skale, kao i rešenja za terapiju bola u dečijem uzrastu. Takođe, prikazan je i značaj primene regio-nalne anestezije u dečijem uzrastu. Hronični bol, kao veliki problem neadekvatno lečenog postoperativ-nog bola, obrađen je prikazom potencijalnih uzroka i načina njegove prevencije.

Pred nama se nalazi štivo koje će doprineti širenju znanja o akutnom postoperativnom bolu. Svakako da je reč o monografiji koja bi trebalo da se nađe u našim rukama, ali i da bude dostupna medicinskom osoblju na hirurškim odeljenjima, jer nudi tabelu neopioidnih analgetika sa preporukama za njihovu primenu. Po prvi put u našoj zemlji možemo da pronađemo preporuke za terapiju bola za različite vrste hirurških zahvata.

prof. dr Jasna Jevđić,profesor anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije, Medicinski Fakultet Univerziteta u Kragujevcu

Monografija može da se nabavi u Knjižari Beograd, Vase Čarapića 22, Beograd ili poručivanjem na telefone: 011/3201–810 i 011/3241–254, E-mail: komercijala@odbrana.mod.gov.rs