Teh nič ki ured nik / Tech ni cal Edi torMilan Bog da no vić

Izvrš ni izda vač / Exe cu ti ve Publis herUdru že nje ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Dizajn korica / Cover Design Predrag Petković

Prelom i kompjuterska obradaStu dio znak, Ivan ko vač ka 10/2

Otvoreni pristup / Open Access

Adre sa ured niš tva / Edi to rial Offi ceČaso pis SJA IT

Kli ni ka za ane ste zi o lo gi ju i inten ziv nu tera pi juVoj no me di cin ska aka de mi ja, 11000 Beo grad, Crno trav ska 17,

E-mail: jour nal.sja it@yahoo.com

SER BIAN JOUR NAL OF ANEST HE SIA AND INTEN SI VE THE RAPYOffi cial Jour nal of Ser bian Asso ci a tion of Anest he si o lo gists and Inten si vists

Volu me 40; January – March 2018; Issue 1–2

SRP SKI ČASO PIS ANE STE ZI JA I INTEN ZIV NA TERA PI JAČaso pis Udru že nja ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Godiš te 40; Januar – Mart 2018; Broj 1–2

Glav ni i odgo vor ni ured nikEdi tor in Chi ef

Neboj ša Lađe vić

Zame nik ured ni ka / Assi stant Chi ef Edi torDuši ca Sta men ko vić

Sekre tar / Sec re taryGoran Rondović

Ure đi vač ki odbor / Edi to rial Board

Nada Popo vić, SRBRad mi lo Jan ko vić, SRBVoji sla va Neš ko vić, SRBMiodrag Milenović, SRBIva na Budić, SRBMir ko Gra jić, SRBBilja na Sto šić, SRBSve tla na Apo sto lo vić, SRBNemanja Rančić, SRB

Lek tor za srp ski jezikSer bian lan gu a ge edi tor

Mari ja Bog da no vić

Zoka Milan, UKOli ve ra Pot pa rić, UKŽika Petro vić, UKNeboj ša Nick Kne že vić, USAKara ni ko las Mene la os, USAIvan Kan gr ga, USAAndre as Kopf, GER MANYCar sten Ban tel, GR MANYSanja Marić, BIH

Mihail Y. Kirov, RUS SIAXavi ar Gar cia Fer nan dez, SPAINZolt Mol nar, HUN GARYSte fan de Hert, BEL GI UMArash Asfa ri, DEN MARKSha ron Einav, ISRAELDani e la Fili pe scu, ROMA NIAMas si mi li a no Sor bel lo, ITALYDan Lan gri os, FRAN CE

Lek tor za engle ski jezikEnglish lan gu a ge edi tor

Milan Miljko vić

2 SJAIT 2018/1-2

SADR ŽAJ CONTENTS

Neuromuscular diseases and anesthesiaVesna Antonijević, Nataša Denčić, Jelena Jovičić, Ivan Jovanović, Nebojša Lađević 5

The unity of music and surgery: music application in the perioperative periodAleksandra Đajić, Marija Marković, Dragana Jovanović, Milena Đorđević-Filipović, Ivana Krstić Lečić, Miloš Pejović, Vojislava Nešković, Dušica M. Stamenković 15

Ultrasound and nerve stimulator guided peripheral nerve blocks of the upper and lower limbsSvetlana Srećković 25

Anesthesia in patients with neurological diseases. comaIvan Palibrk, Jelena Veličković 45

Education in acute postoperative pain Olivera Potparić, Suzana Bojić 55

Sedation in Intensive care unitsJelena Veličković, Ivan Palibrk 61

Godište: 40 I-III 2018 Broj: 1-2 Volume: 40 I-III 2018 Issue: 1-2

Neuromišićne bolesti i anestezijaVesna Antonijević, Nataša Denčić, Jelena Jovičić, Ivan Jovanović, Nebojša Lađević 5

Muzika i hirurgija: primena muzike u perioperativnom perioduAleksandra Đajić, Marija Marković, Dragana Jovanović, Milena Đorđević-Filipović, Ivana Krstić Lečić, Miloš Pejović, Vojislava Nešković, Dušica M. Stamenković 15

Periferni nervni blokovi za gornje i donje ekstremitete – upotreba ultrazvuka i nervnog stimulatoraSvetlana Srećković 25

Anestezija kod bolesnika sa neurološkim oboljenjima. KomaIvan Palibrk, Jelena Veličković 45

Edukacija о akutnom postoperativnom bolu Olivera Potparić, Suzana Bojić 55

Sedacija u jedinicama intenzivnog lečenjaJelena Veličković, Ivan Palibrk 61

4 SJAIT 2018/1-2

Sažetak

Neuromišićne bolesti predstavljaju heterogenu grupu obo-ljenja koju, pored simptoma od strane neuromišićnog siste-ma, karakteriše i zahvaćenost mnogih organskih sistema. Zajedničke karakteristike svih neuromišićnih bolesti koje su od značaja za anesteziologa su širok dijapazon razli-čitih kliničkih manifestacija, učestala zahvaćenost kardi-ovaskularnog, respiratornog i gastrointestinalnog sistema, upotreba velikog broja lekova i visok rizik od pojave peri-operativnih komplikacija. Zato bi elektivni operativni za-hvati trebalo da se izvode isključivo kada je bolest u remi-siji. Preoperativna evaluacija i optimizacija komorbiditeta predstavljaju ključne zadatke koji značajno poboljšavaju ishod i podrazumevaju multidisciplinarni pristup (neuro-log, fizijatar, pulmolog, kardiolog, hirurg). Cilj anesteziolo-škog pristupa je da se izbegnu perioperativne komplikacije, kao što su respiratorna i srčana insuficijencija i aspiracija želudačnog sadržaja. Prilikom upotrebe opšte endotrahe-alne anestezije trebalo bi da se ima na umu da je povećana senzitivnost na većinu anestetičkih lekova, da ona može da pogorša respiratornu i kardiovaskularnu insuficijenciju i da je češća pojava životno ugrožavajućih stanja: mijaste-nične krize, maligne hipertermije, rabdomiolize, izražene hiperkalijemije. Zajednička karakteristika većine obolelih od neuromišićnih bolesti jeste nepredvidiva reakcija na de-polarišuće mišićne relaksante i povećana senzitivnost na nedepolarišuće mišićne relaksante. Zato je perioperativna primena monitoringa neuromišićne blokade od esencijal-nog značaja za obolele. Regionalna anestezija kod većine obolelih od neuromišićnih bolesti predstavlja anesteziju iz-bora uvek kada to operativni zahvat dozvoljava.

Ključne reči: anestezija; neuromišićne bolesti; monito-ring neuromišićne blokade

Revijalni članak Review article

NEUROMIŠIĆNE BOLESTI I ANESTEZIJA

Vesna Antonijević1, Nataša Denčić1, Jelena Jovičić1, Ivan Jovanović2, Nebojša Lađević1,3

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd, Srbija 2Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju Klinič-kog centra Srbije, Beograd, Srbija 3Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

NEUROMUSCULAR DISEASES AND ANESTHESIA

Vesna Antonijević1, Nataša Denčić1, Jelena Jovičić1, Ivan Jovanović2, Nebojša Lađević1,3

1Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical centre of Serbia, Belgrade, Serbia 2Clinic for Burns, Plastic and Reconstructive Surgery, Clinical cen-tre of Serbia, Belgrade, Serbia 3School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Autor za korespondenciju: Vesna Antonijević, Klinika za urologi-ju KCS, Resavska 51, 11000 Beograd, Telefon: 066/8300917, E-mail: vantonijevic60@yahoo.com

Corresponding author: Vesna Antonijević, Department of Ane-sthesia, Urology Hospital, CCSerbia, Resavska 51, 11000 Belgrade, Telephone: +381 668300917, E-mail: vantonijevic60@yahoo.com

Summary

Neuromuscular diseases represent a heterogeneous group of diseases, which is characterized by the involvement of many organic systems in addition to the symptoms of the neuromuscular system. Common characteristics of all neu-romuscular diseases of importance for anaesthesiologists are a wide range of different clinical manifestations, almost al-ways the involvement of the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems, the use of a large number of drugs and the high risk of occurrence of perioperative complica-tions. Therefore elective surgery should only be performed when the disease is in remission. Preoperative evaluation and optimization of comorbidity is a key task that signifi-cantly improves the outcome and implies a multidisciplinary approach (neurologist, physiatrist, pulmologist, cardiologist, surgeon). The goal of the anesthetic approach is to avoid perioperative complications such as respiratory and cardiac insufficiency and aspiration of gastric contents. When using general endotracheal anesthesia, it should be kept in mind that increased sensitivity to most anesthetic drugs, it can exacerbate respiratory and cardiovascular failure, the more frequent the emergence of life-threatening conditions: my-asthenic crisis, malignant hyperthermia, rhabdomyolysis, severe hyperkalemia. A common feature of most patients with neuromuscular disease is the unpredictable reaction to depolarising muscle relaxants and increased sensitivity to non-relaxing muscle relaxants. Therefore, the perioper-ative application of neuromuscular blockade monitoring is essential for the patient. Regional anesthesia presents anes-thesia of choice in most patients with neuromuscular disease whenever this surgical procedure permits.

Key words: anesthesia; neuromuscular diseases; monito-ring of neuromuscular blockade

doi:10.5937/sjait1802005AISSN 2466-488X (Online)

6 SJAIT 2018/1-2

Uvod

Neuromišićne bolesti predstavljaju heteroge-nu grupu oboljenja koju, pored simptoma od

strane neuromišićnog sistema, karakteriše i zahva-ćenost mnogih organskih sistema. Zbog toga je i sama klasifikacija neuromišićnih bolesti i danas predmet rasprava1.

Najčešća podela bazirana je na mestu patolo-škog zbivanja:

– bolesti poremećenog sprovođenja na neuro-mišićnoj spojnici

– bolesti mišića i mišićne membrane– periferne neuropatije– bolesti centralnog nervnog sistema (CNS) sa

neuromuskularnim manifestacijama– bolesti deponovanja lipida/glikogena.

Zajedničke karakteristike svih neuromišićnih bolesti, a koje su od značaja za anesteziologa su širok dijapazon različitih kliničkih manifestacija, učestala zahvaćenost više organskih sistema (kardi-ovaskularnog, respiratornog i gastrointestinalnog), upotreba velikog broja lekova i visok rizik od pojave perioperativnih komplikacija. Zato je neophodna temeljna preoperativna evaluacija ovih bolesnika, kao i optimizacija komorbiditeta, kako bi se predu-predila pojava perioperativnih komplikacija. Preo-perativna priprema zahteva multidisciplinarni pri-stup i učešće lekara različitih specijalnosti1,2.

BOLESTI POREMEĆENOG SPROVOĐENJA NA NEUROMIŠIĆNOJ SPOJNICI

Mijastenija gravis (MG) predstavlja autoimun-sku bolest u kojoj dolazi do stvaranja autoantitela na postsinaptičke nikotinske acetilholinske recep-tore neuromišićne spojnice, što dovodi do zamora i slabosti muskulature u različitom stepenu. Inci-dencija bolesti je oko 5,3/1000000, a prevalencija oko 77 na million stanovnika3. Bolest se češće javlja kod žena (3:2), i pokazuje bimodalnu starosnu di-

stribuciju. Tipično se javlja kod žena u drugoj ili trećoj deceniji života. Nasuprot tome, kod muška-raca se javlja najčešće u šestoj ili sedmoj deceniji. Mortalitet je nekada iznosio preko 70%, dok je da-nas smrtnost od mijastenične krize manja od 5%4.

Kod 85% obolelih se detektuju patognomonič-na autoantitela na nikotinske acetilholinske (Ach) receptore i ovi bolesnici se označavaju kao sero-pozitivni, najčešće imaju timom ili abnormalnu funkciju timusa. Manje od 20% obolelih je serone-gativno i ovi bolesnici imaju antitela na postsinap-tičke mišićno specifične kinaze. Najčešće su to an-titela na acetilholin-esterazu (oko 70%) ili antitela na rijanodinske receptore4.

Klinička prezentacija mijastenije gravis može da bude u vidu okularnih simptoma (15–50%): ptoza i diplopije, u vidu bulbarne simptomatolo-gije (15%): disfagija, dizartrija, kao generalizova-na mišićna slabost (85%) i u vidu najtežeg oblika egzacerbacije bolesti – mijastenična kriza (15–20% obolelih)6.

Najčešći faktori rizika za nastanak mijastenične krize su:

– fizički ili emocionalni stres – infekcije – trudnoća – povišena telesna temperatura– lekovi – anestezija i operacija.

Za MG su karakterstične dve vrste krize: mi-jastenična kriza i holinergička kriza. Prva nastaje usled pogoršanja bolesti, a zbog dejstva najčešće pobrojanih faktora rizika, dok druga nastaje usled predoziranja antiholinesteraznim lekovima (pi-ridostigmin). Bolesnik u holinergičnoj krizi ima ekscesivnu salivaciju, znojenje, grčeve u stomaku, inkontinenciju urina, bradikardiju, mišićne fasci-kulacije i slabost. Lečenje zahteva endotrahealnu intubaciju, primenu atropina i prestanak primene inhibitora holinesteraze. Zbog slične kliničke slike, nekada je teško razlikovati ove dve krize. Jedno-kratna doza edrofonijuma pomaže u dijagnozi, jer dovodi do popravljanja simptoma u mijasteničnoj krizi, a do pogoršanja u holinergičnoj3. Za klasifi-

Tabela 1: Osermanova klasifikacija težine oboljenja7

Gradus 1 Fokalna bolest (samo okularni simptomi) Gradus 2a Blaga generalizovana bolest, istaknuta zahvaćenost ekstremiteta Gradus 2b Umerena generalizovana bolest, istaknuti bulbarni simptomi Gradus 3 Akutna teška bolest sa respiratornom simptomatologijom Gradus 4 Teška generalizovana bolest sa respiratornom simptomatologijom

7NEUROMIŠIĆNE BOLESTI I ANESTEZIJA

kaciju težine oboljenja i danas se koristi Oserma-nova klasifikacija (Tabela 1).

Brojni komorbiditeti čine MG kompleksnijom, najčešće su to druge autoimune bolesti koje zahte-vaju dodatnu dijagnostiku i terapiju pre operacije. Najčešće je prisutan timom, pa treba da se obrati pažnja na opstrukciju disajnog puta (uraditi nu-klearnu magnetnu rezonanciju ili skener). Zatim su prisutni i tiroiditis (hipo ili hipertiroiditis), pa bi trebalo da se uradi TSH, FT4; sistemski lupus eritematodes, koji najčešće pokazuje simptome od strane centralnog nervnog sistema, bubrežnu insuficijenciju, hipertenziju (uraditi antinukleu-sna antitela, ureu, kreatinin, klirens); reumatoidni artritis, za koji je karakteristična atlantoaksijal-na nestabilnost (potreban je rendgenski snimak cervikalne kičme ili skener); ankilozirajući spon-dilitis, usled koga je otežana pokretljivost zglobo-va kičmenog stuba i povećan je rizik od fraktura (uraditi rendgenski snimak kičme); kronova bolest i ulcerozni kolitis, koji dovode do češćeg postope-rativnog abdominalnog bola i ileusa (uraditi ske-ner abdomena); adrenalna supresija, koja dovodi do hipotenzije i postoperativne Adisonove krize (uraditi serumski nivo kortizola, testove adrenalne funkcije); diabetes mellitus sa komplikacijama kao što su ketoacidoza i koma (uraditii vrednosti gli-koliziranog hemoglobina – HgbA1C, gasne anali-ze); pulmonalne restriktivne i obstruktivne bolesti, koje dovode do češće produžene postoperativne mehaničke ventilacije i traheostomje (uraditi pre-operativno spirometriju, radiografiju pluća, gasne analize)8. Sve nabrojano čini mijasteniju gravis jed-nom od najizazovnijih bolesti za aneteziologa.

Terapija mijastenije gravis je kompleksna i ne-ophodno je poznavanje ovih lekova, kao i njihovih neželjenih dejstava i njihove interreakcije sa ane-steticima.

Timus igra centralnu ulogu u patogenezi mi-jastenije gravis, a njegova abnormalna funkcija je najčešća među seropozitivnim bolesnicima. Ti-mektomija, hirurška imunomodulacija, predstavlja obavezan tretman kod obolelih koji imaju timom, a pojava videoasistirane torakoskopske hirurgije značajno je unapredila hirurško lečenje ovih bole-snika. Terapijski efekat timektomije obično se vidi posle nekoliko godina od operacije, mada većina obolelih ima značajno poboljšanje simptoma od-mah nakon operacije. Pokazan je benefit od ove operacije i kod obolelih od mijastenije, a koji ne-maju timom. Pokazano je značajno smanjenje po-trebne doze imunosupresivne terapije, a egzacer-bacije bolesti i potrebne hospitalizacije su značajno ređe4,5.

Najčešće se za lečenje ove bolesti koriste8: – Inhibitori acetilholinesteraze, kao prva tera-

pijska opcija. Najčešće se koristi piridostig-min u dozi od 15–60 mg na 4–6 sati, a njego-va najčešća neželjena dejstva su: bradikardija, pojačana sekrecija traheobronhijalnog stabla i bronhokonstrikcija.

– Kortikosteroidi, sledeći lekovi izbora koji se ordiniraju zajedno sa antiholinesterazama. Koriste se prednizolon u inicijalnoj dozi 0,8–1 mg/kg ili deksametazon u dozi većoj od 0,5 mg/kg dnevno. Međutim, oni često dovode do imunosupresije i pojave češćih infekcija kod obolelih.

– Antimetaboliti, kao što je azatioprin, koriste se u dozi od 2 do 3 mg/kg dnevno. Neželjena dejstva ovih lekova su hepatotoksičnost i su-presija koštane srži.

– Imunosupresivi se ordiniraju obolelima kod kojih je azatioprin kontraindikovan. Upotre-bljava se ciklosporin u dozi od 3 do 4 mg/kg dnevno, a potrebno je voditi računa da ovi le-kovi mogu da izazovu povišen nivo kreatini-na, hipertenziju i tremor.

– Antireumatici (metotreksat jednom nedeljno) omogućavaju značajno smanjenje doza korti-kosteroida, ali pokazuju česta neželjena dej-stva u vidu glavobolje, mučnine, stomatitisa.

– Intravenska primena imunoglobulina (400 mg/kg dnevno, 5 dana) može u značajnoj meri da popravi stanje bolesnika, gotovo isto efikasno kao plazmafereza. Međutim, njihovu primenu prate česte alergije, hiperviskoznost krvi, tromboembolijske komplikacije, migre-ne, aseptični meningitis.

– Plazmafereza, postupak tokom koga se ukla-njaju autoantitela iz krvi u teškim pogorša-njima bolesti i mijasteničnoj krizi. Postupak može da dovede do poremećaja koagulacije i infekcije, a takođe i komplikacija vezanih za vaskularni pristup sprovođenja.

– Rituximab – speci fič na monoklonska antitela na antigen CD20 B-ćelija – nedovoljno ispi-tano

Lambert-Eatonov miastenični sindrom

Lambert-Eatonov miastenični sindrom je au-toimunska bolest koja nastaje usled stvaranja au-toantitela na voltažno-zavisne kalcijumske kanale lokalizovane na neuromišićnoj spojnici i sinapsa-ma autonomnog nervnog sistema. U 60% sluča-jeva udružen je sa karcinomom pluća. Kliničkom slikom dominira mišićna slabost, koja je praćena

8 SJAIT 2018/1-2

i autonomnom disfunkcijom (oko 30% obolelih, najčešće pokazuju hemodinamsku nestabilnost). Ovi bolesnici su osetljiviji na nedepolarišuće i depolarišuće mišićne relaksante nego oboleli od mijastenije. Leči se upotrebom 3,4-diaminopiridi-nom, koji blokira kalijumske kanale na terminal-nom nervnom zavrsetku i produzava trajanje ak-cionog potencijala, pa je potrebna posebna pažnja, jer ovaj lek pogoršava reaktivnost disajnih puteva i produzava QT interval1.

Anesteziološki aspekti

Oboleli od mijastenije gravis i Lambert-Ea-tonovog mijasteničnog sindroma predstavljaju kompleksan izazov za anesteziologa, jer je rizik za nastanak intraoperativnih i postoperativnih kom-plikacija izrazito visok. Zato elektivni operativni zahvati treba da se rade isključivo kada je bolest u remisiji. Preoperativna evaluacija i optimizacija komorbiditeta predstavljaju ključni zadatak koji značajno poboljšava ishod i podrazumeva multi-disciplinarni pristup (neurolog, fizijatar, pulmolog, kardiolog, hirurg).

U preoperativnoj pripremi, pored standardnih kliničkih i laboratorijskih pretraga, često su neop-hodne i dodatne analize i ispitivanja:9

- gasne analize, spirometrija, rendgenski snimak (RTG) grudnog koša (CT grudnog koša zbog ti-moma i dijagnostike prednje medijastinalne mase)

- ultrazvuk (EHO) srca ili nuklearna magnetna rezonancija (NMR)

- neurološki pregled, elektromioneurografija - vrednosti keratin kinaze, mioglobina u krvi.

Levental je 1980. godine razvio šemu za predik-ciju razvoja mijastenične krize i potrebe za produ-ženom postoperativnom mehaničkom ventilaci-jom (Tabela 2)10. Senzitivnost ove šeme je 100%, a specifičnost 87,5%. I danas je u upotrebi, mada su brojne studije pokazale da nije pogodna za prime-

nu kod svih obolelih. Skor od 10 do 34 ukazuje na potrebu za produženom postoperativnom meha-ničkom ventilatornom potporom. Ostali faktori ri-zika za potrebnom postoperativnom mehaničkom ventilacijom su i ozbiljna bulbarna simptomatolo-gija, teški oblici mijastenije gravis, prethodne re-spiratorne krize, kardiorespiratorni komorbiditeti, preoperativne serumske vrednosti antitela na ace-tilholinske receptore > 100 nmol/l, intraoperativni gubitak krvi preko 1000 ml.

Prilikom primene opšte endotrahealne anestezije treba da se ima na umu da je povećana senzitivnost bolesnika na većinu lekova, da ona može da pogor-ša respiratornu i kardiovaskularnu insuficijenciju, da je češća pojava životno ugrožavajućih kompli-kacija, kao što su mijastenična kriza, maligna hi-pertermija, rabdomioliza, ozbiljna hiperkalijemija. Zato je regionalna anestezija anestezija izbora uvek kada to operativni zahvat dozvoljava.

Premedikacija i perioperativna upotreba redovne terapije

Rutinska premedikacija sedativima ili opioidi-ma treba da se izbegne zbog depresivnog respira-tornog dejstva. Ordiniranje redovne terapije koju bolesnik koristi se sprovodi u konsultaciji sa ne-urologom. Perioperativna upotreba imunosupre-siva vrši se u zavisnosti od toga da li je bolesnik zavistan od imunosupresivne terapije ili ne. Većina imunosupresiva ne interreaguje sa anestetičkim le-kovima, ali je važno znati da azatioprin produžava dejstvo sukcinilholina i nedepolarišućih neuromi-šićnih blokatora. Ordiniranje dnevne doze pirido-stigmina pre operacije je kontroverzno i još uvek nema jednoglasnog i jasnog odgovora. Neki autori zagovaraju obustavu zbog smanjenog dejstva ho-linesteraze i rizika od izražene vagalne stimulaci-je, dok drugi preporučuju uzimanje dnevne doze zbog većeg rizika od razvoja respiratorne insufici-jencije. Studija Tripathi M. i saradnika je pokazala

Tabela 2: Leventalova šema za predikciju razvoja mijastenične krize i potrebe za produženom postoper-ativnom mehaničkom ventilacijom10

Faktor Bodovi Trajanje bolesti 6 i više godina 12Prisustvo hronične plućne bolesti nevezane za MG 10Dnevna doza piridostigmina veća od 750 mg 8Fordirani vitalni kapacitet (FVC) manji od 2,9 litara 4Maksimalni skor 34

9

da su bolesnici koji nisu primili jutarnju dozu pi-ridostigmina preoperativno imali veću učestalost respiratorne insuficijencije i zahtevali su intraope-rativnu primenu neostigmina3,8.

Cilj anesteziološkog pristupa je da se izbegnu perioperativne komplikacije, kao što su respirator-na i srčana insuficijencija i aspiracija želudačnog sadržaja. Profilaksa plućne aspiracije želudačnog sadržaja klasično se sprovodi upotrebom lekova za redukciju želudačnog volumena i smanjenje kise-losti želudačnog sadržaja (H2 blokatori ili bloka-tori protonske pumpe, metoklopramid). Preporu-čeno je izbegavanje cimetidina i citrata, jer nega-tivno utiču na obolele. Antibiotska profilaksa treba standardno da se sprovodi, s tim što bi trebalo da se izbegnu fluorohinoloni (ciprofloxacin, moxiflo-xacin), makrolidi (eritromicin, azitromicin) i ami-noglikozidi (streptomicin, gentamicin).

Hipnotici i opioidi se upotrebljavaju prema standardnim indikacijama. Tiopental je kontrain-dikovan, jer pri velikim koncentracijama ispoljava depresivno dejstvo na reflekse na nivou kičmene moždine i smanjuje tonusa skeletne muskulatu-re. Različite tehnike anestezije za operacije mija-steničnih bolesnika bez upotrebe neuromišićnih relaksanata su opisane u literaturi: kombinacije propofol i fentanil, sevofluran i fentanil, propofol i remifentanil (najčešće opisivana)11,12.

Zbog malog broja normalnih acetilholinskih re-ceptora, oboleli od mijastenije pokazuju specifič-ne reakcije na mišićne relaksante. Kod bolesnika lečenih inhibitorima acetilholinestaraze, njihova i plazma holinesteraza je inhibirana, pa inaktivaci-ja sukcinilholina traje znatno duže i bolesnici su u riziku od nastanka produžene mišićne blokade. Oboleli koji ne uzimaju ove inhibitore su relativno rezistentni na sukcinilholin, jer nemaju dovoljno normalnih receptora da bi nastala depolarizacija. Sa druge strane, osetljivost na nedepolarišuće mi-šićne relaksante je povećana zbog smanjenog broja receptora. Na kraju operacije, reverzija neuromi-šićnog bloka kod bolesnika tretiranih piridostig-minom može da bude bezuspešna, jer je acetilholi-nesteraza već maksimalno inhibirana3.

Nema razlike u senzitivnosti na miorelaksante u odnosu na seropozitivnost bolesnika. Studije su pokazale da što je teži oblik bolesti i veća doza pi-ridostigmina, veća je osetljivost na nedepolarišuće mišićne relaksante3.

Veoma su male razlike u senzitivnosti na razli-čite nedepolarišuće mišićne relaksante. Razgrad-nja mivakurijuma može da bude inhibirana piri-dostigminom zbog hidrolize plazma holinestera-zom. Rokuronijum, cisatrakurijum i vekuronijum

imaju sličan efekat na mijastenične pacijente. Pre-poručeno je smanjenje doze ovih lekova na 50% standardne doze13. Postavlja se pitanje da li su mi-šićni relaksanti apsolutno neophodni za bezbednu intubaciju i operaciju ovih obolelih? Prikazane su serije timektomija odrađenih bez upotrebe relak-sanata, bez komplikacija prilikom intubacije i ne-željenih pokreta tokom operacije. Ovakav pristup je, uopšteno govoreći, moguć, ali se ipak ne pre-poručuje zbog malog broja studija na obolelim od mijastenije. Kod dece obolele od mijastenije gra-vis, kao i kod zdrave dece, ova metode je u širokoj upotrebi8.

Primena monitoringa neuromišićne blokade je od esencijalnog značaja za obolele. Preporučuje se obavezna intraoperativna primena ovog monito-ringa, što obezbeđuje tačnu titraciju doze mišić-nog relaksanta i osigurava potpuni oporavak ne-uromišićne blokade (Train of four – TOF veći od 90%) pre isključivanja anestetika. Monitoring blo-kade može da se koristi i preoperativno. Pokazano je da preoperativne vrednosti odnosa T4/T1 < 0,9 ukazuju na povećanu osetljivost na nedepolarišu-će mišićne relaksante u odnosu na odnos T4/T1 > 0,9, te kod ovih bolesnika doze treba posledično da se smanjuju8. Pokušaj reverzije neuromišićne blokade na kraju operacije kod bolesnika lečenih piridostigminom može da bude bezuspešan, jer je acetilholinesteraza maksimalno inhibirana. Anti-holinesterazni lekovi (neostigmin ili edrofonijum) mogu bezbedno da se primene, kao i lekovi koji se inače administriraju sa njima radi prevencije anti-holinesterazom-indukovane bradikardije i pojača-ne sekrecije (atropin ili glikopirolat)8.

Upotreba inhalacionih anestetika je bezbedna, ali trebalo bi da se ima na umu da oni ispoljavaju inhibitorni efekat na neuromišićnu spojnicu i da pojačavaju dejstvo nedepolarišućih mišićnih re-laksanata. Ovo utiče na poželjnu smanjenu upo-trebu mišićnih relaksanata. Inhalacioni anesteti-ci smanjuju TOF odnos. Studije sa propofolom i remifentanilom nasuprot desfluranu i remifenta-nilu su pokazale veoma značajno smanjenje TOF odnosa u grupi sa desfluranom3. Sevofluran zbog svog niskog particionog koeficijenta krv/gas može da bude volatilni anestetik izbora kod obolelih od mijastenije. On potencira dejstvo nedepolarišućih mišićnih relaksanata, više nego bilo koji drugi in-halacioni anestetik. Nekoliko studija je pokazalo da je upotrebom inhalacione anestezije sa sevoflura-nom moguće izbegavanje nedepolarišućih relaksa-nata – uključujući i indukciju i intubaciju. U studi-ji Nitahare14 je pokazano koncentraciono-zavisno smanjenje TOF odnosa kod pacijenata sa mijaste-

NEUROMIŠIĆNE BOLESTI I ANESTEZIJA

10 SJAIT 2018/1-2

nijom gravis. Ovi bolesnici su osetljiviji na prime-nu sevoflurana, i to: sevofluran u koncentraciji 2 MAC nakon 15 min smanjuje T4/T1 na 0,43 kod obolelih, a na 0,71 kod onih bez mijastenije. Na-kon isključivanja sevoflurana, TOF odnos se vrlo brzo vraća na vrednosti približne preoperativnim, zbog niskog koeficijenta rastvorljivosti. Preopera-tivni TOF odnos može da bude prediktor stepena smanjenja transmisije uzrokovane sevofluranom. Isofluran takođe može da bude anestetik izbora, jer uzrokuje neuromišićnu blokadu od 30–50%15. Azotni oksidul može bezbedno da se koristi, jer ne utiče na pogoršanje bolesti.

Sugamadeks – nove mogućnosti za mijaste-nične pacijente

Inhibitori holinesteraze su do skoro bili jedina opcija za reverziju neuromišićne blokade. Među-tim, kod obolelih od mijastenije upotreba ovih le-kova nije jednostavna i sprovodi se sa posebnom pažnjom. Oni mogu da budu neefikasni, ako su bolesnici lečeni inhibitorima holinesteraze (piri-dostigmin), a mogu da dovedu i do holinergičke krize, koja predstavlja životno ugrožavajuće stanje. Pojava sugamadeksa je otvorila nove mogućno-sti za operativno lečenje mijasteničnih bolesnika. Sam mehanizam dejstva, intravaskularna inkapsu-lacija mišićnog relaksanta daleko od neuromišićne spojnice i acetilholinskih receptora ili acetilholi-nesteraze, čini ovaj lek najpogodnijim za reverziju neuromišićne blokade. Studije su pokazale brzu reverziju kod obolelih sa različitim stadijumom mijastenije u elektivnoj hirurgiji, bez postoperativ-nih pulmoloških komplikacija. Vreme otpusta iz jedinice intenzivnog lečenja bilo je neznatno duže nego nakon otpusta bolesnika bez mijastenije. Su-gamadeks ima sposobnost brze reverzije dubokog neuromišićnog bloka, čak i kod obolelih od mija-stenije. Međutim, i dalje je potreban veći broj stu-dija na mijastenično obolelima3,16.

Oboleli od mijastenije gravis posle operacije neće biti u stanju da striktno zadovolje sve kriteri-jume za ekstubaciju. Potrebno je da pacijent bude potpuno budan i najbliže stanju u kom je bio pre operacije. Potrebno je da ima suficijentno sponta-no disanje pre ekstubacije, disajni volumen veći od 5 ml/kg TT, arterijski parcijalni pritisak ugljen di-oksida (PaCO2) do 50 mmHg, arterijski parcijalni pritisak kiseonika (PaO2) do 90 mmHg, frekvencu disanja manju od 30/min. Rutinski prijem u jedini-cu intenzivne nege i rutinska primena mehaničke ventilacije se ne preporučuje zbog povećanog rizi-ka od respiratorne insuficijencije3.

Obavezan je prijem u jedinicu intenzivnog le-čenja nakon završene operacije, kao i detaljan mo-nitoring bolesnika. Preporučuje se i postoperativni TOF monitoring kod bolesnika sa težim forma-ma bolesti. Najvažnija je optimalna kontrola bola, zbog rizika od pojave miastenične krize. Opioidi bi trebalo da se izbegavaju, zbog negativnog uticaja na respiratorni i gastrointestinalni trakt. Ukoliko su neophodni, mogu da se primene u malim do-zama, i to brzi i kratkodelujući. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi su adekvatna opcija za obole-le od mijastenije gravis. Savetuje se normalizacija gastrointestinalne funkcije što ranije, kao i što pre per os inhibitori acetilholinesteraze. Otpust iz jedi-nice intenzivnog lečenja obavlja se uz konsultaciju neurologa3.

Regionalna i lokalna anestezija

Regionalna i lokalna anestezija su anestezije iz-bora uvek kada je moguće i kada operativni zahvat to dopušta. Upotrebom regionalne anetezije sma-njuje se potreba za mišićnim relaksantima i opi-oidima, smanjuje se potreba za postoperativnom mehaničkom ventilacijom i omogućava se bolja postoperativna kontrola bola. Mogu se primeni-ti sve tehnike regionalne anestezije: epiduralna/spinalna/periferni nervni blokovi. Potrebno je iz-beći estarske lokalne anestetike, zbog razgradnje pseudoholinesterazom (ili smanjiti doze). Amidni lokalni anestetici su lekovi izbora zbog svog he-patičkog metabolizma. Nema jasnih dokaza da su mijastenični bolesnici osetljiviji na lokalne aneste-tike u odnosu na zdrave osobe1,3,8. Opisana je čak i upotreba 100 mg 0,5% bupivakaina cervikalnom epiduralnom anestezijom, sa gotovo neznatnim uticajem na n. frenikus i respiratornu funkciju bo-lesnika17.

Prednosti epiduralne anestezije pogodne za obolele od mijastenije gravis su:

• ne izaziva depresiju ventilatornog odgovora na CO2 kod bolesnika

• veoma često ne izaziva kompletni motorni blok

• ne izaziva blokadu inervacije dijafragme • ne uzrokuje zamor muskulature.

Torakalna epiduralna anestezija izaziva respira-torne efekte kao što su:

– blago smanjenje vitalnog kapaciteta – VC – blago smanjenje forsiranog ekspiratornog

volumena u 1 sekundi – FEV1 – blago smanjenje totalnog plućnog kapaciteta

– TLC.

11

Ove promene imaju minimalni klinički značaj kod zdravih osoba, ali kod mijasteničnih pacijena-ta sa oštećenom plućnom funkcijom mogu značaj-no da smanje efikasnost kašlja18.

Totalna intravenska anestezija / volatilno indu-kovana i održavana anestezija (TIVA/VIMA), plus epiduralna analgezija, trenutno predstavlja idealnu metodu. Obezbeđuje perioperativnu hemodinam-sku stabilnost, obezbeđuje optimalne operativne uslove, smanjuje potrebu za hipnoticima i opioidi-ma, skraćuje vreme ekstubacije.

Periferni nervni blokoviPeriferni nervni blokovi predstavljaju bezbed-

nu metodu i anesteziju izbora, uvek kada je to moguće. Ipak, zbog svojih efekata na respirator-nu funkciju, pojedine tehnike treba da se zaobiđu. Interskalenski blok brahijalnog pleksusa pokazuje izuzetno veliku incidenciju paralize n. phrenicusa, uzrokujući smanjenje FVC za oko 27%, tako da nije pogodan za obolele od mijastenije. Supraklaviku-larni blok brahijalnog pleksusa pokazuje inciden-ciju paralize hemidijafragme oko 50%, uzrokujući smanjenje FVC između 0 i 21% kod zdravih osoba, pa bi trebalo da se izbegava. Takođe, popularnost Kulenkampffovog supraklavikularnog pristupa je opala, zbog visoke učestalosti pneumotoraksa, pa ova tehnika nije preporučljiva za obolele.

BOLESTI MIŠIĆA I MIŠIĆNE MEMBRANE

Distrofinopatije. Dišenova mišićna distrofija i Bekerova mišićna distrofija recesivno se nasle-đuju vezano za X hromozom i javljaju se u ranom detinjstvu. Odlikuje ih proksimalna mišićna sla-bost, teški oblici skolioze, kontrakture grudnog koša. Preko 70% pacijenata ima kardiomiopatiju, a česta je i insuficijentna hemostaza zbog deficita faktora koagulacije. Pacijenti su u povišenom ri-ziku od povećanog intraoperativnog krvavljenja. Anesteziološka preoperativna evaluacija ovih bole-snika treba da bude fokusirana na bolesnikov kar-diopulmonalni status. Rizici anestezije uključuju:

– opstrukciju gornjeg disajnog puta: veliki je-zik, hipoventilacija, atelektaze, respiratorna insuficijencija

– kongestivnu srčana insuficijencija, aritmije – visok potencijal za malignu hipertermiju – rabdomiolizu.

Tokom anestezije bi trebalo da se izbegavaju okidači maligne hipertermije, naročito volatilni in-halacioni anestetici i sukcinilholin. Primena azot-nog oksidula je bezbedna. Učinak nedepolarišućih mišićnih relaksanata je nepredvidiv, pa je potrebna

pažljiva titracija doze. Regionalna anestezija je an-estezija izbora uvek kada je to moguće1.

Miotonična distrofija predstavlja genetsku ne-uromišićnu bolest koju karakteriše klinička hete-rogenost. Najčešća je zahvaćenost skeletne musku-lature, miotonija koja predstavlja odloženu relak-saciju nakon kontrakcije i slabost mišića. Ove pro-mene su praćene disfagijom, abdominalnim bolom i konstipacijom. Česti su poremećaji srčanog ritma (atrijalna fibrilacija i flater), insulinska rezistencija i neuropsihijatrijski komorbiditeti. Anesteziološki pristup ovim bolesnicima treba da se fokusira na kardiopulmonalni status, rizik od plućne aspiracije i izbegavanje lekova koji mogu dodatno da poten-ciraju miotoniju. Preterana reakcija na sukcinil-holin može da onemogući ventilaciju na masku i intubaciju bolesnika. Povećana je njihova osetlji-vost na nedepolarišuće relaksante, pa je potrebna pažljiva titracija uz neuromišićni monitoring.

Antiholinesteraze za reverziju blokade preci-pitiraju miotoniju, pa bi trebalo da se zaobilaze. Poželjna je upotreba sugamadeksa3,16. Povećana je njihova osetljivost na opioide, intravenske i inha-lacione anestetike, usled abnormalnog centralnog ventilatornog drajva. Perioperativno zagrevanje bolesnika se preporučuje, jer hipotermija pojačava miotoniju. Ovi bolesnici su skloni intraoperativ-nim pojavama aritmija. Uprkos naporima, česte su i perioperativne pulmološke komplikacije – atelek-taze, respiratporna insuficijencija, produžena me-hanička ventilacija1.

Inflamatorne miopatije (Dermatomyositis, Polymyositis) su autoimunske bolesti koje zahva-taju skeletnu muskulaturu, uzrokujući mišićnu slabost. Ekstramuskularne manifestacije uključuju poremećaje srčanog ritma, disfagiju usled zahva-ćenosti mišića jezika, parezu glasnih žica i učestale aspiracione pneumonije. Kožne manifestacije su najčešće u vidu kalcifikacija kože, što može ome-tati plasiranje intravenske kanile. Redukovana po-kretljivost ili nemogućnost fleksije i ekstenzije vra-ta, kao i ograničeno otvaranje usta, čine direktnu laringoskopiju otežanom, pa je potrebno pripre-miti se za otežanu intubaciju (videolaringoskop, fiberoptički bronhoskop). Iako je sukcinilholin bezbedno davati, postoji povišen rizik od hiperka-lijemije, pa ne bi trebalo rutinski da se primenjuje. Dejstvo nedepolarišućih relaksanata je nepredvidi-vo, pa se savetuje smanjenje doze uz monitoring neuromišićne blokade1,19.

Mitohondrialne miopatije su veoma retke bo-lesti koje karakterišu funkcionalne i strukturalne promene na mitohondrijama. Najviše su pogođena tkiva visoko zavisna od energije: mozak, srce, miši-

NEUROMIŠIĆNE BOLESTI I ANESTEZIJA

12 SJAIT 2018/1-2

ći, pa su i klinički simptomi u vidu simptoma cen-tralnog nervnog sistema, gubitak sluha i vida, mio-patije, poremećaji srčanog ritma i kardiomiopatije. Sklonost ka hipoglikemiji ukazuje na potrebu da se smanji preoperativno gladovanje i ordiniraju infuzije rastvora glukoze, preoperativno uz moni-toring glikemije. Zbog povećanih nivoa serumskih laktata, trebalo bi da se izbegavaju rastvori koji sa-drže laktate. Iako većina ansetetičkih lekova ima depresivni efekat na mitohondrijalnu funkciju, in-travenski i inhalacioni anestetici se bezbedno pri-menjuju. Sukcinilholin treba da se izbegava, zbog opasnosti od hiperkalijemije. Nepredvidiv učinak nedepolarišućih relaksanata ukazuje na potrebu perioperativnog monitoringa mišićne blokade1.

BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA SA NEUROMIŠIĆNIM MANIFESTACIJAMA

ALS (Amiotrofična lateralna skleroza) nasta-je usled progresivne degeneracije gornjeg i do-njeg motoneurona, a koja uzrokuje mišićnu sla-bost, fascikulacije, atrofiju, hiperrefleksiju mišića i kvadriplegiju. Česti su bulbarni simptomi u vidu disfagija, dizartrija, aspiracione pneumonije i re-spiratorne insuficijencije. Respiratorna insuficijen-cija predstavlja najčešći uzrok smrti – 75%. Često oboleli imaju i poremećaje srčanog ritma. Sukci-nilholin je kontraindikovan kod ovih bolesnika, a nedepolarišući relaksanti mogu se upotrebljavati u smanjenoj dozi i uz monitoring neuromišićne blo-kade. Po završetku operativnog zahvata, reverzija blokade je bezbedna upotrebom neostigmina. Ne-uroaksijalna blokada se preporučuje uvek kada je to moguće, uz preporučenu upotrebu ultrazvuka kod bolesnika sa težim deformitetima kičmenog stuba1,19.

PERIFERNE NEUROPATIJE

Gijen-Bareov sindrom predstavlja akutnu au-toimunu polineuropatiju, koja uzrokuje slabost donjih ekstremiteta i koja napreduje proksimalno i dovodi do respiratorne insuficijencije kod oko 1/3 obolelih. Kliničkom slikom dominira mišićna sla-bost, atrofija mišića, fascikulacije i spasticitet, kao i hiperrefleksija. Autonomna disfunkcija i hemo-dinamska nestabilnost su česti uzroci iznenadne smrti obolelih. Zbog denervacije mišića dolazi do povećanja broja ekstrajunkcionalnih acetilholin-skih receptora, te je sukcinilholin kontraindiko-van. Opisani su slučajevi srčanog zastoja usled hi-

perkalijemije nakon upotrebe sukcinilholina, čak i kod obolelih koji su duži period u remisiji bolesti. Dejstvo nedepolarišućih mišićnih relaksanata je varijabilno u zavisnosti od faze bolesti: rezistent-nost na mišićne blokatore u denervacionoj fazi bolesti ili hipersenzitivnost u reinervacionoj fazi, usled nezrele neuromišične spojnice nakon akso-nalne regeneracije1,19.

Primena regionalne anestezije je diskutabilna kod ovih bolesnika. Opisani su bezbedno izvedeni slučajevi spinalne i epiduralne anestezije, među-tim, neke studije su pokazale pogoršanje i progre-siju bolesti nakon njih1,19.

BOLESTI DEPONOVANJA LIPIDA/GLIKO-GENA

Ove bolesti nastaju usled smanjene ili potpu-no odsutne funkcije određenih enzima (karnitin palmitoiltransferaze II, miofosforilaze), te dovode do abnormalnog metabolizma masnih kiselina du-gačkog lanca i glikogena, a zatim i do njihovog po-sledičnog nagomilavanja u mišićima. Neonatalne forme su obično letalne. Blaže forme se javljaju u vidu povremenih epizoda mialgije, dok kod težih oblika nastaje rabdomioliza, mioglobinurija, hi-perkalijemija, povišena keratin kinaza, akutna bu-brežna insuficijencija. Kod ovih bolesnika postoji visok potencijal za pojavu maligne hipertermije (izbeći sukcinilholin i volatilne inhalacione aneste-tike), kao i visok potencijal za pojavu rabdomiolize i akutne bubrežne insuficijencije perioperativno1.

Zaključak

Pacijenti sa neuromišićnim bolestima zahtevaju posebne preoperativne, intraoperativne i postope-rativne predostrožnosti, kako bi se izbegle brojne komplikacije. Dobra preoperativna evaluacija i op-timizacija stanja je od krucijalnog značaja za ishod operativnog lečenja. Veliki broj komorbiditeta za-hteva multidisciplinarni pristup i učešće lekara ra-zličitih specijalnosti u pripremi bolesnika. Potrebna je pažljiva upotreba mišićnih relaksanata uz obave-zni monitoring neuromišićne blokade. Lekovi koji potenciraju mišićnu blokadu trebalo bi da se izbe-gavaju ili je potrebno smanjenje njihovih doza. Pre-poručuje se razumno korišćenje opioida, sedativa i hipnotika. Češći rizik od pojave maligne hiperter-mije nalaže izbegavanje sukcinilholina i inhalacio-nih anestetika. Regionalna anestezija je anestezija izbora uvek kada operativni zahvat to dozvoljava. Obavezan je postoperativni prijem u jedinicu inten-

13

zivnog lečenja i nastavak monitoringa neuromišić-ne blokade i kardiopulmonalnog statusa.

Literatura

1. Romero A, Joshi GP. Neuromuscular disease and anesthesia. Muscle Nerve 2013; 48(3):451–60.

2. Brambrick AM, Hirsch JR. Perioperative care of pati-ents with neuromuscular disease and dysfunction. Anestesiol Clin 2007; 25:483–509.

3. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56(1):17–22.

4. Hassan A, Yasawy ZM. Myasthaenia Gravis: Clinical management issues before, during and after pregnancy. Sul-tan Qaboos Univ Med J 2017; 17(3):259–267.

5. Nguyen GT, Nguyen TN, Nguyen NV, Nguyen KT, Le AV. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for thymoma: a single-center experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2018; 26(3):207–211.

6. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthe-nia gravis: Emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol 2009; 8:475–90.

7. Ossermann KE. Myasthenia gravis. New York: Grune and Stratton; 1958.

8. Francis X. Dillon. Anaesthesia issues in the periope-rative management of Myasthenia gravis. Seminars in neuro-logy 2004; 24:83–93

9. Klingler W, et al. Complications of anesthesia in ne-uromuscular disorders. Neuromusc disor 2015; 15:195–206.

10. Levental R, et all. Prediction of the need for postope-rative mechanical ventilation in myastenia gravis. Anestesio-logy 1980; 53:26–30.

11. Della Roca G, et al. Propofol or Sevoflurane anest-hesia without muscle relaxants allow the realy extubation of myastehnic patients. Can J Anesth 2003; 50:547–552.

12. Narimatsu E, et al. Tracheal intubation without neu-romuscular relaxants for tymectomy in myasthenic patients. J Med 2003; 34:47–58

13. Paterson IG, et al. Mivacurium in myasthenic patient. Br J Anesth 1994; 73:494–8.

14. Nitahara K, Sugi Y, Higa K, Shono S. Neuromuscular effects of sevoflurane in myasthenia gravis patients. British J of Anesth 2007; 98(3):337–41.

15. Hubler M, Litz RJ, Albrecht DM – Combination of balanced and regional anaesthesia for minimally invasive surgery in a patient with myasthenia gravis. Eur J Anaesthe-siol, 2000; 17:325–328.

16. Unterbucher C, Fink H, Blobner M. The use of su-gammadex in a patient with myasthenia gravis. Anaesthesia 2010; 65:302–305.

17. Lion DG. Thoracic epidural: a retrospective study of 1240 cases. Rev Bras Anestesiol 1997; 47:138–147.

18. Veering BT. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia. Minerva Anestesiol 2003; 69:433–437.

19. Racca F, et al. Recommendations for anesthesia and perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Minerva Anestesiol 2013; 79(4):419–33.

NEUROMIŠIĆNE BOLESTI I ANESTEZIJA

Rad je predstavljen na kursu Committee for European Education in Anaesthesiology (CEEA) – CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola, Kopaonik, Hotel Grand, 01–03. 03. 2018.

14 SJAIT 2018/1-2

doi:10.5937/sjait1802015DISSN 2466-488X (Online)

Sažetak

Primena muzike u medicini doprinosi poboljšanju fi-zičkog, emocionalnog i duhovnog stanja, sniženju nivoa stresa, poboljšanju raspoloženja pacijenata i osoblja, či-neći bolničko okruženje prijatnijim. Cilj narativnog re-vijalnog rada je da prikaže efekte muzike i potencijalne probleme prilikom njene perioperativne primene. U vi-sokorazvijenim zemljama muzika se u formi muzikote-rapije koristi u bolnicama sa ciljem da ublaži promene raspoloženja pacijenta, spreči pojavu depresije, olakša izvođenje fizikalne rehabilitacije i psihički relaksira pa-cijenta. Primena muzike, u toku ili nakon operacije, sni-žava intenzitet postoperativnog bola, anksioznost, upo-trebu analgetika i povećava zadovoljstvo pacijenata. Do sada je muzikoterapija primenjivana nakon ginekoloških procedura, carskog reza, hirurgije dojke, uroloških proce-dura, kardiovaskularnih procedura, abdominalne hirur-gije, ortopedskih procedura, maksilofacijalne hirurgije i određenog broja dijagnostičkih i interventnih procedura.Poseban segment je primena muzike u operacionoj sali, gde se analizira ne samo njen uticaj na pacijenta već i na medicinsko osoblje. Muzički izbor i percepcija efekta muzike u operacionoj sali variraju u zavisnosti od pro-fesionalnog statusa i specijalnosti i pružaju uvid u širu timsku dinamiku, koja bi mogla da bude potencijalno iskorišćena za optimizaciju okruženja u operacionim salama. Muzika poboljšava efikasnost hirurškog rada. Izbor adekvatne vrste muzike i jačine zvuka je značajan prilikom primene muzike u operacionoj sali, kako bi se sprečila distrakcija osoblja pri obavljanju posla. Kod hi-rurških pacijenata, muzika se kao nefarmakološka adju-vantna terapija bezbedno koristi u tretmanu anksiozno-sti i terapije bola.

Abstract

Application of music has positive effects on physical, emotional and spiritual well-being, stress reduction, pa-tients’ and medical staff mood improvement, making the work environment more pleasant for both patients and staff. The aim of this narrative review is to present facts about perioperative music implementation and effects on patients and medical staff. In highly developed coun-tries, music provided by professionals in the form of mu-sic therapy is incorporated in patients’ care on the wards or in the recovery room to improve their mood, prevent depression and enable physical rehabilitation and relax-ation. Perioperative music application decreases postop-erative pain intensity and anxiety level, and increases pa-tient’s satisfaction. So far, music therapy application was studied in patients undergoing gynecological procedures, Caesarean section, breast surgery, urological procedures, cardiovascular surgery, abdominal surgery, orthopedic and maxilofacial surgery and different kinds of diagnos-tic and interventional procedures. Moreover, in real life, music is present on daily bases during performances in the operating rooms all over the world. There is an open question about music’s influence on surgical team per-formance. In the operating room, choice of music and its perception differs depending on professional status and medical specialty. Music can improve surgeons’ perfor-mance in the operating room. Type of music and its vol-ume needs to be carefully chosen if music is used in the operating room, to prevent distraction of medical staff during performance. In surgical patients, music as non-pharmacological method can be safely used in the periop-erative period as adjuvant therapy to pain medications, for anxiety and pain relief.

Autor za korespondenciju: Dušica Stamenković, Klinika za anestezi-ologiju i intenzivno lečenje, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, 11050 Beograd, Srbija, Telefon: +381 63 8452 107, E-mail: dusica-stamenkovic@yahoo.com

Corresponding author: Dušica Stamenković, Department of Anest-hesiology and intensive care, Military medical academy. Faculty of Me-dicine, University of Defense, Crnotravska 17, 11050 Belgrade, Serbia, Telephone: +381 63 8452 107, E-mail: dusicastamenkovic@yahoo.com

Revijalni članak Review article

MUZIKA I HIRURGIJA: PRIMENA MUZIKE U PERIOPERATIVNOM PERIODU

Aleksandra Đajić1, Marija Marković2, Dragana Jovanović2, Milena Đorđević-Filipović2, Ivana Krstić Lečić2, Miloš Pejović1, Vojislava Nešković1,2, Dušica M. Stamenković1,2

1Medicinski fakultet Univerziteta odbrane, Beograd, Srbija 2 Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija

THE UNITY OF MUSIC AND SURGERY: MUSIC APPLICATION IN THE PERIOPERATIVE PERIOD

Aleksandra Đajić1, Marija Marković2, Dragana Jovanović2, Milena Đorđević-Filipović2, Ivana Krstić Lečić2, Miloš Pejović1, Vojislava Nešković1,2, Dušica M. Stamenković1,2

1Faculty of Medicine, University of Defense 2 Department of Anesthesiology and intensive care, Military medi-

cal academy, Belgrade, Serbia

16 SJAIT 2018/1-2

Uvod

Muzika doprinosi fizičkom, emocionalnom i duhovnom blagostanju, smanjuje stres, po-

diže raspoloženje osoblja i pacijenata, čineći radno okruženje prijatnijim1–5. Muzikoterapija podrazu-meva kliničku i na dokazima zasnovanu primenu muzike, sa nastojanjem da se ostvare individualni terapijski ciljevi akreditovanog profesionalca6. Mu-zikoterapija je utvrđena nauka sistematične prime-ne muzike u cilju poboljšanja fizičkog, mentalnog, socijalnog i emocionalnog blagostanja6. Cilj muzi-koterapije je pomoć pacijentu u ponovnom sticanju samokontrole, koja omogućava njegovo aktivno učešće u terapiji sopstvenog postoperativnog bola7.

Iako se muzikoterapija primenjuje u razvijenim zemljama, primena muzike nije ušla u vodiče kao terapeutska intervencija u svakodnevnoj hirurškoj praksi8. Pored efekta na pacijente, aktuelna tema je i efekat slušanja muzike na medicinsko osoblje tokom hirurških intervencija, koje je svakodnevo prisutno u operacionim salama širom sveta9. Cilj revijalnog rada je da se prikažu efekti muzike na pacijenta i medicinsko osoblje i potencijalni pro-blemi prilikom perioperativne primene.

Metodologija

Narativni revijalni rad obuhvatio je podatke dobijene pretraživanjem apstrakata i radova publi-kovanih od 1914. do 2017. godine na engleskom jeziku i dostupnih u MedLine, Emabase i Google Scholar bazama podataka. Za pretraživanje su ko-rišćeni termini „music therapy”, „postoperative pain”, „anxiety”, „surgery”. Obrađivana je isključivo adultna populacija pacijenata. Termin periopera-tivni period podrazumeva preoperativni, intraope-rativni, postoperativni period.

Istorijat muzikoterapije

Muzika je sačinjavala integralni deo procesa lečenja u mnogim kulturama. Prema Hamurabije-vom zakoniku, oko 1780. godine pre nove ere, svi-ranje na harfi je primenjivano kao medicinski tret-man10. Kod starih Grka, Apolon je smatran ocem

ozdravljenja i muzike. Ideja da muzika deluje kao lek i da može pozitivno da utiče na zdravlje i po-našanje pojavljuje se u doba Aristotela i Platona. U periodu V i IV veka pre nove ere, umetnost, religi-ja i medicina su činile jedinstvo, a bolest je viđena kao nesklad harmonije između fizičke i psihičke prirode pojedinca11. Prema tadašnjim shvatanji-ma, muzika je formirala dušu, uređivala socijalni život i lečila čoveka u celosti. Prvi članak koji opi-suje primenu muzike u cilju lečenja pacijenata je objavljen 1789. godine u časopisu „The Columbia Magazine”10.

Sistematična primena muzike, u formi muzi-koterapije, započinje u 20. veku11. Jedan od prvih članaka vezanih za muzikoterapiju i hirurgiju je objavljen u časopisu „Journal of American Medical Association (JAMA)”, od strane američkog hirurga Evan Kane, 1914. godine, a u njemu su prikazani pozitivni efekti primene fonografa u operacionoj sali10,12. Kako je dr Kane opisao, muzika je umiri-vala pacijenta i odvraćala pažnju od „neprijatne” situacije u operacionoj sali.

Mehanizam dejstva muzikoterapije

Mehanizam kojim muzikoterapija utiče na sni-žavanje intenziteta perioperativnog i postoperativ-nog bola je višestruk (Slika 1). Efekat distrakcije, kao prvo pretpostavljeno objašnjenje analgetskog efekta muzikoterapije, bazira se na rezultatima kli-ničkih studija koje su upoređivale grupu pacijenata kod kojih je primenjena muzika, sa efektima kon-trolne grupe bez primene muzike13.

Distrakcija podrazumeva preusmeravanje pa-žnje od bola ili bolnog stimulusa, stimulusom koji više angažuje pažnju ili koji izaziva osećaj zadovolj-stva14. Distrakcija u terapiji akutnog bola može biti interna (imaginacija) ili eksterna, kao što je audio, odnosno muzika, i zahteva pasivno ili interaktiv-no učešće ili angažovanje osoba iz okoline. Osnova „teorije kapaciteta pažnje” podrazumeva da se sa povećanjem broja izvora na koje se osoba foku-sira, snižava broj izvora koji mogu da percipiraju bol15,16. Neurokognitivni model pažnje podrazu-meva da nevoljno usmeravanje pažnje vezano za bol može da se modulira svojevoljnim usmerava-njem pažnje na specifičan stimulus17. Prema teoriji

Ključne reči: muzikoterapija; terapija bola; nefarmakološ-ke metode; operaciona sala

Key words: music therapy; pain therapy; non-pharmaco-logical methods; operating room

17MUZIKA I HIRURGIJA: PRIMENA MUZIKE U PERIOPERATIVNOM PERIODU

bihejvioralnog učenja, distrakcija sprečava razvoj uslovnog straha, upravo odvlačenjem pažnje od bolnog stimulusa15.

Neurovizuelnim tehnikama, kao što je funkci-onalna magnetna rezonanca, iako u ograničenom kontekstu, prikazane su promene udružene sa sen-zornim i afektivnim procesom modulacije bola, uključujući sniženu aktivnost talamusa, primarnog i sekundarnog somatosenzornog korteksa, insule, prednjeg cingularnog korteksa i povećane aktivno-sti periakveduktalne sive mase, cingulofrontalnog korteksa i posteriornog dela talamusa18,19.

Relaksacioni odgovor organizma je drugi mo-gući mehanizam dejstva muzikoterapije. Metaana-liza 14 randomizovanih studija koje su ispitivale efekte primene muzikoterapije kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji je ukazala da slušanje mu-zike redukuje anksioznost, učestalost respiracija pacijenta i sistolni arterijski pritisak20. Kod pacije-nata sa infarktom miokarda, muzikoterapija sniža-va anksioznost, srčanu frekvencu, broj respiracija i vrednosti sistolnog arterijskog pritiska, sugerišući psihološki relaksacioni odgovor kao mogući meha-nizam delovanja21. Treći potencijalni mehanizam je placebo efekat na modulaciju bola8.

Pozitivna emotivna valenca ili prijatnost (po-sitive valence, „emotional colouring”) doprinosi analgeziji indukovanoj muzikom13. Emocije indu-

kovane muzikom mogu da utiču na širok spektar kognitivnih sposobnosti22,23. Emocionalna reakcija na muziku može biti ključna komponenta koja ob-jašnjava analgeziju indukovanu muzikom. Modu-lacija bola, u smislu snižavanja intenziteta, nastaje sa razvojem pozitivnih emocija izazvanih slika-ma24, filmovima25, emocionalnim sentencama26, mirisima27 ili hipnozom28. Ovi rezultati ne mogu se prosto objasniti metodom distrakcije, jer su i negativni emocionalni stimulusi distrakcija koja ne vodi do smanjenja bola29. U knjizi „Muzika i mozak”, Daniel Levitin opisuje puteve kojima mo-zak procesuira muziku, sa putevima specifičnim za svaku komponentu posebno, kao što su visina tona, boja zvuka, melodija, tempo i ritam. Dodat-no, muzika se obrađuje u celom mozgu, a ne samo u nedominantnoj hemisferi, kao što se do skoro smatralo. Zadovoljstvo koje osećamo dok slušamo muziku može biti blokirano naloksonom30. Ova či-njenica ukazuje na moguću aktivaciju endogenog opioidnog sistema.

Primena muzike u terapiji postoperativnog bola

U visokorazvijenim zemljama, muzikoterapija se koristi u bolnicama sa ciljem da ublaži prome-ne raspoloženja pacijenta, spreči pojavu depresije,

Slika 1: Šematski prikaz mehanizma dejstva muzikoterapije

18 SJAIT 2018/1-2

promoviše pokret za fizikalnu rehabilitaciju, smanji tenziju mišića i dovede do relaksacije, a često i kao uvod u san11. Od mnogih efekata muzike, efekat na bol je predmet najvećeg broja istraživanja13. Pri-mena muzike, u toku ili nakon operacije, snižava intenzitet postoperatvnog bola, anksioznost, upo-trebu analgetika i povećava zadovoljstvo pacijena-ta8. Pripremljena muzika može da se primenjuje preko slušalica, muzičkih jastuka ili preko drugih muzičkih uređaja po tipu „surround sound”.

Kognitivne aktivnosti, kao što je slušanje muzi-ke, redukuju pacijentovo osećanje bola (Tabela 1). Snižavanje aktivnosti autonomnog nervnog siste-ma doprinosi sniženju srčane frekvence, broja re-

spiracija i krvnog pritiska31. Danas se smatra da su delovi mozga koji su odgovorni za proces slušanja aktivni u toku opšte anestezije32. Pored analgetskog efekta, u novije vreme muzika se posmatra kao po-tencijalna prevencija intraoperativne budnosti32,33.

Iako je publikovan značajan broj studija koje se bave primenom muzike u postoperativnom perio-du, muzika nije uvrštena kao terapijska intervenci-ja u svakodnevnoj hirurškoj praksi. Pored studija koje su publikovane, informacije o efektu muzike uz standardne analgetike nisu bile dovoljno sinte-tizovane i diseminovane, te su, dodatno, neznanje i skepticizam o tome koliko je muzika efektivna dominirali8.

Niz studija koje su ispitivale efekte perioperativ-no primenjene muzike je pokazao da je ona jedno-stavno primenjiva nefarmakološka adjuvantna tera-pija, neinvazivna, bezbedna i ekonomski opravdana metoda. Do sada je muzikoterapija primenjivana nakon ginekoloških procedura, carskog reza, hirur-gije dojke, uroloških procedura, kardioloških proce-dura, abdominalne hirurgije, ortopedskih procedu-ra i maksilofacijalne hirurgije, određenih dijagno-stičkih i interventnih procedura (Tabela 2)34–40.

Primena muzike u operacionoj sali

Od 1914. godine, kada je muzika prvi put pri-menjena u operacionoj sali kao sredstvo za sma-

Таbelа 1: Pozitivni efekti primene muzikoterapije u postoperativnom periodu

Еfekat

Snižavanje postoperativnog bolа8,11,54,55

Snižavanje upotrebe analgetikа8

Snižavanje anksioznosti8,56

Povećanje zadovoljstva pacijenta8,54

Snižavanje srčane frekvence, sistolnog arterijskog pritiska i respiratorne frekvence20

Тabela 2: Hirurški zahvati kod kojih je primenjivana muzikoterapija

Vrsta hirurškog zahvata Dijagnostičke i interventne procedureCarski rez37 Histerosalpingografija34

Ginekološka hirurgija38 Histeroskopija35

Laparoskopska sterilizacija39 Kolposkopija36

Histerektomija40 Biopsija prostate44

Hirurgija dojki41,42 Cistoskopija45

Urološke procedure43 Koronarna angiografija46,50

Revaskularizacija miokarda47 Kolonoskopija51

Kardiohirurgija48 Sigmoidoskopija52

Zamena valvula49 Biopsija koštane srži58

Abdominalna hirurgija53,54 Bronhoskopija59

Reparacija hernije55 Plasiranje port katetera62

Holecistektomija55

Ambulantna hirurgija56

Artroplastika kolena57

Transplantaciona hirurgija60

Procedura po Mohs-u61

Operacija varikoznih vena63

19

njenje anksioznosti za pacijente u toku anestezije, primena muzike u operacionoj sali tokom tridese-tih godina prošlog veka postaje češća3. Tehnologija reprodukcije muzike postala je pogodnija za kori-šćenje, tako da danas operacione sale imaju ugra-đene muzičke plejere64.

Hirurzi širom sveta su usvojili muziku i prime-njuju je u operacionoj sali65. Svakodnevno slušanje muzike u operacionoj sali prijavilo je 53% osoblja u Indiji66, a 63% u Izraelu67. U studiji Faraja i saradni-ka iz 2014. godine, koja je obuhvatila 52 zdravstve-na radnika, 36 je izjavilo da se muzika sluša svakog dana u njihovoj operacionoj sali, ili dva do tri puta nedeljno. Samo pet ispitanika smatralo je da je to bilo suviše često68.

Uticaj muzike na osoblje

Mnogi su ispitivali uticaj muzike u operacionoj sali na osoblje i pacijente69–74. Studije su sprovedene širom sveta, a najveći deo je iz SAD-a, a zatim iz Velike Britanije i Indije. Različiti zdravstveni rad-nici su posmatrani u ovim studijama, a hirurzi su bili najčesći ispitanici.

Opservirani su efekti muzike na performanse i autonomne odgovore hirurga tokom standardnog psihološkog stresa u operacionoj sali. U ispitivanju je učestvovalo 50 hirurga muškog pola, starosti od 31 do 61 godine, koji su naveli da obično slušaju muziku tokom operacije. Utvrđeno je da su brzina i preciznost hirurškog rada bolje ukoliko je muzi-ku birao sam hirurg, te zbog toga sugerišu važnost individualnog ukusa i selekcije muzike74. I druge studije su uočile pozitivne efekte muzike na kvali-tet hirurškog rada, naročito ako je bila izbor hirur-ga75,76. Jedna od studija je ispitivala efekte muzike na mikrohirurške veštine, koristeći tehnologiju za analizu pokreta kao sredstvo za ocenjivanje pri-marnog cilja. Svaki učesnik je uradio dve arterijske mikroanastomoze na animalnom modelu, jedan sa muzikom, a drugi bez muzike. Rezultati su bili značajno bolji kod hirurga koji su slušali muziku77.

Ostali članovi hirurškog tima, kao što su me-dicinski tehničari, ređe su zastupljeni u istraživa-njima. Muzički izbor i percepcije efekta muzike u operacionoj sali se razlikuju po profesionalnom statusu i specijalnosti i pružaju uvid u širu timsku dinamiku, koja bi potencijalno mogla da bude is-korišćena za optimizaciju okruženja u operacio-nim salama.

Jačina muzike prilikom primene u operacio-noj sali

Postoji mnogo publikacija o nivoima buke u operacionim salama78–82. Svetska zdravstvena orga-nizacija je preporučila da nivo buke u operacionoj sali ne bi trebalo da bude viši od 30 dB83. Studije pokazuju da zvuk govora, instrumenata i mašina rutinski premašuje ove preporuke za sigurno rad-no okruženje. Merenja prosečnog nivoa buke u operacionoj sali su pokazala da zvuk dostiže 65 dB, a povećava se na 74 dB i više kada se reprodukuje muzika.

Postoji razlika u mišljenju da li muzika može da se posmatra kao distraktivni šum84. U studiji Ull-mann i saradnika, 79% učesnika se izjasnilo da ih slušanje muzike u operacionoj sali čini smirenijim i efikasnijim, i da se razlikuje od drugih šumova koji se smatraju iritirajućim67.

Anksiolitički efekti muzike na pacijente pre, to-kom i nakon operacije, dobro su poznati71,85. Izvori buke u operacionoj sali, kao što su aspiratori, maši-ne za praćenje anestezije ili padanje instrumenata, emituju zvukove od 80–108 dB70,71. Ovi zvuci mogu da budu veoma neprijatni za osoblje, ali i pacijenta, ako je budan u regionalnoj ili lokalnoj anesteziji. Ambijentalna muzika pomaže u smanjivanju ili prikrivanju neprijatnih i monotonih zvukova.

Neželjeni efekti primene muzikoterapije u operacionoj sali

U današnje vreme mnoge studije se bave izuča-vanjem činjenice da li muzika olakšava ili otežava rad u okruženju operacione sale i na koji način. U nekim studijama, na anesteziologe i medicinske sestre muzika je imala manje povoljan uticaj, zbog otežane komunikacije sa hirurgom, ali i sa pacijen-tom86–89. Muzika doprinosi većoj brzini i tačnosti hirurga, ali može da snizi sposobnost saradnje i koordinacije ostatka tima86. U studiji Hawksworth i saradnika69, 26% ispitivanih anesteziologa se iz-jasnilo da je muzika smanjivala njihovu pažnju i remetila komunikaciju sa drugim osobljem, 11,5% učesnika je bilo mišljenja da bi muzika mogla da ih ometa u praćenju alarma. Značajan podatak je da je 51% učesnika smatralo da je muzika bila uz-nemirujući faktor kada se pojavio problem u toku anestezije69.

MUZIKA I HIRURGIJA: PRIMENA MUZIKE U PERIOPERATIVNOM PERIODU

20 SJAIT 2018/1-2

Vrsta muzike koja se sluša u operacionim salama

Dominantna vrsta muzike koja se reprodukuje u operacionim salama je varijabilna i uslovljena je brojnim faktorima, među kojima je istaknut afini-tet medicinskog osoblja i geografsko područje. In-teresenatno je da je klasična muzika najčesće sluša-na (58%) u operacionim salama u Izraelu67, a u Ni-geriji je 72% ispitanika favorizovalo džez muziku, 11,7% rege, 6,8% afričku muziku, a 1,2% klasičnu muziku71. Yamasaki i saradnici u svojoj studiji po-kazuju da su žanrovi koji su najviše favorizovani tokom operacije bili rok muzika (32%), klasična muzika (28%) i pop muzika (26%)90.

Omiljena vrsta muzike se razlikuje u zavisnosti od specijalnosti. Anesteziolozi su preferirali klasič-nu i jazz/bluz muziku, za razliku od hirurga koji su favorizovali glasniju pop muziku90. U studiji Faraja i saradnika iz 2014. godine, koja je obuhvatila 52 zdravstvena radnika, 15% medicinskog osoblja sma-tra da medicinsko osoblje kontroliše izbor muzike91.

Istraživanje efekata rok i klasične muzike na hi-ruršku brzinu, tačnost i distrakciju pri izvođenju operacije je pokazalo da rok muzika ometa mu-škarce, ali ne i žene, prilikom preduzimanja slo-ženih hirurških procedura, i time povećava vreme potrebno za rad i dovodi do češćeg nastanka hi-rurških grešaka92. Klasična muzika je povezana sa većim anksiolitičkim efektom, ali samo u slučaju da osoba preferira tu vrstu muzike92.

Do danas ne postoje preporuke u vezi sa prime-nom muzike u operacionoj sali, tokom hirurških intervencija. U neformalnim razgovorima, medi-cinske sestre često izražavaju mešovita osećanja u vezi sa muzikom u operacionoj sali. Izgleda da se o ovoj temi malo razgovara unutar tima, iako bi to moglo da utiče na funkcionisanje tima u celini.

Zaključak

Naš narativni revijalni rad ukazuje na to da pe-rioperativno primenjena muzika smanjuje posto-perativni bol, anksioznost i upotrebu analgetika, a povećava raspoloženje i zadovoljstvo pacijenta. Muzikoterapija, kao nefarmakološka terapija bola i anksioznosti, ne koristi se rutinski kod nas. Takođe, za naše područje je karakteristična i sumnja u njenu efektivnost i ustručavanje od slušanja muzike u bol-

ničkim uslovima, posebno kod starijih i teško bole-snih pacijenata. S obzirom na pokazane pozitivne efekte, a neprimećene neželjene, ovaj vid terapije bi trebalo da se omogući za zainteresovane pacijente, angažovanjem akreditovanog muzikoterapeuta.

Muzika u operacionoj sali je svakodnevnica oso-blja koje u njoj radi, a najčešće je odabrana od strane vodećeg hirurga, u cilju njegove relaksacije i pobolj-šanja koncentracije. Međutim, jasno je da ona ima uticaj na celokupno medicinsko osoblje u operacio-noj sali, o čemu bi trebalo više da se razgovara unutar tima, kako bi se izbegao pozitivan efekat na jedne, a negativan na druge članove tima, i time remetila nji-hova neophodna međusobna komunikacija.

Primena muzike kao adjuvantne nefarmakolo-ške metode snižava anksioznost pacijenta i može da dovede do poboljšanja analgezije i raspoloženja pacijenta. Pravilno primenjena muzika je bezbed-na metoda koja može svakodnevno da se izvodi u perioperativnom period, kod adekvatno izabranog pacijenta.

Literatura

1. Landreth JF, Landreth HF. Effects of music on physi-ological response. Journal of research in music education. 1974; 22:4–12.

2. Willard J, Livingston HM, Brown RE. How music in the operating room robs surgery of terror. Hosp manage. 1952; 74:40–43.

3. Ornstein RE, Sobel DS. Healthy pleasures. New York: Addison-wesley; 1989.

4. O’Shaughnessy D. Music and medicine. Brunswick, Victoria: globe press; 1984.

5. Thayer JF, Levenson RW. Effects of music on psychop-hysiological responses to a stressful film. Psychomusicology. 1983; 3:44–52.

6. https://www.musictherapy.org/ Assessed at 26/07/17.7. Groen K. Pain assessment and management in end of

life care: a survey of assessment and treatment practices of hospice music therapy and nursing professionals. J Music Ther 2007; 44:90–112.

8. Hole J, Hirsch M, Ball E, Meads C. Music as an aid for postoperative recovery in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; 386:1659–71.

9. Ullmann Y, Fodor L, Schwarzberg I, Carmi N, Ullmann A, Ramon Y. The sounds of music in the operating room. In-jury 2008; 39:592–7

10. Bosanquet DC, Glasbey JC, Chavez R. Making music in the operating theatre. BMJ 2014; 349:g7436.

11. Economidou Е, Klimi А, Vivilaki VG, Lykeridou K. Does music reduce postoperative pain? A review. Health Sci-ence Journal 2012; 6:365–377.

12. Kane E. The phonograph in the operating room. JAMA 1914; 62:1829–30.

21

13. Roy М, Peretz I, Rainville P. Emotional valence con-tributes to music-induced analgesia. Pain 2008; 134:140–147.

14. Birnie КА. Birnie КА, Chambers CT, Spellman CM. Mechanism of distraction in acute pain perception and mo-dulation. Pain 2017; 158:1012–1013.

15. Cohen LL, Cousins LA, Martin SR. Procedural pain distraction. In PJ McGrath, BJ Stevens, SM Walker, WT Zempsky, editors. Oxford textbook of paediatric pain. Oxford: Oxford University Press, 2013. 553–9.

16. Johnson MH. How does distraction work in the ma-nagement of pain? Curr Pain Headache Rep 2005; 9:90–5.

17. Legrain V, Van Damme S, Eccleston C, Davis KD, Se-minowicz DA, Crombez G. A neurocognitive model of at-tention to pain: behavioral and neuroimaging evidence. Pain 2009; 144:230–2.

18. Hoffman HG, Richards TL, Coda B, Bills AR, Blough D, Ricahrds AL, Sharar SR. Modulation of thermal pain-re-lated brain activity with virtual reality: evidence from fMRI. Neuroreport 2004; 15:1245–8.

19. Valet M, Sprenger T, Boecker H, Willoch F, Rumme-ny E, Conrad B, Erhard P, Tolle TR. Distraction modulates connectivity of the cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain – an fMRI analysis. Pain 2004; 109:399–408.

20. Bradt J, Dileo C. Music interventions for mechani-cally ventilated patients. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12:CD006902.

21. Bradt J, Dileo C, Potvin N. Music for stress and anxi-ety reduction in coronary heart disease patients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD006577.

22. Vastfjall D, Larsson P, Kleiner M. Emotion and audi-tory virtual environments: affect-based judgments of music reproduced with virtual reverberation times. Cyberpsychol Behav 2002; 5:19–32.

23. Westermann R, Spies K, Stahl G, Hesse FW. Relative effectiveness and validity of mood induction procedures: a meta-analysis. Eur J Social Psychol 1996; 26:557–80.

24. Meagher MW, Arnau RC, Rhudy JL. Pain and emoti-on: effects of affective picture modulation. Psychosom Med 2001; 63:79–90.

25. Weisenberg M, Raz T, Hener T. The influence of film--induced mood on pain perception. Pain 1998; 76:365–75.

26. Zelman DC, Howland EW, Nichols SN, Cleeland CS. The effects of induced mood on laboratory pain. Pain 1991; 46:105–11.

27. Villemure C, Slotnick BM, Bushnell MC. Effects of odors on pain perception: deciphering the roles of emotion and attention. Pain 2003; 106:101–8.

28. Rainville P, Bao QV, Chretien P. Pain-related emoti-ons modulate experimental pain perception and autonomic responses. Pain 2005; 118:306–18.

29. Rainville P. Pain and emotions. In: Price DD, Bushnell MC, editors. Psychological Methods of Pain Control: Basic Science and Clinical Perspectives. Chapter 6, Progress in Pain Research and Management, Vol. 29, IASP Press, Seattle, WA, USA, 2004, pp.117–41.

30. Levitin D. This is your brain on music: the science of a human obsession. New York: Plume (Penguin), 2007.

31. White JM. Effects of relaxing music on cardiac auto-nomic balance and anxiety after acute myocardial infarction. Am J Crit Care 1999; 8:220–30.

32. Evans C, Richardson PH. Improved recovery and re-duced postoperative stay after therapeutic suggestions du-ring general anesthesia. Lancet 1988; 2:491–93.

33. Avidan MS, Mashour GA. The incidence of intrao-perative awareness in the UK: under the rate or under the radar? Br J Anaesth 2013; 110:494–97.

34. Agwu, K.K., Okoye, I.J. The effect of music on the anxiety levels of patients undergoing hysterosalpingography. Radiography. 2007; 13:122–125.

35. Angioli R, De Cicco Nardone C, Plotti F, Cafa EV, Dugo N, Damiani P, et al. Use of music to reduce anxiety during office hysteroscopy: prospective randomized trial. J Minim Invasive Gynecol. 2014; 21:454–459

36. Chan YM, Lee PW, Ng TY, et al. The use of music to reduce anxiety for patients undergoing colposcopy: a rando-mized trial. Gynecol Oncol 2003; 91:213–7.

37. Ebneshahidi A, Mohseni M. The effect of patient-se-lected music on early postoperative pain, anxiety, and hemo-dynamic profile in cesarean section surgery. J. Altern. Com-plement. Med. 2008; 14:827–831

38. Johnson B, Raymond S, Goss J. Perioperative music or headsets to decrease anxiety. Journal of PeriAnesthesia Nur-sing 2012; 7:146–154.

39. Ikonomidou E, Rehnström A, Naesh O. Effect of music on vital signs and postoperative pain. AORN journal 2004; 80:269–278.

40. Nilsson U, Rawal N, Unestahl LE. Improved recovery after music and therapeutic suggestions during general ana-esthesia: a double-blind randomised controlled trial. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45:812–817.

41. Li XM, Yan H, Zhou KN, Dang SN, Wang DL, Zhang YP. Effects of music therapy on pain among female breast cancer patients after radical mastectomy: results from a ran-domized controlled trial. Breast cancer research and treat-ment 2011; 128:411–419.

42. Binns-Turner PG, Wilson L, Pryor E, Boyd G, and Prickett C. Perioperative music and its effects on anxiety, he-modynamics, and pain in women undergoing mastectomy. AANA Journal 2011; 79(4 Suppl):S21–7.

43. Ayoub CM, Rizk LB, Yaacoub CI, Gaal D, Kain ZN. Music and ambient operating room noise in patients under-going spinal anesthesia. Anesth Analg. 2005; 100:1316–1319.

44. Tsivian M, Qi P, Kimura M, Chen VH, Chen SH, Gan TJ, Polascik TJ. The effect of noise-cancelling headphones or music on pain perception and anxiety in men undergoing transrectal prostate biopsy. Urology 2012; 79:32–36.

45. Yeo JK, Cho DY, Oh MM, Park SS, Park MG. Liste-ning to music during cystoscopy decreases anxiety, pain, and dissatisfaction in patients: a pilot randomized controlled tri-al. Journal of endourology 2013; 27:459–462.

46. Bally K, Campbell D, Chesnick K, Tranmer JE. Effects of patient-controlled music therapy during coronary angio-graphy. Critical care nursing, 2003; 23:50–5

47. Jafari H, Emami Zeydi A, Khani S, Esmaeili R, Sole-imani A. The effects of listening to preferred music on pain intensity after open heart surgery. Iranian journal of nursing and midwifery research 2012; 17:1–6.

48.Cutshall SM, Anderson PG, Prinsen SK, Wentworth LJ, Olney TJ. Effect of the combination of music and natu-re sounds on pain and anxiety in cardiac surgical patients: a

MUZIKA I HIRURGIJA: PRIMENA MUZIKE U PERIOPERATIVNOM PERIODU

22 SJAIT 2018/1-2

randomized study. Alternative therapies in health and medi-cine 2011;17:16.

49. Nilsson U. Soothing music can increase oxytocin le-vels during bed rest after open-heart surgery: a randomised control trial. Journal of clinical nursing 2009; 18:2153–2161.

50. Argstatter H, Haberbosch W, Bolay HV. Study of the effectiveness of musical stimulation during intracardiac cat-heterization. Clin Res Cardiol 2006; 95:514–22.

51. Bechtold ML, Puli SR, Othman MO, Bartalos CR, Marshall JB. Effect of Music on Patients Undergoing Colo-noscopy: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Digestive Diseases and Sciences 2009; 54:19–24

52. Chlan L, Evans D, Greenleaf M. Effects of a single mu-sic therapy intervention on anxiety, discomfort, satisfaction, and compliance with screening guidelines in outpatients un-dergoing flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology Nursing 2000; 23.4:148–156.

53. Good M, Stanton-Hicksb M, Agrassb J, Andersona GC, Choic C, Schoolmeestersa LJ, Salmana A. Relief of post-operative pain with jaw relaxation, music and their combina-tion. Pain 1999; 81:163–172.

54. Kliempt P, Ruta D, Ogston S, Landeck A, Martay K. Hemispheric‐synchronisation during anaesthesia: a double--blind randomised trial using audiotapes for intra‐operative nociception control. Anaesthesia 1999; 54.8:769–773.

55. Szmuk P, Aroyo N, Ezri T, Muzikant G, Weisenberg M, Sessler D I. Listening to music during anesthesia does not reduce the sevoflurane concentration needed to maintain a constant bispectral index. Anesth Analg 2008; 107:77–80.

56. Lepage C, Drolet P, Girard M, Grenier Y, DeGagné R. Music decreases sedative requirements during spinal anest-hesia. Anesth Analg 2001; 93:912–916.

57. Allred KD, Byers JF, Sole ML. The effect of music on post-operative pain and anxiety. Pain Manag Nurs. 2010; 11:15–25.

58. Shabanloei R, Golchin M, Esfahani A, Dolatkhah R, Rasoulian M. Effects of music therapy on pain and anxiety in patients undergoing bone marrow biopsy and aspiration. AORN journal 2010; 91.6:746–751.

59. Triller N, Eržen D, Duh Š, Primožič MP, Košnik M. Music during bronchoscopic examination: the physiological effects. Respiration 2006; 73.1:95–99.

60. Ghetti CM. Active music engagement with emoti-onal-approach coping to improve well-being in liver and kidney transplant recipients. Journal of music therapy 2011; 48.4: 463–485.

61. Vachiramon V, Sobanko JF, Miller CJ. Music Redu-ces Patient Anxiety During Mohs Surgery: An Open‐Label Randomized Controlled Trial. Dermatologic Surgery 2013; 39.2: 298–305.

62. Zengin S, Kabul S, Al B, Dogan M, Yildirim C. Effects of music therapy on pain and anxiety in patients undergoing port catheter placement procedure. Complementary therapi-es in medicine 2013; 21.6:689–696.

63. Jiménez-Jiménez M, García-Escalona A, Martín--López A, De Vera-Vera R, De Haro J. Intraoperative stress and anxiety reduction with music therapy: A controlled ran-domized clinical trial of efficacy and safety. Journal of Vascu-lar Nursing 2013; 31.3:101–106.

64. Waddington M. iPOD, iSAW, iCONQUERED ope-rating theatre–essential anaesthetic equipment? Anaesthesia and Intensive Care 2006; 34:123–124.

65. Bosanquet DC, Glasbey JC, Chavez R. Making music in the operating theatre. BMJ 2014; 349:g7436.

66. George S, Ahmed S, Mammen KJ, John GM. Influen-ce of music on operation theatre staff. Journal of Anaesthesi-ology, Clinical Pharmacology 2011; 27:354–357.

67. Ullmann Y, Fodor L, Schwarzberg I, Carmi N, Ull-mann A, Ramon Y. The sounds of music in the operating room. Injury 2008; 39:592–597.

68. Faraj AA, Wright AP, Haneef JHS, Jones A. Listen whi-le you work? The attitude of healthcare professionals to music in the operating theatre. Perioper Pract 2014; 24:199–204.

69. Hawksworth C, Asbury AJ, Millar K. Music in theatre: not so harmonious: a survey of attitudes to music played in the operating theatre. Anaesthesia 1997; 52:79–83.

70. Sarmany J, Kalman R, Staud D, Salacz G. Role of the music in the operating theatre. Orvosi Hetilap 2006; 147:931–936.

71. Makama JG, Ameh EA, Eguma SA. Music in the ope-rating theatre: opinions of staff and patients of a Nigerian te-aching hospital. African Health Sciences 2010; 10:386–389.

72. Miskovic D, Rosenthal R, Zingg U, Oertli D, Metzger U, Jancke L. Randomized controlled trial investigating the effect of music on the virtual reality laparoscopic learning performance of novice surgeons. Surgical Endoscopy 2008; 22:2416–2420.

73. George S, Ahmed S, Mammen KJ, John GM. Influen-ce of music on operation theatre staff. Journal of Anaesthesi-ology, Clinical Pharmacology 2011; 27:354–357.

74. Allen K, Blascovich J. Effects of music on cardiova-scular reactivity among surgeons. JAMA 1994; 272:882–884.

75. Rauscher RH, Shaw GL, Ky KN. Music and spatial task performance. Nature 1993; 365:611.

76. Fontaine CW, Shwalm ND. Effects of familiarity of music on vigilant performance. Percept mot skills. 1979; 49:71–74.

77. Shakir A, Chattopadhyay A, Paek LS, McGoldrick RB, Chetta MD, Hui K, Lee GK. The Effects of Music on Mi-crosurgical Technique and Performance: A Motion Analysis Study. Ann Plast Surg 2017; 78:243–247.

78. Chen L, Brueck SE, Niemeier MT. Evaluation of po-tential noise exposures in hospital operating rooms. AORN Journal 2012; 96:412–418.

79. Ginsberg SH, Pantin E, Kraidin J, Solina A, Panjwani S, Yang G. Noise levels in modern operating rooms during surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013; 27:528–530.

80. Kurmann A, Peter M, Tschan F, Muhlemann K, Can-dinas D, Beldi G. Adverse effect of noise in the operating theatre on surgical-site infection. British Journal of Surgery 2011; 98:1021–1025.

81. Barakate M, Jacobson I, Geyl A, Wilkinson M, Havas T. Noise in the operating theatre: how much is too much? ANZ Journal of Surgery 2010; 80:467–468.

82. Stringer B, Haines TA, Oudyk JD. Noisiness in ope-rating theatres: nurses’ perceptions and potential difficulty communi- cating. Journal of Perioperative Practice 2008; 18:386–391.

83. Concha-Barrientos M, Campbell-Lendrum D, Steen-land K. Occupational noise: assessing the burden of disease from work-related hearing impairment at national and local

23

levels. Geneva, World Health Organization, 2004. (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 9).

84. Way JT, Long A, Weihing J, Ritchie R, Jones R, Bush M, Shinn JB. Effect of Noise on Auditory Processing in the Operating Room. The American College of Surgeons 2013; 216:933–938.

85. Whipple B, Glynn NJ. Quantification of effects of li-stening to music as a noninvasive method of pain control. Scholarly inquiry of Nursing Practice. 1992; 6:43–62.

86. Moris DN, Linos D. Music meets surgery: two sides to the art of „healing”. Surgical Endoscopy 2012; 27:719–723.

87. Hasfeldt D, Laekner E, Birkelund R. Noise in the ope-rating room – what do we know? A review of the literature. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2010; 25:380–386.

88. Riley RH. The MP3 surgeon and the opera fan. Medi-cal Journal of Australia 2006; 184: 255.

89. Nott MR. Music in theatre. Anaesthesia 1999; 54:309–310.90. Yamasaki A, Mise Y, Mise Y, Lee JE, Aloia TA, Katz

MH, Chang GJ, Lillemoe KD, Raut CP, Conrad C. Musical preference correlates closely to professional roles and speci-alties in operating room: A multicenter cross-sectional co-hort study with 672 participants Surgery 2016; 159:1260–8.

91. Faraj AA, Wright AP, Haneef JHS, Jones A. Listen whi-le you work? The attitude of healthcare professionals to music in the operating theatre. Perioper Pract 2014; 24:199–204.

92. Fancourt D, Burton TM, Williamon A. The razor’s edge: Australian rock music impairs men’s performance when pretending to be a surgeon. Med J Aust 2016; 205:515–518.

MUZIKA I HIRURGIJA: PRIMENA MUZIKE U PERIOPERATIVNOM PERIODU

24 SJAIT 2018/1-2

doi:10.5937/sjait1802025SISSN 2466-488X (Online)

Autor za korespondenciju: Svetlana Srećković, Telefon: 064 1347274, E-mail: svetlanasreckovic@yahoo.com

Corresponding author: Svetlana Srećković, Telephone: 064 1347274, E-mail: svetlanasreckovic@yahoo.com

Revijalni članak Review article

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

Svetlana Srećković1

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

ULTRASOUND AND NERVE STIMULATOR GUIDED PERIPHERAL NERVE BLOCKS OF THE UPPER AND LOWER LIMBS

Svetlana Srećković1

1Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical centre of Serbia, Belgrade, Serbia

Sažetak

Periferni nervni blokovi se kao anesteziološka tehnika ko-riste već decenijama u hirurgiji gornjih i donjih ekstremi-teta. Uvođenje nervnog stimulatora i ultrazvuka, tokom poslednjih deset godina, doprinelo je značajnim promena-ma u svakodnevnoj praksi. Danas su blokovi perifernih ne-rava pod kontrolom ultrazvuka postali tehnika standarda koja, pored svoje veće efikasnosti, obezbeđuje i upotrebu manje količine lokalnog anestetika i smanjuje incidencu komplikacija. Omogućivši bolje razumevanje mesta i doze davanja lokalnog anestetika, periferni nervni blokovi pod kontrolom ultrazvuka danas obezbeđuju najviši stepen uspešnosti i sigurnosti.

Ključne reči: periferni nervni blok; ultrazvuk; nervni sti-mulator; gornji ekstremitet; donji ekstremitet

Sumarry

Peripheral nerve blocks have been part of anaesthetic techniques used for upper and lower extremity surgery for decades. The introduction of the nerve stimulator and the ultrasound guidance, during last decade, made a marked change in everyday practice. Ultrasound guided nerve blocks are now becoming the standard practice in regional anaesthesia as more effective technique requires less vol-ume of local anaesthetic and reduces the incidence of com-plications. Ultrasound guidance enables better assessment of local anaesthetic placement and dosage required, ren-dering it the safest and most reliable technique in regional anesthesia at present.

Key words: peripheral nerve block; ultrasound; nerve sti-mulator; upper extremity; lower extremity

Uvod

Periferni nervni blokovi danas se koriste u hi-rurgiji gornjih i donjih ekstremiteta ne samo

u cilju obezbeđivanja anestezije za hirurške pro-cedure nego i kao dijagnostički, prognostički, preemptivni, a u poslednje vreme sve više i kao deo multimodalne analgezije1. Tome su doprinele brojne prednosti, uključujući pre svega minimalnu pripremu pacijenta, kardiorespiratornu stabilnost, koja je obezbeđena tokom hirurške intervencije, i smanjenje postoperativne mučnine i povraćanja u odnosu na centralnu sprovodnu anesteziju. Obez-beđujući značajnu kontrolu bola, doprineli su sma-njenju potrošnje opioida u postoperativnom toku. Sve ovo je dovelo do rane rehabilitacije pacijena-ta, smanjivši broj bolničkih dana, kao i prevenciju ponovnog prijema, što je rezultiralo povećanim zadovoljstvom pacijenata, kao i smanjenjem uku-pnih troškova lečenja2–9.

Uvođenje nervnog stimulatora, a u poslednjih deset godina i ultrazvuka, doprinelo je promenama u svakodnevnoj praksi, omogućivši značajno širu primenu perifernih nervnih blokova, uz danas naj-viši stepen uspešnosti, ali i sigurnosti za pacijenta1.

Nervnim stimulatorom se generiše električni impuls niskog inteziteta (do 5 mA), kratkog trajanja (0,05–1 ms) i frekvence (1–2 Hz), a kojim se dobija motorni ili senzorni odgovor nerva. U cilju što bo-ljeg pozicioniranja igle, a bez kontakta sa nervom, preporučuje se jačina 0,2–0,3 mA, 0,1 ms, 2 Hz. Međutim, u poređenju sa nervnim stimulatorom, blokovi perifernih nerava vođeni ultrazvukom ima-ju određene prednosti, pre svega u kvalitetu bloka, količini upotrebljenog lokalnog anestetika, manjoj neprijatnosti za pacijenta, kao i manjoj učestalosti punkcije krvnog suda10,11. Da bi se omogućila vizu-elizacija nervnih struktura, u zavisnosti od dubine, koriste se dve sonde: linearna (frekvence 5–18m Hz) za površne strukture do 6 cm i konveksna (fre-kvence 2,5–5 MHz) za dublje strukture12.

26 SJAIT 2018/1-2

I pored ovoga, povrede nerava nakon perifernog bloka su moguće, ali su retke, sa učestalošću od 1 na 4000 blokova do 1 na 200000 blokova, u zavisnosti od tipa bloka i specifičnih faktora rizika. Najčešće nastaju kao rezultat direktnog oštećenja iglom, tok-sičnog efekta anestetika ili kao sekundarna kom-plikacija usled krvarenja ili infekcije i njihovo rano prepoznavanje je izuzetno važno, s obzirom na to da oporavak nerva zavisi od ranog postavljanja di-jagnoze i terapije13–16. S obzirom na mogućnost na-stanka povrede, ali i činjenicu da pod kontrolom ultrazvuka klinički značajan blok može da nastane sa < 1 ml lokalnog anestetika, pravo mesto davanja lokalnog anestetika i danas je tema mnogih debata. Tako su danas definisane tri tehnike:

1. intraneuralna – ne preporučuje se i trebalo bi da se izbegava, pogotovo kod blokova perifernih nerava koji su proksimalni, tačnije koji imaju malu količinu vezivnog vlakna i kod kojih na ovaj način nastaje lezija

2. intrapleksus (sub-perineuralna) je tehnika izbora kod poplitealnog bloka. Kada je u pitanju brahijalni pleksus, ova tehnika može da bude ili perineuralna (kada se okružuje svaki pojedinačni nerv) ili perivaskularna (lokalni anestetik se daje u omotač oko arterije)

3. peri-pleksus (ekstrafascijalna) – podrazume-va davanje anestetika van pleksusa, a kada je u pi-tanju interskalenski blok to bi značilo između ska-lenskih mišića17–26.

Blokovi gornjih ekstremiteta

Plexus brachialis nastaje spajanjem spinalnih nervnih korenova C5, C6, C7, C8 i Th1, ali često i nervnih vlakana iz C4 i Th2, koji u prostoru izme-đu prednjeg i srednjeg skalenskog mišića formiraju trunkuse (gornji – C5 i C6, srednji – C7 i donji – C8 i Th1). Primarni trunkusi se nakon napuštanja in-terskalenskog prostora grupišu i u zadnjem trouglu vrata od gornjeg trunkusa odvaja se n. suprascapu-laris i n. subclavius. Plexus brachialis je na nivou pr-vog rebra u zajedničkom omotaču sa a. subclaviom, od koje je dorzalno postavljen. Na nivou vrha aksile, primarni trunkusi, od kojih su nastali divisiones an-teriores i divisiones posteriores, formiraju oko arteri-je aksilaris lateralni, posteriorni i medijalni snop, od kjih će se u samoj aksili formirati terminalni nervi.

Plexus brachialis na različitim mestima može biti blokiran, čime se postiže različita distribucija anestezije, u cilju obezbeđivanja adekvatnih uslo-va za planiranu hirurgiju. Pre izvođenja svake blo-

kade, neophodna je pažljiva procena anatomskih odnosa kod svakog pacijenta i njihova detaljna analiza, kao i provera neurološkog stanja, a zatim i detaljno objašnjenje samog postupka pacijentu, u cilju bolje saradnje, kao i predstavljanje mogućih neželjenih efekata i komplikacija27,28.

Interskalenski blok

Interskalenski blok plexus brachialisa se prime-njuje u hirurgiji lateralne 2/3 klavikule (unutrašnju trećinu klavikule inerviše cervikalni pleksus), hi-rurgiji ramena, kao i u hirurgiji proksimalnog hu-merusa (zadnji artroskopski port može zahtevati lokalnu infiltraciju). Ne preporučuje se za hirurgi-ju lakta, podlaktice i šake, zbog neadekvatne blo-kade donjeg trunkusa (C8-Th1)27.

Pleksus je lokalizovan lateralno u odnosu na ka-rotidnu arteriju, između prednjeg i srednjeg ska-lenskog mišića28.

Tehnika pomoću nervnog stimulatora podrazu-meva upotrebu struje jačine 0,2–0,5 mA, frenkven-ce 2 Hz, u trajanju od 0,1 ms. Pacijent se postavlja u ležeći položaj, sa glavom rotiranom u suprotnu stranu. Nakon dezinfekcije kože i identifikacije zad-nje ivice sternokleidomastoidnog mišića i v. jugula-ris externe, uvodi se elektrostimulaciona igla (do 50 mm, 22 G), perpendikularno u odnosu na površinu kože, u kaudalnom smeru, nikada kranijalno, zbog mogućnosti plasiranja u cervikalni deo kičmenog kanala. Na stimulaciju se dobija motorni odgovor: m. pectoralisa, m. deltoideusa, m. triceps brachii, m. biceps brachii ili pokret podlaktice ili šake, i ordini-ra se 25–35 ml lokalnog anestetika27 (Slika 1).

Slika 1: Interskalenski blok – nervni stimulator

Bela strelica – klavikula; crvene strelice – zadnja ivica m. sternocleidomastoideusa; ljubičasta strelica – v. jugularis externa

27PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

Interskalenski blok pod kotrolom ultrazvuka se razlikuje od bloka sa nervnim stimulatorom ne samo po tačkama orjentacije nego i po tehni-ci rada. Pacijent je u ležećem položaju, sa glavom rotiranom u suprotnu stranu, i nakon dezinfekcije kože, postavlja se ultrazvučna linearna sonda (8–14 MHz), transverzalno, 3–4 cm iznad klavikule, do identifikacije pulzacija karotidne arterije. Na-kon identifikacije arterije, sonda se pomera late-ralno, u cilju vizuelizacije hipoehogene strukture – trunkusa, prednjeg i srednjeg skalenskog mišića, na dubini od 1–3 cm. Cilj je plasiranje igle u tki-vo između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića i ubrizgavanje lokalnog anestetika 15–25 ml, kao i praćenje širenja oko plexus brachialisa (periplek-susno davanje). Ukoliko je neophodno, može se plasirati kateter, čime se obezbeđuje kontinuirano davanje anestetika28 (Slika 2).

Najčešća komplikacija interskalenskog bloka je ipsilateralni blok n. phrenicusa (C6 pareza dijafrag-me u do 100% pacijenata, ↓ 2% res volumena), zatim pneumotoraks, trajno neurološko oštećenje, blok: n. vagus, n. laryngeus recurrent, Hornerov sindrom (blok cervical sympathetic nerava – ptoza, mioza, enoftalmus, anhidroza), epiduralna ili subarahnoi-dalna injekcija, hipotenzija i bradikardija (Bezold--Jarisch reflex), kao i punkcija arterije vertebralis27,28.

Supraklavikularni blok

Supraklavikularni nervni blok se primenjuje za operacije gornjeg ekstremiteta, distalno od rame-

na. Prednost ovog bloka je što je brahijalni pleksus na ovom nivou kompaktan i što je moguće posti-zanje brze blokade malim volumenom lokalnog anestetika, ali i to što se može izvesti bez obzira na položaj ruke pacijenta.

Pacijent je u ležećem ili polusedećem položaju, sa rukom koja se blokira pored tela u supinaciji. Nakon dezifenkcije kože, identifikuje se leteralni pripoj m. sternocleidomastoideusa za klavikulu i sama klavikula i pulsacije a. subclavie. U cilju lak-še identifikacije mišićnog pripoja, od pacijenta se može zahtevati da podigne glavu sa jastuka. Plek-sus je lokalizovan 2,5 cm lateralno od lateralnog pripoja m. sternocleidomastoideusa i igla (25–27 G, 50 mm) se usmerava anteroposteriorno i blago ka-udalno, korišćenjem nervnog stimulatora (0,2–0,5 mA, 0,1 ms, 1 Hz), može se videti odgovarajući mi-šićni odgovor ruke. Ubrizgava se 25–35 ml lokal-nog anestetika29 (Slika 3).

Slika 3: Supraklavikularni blok – nervni stimulator

Slika 2: Interskalenski blok pod kontrolom ultrazvuka

ASM – m. scalenus anterior; MSM – m. scalenus medium; bela strelica – superficial cervical plexus; VA – a. vertebralis; CA – a. carotis; BP – plexus brachialis

28 SJAIT 2018/1-2

Ukoliko se blok izvodi pod kontrolom ultrazvu-ka, pacijent je takođe u polusedećem položaju, sa glavom rotiranom u suprotnu stranu i ultrazvučna linearna sonda se postavlja transverzalno na sre-dinu klavikule, a cilj je identifikacija a. subclavie, prvog rebra i pleure. Plexus brachialis se vidi kao hipoehogena struktura ovalnog ili trouglastog oblika, na dubini od 1–2 cm, superficijalno i late-ralno od a. sublavie. Ukoliko se istovremeno kori-sti i nervni stimulator, može se videti odgovarajući odgovor mišića. Igla (25–27 G, 5 cm) se postavlja u omotač pleksusa, u dva položaja, kako bi se posti-glo potpuno razlivanje lokalnog anestetika unutar pleksusa, u količini od 20–25 ml30 (Slika 4).

Slika 4: Supraklavikularni blok pod kontrolom ul-trazvuka

BP – plexus brachialis; žute strelice – granice trou-glaste strukture pleksusa; 1, 2 – dva različita polo-žaja igle; plavo – lokalni anestetik

Pored mogućnosti nastanka pneumotoraksa (0,5–6%), koji može da se razvije u prva 24 h od bloka, veoma česta komplikacija prilikom izvođe-nja ovog bloka je i blok n. phrenicusa (40–60%),

Hornerov sindrom, trajno neurološko oštećenje, hematom, kao i punkcija krvnog suda30,31.

Infraklavikularni nervni blok

Infraklavikularni blok se sve češće preporučuje kako zbog sigurnosti njegovog izvođenja i malog procenta nastanka komlikacija tako i zbog posti-zanja istovremene blokade i n. musculocutaneusa. Primenjuje se za operacije distalne nadlaktice, lak-ta, podlaktice i šake.

Pri blokadi sa nervnim stimulatorom (0,3–0,5 mA, 0,1 ms, 1 Hz), odredi se polovina rastojanja između fossae jugularis i vrha akromiona i igla se uvodi vertikalno u odnosu na ravan u kojoj leži pa-cijent. Medijalno usmeravanje igle (22 G ,50 mm) se ne preporučuje, zbog moguće punkcije krvnih sudova (a. i v. subclaviae). Pleksus je lokalizovan

Slika 5: Infraklavikularni blok pod kontrolom ul-trazvuka

LC – lateralni snop; PC – zadnji snop; MC – sred-nji snop; AA – a. axilaris; AV – v. axilaris; PMiM – m. pectoralis minor; PMaM – m. pectoralis maior; plavo – lokalni anestetik

29

na dubini od 3–6cm i nakon dobijanja adekvatne motorne reakcije (fleksija/ekstenzija prstiju), ubri-zgava se 20–35 ml lokalnog anestetika32.

Infraklavikularni nervni blok pod kontrolom ultrazvuka zahteva postavljanje pacijenta u ležeći položaj, sa glavom rotiranom u suprotnu stranu, a u cilju vizuelizacije struktura, ruka se može posta-viti u abdukciju od 90° stepeni, sa savijenim lak-tom. Nakon dezinfekcije kože, linearna sonda se postavlja parasagitalno medijalno od korakoidnog procesusa, u cilju identifikacije a. axilarisa, na du-bini 3–6 cm, u zavisnosti od konstitucije pacijenta. Ukoliko je neophodno, sonda se pomera kranijal-no ili kaudalno i vizuelizuje se hiperehogena struk-tura ispod m. pectroralisa minora, koja okružuje a. axilaris u obliku slova U (na 9 sati laterni, na 7 sati posteriorni i na 5 sati medijalni snop). Aksilarna vena se vizuelizuje medijalno od arterije. Cilj je primena lokalnog anestetika u količini od 20–30 ml, u obliku slova U oko aksilarne arterije (cefalič-no, kaudalno i posteriorno)32,33 (Slika 5).

Aksilarni blok

Blok plexus brachialisa u aksilarnoj regiji je rela-tivno lak za izvođenje i ima relativno mali rizik od

nastanka komplikacija. Primenjuje se u hirurgiji lakta, podlaktice i šake.

Od Plexus brachialisa, nakon prolaska iza zadnje ivice m. pectoralis minor u aksili, formiraju se ter-minarni nervi: n. medianus, n. ulnaris, n. radialis i n. musculocutaneous. Individualni položaj nerava u odnosu na a. axillaris je važan zbog blokade. Kada

je ruka u abdukciji pod 90° u odnosu na pulsaci-je a. axilaris, n. medianus je superficijalno i iznad pulsacija; n. ulnaris je dublje postavljen u odnosu na n. medianus; n. radialis je lokalizovan iza pulsa-cija. N. musculocutaneous je postavljen 1–3 cm du-blje i iznad pulsa, često izvan omotača brahijalnog pleksusa. Smatra se da se visokom proksimalnom palpacijom a. axillarisa u fossi axillaris povećava mogućnost blokade n. musculocutaneusa35.

Nakon dezifenkcije kože, ruka pacijenta koji leži se postavlja u supinaciju sa abdukcijom u nadlaktici i fleksijom u podlaktici od 90° i spoljašnjoj rotaci-ji. Nakon palpacije a. axilarisa u fossi axillaris, što proksimalnije ispod lateralne ivice m. pectoralis ma-jora, korišćenjem nervnog stimulatora (0,3–0,5 mA, 1–2 Hz, 0,1 ms), igla (22 G, 50 mm) se usmerava se pod uglom od 45° i prati motorni odgovor. Teh-nika može da bude perivaskularna, kada se lokal-ni anestetik ubrizgava u neurovaskularni omotač, i transarterijska, kada se igla potiskuje kroz arteriju sve dok se krv prilikom aspiracije ne izgubi. Daje se 25–40 ml lokalnog anestetika35,36 (Slika 6 i 7).

Ukoliko se blok izvodi pod kontrolom ultra-zvuka, pacijent je u ležećem položaju sa rukom u abdukciji od 90°. Nakon dezinfekcije kože, sonda se postavlja transverzalno na anteromedijalni deo

nadlaktice, u pravcu pripoja m. pectoralisa maior za humerus. Na dubini od 1–3 cm uočava se: aksi-larna arterija, medijalno od nje najčešće dve vene, hiperehogene strukture i to n. medianus (lateral-no i superficijalno od arterije), n. ulnaris (super-ficijalno i medijalno od arterije) i n. radialis (po-steriorno i lateralno ili medijalno od arterije) i tri mišića: m. biceps brachii, m. coracobrachialis i m.

Slika7: Odgovor perifernih nerava na stimulacijuSlika 6: Aksilarni blok – nervni stimulator

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

30 SJAIT 2018/1-2

triceps brachii, kao i n. musculocutaneus, koji leži između tetiva m. bicepsa brachii i m. coracobrachi-alisa34,35,36. Neophodno je perineuralno ili periva-skularno ubrizgavanje 15–20 ml lokalnog aneste-tika34,35,36 (Slika 8).

Blokovi perifernih nerava na nivou laktaBlokovi perifernih nerava na nivou lakta i ručja se

sve ređe primenjuju i to ukoliko je neophodna ane-stezija u polju inervacije nerva koji se blokira ili kada postoje kontraindikacije za izvođenje blokade plexus brachialisa (infekcija, bilateralna hirurgija, poreme-ćaji koagulacije, izmenjene anatomske strukture).

N. radialis se neposredno iznad lakta deli na dve grane: površnu (senzornu) i duboku (motor-nu), zbog čega je neophodna njegova blokada 3–4 cm iznad lakta, gde se vizuelizuje kao hiperehoge-na trouglasta ili ovalna struktura između tetiva m. brachioradialisa i m. brachialisa. U cilju vizueliza-cije se koristi linearna sonda, igla (5 cm, 22 G) i daje se 3–5 ml lokalnog anestetika37,38 (Slika 9).

N. ulnaris se, pomoću ultrazvuka u predelu podlaktice, najčešće blokira sa unutrašnje strane u

predelu gornje trećine, nakon vizuelizacije ulnarne arterije između m. flexor carpi ulnaris i m. flexor digitorum profundus. Linearna sonda se postavlja transferzalno i dolazi do vizuelizacije hiperehoge-ne strukture ovalnog oblika i ubrizgava se 3–5 ml lokalnog anestetika37,38 (Slika 10).

N. medianus se vizuelizuje pomoću linearne sonde, lateralnije od n. ulnarisa, između tetiva m. digitoruma superfitialisa i m. digitoruma profundu-sa, kao hiperehogena ovalna struktura i daje se 3–5 ml lokalnog anestetika37,38 (Slika 11).

Periferne nervne blokade u predelu ručnog zgloba

N. ulnaris se u nivou distalne trećine podlaktice sa medijalne strane, na oko 5 cm od ručnog zgloba, deli na dve grane: dorzalnu (senzornu) i palmarnu (mešo-vitu). Palmarna grana se pruža sa tetivom m. flexora carpi ulnarisa. Proksimalno od processusa styloideusa se postavlja linearna ultrazvučna sonda i vizuelizuje

Slika 9: Blok n. radialisa pod kontrolom ultrazvuka

RN – n. radialis; 1 – položaj igle; plavo – lokalni anestetik

Slika 8: Aksilarni blok pod kontrolom ultrazvuka

MN – n. medianus; UN – n. ulnaris; RN – n. radi-alis; MCN – n. musculocutaneus; AA – a. axilaris; plavo – lokalni anestetik; 1,2,3,4 – položaji igle

31

se a. ulnaris i tetiva m. flexora carpi ulnarisa. Ubrizga-va se 3–5 ml lokalnog anestetika38,39 (Slika 12).

N. medianus se na nivou ručja blokira posta-vljanjem linearne sonde transverzalno, u cilju identifikacije tetiva m. palmaris longusa i m. flexor carpi radialisa i davanjem 3–5 ml lokalnog aneste-tika38,39 (Slika 13).

N. radialis se na nivou ručja blokira postavljanjem sonde transverzalno i identifikacijom a. radialis i da-vanjem 3–5 ml lokalnog anestetika38,39 (Slika 14).

Slika 10: Blok n. ulnarisa ultrazvuk

Slika 11: Blok n. medianusa ultrazvuk

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

32 SJAIT 2018/1-2

Blokovi donjih ekstremiteta

Blokovi donjih ektremiteta imaju manju popu-larnost ne samo zbog težine njihove izvodljivosti nego i zbog sigurnosti i široke obučenosti osoblja za spinalnu i epiduralnu anesteziju. Zbog toga se danas uglavnom primenjuju u okviru postopera-tivne analgezije.

Lumbalni i sakralni pleksus učestvuju u formi-ranju nerava za donje ekstremitete. Tako lumbalni pleksus obezbeđuje pokrivenost 3/4 natkolenice i 1/4 potkolenice, a sakralni obezbeđuje 1/4 natko-lenice i 3/4 potkolenice. Njihovom istovremenom blokadom, obezbeđeni su uslovi za hirurgiju do-njeg ekstremiteta.

Plexus lumbalis nastaje od ventralnih grana prva tri lumbalna nerva, a često u njegovom formiranju učestvuje i četvrti lumbalni nerv, kao i dvanaesti torakalni. Od processusa transversusa do ingvinal-nog ligamenta, nalazi se u kompartmentu koga formiraju mm. quadratus lumborum i psoas major, i ubrizgavanjem lokalnog anestetika u ovaj prostor koji ograničava i usmerava distribuciju lokalnog anestetika se postiže blokada. Od lumbalnog plek-susa nastaje n. iliohypogastricus (Th12, L1), n. ili-

oinguinalis (L1), n. genitofemoralis (L1, L2), n. cu-taneus femoralis lateralis (L2, L3), n. femoralis (L2, L3, L4) i n. obturatorius (L2, L3, L4)40,41.

Lumbalni paravertebralni blok ili psoas kom-partment blok

Lumbalni paravertebralni blok (psoas compart-ment block) jeste blok pristupa plexus lumbalisu i ukoliko se izvodi uz pomoć nervnog stimulatora, pa-cijent se postavlja u sedeći ili ležeći položaj, sa nogom koja se blokira prema gore. Noge su fleksirane u kole-nima i kukovima. Na liniji koja spaja cristae iliacae i prolazi kroz sredinu processusa spinosusa L4, od koga 5 cm lateralno i 3 cm kaudalno na liniji paralelnoj središnjoj liniji tela se nalazi mesto blokade. Koristeći nervni stimulator (0,5 mA, 0,1 ms, 2 Hz), elektrosti-mulaciona igla (21 G, 100 mm dužine) se usmerava pod uglom od 90° u odnosu na površinu kože, dok se ne dobije motorni odgovor m. quadricepsa i ubrizga-va se 20–40 ml lokalnog anestetika (Slika 15).

Slika 15: Lumbalni paravertebralni blok – nervni stimulator

Slika 12: Blok n. ulnarisa na nivou ručja

Slika 14: Blok n. radialisa na nivou ručja

Slika 13: Blok n. medianusa na nivou ručja

33

Lumbalni paravertebralni blok se izvodi kori-šćenjem konveksne ultrazvučne sonde (2–5 MHz, na dubinu > 8 cm), nakon što je pacijent postavljen u lateralni dekubitni položaj, sa stranom koja se blokira gore. Sonda se postavlja longitudinalno u odnosu na kičmeni stub, na nivou L2–L4 i pomera se kranijalno i kaudalno, u cilju identifikacije m. psoas maiora, a zatim se okreće transverzalno, u ci-lju identifikacije transverzalnih nastavaka lumbal-nih pršljenova. Cilj je postavljanje igle na zadnju 1/3 m. psoas maiora i, nakon dobijanja motornog odgovora kvadricepsa (igla 21 G, 10–15 cm), or-diniranje 20–30 ml lokalnog anestetika. Savetuje se pravac igle od medijalnog ka lateralnom, u cilju smanjenja mogućnosti epiduralnog ili subarahnoi-dalnog ubrizgavanja40,41 (Slika 16).

Mogućnost nastanka subarahnoidalnog ili epi-duralnog ubrizgavanja je 1,8–16% prilikom izvo-đenja ovog bloka. Takođe, može doći i do povrede bubrega, krvarenja, formiranja epiduralnog ili pa-ravertebralnog hematoma, kao i sistemskog toksič-nog efekata lokalnog anestetika40,41.

Perivaskular „3 u 1” (femoralni) nervni blok (Fascia iliaca blok)

Blok „3 u 1” podrazumeva blokadu n. femorali-sa, n. obturatoriusa i n. cutaneus femoris lateralisa. S obzirom na to da n. femoralis i n. cutaneus femo-

ris lateralis leže ispod ilijačne fascije, smatralo se da je dovoljnom količinom lokalnog anestetika ispod fascije i njegovim širenjem, proksimalno, moguće obezbediti ne samo blokadu ova dva nerva nego i blokadu lumbalnog pleksusa, kojom bi se ostvarila i blokada n. obturatoriusa.

Tehnika bez upotrebe ultrazvuka podrazume-vala je plasiranje igle na lateralnoj trećini ingvinal-nog ligamenta, korišćenjem „double-pop” tehnike, kada se probija fascia lata I fascia iliaca. Uspešnost bloka ovom tehnikom je sporadična.

Tehnika sa ultrazvukom je gotovo ista, cilj je postavljanje igle ispod fascia illiace na lateralnoj trećini lig. inguinale i ubrizgavanje 30–40 ml lokal-nog anestetika. Tom prilikom se koristi linearna sonda i strukture se vizuelizuju na dubini od 3–5 cm42,43 (Slika 17).

Blok n. obturatoriusa

Obturatorni nerv nastaje od prednjih grana L2–L4 i kod 75% pacijenata se deli na dve grane (pred-nju i zadnju) već u obturatornom kanalu, kod 10% pre kanala, a samo kod 15% nakon prolaska kroz kanal. Prednja grana obezbeđuje motornu iner-vaciju za m. adductor i kutane grane za medijalni deo natkolenice. Zadnja grana se pruža između m. adductor brevis i m. adductor magnus i primarno je motorna.

Slika 16: Lumbalni paravertebralni blok ultrazvuk

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

34 SJAIT 2018/1-2

Blok obturatornog nerva se ne radi rutinski u hirurgiji kolena, jer samo doprinosi analgeziji kod određenog broja pacijenata, pored bloka n. femo-ralisa, jer je često odsutna senzorna grana.

Koristeći nervni stimulator (0,3–0,5 mA, 2 Hz, 0,1–0,3 msec), pacijent je u ležećem položaju sa nogom u abdukciju od 30°. Palpacijom tuberculum pubisa, igla (22 G, 10 cm) se plasira penpediku-larno na kožu, 1,5 cm lateralno i kaudalno od tu-berkuluma i prati motorni odgovor m. adductora, nakon čega se daje 10–15ml lokalnog anestetika.

Kad je pacijent u ležećem položaju, linearna ul-trazvučna sonda se postavlja transverzalno, ispod ingvinalnog ligamenta, i nakon vizuelizacije femo-ralne arterije i vene, povlači se medijalnije od vene, u cilju vizuelizacije tri aduktora ( m. pectineus, m. adductor longus i m. adductor brevis). Prednja gra-na leži između m. adductor longusa i m. adductor

brevisa, dok zadnja leži između m. adductor brevi-sa i magnusa. Ubrizgava se 5–10 ml lokalnog ane-stetika44,45 (Slika 18).

Femoralni blok

Blok femoralnog nerva primenjuje se u hirurgiji natkolenice, kolena, ali i potkolenice u kombinaciji sa blokom n. ishiadicusa.

Pacijent je u ležećem položaju, u supinaciji, sa nogom u blagoj abdukciji. Nakon dezinfekcije i palpacije arterije femoralis, ispod ingvinalnog ligamenta, 1,5 cm lateralno od arterije je mesto punkcije (igla G 22, 5 cm). Na nervnu stimulaciju je potrebno dobiti odgovor kvadricepsa na 0,2–0,4 mA i dati 15–20 ml lokalnog anestetika.

Ukoliko se radi blok pod kontrolom ultrazvuka, korišćenjem linearne sonde nakon vizuelizacije fe-

Slika 17: Fascia illiaca blok pod kontrolom ultrazvuka

LA – lokalni anestetik; plave strelice – razlivanje lokalnog anestetika; žute strelice – razlivanje LA u m. iliacus

Slika 18: Blok n.obturatoriusa pod kontrolom ultrazvuka

ObNAnt.Br. – obturator nerve anterior branch (prednja grana); ObNPost.Br. – obturator nerve posterior branch (zadnja grana); 1,2 – položaj igle; plavo – lokalni anestetik

35

Slika 19: Femoralni nervni blok pod kontrolom ultrazvuka

Slika 20: Aduktor kanal blok pod kotrolom ultrazvuka

SaN – n. saphenus; Fa – a. femoralis; FV – v. femoralis

moralnog nerva, kao hiperehogene strukture trougla-stog oblika na dubini od 2–4 cm lateralno od arterije, daje se 10–20 ml lokalnog anestetika46,47 (Slika 19).

N. saphenus je završna senzorna grana n. femo-ralisa. Nerv prolazi kroz fascia latu, između tetiva m. sartoriusa i m. gracilisa, pre nego što postane subkutani, i njegova blokada je moguća kako na nivou donje polovine natkolenice (aduktor kanal blok) tako i na nivou potkolenice, kada postane subkutani. Sve veću popularnost ima u hirurgiji kolena, jer se blokadom obezbeđuje adekvatna an-algezija bez motorne blokade, što omogućava ranu mobilizaciju pacijenta.

Aduktor kanal blok

Aduktor kanal blok je blok n. saphenusa u do-njoj polovini natkolenice. Krov aduktornog kanala

čini m. sartorius, a zidove lateralno vastus medialis i medijalno m. adductor lognus ili magnus, u za-visnosti koliko je distalno sonda postavljena. Ko-

risteći linearnu ultrazvučnu sondu, n. saphenus se vidi kao hiperehogena struktura ispred arterije, na dubini od 2–3cm i blok se postiže davanjem 5–10 ml lokalnog anestetika47–49 (Slika 20).

N. saphenus može da se blokira 2 cm postero medijalno od tuberozitas tibije, subkutanom infil-tracijom sa medijalne strane potkolenice49.

Parasakralni blok

Parasakralni blok, kao najproksimalniji pri-stup n. ischiadicusu, obezbeđuje istovremenu blo-kadu i n. cutaneus femoralis posteriora, koji iner-više kožu ne samo zadnje strane natkolenice nego i perineuma.

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

36 SJAIT 2018/1-2

Blok se izvodi postavljanjem pacijenta u late-ralni položaj, sa nogama savijenim u kukovima i kolenima sa stranom koja se blokira na gore. Me-sto insercije igle (21 G, 100 mm) je 6 cm distal-no od spina iliaca posterior superior, na liniji koja spaja spina iliaca posterior superior i tuber ischia-dicum. Nakon dezifenkcije kože, igla se usmerava pod uglom od 90° i najčešće na dubini od 5 cm se dobija motorni odgovor m. biceps femorisa, m. semimemranosusa i m. semitendinosusa, a zatim i plantarna i dorzalna fleksija stopala, i daje se 20–30 ml lokalnog anestetika50 (Slika 21).

Slika 21: Parasakralni blok – nervni stimulator

Ultrazvučna konveksna sonda postavlja se in-feromedijalno od spina iliaca posterior superior i prati kontinuitet ilijačne kosti (hiperehogena for-macija). Na mestu prekida kontinuiteta, sakralni

pleksus leži ispod piriformnog mišića. Nervnim stimulatorom (0,3–0,5 mA, 0,1 ms, 2 Hz) se dobija motorni odgovor na dubini 5–7 cm, kao plantar-na fleksija (n. tibialis) ili dorzifleksija (n. peroneus communis), kao i motorni odgovor mišića natkole-nice, i daje se 20 ml lokalnog anestetika50,51.

Blok n. ischiadicus

N. ischiadicus nastaje od L4, L5, S1–S3 i kao naj-veći nerv donjeg ekstremiteta, širine 2 cm, napušta karlicu zajedno sa zadnjim kutanim nervom natko-lenice. N. ischiadicus se sastoji od dva nerva, koji se na 4–10 cm proksimalno od poplitealne jame odva-jaju i tako nastaju n. tibialis, koji je postavljen napred i medijalno u zajedničkom omotaču, i n. peroneus communis lateralno i pozadi. Istovremeni blok n. isc-hiadicusa i n. saphenusa ili n. femoralisa se koristi za bilo koju hiruršku proceduru ispod kolena koja ne zahteva postavljanje tourniqueta (turnikea)52.

Prednji pristup

Prednji pristup n. ischiadicusu se izvodi kod pacijenata koji ne mogu da se postave u lateralni položaj (bolovi, trauma, prisustvo spoljašnjeg fik-satora, itd.). Pacijent se postavlja u ležeći položaj, supinacija, sa nogom u abdukciji od 30° i spoljšnjoj rotaciji. Na nivou malog trohantera, na medijalni deo natkolenice se postavlja konveksna sonda (2–8 MHz). Nerv se vizuelizuje na dubini od 6–8cm, is-pod m. sartoriusa, a. femoris, a. femoris profundae,

Slika 22: Blok n. ischiadicusa prednji pristup

AMM – m. adductor magnus; FA – a. femoralis; ScN – n. ischiadicus

37

između m. adductor magnus, s jedne strane, i mi-šićne strukture koju formiraju (m. semitendinosus, m. semimembranosus i m. biceps femoris), kao hi-perehogena struktura. Daje se 15–20 ml lokalnog anestetika52,53 (Slika 22).

Zadnji pristup

Kada je u pitanju zadnji pristup blokade n. isc-hiadicus, ona se može postići bilo transglutealnim ili infraglutealnim pristupom.

Transglutealni pristup

Blok n. ischiadicusa transglutealnim pristupom se izvodi postavljanjem pacijenta u lateralni po-ložaj, sa nogom koja se blokira prema gore, savi-jenom u kolenu. Donja noga je ispružena. Nakon dezinfekcije kože, identifikuje se veliki trohanter i spina iliaca posterior superior. Mesto uboda igle je 4 cm kaudalno od sredine linije koja spaja ove dve strukture. Koristeći nervni stimulator (0,5 mA, 0,1 ms, 2 Hz), elektrostimulaciona igla (21 G, 100 mm dužine) se usmerava pod uglom od 90° u odnosu na površinu kože, dok se ne dobije motorni odgo-vor kao plantarna fleksija (n. tibialis) ili dorzifleksi-ja (n. peroneus communis), kao i motorni odgovor mišića natkolenice i daje se 20 ml lokalnog aneste-tika54 (Slika 23).

Konveksna ultrazvučna sonda se postavlja ne-koliko centimetara ispod linije koja povezuje dve hiperehogene strukture – veliki trohanter i tuber ischiadicum. N. ischiadicus se vizuelizuje kao hipe-rehogena struktura ispod m. gluteusa maximusa, a iznad m. quadratus femoris. Koristeći iglu (21– 22 G, 100 mm) i nervni stimulator (0,3– 0,5 mA, 0,1 ms, 2 Hz) takođe se prati motorni odgovor kao plantarna fleksija (n. tibialis) ili dorzifleksija (n. pe-roneus communis), kao i motorni odgovor mišića natkolenice i daje se 20 ml lokalnog anestetika52,55

(Slika 24).

Infraglutealni pristup

I kod infraglutealnog pristupa pacijent je u late-ralnom položaju, sa nogama savijenim u kukovima i kolenima, sa nogom koja se blokira na gore.

Koristeći nervni stimulator (0,5 mA, 0,1 ms, 2 Hz) elektrostimulaciona igla (21 G, 100 mm du-žine) se usmerava pod uglom od 90° u odnosu na

površinu kože. Mesto uboda igle je 4 cm kaudalno od sredine linije koja spaja veliki trohanter i tuber ischiadicum. Nakon dobijanja motornog odgovora (plantarna fleksija ili dorzifleksija), daje se 20 ml lokalnog anestetika56.

Korišćenjem linearne ultrazvučne sonde, nerv se vizuelizuje kao trouglasta ili ovalna hiperehoge-na struktura, distalnije u odnosu na transglutealni pristup, između glave m. biceps femorisa i m. ad-ductor magnusa i blok se postiže davanjem 15–20 ml lokalnog anestetika52,57 (Slika 25).

Poplitealni blok

Kod izvođenja bloka n. ischiadicusa na nivou poplitealne jame, pacijent je u ležećem položaju u pronaciji ili nešto ređe u lateralnom položaju.

Slika 23: Blok n. ischiadicusa transglutealnim pri-stupom pomoću nervnog stimulatora

1 – veliki trohanter; 2 – spina iliaca posterior supe-rior

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

38 SJAIT 2018/1-2

Nakon dezinfekcije kože, a u cilju što bolje identifikacije anatomskih struktura, od pacijenta se može tražiti da savije nogu, dok je u ležećem položaju u pronaciji. Identifikuje se poplitealni nabor (interkondilarna linija), a zatim i tetive m. biceps femoris (lateralno) i m. semitendinosus i m. semimembranosus (medijalno). Mesto uboda elek-trostimulacione igle (50 mm, 22 G) je 7 cm proksi-malno od poplitealnog nabora, na sredini između tetiva. Korišćenjem nervnog stimulatora (0,5 mA, 0,1 ms, 2 Hz), prati se motorni odgovor, koji se naj-češće dobija na dubini od 3–4 cm i to za n. tibialis plantarna fleksija, a za n. peroneus communis plan-tarna dorzifleksija i daje se 30 ml lokalnog aneste-tika58 (Slika 26).

Ultrazvučna linearna sonda se postavlja trans-verzalno iznad interkondilarne linije. Nakon vizue-lizacije poplitealne arterije i vene, sonda se pomera lateralnije i kranijalnije. Cilj je vizuelizacija hipere-hogene strukture ovalnog oblika (slika dvocevke),

dok n. tibialis i n. peroneus comm. još uvek nisu odvojeni, kao i aplikacija 15–20 ml lokalnog ane-stetika u zajednički omotač (intrapleksus tehnika). Nerv se vizuelizuje na dubini od 3–4 cm i smer igle je od lateralno ka medijalnom52,59,60 (Slika 27).

Blokada perifernih nerava na nivou skočnog zgloba

Blok stopala se koristi kod hirurgije stopala i pr-stiju i podrazumeva blokadu pet nerava, od kojih su dva duboka i tri površna. Dva duboka nerva su n. tibialis i n. peroneus profundus, koje je neophodno prvo blokirati, zbog razlivanja lokalnog anestetika i promene anatomskih struktura. Superficijalni nervi su n. peroneus superfitialis, n. suralis i n. saphenus. Svi nervi su završne grane n. ishiadicusa, izuzev n. saphenusa koji je kutana grana n. femoralisa61,62.

N. tibialis posterior se blokira postavljanjem li-nearne sonde iza medijalnog maleolusa, kada se

Slika 24: Blok n. ischiadicusa transglutealnim pristupom pomoću ultrazvuka

IT – tuber ischiadicum; GMM – m. gluteus maximus; ScN – n. ischiadicus

Slika 25: Blok n. ischiadicusa infragluteani pristup

Žute strelice – n. ischiadicus; plave strelice – lokalni anestetik; bele strelice – pozicija igle

39

posteriorno od tibijalne arterije uočava kao hipe-rehogena struktura, i daje se 3–5 ml lokalnog ane-stetika61,62 (Slika 28).

N. peroneus profundus inerviše prostor između prvog i drugog prsta. Sonda se postavlja iznad lini-je koja spaja maleoluse i nakon identifikacije tibi-

Slika 26: Poplitealni blok pomoću nervnog stimulatora

1 – poplitealni nabor; 2 – m. biceps femoris; 3 – m. semitendinosus, m. semimembranous

Slika 27: Poplitealni blok pomoću ultrazvuka

ScN – n. ischiadicus; BFM – m. biceps femoris; SmM – m. semimemranosus; StM – m. semitendinosus; PA – a. poplitea; 1 – položaj igle

Slika 28: Blok n. tibialis posterior

PTN – n. tibialis posterior; PTA – a. tibialis posterior; PTV – v. tibialis posterior

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

40 SJAIT 2018/1-2

jalne arterije, uočava se lateralno od nje, kao hipe-rehogena struktura61,62 (Slika 29).

N. peroneus superfitialis inerviše dorzum stopa-la. Linearna sonda se postavlja 5 cm iznad i ispred lateralnog maleolusa. Nerv leži između tetiva m. di-gitorum longusa i m. peroneus longusa61,62 (Slika 30).

N. suralis može da se vizuelizuje proksimalno od lateralnog maleolusa, kao hiperehogena struk-tura, neposredno uz malu v. saphenu61,62 (Slika 31).

N. saphenus se blokira ispred i iznad medijalnog maleolusa i vizuelizuje se kao hiperehogena struk-tura61,62 (Slika 32).

Diskusija

Izbor perifernog nervnog bloka gornjih i donjih ekstremiteta za određenu hiruršku proceduru pre svega zavisi od tipa, ali i dužine hirurške interven-cije, posebne specifičnosti samih procedura, kao i željenog trajanja postoperativne analgezije. Ukoli-ko sama hirurška intervencija nosi rizik povrede nervnih struktura, savetuje se primena perifernih blokova, samo u cilju obezbeđivanja postoperativ-ne analgezije, tek nakon neurološke potvrde odsu-stva lezije63. Blokovi perifernih nerava pod kontro-lom ultrazvuka su obezbedili određene prednosti, koje se pre svega ogledaju u kvalitetu bloka, ko-

Slika 29: Blok n. peroneus profundus

DPN – n. peroneus profundus; ATA – a. tibialis anterior

Slika 30: Blok n. peroneus superfitialis

SPN – n. peroneus superfitialis; PBM – m. peroneus brevis

Slika 31: Blok n. suralisa

SuN – n. suralis; SSV – small saphenous vein; SoM – m. soleus

41

ličini upotrebljenog lokalnog anestetika, manjoj neprijatnosti za pacijenta, kao i manjoj učestalosti punkcije krvnog suda10,11. Međutim, povrede nera-va su i dalje moguće, ne samo kao rezultat direkt-nog oštećenja iglom i toksičnog efekta anestetika, nego i kao sekundarna komplikacija usled krvare-nja ili infekcije13–16. S druge strane, što je distalniji blok nerva to su komplikacije manje, ali se rizik od oštećenja povećava, naročito ukoliko je distalni nerv površan i smešten u malom prostoru izme-đu kosti i ligamenata. Zahvaljujući upotrebi ultra-zvuka, kojim je omogućena vizuelizacija ne samo nervnih struktura nego i mesta davanja lokalnog anestetika, danas su definisane tri tehnike: intra-neuralna, intrapleksus i peripleksus, i uveden je pojam minimalnog efektivnog volumena (MEV) i minimalne efektivne anestetičke koncentracije (MEAC). Pokazano je da je minimalni volumen za blokadu brahijanog pleksusa oko 32 ml, nezavisno od tehnike koja se koristi64. Ali pod kontrolom ul-trazvuka blok je uspešan i samo sa 2 ml po ner-vu, kada je u pitanju mekotkivna hirurgija65. Veća koncentracija lokalnog anestetika je neophodna za postizanje efekta ukoliko je u pitanju nerv većeg dijametra. Tako je za blokadu ishiadičnog nerva neophodna veća koncentracija i manji volumen ukoliko se blokira transglutealno ili infraglutealno, nego ako se blokira poplitealno. Potrebno je imati na umu nekoliko faktora prilikom izbora tehnike blokade pri primeni ultrazvuka. Ukoliko je neop-hodno da se hirurška intervencija izvodi samo u regionalnoj anesteziji, treba da se razmotri prime-na intrapleksus tehnike, kada za to postoje uslovi.

Periferni nervni blokovi su doprineli znatno manjoj potrošnji analgetika, ali nisu bili dovoljni

u obezbeđivanju analgezije u prva 24 h. Imajući u vidu i rebound efekat, koji nastaje nakon popu-štanja delovanja periferne blokade, a koji se obja-šnjava centralnom senzitizacijom i pojavom jačih bolova nakon prva 24 h, Abdallah i saradnici su doveli u pitanje opravdanost primene perifernih blokova66. Kako bi se obezbedio što duži analget-ski efekat, primenjivan je ili veći volumen ili kon-centracija lokalnog anestetika, čime se povećava mogućnost za nastanak neželjnog motornog bloka ili toksičnog efekta lokalnog anestetika. Zbog toga se danas teži ka dodavanju lekova, ili sistemski ili perineuralno, kao i plasiranju katetera i kontinu-iranoj administraciji lokalnog anestetika67. Tako je pokazan produžen efekat bloka perineuralnom primenom buprenorfina, klonidina, deksameta-zona, deksmedetomidina illi magnezijuma68, ali je i njihova sistemska primena kao rezultat imala gotovo identičan efekat na dužinu trajanja bloka, smanjujući rizik za nastanak oštećenja nerva69. Pla-siranje katetera kojim se obezbeđuje kontinuirana blokada perifernih nerava ima određena ograniče-nja, koja se, pre svega, ogledaju u tehničkim uslovi-ma (neadekvatna pozicija, knikovanje, curenje), ali i u činjenici na koju upozoravaju nedavne studije – nastanku miotoksičnosti i bakterijske kolonizacije katetera, koja se javlja kod čak 69% slučajeva, na-ročito ako je kateter prisutan > 48 h, ako je pacijent dijabetičar ili ako je operaciji prethodila primena antibiotske terapije70,71.

U zaključku možemo reći da periferni nervni blokovi pod kontrolom ultrazvuka danas predsta-vljaju svakodnevnu praksu rada anesteziloga, obez-beđujući najviši stepen uspešnosti, ali i sigurnosti

Slika 32: Blok n. saphenus

SaN – n. saphenus; SaV – small saphenous vein; Med. Mall – maleolus medialis

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

42 SJAIT 2018/1-2

za pacijenta. Neophodna su dalja istraživanja koja bi za cilj imala prilagođavanje primene različitih tehnika, u zavisnoti od tipa bloka, kao i doze lokal-nog anestetika sa potrebama hirurških interven-cija, a kojim bi se dodatno doprinelo bezbednosti pacijenta, ali i obezbedila adekvatna analgezija u periodu oporavka, a u cilju rane rehabilitacije.

Literatura

1. Brattwall M, Jildenstal P, Warrén Stomberg M, Jakobs-son JG. Upper extremity nerve block: how can benefit, dura-tion, and safety be improved? An update. F1000Res. 2016 May 18; 5.

2. Joshi G, Gandhi K, Shah N, Gadsden J, Corman SL. Peripheral nerve blocks in the management of postoperative pain: challenges and opportunities. J Clin Anesth. 2016 Dec; 35:524–529.

3. Xu J, Chen XM, Ma CK, Wang XR. Peripheral nerve blocks for postoperative pain aftermajor knee surgery. Coc-hrane Database Syst Rev. 2014; 12:CD010937

4. Hughes MS, Matava MJ, Wright RW, Brophy RH, SmithMV. Interscalene brachial plexus block for arthrosco-pic shoulder surgery: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95:1318–24.

5. Bates C, Laciak R, Southwick A, Bishoff J. Overprescrip-tion of postoperative narcotics: a look at postoperative pain medication delivery, consumption and disposal in urological practice. J Urol. 2011; 185:551–5.

6. Rodgers J, Cunningham K, Fitzgerald K, Finnerty E. Opioid consumption following outpatient upper extremity surgery. J Hand Surg Am 2012; 37:645–50.

7. Liu Q, Chelly JE, Williams JP, Gold MS. Impact of peripheral nerve block with low dose local anesthetics on analgesia and functional outcomes following total knee arthroplasty: a retrospective study. Pain Med. 2015; 16(5):998–1006.

8. Lenart MJ, Wong K, Gupta RK, Mercaldo ND, Schild-crout JS, Michaels D, et al. The impact of peripheral nerve techniques on hospital stay following major orthopedic sur-gery. Pain Med. 2012; 13:828–34.

9. Chan EY, Fransen M, Sathappan S, Chua NH, Chan YH, Chua N. Comparing the analgesia effects of single-injec-tion and continuous femoral nerve blocks with patient con-trolled analgesia after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2013; 28:608–13.

10. Guay J: The neurostimulator for brachial plexus bloc-kade by the axillary approach: a metaanalysis on its efficacy to increase the success rate. Ann Fr Anesth Reanim.  2005; 24(3):239–43. 

11. Gelfand HJ, Ouanes JP, Lesley MR, et al. Analgesic ef-ficacy of ultrasound-guided regional anesthesia: a meta-ana-lysis. J Clin Anesth. 2011; 23(2):90–6.

12. Millers Anestesia 11th edition, Chapter 58, Ultraso-und Guidance for Regional Anesthesia 1752–1765.

13. Benhamou D. Axillary plexus block using multiple nerve stimulation: a European view. Reg Anesth Pain Med. 2001; 26(6):495–8.

14. Sehmbi H, Madjdpour C, Shah UJ, et al. Ultraso-und guided distal peripheral nerve block of the upper limb: A technical review. J Anaesthesiol ClinPharmacol. 2015; 31(3):296–307.

15. Guay J. The neurostimulator for brachial plexus bloc-kade by the axillary approach: a metaanalysis on its efficacy to increase the success rate. Ann FrAnesth Reanim. 2005; 24(3):239–43.

16. Farber SJ,  Saheb-Al-Zamani M,  Zieske L,  Laurido--Soto O, Bery A, Hunter D, Johnson P, Mackinnon SE. Pe-ripheral nerve injury after local anesthetic injection. Anesth Analg. 2013; 117(3):731–9.

17. Tran dQ, Dugani S, Pham K, Al-Shaafi A, Finla-yson RJ. A randomized comparison between subepineural and conventional ultrasound-guided popliteal sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2011; 36:548–52.

18. Missair A, Weisman RS, Suarez MR, Yang R, Gebhard RE. A 3-dimensional ultrasound study of local anesthetic spread during lateral popliteal nerve block: what is the ide-al end point for needle tip position? Reg Anesth Pain Med. 2012; 37:627–32.

19. Perlas A, Wong P, Abdallah F, Hazrati LN, Tse C, Chan V. Ultrasound-guided popliteal block through a com-mon paraneural sheath versus conventional injection: a pro-spective, randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38:218–25.

20. Karmakar MK, Shariat AN, Pangthipampai P, Chen J. High-definition ultrasound imaging defines the paraneural sheath and the fascial compartments surrounding the scia-tic nerve at the popliteal fossa. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2013; 38:447–51

21. Bigeleisen PE. Nerve puncture and apparent intrane-ural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology. 2006; 105:779–83.

22. Andersen HL, Andersen SL, Tranum-Jensen J. Injection inside the paraneural sheath of the sciatic nerve: direct compa-rison among ultrasound imaging, macroscopic anatomy, and histologic analysis. Reg Anesth Pain Med. 2012; 37:410–4.

23. Abdallah FW, Chan VW. The Paraneural Compart-ment: A New Destination? Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2013; 38:375–7

24. Bernucci F, Gonzalez AP, Finlayson RJ, Tran de QH. A prospective, randomized comparison between perivascular and perineural ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2012; 37:473–7.

25. Fredrickson MJ, Wolstencroft P, Kejriwal R, Yoon A, Boland MR, Chinchanwala S. Single versus triple injection ultrasound-guided infraclavicular block: confirmation of the effectiveness of the single injection technique. Anesth Analg. 2010; 111:1325–7.

26. Spence BC, Beach ML, Gallagher JD, Sites BD. Ul-trasound-guided interscalene blocks: understanding where to inject the local anaesthetic. Anaesthesia. 2011; 66:509–14.

27. www.nysora.com/ultrasound-guided-interscalene-bra chial-plexus-block

28. Orebaugh SL, McFadden K, Skorupan H, Bigelelsen PE. Subepineurial injection in ultrasound-guided inter-scalene needle tip placement. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35:450–4.

4329. www.nysora.com/supraclavicular-brachial-plexus-block30. www.nysora.com/ultrasound-guided-supraclavicu-

lar-brachial-plexus-block31. Morfey D, Brull R. Ultrasound-guided  supraclavi-

cular block: What is intraneural? Anesthesiology. 2010 Jan; 112(1):250–1

32. www.nysora.com/ultrasound-guided-infraclavicular--brachial-plexus-block

33. Abhinaya RJ, Venkatraman R, Matheswaran P, Siva-rajan G. A randomised comparative evaluation of suprac-lavicular and  infraclavicular  approaches to brachial ple-xus block for upper limb surgeries using both ultrasound and nerve stimulator. Indian J Anaesth. 2017 Jul; 61(7):581–586

34. www.nysora.com/ultrasound-guided-axillary-brachi-al-plexus-block

35. Öztürk Ö, Tezcan AH, Bilge A, Erdem E, Yağmurdur H, Dost B. Importance of the Upper Extremity Position for a Safe and Effective Axillary Block: a Comparative Study. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2017 Jun; 45(3):164–168

36. Xu CS, Zhao XL, Zhou HB, Qu ZJ, Yang QG, Wang HJ, Wang G. Efficacy and safety of ultrasound-guided or ne-urostimulator-guided bilateral axillary brachial plexus block. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017 Oct 17; 97(38):3005–3009

37. www.nysora.com/ultrasound-guided-forearm-block38. Sohoni A,  Nagdev A,  Takhar S,  Stone M. Forearm

ultrasound-guided nerve blocks vs. landmark-based wrist blocks for hand anesthesia in healthy volunteers. Am J Emerg Med. 2016 Apr; 34(4):730–4.

39. www.nysora.com/ultrasound-guided-wrist-block40. www.nysora.com/lumbar-paravertebral-sonography-

-considerations-ultrasound-guided-lumbar-plexus-block41. Strid JMC, Sauter AR, Ullensvang K, Andersen MN,

Daugaard M, Bendtsen MAF, Søballe K, Pedersen EM, Bør-glum J, Bendtsen TF. Ultrasound-guided  lumbar  plexus block in volunteers; a randomized controlled trial. Br J Ana-esth. 2017 Mar 1; 118(3):430–438

42. www.nysora.com/ultrasound-guided-fascia-iliaca-block43. Christos SC, Chiampas G, Offman R, Rifenburg R.

Ultrasound-Guided  Three-In-One  Nerve Block  for  Femur Fractures. West J Emerg Med. 2010 Sep; 11(4):310–31

44. www.nysora.com/ultrasound-guided-obturator-ner-ve-block

45. Yoshida T, Nakamoto T, Kamibayashi T. Ultrasound--Guided Obturator Nerve Block: A Focused Review on Ana-tomy and Updated Techniques. Biomed Res Int. 2017:70237

46. www.nysora.com/ultrasound-guided-femoral-nerve--block

47. Koh IJ, Choi YI, Kim MS, Koh HJ, Kang MS, Yong In. Femoral nerve block versus adductor canal block for analge-sia after total knee arthroplasty. Knee Surg Relat Res. 2017 Jun; 29(2):87–95. 

48. Rahimzadeh P, Faiz HR, Imani F, Hobika G, Abbasi A, Nader D. Relieving pain after arthroscopic knee surgery: Ul-trasound-guided femoral nerve block or adductor canal block? Turk J Anaesthesiol Reanim. 2017 Aug; 45(4):218–224. 

49. www.nysora.com/ultrasound-guided-saphenous-su-b s ar to riusa dductor-canal-nerve-block

50. www.nysora.com/parasacral-nerve-block51. Öztürk E, Gökyar I, Günaydın B, Çelebi H, Babacan

A, Kaya K. Comparison of  parasacral  and posterior scia-

tic nerve blocks combined with lumbar plexus block. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2013 Oct; 41(5):171–174

52. www.nysora.com/ultrasound-guided-sciatic-nerve--block

53. Chantzi C, Saranteas T, Zogogiannis J, Alevizou N, Dimitriou V. Ultrasound examination of the sciatic nerve at the anterior thigh in obese patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51:132.

54. www.nysora.com/sciatic-nerve-block-transgluteal--anterior-approach

55. Xiuhong Cao, Xiang Zhao, Jin Xu, Zhengmei Liu, Quan Li. Ultrasound-guided technology versus neurostimu-lation for sciatic nerver block: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015; 8(1): 273–280

56. Di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G. Posteri-or subgluteal approach to block the sciatic nerve: description of the technique and initial clinical experiences. Eur J Ana-esthesiol.  2002; 19(9):682–6.

57. Abbas S, Brull R: Ultrasound-guided sciatic nerve block: description of a new approach at the subgluteal space. Br J Anaesth. 2007; 99:445–446.

58. www.nysora.com/popliteal-sciatic-nerve-blocks-in-tertendinous-lateral-approach

59. www.nysora.com/ultrasound-guided-popliteal-scia-tic-block

60. Seung Uk Bang, Dong Ju Kim, Jin Ho Bae, Kyudon Chung, Yeesuk Kim. Minimum effective local anesthetic vo-lume for surgical anesthesia by subparaneural,  ultrasound--guided popliteal sciatic nerve block: A prospective dose-fin-ding study. Medicine (Baltimore) 2016 Aug; 95(34):e4652

61. www.nysora.com/ultrasound-guided-ankle-block62. Drakonaki E, Allen G, Watura R. Ultrasound-gui-

ded intervention in the ankle and foot. Br J Radiol. January 2016; 89(1057):20150577

63. Neal JM, Wedel DJ. Ultrasound guidance and perip-heral nerve injury: is our vision as sharp as we think it is? Reg Anesth Pain Med. 2010 Jul–Aug; 35(4):335–7.

64. Vadhanan P, Tripaty DK, Adinarayanan S. Physiolo-gical and pharmacologic aspects of peripheral nerve blocks. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul–Sep; 31(3):384–93.

65. O’Donnell BD, Iohom G. An estimation of the mini-mum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultra-sound-guided axillary brachial plexus block.  Anesthesiolo-gy. 2009; 111:25–9.

66. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, et al. Will the real benefits of single-shot interscalene block please atand up? A systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2015; 120(5): 1114–29.

67. Williams BA, Hough KA, Tsui BY, et al. Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine. Reg Anesth Pain Med. 2011; 36(3): 225–30.

68. Kirksey MA, Haskins SC, Cheng J, et al. Local anest-hetic peripheral nerve block adjuvants for prolongation of analgesia: A systematic qualitative rewiev. PloSOne. 2015; 10(9).

69. Bailard NS, Ortiz J, Flores RA. Additives to local anesthetics for peripheral nerve blocks: Evidence, limitati-ons, and recommendations. Am J Health SystPharm. 2014; 71(5):373–85.

PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE – UPOTREBA ULTRAZVUKA I NERVNOG STIMULATORA

44 SJAIT 2018/1-2

70. Marhofer D, Marhofer P, Triffterer L, Leonhardt M, Weber M, Zeitlinger M. Dislocation rates of perineural cat-heters: a volunteer study. Br J Anaesth. 2013; 111:800–6.

71. Neal JM, Salinas FV, Choi DS. Local anesthetic-indu-ced myotoxicity after continuous adductor canal block. Reg Anesth Pain Med. 2016; 41(6):723–727.

Autor za korespondenciju: Ivan Palibrk, Klinički centar Srbije, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Pasterova 2, Beograd, Srbija, Telefon: (00381) 011 3615644, E-mail: ivanpalibrk@yahoo.com

Corresponding author: Ivan Palibrk, Clinical Center of Serbia, Center for Anesthesiology and Reanimatology, Pasterova 2, Bel-grade, Serbia, Telephone: (00381) 011 3615644, E-mail: ivanpali-brk@yahoo.com

Sažetak

Neurološka oboljenja imaju sve veću prevalencu, a samim tim i bolesnici koji se podvrgavaju hirurškim intervenci-jama i anesteziji sve češće imaju neurološki komorbidi-tet. Pored neurološkog komorbiditeta koji značajno utiče na ponašanje, psihičke i fizičke karakteristike bolesnika, pažnju treba obratiti i na brojne lekove koje ovi bolesni-ci uzimaju. Stoga ansteziolozi, prilikom susreta sa ovim bolesnicima, žele odgovore na pitanja koja se tiču: dužine trajanja bolesti i stepena bolesti, korišćene terapije, kvali-teta života, uticaja anestetika na oboljenje i uticaja tera-pije na izvođenje anestezije, nastavka terapije posle inter-vencije i postoperativnog oporavka. Ipak, dominiraju dve dileme, da li i kada pre anestezije i hirurške intervencije prestati sa korišćenjem lekova koji omogućavaju funkciju bolesnika, i koje su moguće interakcije lekova sa aneste-ticima? Najčešća neurološka oboljenja sa kojima se an-esteziolog susreće, kao komorbiditet, jesu: Alchajmerova bolest, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, epilepsija, cirkulatorni poremećaji, a u poslednje vreme se povećava i verovatnoća za bolesnike u komi. Odgovori na gore po-stavljena pitanja će u velikom procentu pomoći lekaru da odluči koju vrstu anestezije, a i koju dozu lekova će pri-meniti. Ako je osoba bez ograničenja u radu i navikama, onda će anestezija biti kao kod osoba bez ovih komor-biditeta. Sama terapija postojećeg oboljenja treba da se sprovodi do operacije, odnosno anestezije, i sa njom treba da se nastavi neposredno postoperativno. Zbog značajnog uticaja korišćenih lekova i same prirode bolesti, potrebno je da se koriste manje doze relaksanata, opioida i sedati-va. Regionalna anestezija ima svoje mesto kod hirurških intervencija ove grupe pacijenata, i koristi se onda kada je stepen bolesti takav da omogućava saradnju bolesnika i sigurno sprovođenje intervencije.

Ključne reči: neurološke bolesti; anestezija; periope-rativna nega

Sumarry

Neurological disorders have increasing prevalence. Pa-tients who come for surgery and anesthesia are more common with neurological comorbidities. This comorbi-dity, which has significant consequences for the behavior, psychological and physical characteristics of patients, has a need for numerous medications. When meeting these patients, anesthesiologists want answers to the following questions: the duration of the disease and the degree of illness, used therapy, the quality of life, the influence of anesthetics on the disease and the effect of therapy on the performance of anesthesia, the continuation of therapy after intervention and postoperative recovery. Still there are two dilemmas, whether and when before anesthesia and surgical interventions to stop the use of drugs that allow the function of patients and what are the possible interactions of drugs with anesthesia? The most common neurological diseases with which the anesthesiologist face as comorbidities are: Alzheimer’s disease, Parkinson’s di-sease, multiple sclerosis, epilepsy, circulatory disorders, and lately increases the likelihood of coma patients. An-swering on the questions above will help a doctor to de-cide on the type of anesthesia and which dosage of drugs he will use. If a patient is without restrictions in work and habits, then anesthesia in this case is the same as in a per-son without this comorbidity. The therapy for the existing disease should be carried out until surgery or anesthesia, and should be continued immediately after surgery. Due to the significant influence of used drugs and the nature of the disease, it is necessary to use lesser doses of relaxants, opioids and sedatives. The use of regional anesthesia has its place, and it is used when the degree of illness is such that it allows the patient to cooperate.

Key words: neurologic diseases; anesthesia; perioperative care

doi:10.5937/sjait1802045PISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA NEUROLOŠKIM OBOLJENJIMA. KOMA (Neurološka oboljenja i anestezija)

Ivan Palibrk1,2, Jelena Veličković1,2

1Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet 2Klinički centar Srbije, Centar za anesteziologiju sa reanimatologijom

ANESTHESIA IN PATIENTS WITH NEU-ROLOGICAL DISEASES. COMA (Neurological disorders and anesthesia)

Ivan Palibrk1,2, Jelena Veličković1,2

1School of Medicine, University of Belgrade, Serbia, Belgrade 2Center for anesthesia and reanimation, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

46 SJAIT 2018/1-2

Uvod

Sa današnjim značajnim produženjem ljudskog veka, usled poboljšanja zdrvstvenih usluga, kod

većeg broja osoba se ispoljavaju neurološka obo-ljenja (Tabela 1)1. Shodno tome, osobe sa ovakvim komorbiditetom češće dolaze u operacione sale radi hirurških intervencija na drugim organima. To su osobe koje imaju:

1. funkcionalna, fizička ograničenja2. kognitivne probleme3. probleme u ponašanju, često lošu kontrolu

ponašanja4. probleme u komunikaciji5. probleme u izvođenju dnevnih aktivnosti6. psihosocijalna ograničenja.

Kao komorbiditet vezan za neurološka obo-ljenja, najčešće se susrećemo sa degenerativnim oboljenjima mozga – Parkinsonovom i Alchajme-rovom bolešću, multiplom sklerozom, a potom i sa bolesnicima koji imaju epilepsiju ili su imali cerebrovaskularni insult. Pored toga, i u manjim zdravstvenim centrima se javlja potreba za izvo-đenjem anestezije kod moždano mrtvih osoba, jer bi time ova procedura dovela do povećanja broja transplatacija u zemlji i svetu. Zatim, osobe koje su u komi mogu imati potrebu za nekom hirurškom intervencijom.

Broj anestezija kod bolesnika sa ovakvim ko-morbiditetom nije veliki, ali se anesteziolog svaka-ko može naći u nedoumici šta i kako da uradi u tim trenucima, kako bi izveo adekvatnu anesteziju, a pri tome i moralno i etički doneo pravilne odluke.

Kada anesteziolog tokom preoperativne pripre-me stupi u kontakt sa bolesnikom koji ima neurolo-ški komorbiditet, najčešće se javljaju sledeća pitanja:

• Koja je dužina trajanja bolesti i stepen bo-lesti?

• Koju terapiju koristi bolesnik?• Kakav je kvalitet života pacijenta?• Kakav je uticaj anestetika na oboljenje i uti-

caj terapije na izvođenje anestezije?• Da li je potrebno da se nastavi sa terapijom

posle intervencije?• Kako treba da izgleda postoperativni opora-

vak?

Ipak dominiraju dve dileme, da li i kada pre an-estezije i hirurške intervencije treba da se prekine

sa korišćenjem lekova koji omogućavaju funkciju bolesnika, i koje su moguće interakcije lekova sa anesteticima?

Demencija postaje sve značajniji zdravstveni problem u modernom svetu. Ona nije specifična bolest, to je termin koji karakteriše različita sta-nja, kao što su: Alchajmerova bolest, vaskularna demencija, frontotemporalna demencija i drugi poremećaji. Uopšte, demencija se karakteriše po-goršanjem intelektualne funkcije, koje utiče na dnevne aktivnosti ili međuljudske odnose.

Alchajmerova bolest (AB) je najčešće neuro-degenerativno oboljenje. Počinje posle 65. godi-ne, postepenim gubitkom memorije i slabljenjem mentalnih funkcija. Posle 80. godine, oko 20% osoba ima neki stepen ovog oboljenja. U zapad-

Tabela 1: Prevalenca neuroloških oboljenja1

Godine 2005 2015 2030S V E TEpilepsija 6,19 6,27 6,38Alchajmerova bolest i druge demencija 3,79 4,41 5,56Parkinsonova bolest 0,81 0,84 0,91Multipla skleroza 0,39 0,40 0,41Cerbrovaskularna bolest 9,55 9,46 9,70Zemlje sa gornjim srednjim prihodom (tu spada i Srbija)Epilepsija 10,67 10,54 10,35Alchajmerova bolest i druge demencija 3,79 4,62 6,34Parkinsonova bolest 0,53 0,56 0,61Multipla skleroza 0,38 0,40 0,43Cerbrovaskularna bolest 8,49 8,64 9,07

47

nom svetu svake godine imamo oko 400 000 no-vih slučajeva demencije (najviše Alchajmerove bolesti).

Ovaj oblik demencije se karakteriše degenera-cijom bazalnih holinergičkih neurona prozence-falona (prednjeg mozga), koji inervišu kore amig-dale i hipokampus. Pri tome nastaju kortikalna atrofija i komorsko proširenje. Patohistološki dolazi do oštećenja nerava, pri čemu oni postaju iskrzani, zapetljani sa proteinskim, amiloidnim plakovima. AB nije normalan deo starenja, iako se obično javlja kod starih osoba. Predisponira-jući etiološki faktori su: povišen arterijski priti-sak, visoke vrednosti holesterola i povrede glave, a naročito i pojava ovog oboljenja kod članova porodice.

Osobe sa AB otežano uspostavljaju i održavaju pažnju, pogoršano je sticanje znanja, gube memo-riju, gube sposobnost učenja.

Za sada ne postoji prava terapija demencije, odnosno AB. Ipak, postoje lekovi i procedure koji mogu da uspore njeno napredovanje. Pored medi-kamentnog lečenja, koriste se kognitivni treninzi, treninzi memorije (rešavanje ukrštenih reči, praće-nje serija...), modifikacija navika, kako bi se sma-njila mogućnost izlaganja opasnostima2,3.

U terapijske svrhe se koriste sledeći lekovi:1. inhibitori holinesteraze (rivastigmin, takrin,

donepezil, galantamin)2. N-metil-D-aspartat antagonisti (memantin).

Ovi lekovi privremeno poboljšavaju ili stabili-zuju memoriju.

Što se tiče izvođenja anestezije, pristanak i sa-glasnost za operaciju i anesteziju daje neko ko je zakonski staratelj. Kada se odlučuje o vrsti aneste-zije, moguće je korišćenje i regionalne anestezije, ali samo u početnom stadijumu demencije, kod kooperabilnih osoba.

Anestetici deluju preko muskarinskih i nikotin-skih acetilholinskih receptora, i to je željen način kod osoba koje nemaju demenciju. Međutim, u slučaju AB, to predstavlja mehanizam pogoršanja bolesti. Moguće je da je i to jedan od načina funk-cionisanja inhalacionih anestetika. Prema tome, zbog takvog delovanja na svest, treba ih izbegavati kod bolesnika sa AB. Opioidi takođe deluju preko ovih receptora (opioidni agonisti). Novi opioid re-mifentanil ne deluje na ovaj način4,5.

Barbiturati deluju samo preko nikotinskih re-ceptora, dok propofol deluje i preko nikotinskih i

muskarinskih AchRs, ali samo u koncentracijama koje su značajno iznad kliničkog korišćenja.

Antiholinergici sa centralnim dejstvom (atro-pin, skopolamin) ne preporučuju se kod bolesnika sa AB, jer načini delovanja potenciraju postopera-tivnu dezorijentaciju. Ako je potrebno da se koristi antiholinergik, daje se glikopirolat, jer ne prolazi hemato-encefalnu barijeru6.

Što se tiče redovne terapije ove bolesti, potreb-no je da se koristi do intervencije i treba da se nastavi što pre postoperativno. Teško je proceniti uticaj anestezije i anestetika na ovo oboljenje, jer veliki broj preoperativnih i postoperativnih eleme-nata utiče na razvoj bolesti. Primećeno je da kod AB i drugih sličnih oboljenja dolazi do pogoršanja ne samo neposredno postoperativno već i nekoli-ko meseci posle operativnog zahvata, tj. anestezije. Kratko rečeno, bolest nije na bazalnom, tj. preo-perativnom nivou, već je došlo do pogoršanja. Ti bolesnici su postali još zavisniji od porodice. To članovima porodice, tj. starateljima, treba da se predoči pre hirurške intervencije7.

Parkinsonova bolest (PB) je druga najčešća neurodegenerativna bolest (posle Alchajmerove). Intenzivno se istražuje poslednjih 200 godina. Ka-rakteriše se motornom disfunkcijom, koju pred-stavljaju: nekontrolisani tremor (povećava se sa stresom, a nestaje tokom sna), bradikinezija, mi-šićni rigiditet i posturalna nestabilnost. Osoba ima izraz nezainteresovanosti, intelektualno su očuva-ni, a kasnije se javljaju demencija i depresija8.

Sve je uzrokovano progresivnim gubitkom do-paminergičkih neurona u crnoj substanciji (sub-stantia nigra pars compacta – SNpc) i prisustvom nerastvorljivih agregata α-sinukleina (α-Syn), za-jedno sa drugim proteinima, nazvanim Levieva tela (Lewy bodies)8,9.

PB je progresivno oboljenje. Sve počinje izuzet-no lagano, posle 50. godine, te stoga imamo veoma različite stadijume bolesti sa godinama. Zbog toga se hirurškoj intervenciji podvrgavaju bolesnici sa različitim stadijumima bolesti i drugim komorbi-ditetima. Na kraju, nakon 10–15 godina od prvih simptoma, oboleli su invalidne osobe.

Osnovnu terapiju predstavlja preokretanje do-pamin/acetilholin odnosa u korist dopamina, tj. povećanje nivoa dopamina u bazalnim ganglijama ili smanjenje efekta acetilholina. Uvođenjem levo-dope (kao prekursora dopamina), povećava se nivo

ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA NEUROLOŠKIM OBOLJENJIMA. KOMA

48 SJAIT 2018/1-2

dopamina u striatumu i na taj način se poboljšava kvalitet života kod najvećeg broja bolesnika. Sma-njuju se akinezija i rigidnost. Međutim, javljaju se i sporedni efekti ove terapije (levodopom), a neki su značajni za izvođenje anestezije: psihijatrijski poremećaji (agitacija, halucinacije, manija, para-noja). Tu su i povećanje miokardne kontraktilnosti i srčane frekvence, ortostatska hipotenzija, gastro-intestinalne smetnje (muka i povraćanje)10,11.

Pored levodope, koriste se antiholinergici za kontrolu tremora (amantadin, selegilin), direktni agonisti dopamina (bromokriptin i pergolid) i in-hibitori monoamino oksidaze (produžuju trajanje delovanja dopamina u mozgu) – selegilin hidrohlo-rid. Kao posledice terapije ili samih karakteristika bolesti, anesteziolog može da očekuje sledeće pro-bleme tokom uvoda, a i tokom izvođenja anestezije:

• problem sa gutanjem (aspiracija u 46% slu-čajeva)

• aritmiju (zbog visoke doze dopamina)• posturalnu hipotenziju (zbog hronične levo-

dopa terapije)• intraoperativno pogoršanje, ako je terapija

data 5 sati pre regularne, jer je poluvreme eliminacije dopamina 4 sata (promene na EKG-u – artefakti)

• nedovoljno otvaranje usta, rigiditet mišića gornjeg disajnog puta

• ako je levodopa potpuno zaustavljena, moze doći do potpunog rigiditeta muskulature (otežana intubacija, problem sa ventilaci-jom, spazam...)

• antagonisti levodope mogu da pogoršaju bo-lest (fenotiazin i butorfanol)

• inhibitori MAO mogu da pogoršaju bolest, ako se daju sa levodopom

• disfunkciju autonomnog nervnog sistema• ako se koristi leptosukcin, moguća je hiper-

kaliemija• teorijski, visoke doze opioida i azotnog ok-

sidula mogu da dovedu do povećanja rigidi-teta

• lokalna anestezija je moguća kod blažih obli-ka, kod kojih nema ekstrapiramidnih pokre-ta

• ovi bolesnici su osetljivi na neuroleptički maligni sindrom (desava se kada se prekinu lekovi)

Zbog hemodinamske nestabilnosti, kod ovih bolesnika se preporučuje invazivni monitoring

arterijskog pritiska. Kao posledica dugotrajne pri-mene levodope, moguće je, tokom uvoda u ane-steziju, smanjenje ili povećanje arterijskog pritiska, uz poremećaje srčanog ritma. Zbog mogućeg povi-šenja koncentracije kalijuma i pogoršanja mišićne slaboti, ne preporučuje se primena sukcinilholina. Drugi mišićni relaksanti mogu da se koriste. Al-fentanil može da izazove akutnu distoničku reak-ciju (opioidima indukovano smanjenje centralne dopaminergičke transmisije). Ketamin provocira povećanje odgovora simpatičkog nervnog sistema, i njegova primena je diskutabilna, ali nije kontra-indikovana. Primena halotana može da dovede do aritmija, a kontraindikovani su i lokalni anestetici sa adrenalinom, jer mogu da izazovu aritmije.

Prema tome, bolesnici sa PB treba da: prima-ju terapija do pred operaciju, nastave sa terapijom postoperativno (poluživot levodope je 6–12 sati), što je pre moguće. Terapija može da se daje i kroz nazogastričnu sondu (1 tableta karbidope/levodo-pe na 2 sata, sa 10 ml fiziološkog rastvora). Pre-poručuje se izbegavanje svih antidopaminergičkih lekova (fenotiazini, butirofenoni, metoklopramid, itd.), jer dovode do pogoršanja bolesti10,11.

Multipla skleroza (MS) predstavlja autoimuno oboljenje tokom koga dolazi do demijelinizacije u beloj masi mozga i kičmene moždine. Simptomi MS mogu da napreduju, da se povlače i obratno. Simptomi reflektuju mesto najveće lezije (optički nerv, kičmena moždina, mali mozak, moždano stablo ili mešani tip MS), te tako bolest ima najra-znovrsniju kliničku sliku. Ona se ogleda u postoja-nju spastične parapareze ili paraplegije, simptoma lezije malog ili velikog mozga, optičkog neuritisa ili neuromijelitisa, poremećaja hoda, koordinacije, vizuelnih problema, emocionalne labilnosti12,13...

Ne postoji kauzalna terapija MS. Danas prihva-ćena terapija obuhvata14,15:

a) terapiju akutnih egzacerbacijab) imunomodulatorne i imunosupresivne le-

kovec) simptomatsku terapiju. Lekovi koji tretiraju komplikacije ove bolesti se,

uglavnom, odnose na smanjenje spazma sfinktera, poprečno prugastih mišića. Ta terapija obuhvata:

a) propantelin (Pro-Banthine), ganglion blo-kirajuća i antimuskarinska svojstva, sma-njuje spazam mokraćne bešike

b) baklofen (Liorisal) – derivat GABA, vezu-je se za ove receptore, koristi se za terapiju

49

spazma fleksora (uzima se do pred opera-tivni zahvat, a nagli prekid dovodi do ek-scitacije CNS-a, halucinacija, anksioznosti)

c) dantrolen (Dantrium) i diazepam (Valium) – u terapiji spazma fleksora, smanjuje kon-centraciju kalcijuma u sarkoplazmatskom retikulumu

d) tizanidin (mehanizam delovanja nije po-znat, ali deluje na presinaptičkom nivou, smanjujući koncentraciju ekscitatornih aminokiselina), smanjuje tonus mišića

e) gabapentin (smanjuje koncentraciju gluta-mata, oslobođenu iz presinaptičkih kraje-va)

f) kanabinoidi (deluju na kanabinoidne re-ceptore i tako smanjuju oslobađanje neu-rotransmitera)

g) metilprednizolon (kod teških napada).

Svi ovi lekovi imaju i svoje neželjene efekte koji treba da se uzmu u obzir tokom upotrebe i aneste-zije (Tabela 2)14,15.

Ako MS ne menja navike bolesnika i on samo-stalno funcioniše, uz dobar kvalitet života, tada nema potrebe da se kod ovih bolesnika primenju-ju posebne mere za pripremu, osim što treba da se ima u vidu terapija koja se primenjuje i njeni efekti. Međutim, ako je bolest u takvoj fazi da bolesnik za-visi od tuđe pomoći, tada svakako treba da se pre-

duzmu mere koje će sprečiti aspiracionu pneumo-niju tokom uvoda u anesteziju, a i postoperativno, zbog usporenog pražnjenja želuca. Prema tome, treba da se primenjuju prokinetici, inhibitori pro-tonske pumpe, a po potrebi se plasira i nazogastrič-na sonda pre uvoda u anesteziju. Kako ti bolesnici imaju opštu slabost muskulature, potrebno je da se preoperativno uradi i spirometrija, kako bi se dobio uvid u njihove ventilatorne sposobnosti. U svakom slučaju, kod njih mogu da se očekuju, kao posto-perativne komplikacije, ventilatorna i respiratorna insuficijencija, pojava atelektaza, pneumonija. Kod MS koja dugo traje, možemo da očekujemo pove-ćanje vrednosti kalijuma posle primene sukcinilho-lina, te iz tog razloga ne treba da se koristi tokom uvoda u anesteziju. U slučaju promene temperature (porast temperature), dolazi do pogoršanja bolesti. Zbog tog razloga je uz uobičajeni monitoring po-treban i monitoring temperature.

S obzirom na to da je glavni simptom koji je ve-zan za terapiju jedna mišićna slabost uz usporen

motilitet digestivnog sistema, možemo da očeku-jemo i postoperativne komplikacije u vidu bron-hijalne aspiracije, produženog buđenja, potrebe za postoperativnom mehaničkom ventilacijom i izra-žene hipotenzije. Prema tome, to su bolesnici koji zahtevaju minimalnu upotrebu mišićnih relaksa-nata, a ako se koriste, onda je potrebno da budu sa

Tabela 2: Lekovi koji se koriste u terapiji MS i njihovi neželjeni efekti

Lek Neželjeni efekat

Baklofen Mišićna slabost koja može da dovede i do respiratorne depresije, parastezije, sedacije, pospanosti, gastrointestinalnih simptoma, halucinacija, epileptičkog napada.

Propantelin Ortostatska hipotenzija, usporeno pražnjenje želudca.

Dantrolen Opšta slabost.

Tizanidin Umor, somnolencija, posturalna hipotenzija, poremećaj funkcije jetre, vrtoglavica .

Gabapentin Pospanost, umor, gastrointestinalni simptomi.

Kanabinoidi Nema validnih podataka.

Interferon Simptomi slični gripu, depresija, leukopenija, porast srčanih enzima, reakcija na mestu injekcije.

ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA NEUROLOŠKIM OBOLJENJIMA. KOMA

50 SJAIT 2018/1-2

kraćim dejstvom. Takođe, potrebno je da se izbe-gavaju lekovi koji mogu da dovedu do ventilatorne slabosti, te stoga ovi bolesnici zahtevaju poseban nadzor u postoperativnom toku.

Što se tiče primene regionalne anestezije, kod uznapredovalih slučajeva bolesti treba da se izbe-gava, jer je krvno moždana barijera insuficijentna i lokalni anestetici lako prolaze kroz nju, te se ispo-ljavaju toksični efekti lokalnih anestetika na cen-tralni nervni sistem. Zbog delovanja na autonomni nervni sistem, moguća je izražena hipotenzija. Sto-ga se preporučuje, ako je već potrebno da se pri-meni regionalna anestezija, periduralna anestezija uz primenu manje količine lokalnih anestetika.

Epilepsija je hronično neurloško oboljenje koje nastaje zbog poremećene funkcije moždanog korteksa. Njena dominantna karakteristika je epi-leptični napad, koji nastaje usled iznenadnog i ek-scesivnog električnog pražnjenja u moždanoj kori, do koga mogu dovesti mnoge bolesti i oštećanja mozga (tumor, trauma, moždani udar, degenera-tivne promene), ali i različita sistemska oboljenja i metabolički poremećaji (uremija, insuficijencija funkcije jetre, hipoglikemija, hipokalcijemija, tok-sično dejstvo lekova)16.

Prevalenca ove bolesti za većinu zemalja u svetu iznosi 5–10 slučajeva na 1000 stanovnika (gotovo 1%). U Srbiji, na nivou primarne zdravstvene za-štite, dijagnoza epilepsije je bila postavljena kod 30 360 bolesnika (u 2011. godini), pa je (imajući u vidu ukupan broj stanovnika) prevalenca 5,28 na 1000 stanovnika. Od ove bolesti oboljevaju svi, i odojčad, deca, trudnice, odrasli.

U terapiji se koriste fenobarbiton, fenitoin, kar-bamazepin i valproati. Glavna neželjena dejstva ovih lekova su indukcija mikrozomnih enzima je-tre, hepatotoksičnost, supresija koštane srži, trom-bocitopenija i poremećaji koagulacije17,18,19.

Pre hirurške intervencije potrebno je da bolest bude u stabilnom stanju, a lekovi koji je kontrolišu se uzimaju do pred intervenciju. Sa terapijom se na-stavlja postoperativno, što je ranije moguće. Treba da se izbegava davanje lekova koji mogu da dovedu do ispoljavanja bolesti. Tu spadaju: penicilin, insu-lin, fenformin, prednizon, oksitocin, kontraceptivi, lidokain, prokainamid, fenotiazini, litijum, amino-filin, teofilin, alkohol, opioidi, atropin i drugi20.

Od lekova koji se koriste su najbezbedniji: bar-biturati, diazepam i alfentanil. Propofol je dugo bio obeležen kao potencijalno epileptogen, mada

se sada koristi i kod bolesnika sa ovom bolešću. Epileptogeni su: etomidat, ketamin, laudanozin (atrakurijum, cisatrakurijum), normeperidin (me-peridin). Od inhalacionih anestetika je najbolje da se koriste izofluran, desfluran, sevofluran. Što se tiče regionalne anestezije, zbog toksičnog dejstva lokalnih anestetika, treba da se izbegava20,21.

Zbog indukcije mikrozomalnih enzima izazva-ne antiepilepticima, brža je razgradnja pojedinih lekova. Kao posledicu terapije epilepsije, ovi bole-snici mogu da imaju megaloblastnu anemiju (ma-njak folata), trombocitopeniju i poremećaje koa-gulacije. Stoga je u okviru preoperativne pripreme neophodna kontrola koagulacije21,22.

Bolesnici sa poremećenom arterijskom mo-ždanom cirkulacijom (bilo zbog infarkta, insulta, traume ili pak zbog krvarenja) često se podvrgava-ju hirurškim intervencijama zbog drugih oboljenja. Oni, uz osnovno oboljenje, imaju i druge komorbi-ditete, odnosno postoje i faktori rizika koji su dove-li do insulta (hipertenzija, pušenje, lekovi, metabo-lička oboljenja...). Akcenat pri izvođenju anestezije i hirurške intervencije treba da se stavi na zaštitu neurona (neuroprotekciju), odnosno na izbegava-nje moždane hipoperfuzije i sekundarnih oštećenja tkiva, a samim tim i poboljšanje ishoda bolesti.

Pored već pobrojanih primarnih razloga za poremećaj moždane perfuzije (infarkt, insult, tra-uma), ona može da nastane i zbog sekundarnih razloga, kao što su sekundarna hipertenzija, hipe-roksemija i hipoksemija, neravnoteža natrijuma, povišena temperatura, anemija, povišena ili sniže-na vrednost glikemije23.

Šta predstavljaju ciljne vrednosti, odnosno, koji su ciljevi tokom izvođenja anestezije kod ovih bo-lesnika kako bi smo izbegli dalja oštećenja neuro-na23,24? Potrebno je da se:

Održi adekvatna doprema kiseonika:a) Izbegavanjem arterijske hipotenzije (da si-

stolni pritisak ne bude manji od 90 mmHg, ako se ne održava arterijski pritisak, pada i moždani perfuzioni pritisak). Moždani per-fuzioni pritisak = srednji arterisjki pritisak – intrakranijalni pritisak. Potreban je mi-nimalni moždani perfuzioni pritisak od 50 mmHg, da bi se obezbedila adekvatna mo-ždana oksigenacija i ishrana.

b) Održavanjem normalnog MAP (pad ispod 60 mmHg vodi ka ishemičnom oštećenju moždanog tkiva).

51

c) Sprečavanjem povećanja intrakranijalnog pritiska.

d) Izbegavanjem hipoksije (pO2 manji od 60 mmHg).

e) Održavanjem normalne vrednosti hemoglo-bina. Niži hemoglobin vodi ka infarktu iza-zvanom vazospazmom.

f) Izbegavanjem hipokapnije. Hiperventila-cijom, fiziološkim efektom, smanjujemo PaCO2, smanjuje se cerebralni protok, a i intrakranijalni pritisak. Hiperventilacija je delotvorna samo kod bolesnika koji imaju očuvanu autoregulaciju protoka krvi. Kod bolesti gde je ova autoregulacija oštećena (kod moždane ishemije), protok krvi kroz ishemični region zavisi direktno od sred-njeg arterijskog pritiska, a ne od PaCO2. Pri tome, treba da se vodi računa i o sindromu krađe, kada tokom porasta PaCO2 dolazi do prelaska krvi iz ishemičnog regiona mozga ka zdravim delovima.

g) Diureza mora da bude adekvatna, jer je oli-gurija indirektni znak značajnog gubitka vo-lumena.

Smanji potrošnja kiseonika:a) Preveniranjem epileptičkih napadab) Izbegavanjem povišenja telesne temperature.Treba znati da i sami anestetici imaju značajnog

udela u protoku krvi kroz mozak (perfuziju). Vazo-dilatatorni efekat imaju: hipnotici (barbiturati, pro-pofol, etomidat), dok opijati deluju vazokonstrik-torno. Korišćenjem inhalacionih anestetika, protok krvi kroz mozak raste, ali se metabolizam smanjuje.

Tokom anestezije, moguće je pratiti protok krvi kroz mozak korišćenjem posebnog monitoringa, merenjem regionalne oksimetrije, na osnovu čega indirektno možemo da zaključimo stanje možda-ne perfuzije, odnosno da dobijemo meru moždane oksigenacije. O kliničkom značaju ovog monito-ringa još nema relevantnih podataka25,26.

Koma je stanje gubitka sposobnosti odgovora na draži. Pacijent ne može da komunicira sa svo-jim okruženjem ni na jedan način. Obično je to rezultat teškog moždanog oštećenja, nastalog zbog otoka mozga, traume mozga, krvarenja u mozgu, moždane ishemije, hipo ili hiperglikemije, hipok-sije, infekcija, epilepsije, toksičnog encefalitisa...

Anestezija, koma, moždana smrt, vegetativni život (koma vigile, apalični sindrom) su različiti

nivoi svesnosti kod bolesnika u specifičnim sta-njima27.

Postoje situacije u kojima će se anesteziolog susretati sa osobama u komi, a da pri tome treba da izvede bezbednu anesteziju. Prva je izvođenje anestezije kod moždano mrtvih bolesnika radi uz-imanja organa. Sadašnji trend je da ta procedura nije samo obaveza univerzitetskih centara, već da je potrebno da se za uzimanje organa osposobe i ekipe u manjim bolnicama, kako bi moglo da se prikupi što više kvalitetnih organa i kako bi mogao da se izvrši što veći broj transplantacija.

Moždana smrt prolazi kroz dve faze:1. kateholaminska oluja (karakteriše se hiper-

tenzijom sa ili bez tahikardije, simpatičkim pražnjenjem, i traje par sati), može da bude i posledica povećanog intrakranijalnog priti-ska

2. redukcija simpatičkog tonusa (karakteriše se hipotenzijom zbog vazodilatacije, smanje-njem vaskularnog otpora).

Tokom anestezije ovih bolesnika, potrebno je da se ima u vidu i komorbiditet donora, zatim da ti bolesnici imaju probleme sa oksigenacijom, jer je često prisutan edem pluća, sa značajnim viškom tečosti, da su u hipernatremiji i hipokalemiji, a da mogu da imaju i poremećaje koagulacije.

Ciljevi tokom davanja anestezije kod ovih bole-snika su sledeći:

• održavanje srčane frekvencije 60–120/mi-nuti

• arterijski sistolni pritisak treba da bude veći od 100 mmHg

• srednji arterijski pritisak treba da bude veći ili jednak 70 mmHg

• hemoglobin veći od 100 g/L• centralni venski pritisak 6–10 mmHg• diureza 0,5–3 ml/kg/sat• koncentracija Na u serumu 130–150 mmo-

l/L• normalne vrednosti kalijuma, magneziju-

ma, kalcijuma i fosfata• glukoza 4–8 mmol/l.• pH krvi 7,35–7,45; PaCO2 4,7–6 kPa; PaO2

≥10,7 kPa; SpO2 ≥ 95%.• ako je plasiran pulmonalni kateter, pulmo-

nalni kapilarni „wedge” pritisak treba da bude od 6 do 10 mmHg, srčani indeks 2,4 l/min/m2; sistemski vaskularni otpor 200–1200 dyn sec/m-5

ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA NEUROLOŠKIM OBOLJENJIMA. KOMA

52 SJAIT 2018/1-2

Neophodan monitoring se sastoji od invaziv-nog arterijskog pritiska, EKG-a, centralnog ven-skog pritiska, diureze, temperature.

Zbog gubitka sposobnosti termoregulacije, ovi bolesnici treba da se zagrevaju. Temperatura tela treba da se održava većom od 35oC.

Zbog hiperglikemije, potrebno je korišćenje in-sulina na perfuzor, 1 jedinica na sat, minimalno. Radi održavanja hemodinamske stabilnost, po-trebno je da se koriste prvo kristaloidni i koloidni rastvori, može da se koristi i dopamin, kao i nora-drenalin, ali uz izbegavanje visokih doza. Prepo-ručuje se korišćenje vazopresina, u dozi 1–2 U/h ili dezmopresina 0,03–0,15 mcg/kg na 8–12 sati ili noradrenalina 3–20 mcg/kg/minutu.

Spinalni refleksi su veoma česti, tako da je ne-ophodna upotreba neuromišićnog relaksanta, da ne bi došlo do neželjenih pokreta tokom interven-cije. Preporučuje se i upotreba analgetika, kao i in-halacionih anestetika, kako bi se sprečio odgovor na stres28,29,30.

Još uvek nema uiverzalnog protokola za ane-steziju kod donora organa. Sam tok anestezije i primena pojedinih mera zavise od komorbiditeta bolesnika, njegovog stanja, organa koji se uzima u datom trenutku i veštine ekipe.

Svaki anesteziolog mora da bude svestan po-tencijalnog susreta sa bolesnikom u komi, jer je moguće da će se naći u situaciji kada je bolesniku u komi potrebna hirurška intervencija, na primer operacija žučne kese, obrada dekubita... Postavlja se pitanje kako izvesti anesteziju kod takvog bole-snika? Pored standardnog monitoringa, potrebna je primena opšte anestezije (ne znamo da li bole-snik čuje, vidi, oseća). Kako anesteziju predstavlja-ju analgezija, gubitak svesti i mičićna relaksacija, sva tri elementa ćemo primeniti i ovaj put. Tokom ove vrste anestezije, koristimo male količine mida-zolama i inhalacionog anestetika radi pokrivanja eventualne „budnosti”. Potrebno je praćenje pojave grimasa, pokreta očnih jabučica. Radi sprečavanja iznenadnog pokretanja (refleksni), dajemo i mišić-ne relaksante. Takođe, treba koristiti i male količi-ne analgetika28,29,30.

Populacija bolesnika sa neurološkim komorbi-ditetom koja se priprema za hiruršku intervenci-ju i anesteziju uvek postavlja anesteziologa pred izvesne nedoumice. Osnovni postulati kojih ane-steziolog treba da se pridržava pri susretu sa ovim bolesnicima se odnose na procenu stepena obolje-

nja, zavisnost od pomoći drugih lica i kvalitet ži-vota. Odgovori na ta pitanja će u velikom procentu pomoći lekaru da odluči koju vrstu anestezije, a i koju dozu lekova će primeniti. Ako je osoba bez ograničenja u radu i navikama, onda se primenjuje anestezija kao kod osoba bez ovog komorbidite-ta. Sama terapija postojećeg oboljenja treba da se sprovodi do operacije, odnosno anestezije, i treba da se nastavi neposredno postoperativno. Zbog značajnog uticaja korišćenih lekova i same priro-de bolesti, potrebno je da se koriste manje doze relaksanata, opioida i sedativa. Akcenat se stavlja na sigurno buđenje, sa minimalnim rizikom za nastanak aspiracije želudačnog sadržaja i eventu-alne depresije disanja. Regionalne anestezije ima svoje mesto kod hirurških intervencija ove grupe pacijenata, i ona se primenjuje onda kada je stepen bolesti takav da omogućava saradnju bolesnika i sigurno sprovođenje intervencije. Vrsta anestezije i korišćeni anestetici, opioidi, mišićni relasanti i nji-hove doze imaju direktan uticaj na oporavak bole-snika sa neurološkim komorbiditetom i na njegov dalji razvoj bolesti.

U pojedinim situacijama saglasnost za izvođe-nje hirurške intervencije treba da da zakonski za-stupnik obolelog.

Literatura:

1. Neurologic disorders public health shalenges. World health Organisation 2006.

2. Winslow BT; Onysko MK; Stob CM; Hazlewood KA. Treatment of Alzheimer disease.  Am Fam Physician 2011; 83(12):1403–12.

3. Massoud F, Léger GC. Pharmacological treatment of Alzheimer disease. Can J Psychiatry 2011; 56(10):579–88.

4. Hustveit O. Interaction between opioid and muscarinic receptors in the guinea-pig ileum preparation: A mathema-tical model. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 1996; 78(3):167–173.

5. Crespo JA, Sturm K, Saria A, Zernig G. Activation of muscarinic and nicotinic acetylcholine receptors in the nuc-leus accumbens core is necessary for the acquisition of drug reinforcement. Journal of Neuroscience 2006; 26(22):6004–6010.

6. Fodale V. Alzheimer`s disease and anaesthesia: im-plications for the central cholinergic system. BJA 2006; 97(4):445–52.

7. Papon MA, Whittington RA, El-Khoury NB, Planel E. Alzheimer’s disease and anesthesia. Front. Neurosci 2011; 4:272doi:10.3389/fnins.2010.00272

8. Kazantsev AV, Kolchinsky AM. Central role of α-synuclein oligomers in neurodegeneration in Parkinson disease. Arch Neurol 2008; 65(12):1577–1581

53

9. Vekrellis K, Xilouri M, Emmanouilidou E, Rideout HJ, Stefanis L. Pathological roles of α-synuclein in neurological disorders. The Lancet Neurology 2011; 10(11):1015–1025.

10. Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinson’s disea-se and anaesthesia. BJA 2002; 89:904–916.

11. Burton DA, Nicholson G, Hall GM. Anaesthesia in elderly patients with neurodegenerative disorders. Drugs Aging 2004; 21:229–242.

12. Weiner HL. The challenge of Multiple Sclerosis: How do we cure a chronic heterogeneous disease? Ann Neurol 2009; 65:239–248.

13. Beiske AG, Svensson E, Sandanger I, Czujko B, Peder-sen ED, Aaseth, Myhr KM. Depression and anxiety amongst multiple sclerosis patients. European Journal of Neurology 2008; 15:239–245.

14. Thompson AJ, Toosy AT, Ciccarelli O. Pharmacologi-cal management of symptoms in multiple sclerosis: current approaches and future directions. The Lancet Neurology 2010; 9:1182–1199.

15. Dorrota IR, Schubert A. Multiple sclerosis and anest-heic implications. Current opinion in Anaesthesiology 2002; 15:365–370.

16. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Gen-ton P, Lee P, Engel J. Epileptic seizures and epilepsy: defini-tions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epi-lepsia 2005; 46:470–472

17. Rudyinski LA, Meador KJ. Epilepsy five new thinks. Neurology Clinical Practice 2011; 76(7 Supp 2):S20–S25.

18. Vazquez B. Monotherapy in Epilepsy. Arch Neurol 2004; 61:1361–1365.

19. French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T et al. Efficacy and tolerability of the new antiepi-leptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy. Neurology 2004; 62:1252–1260.

20. Modica PA, Tempelhoff R, White PF. Pro- and anti-convulsant effects of anesthetics (Part I). Anesth Analg 1990; 70:303–15.

21. Borgeat A. Propofol: pro- or anticonvulsant? EJA 1997; 14:17–20.

22. Perks AS, Cheema R, Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. British Journal of Anaesthesia 2012; 108(4):562–571.

23. Nino Stocchetti, Fabio S Taccone, Giuseppe Citerio, Paul E Pepe, Peter D Le Roux, Mauro Oddo, et al. Neuropro-tection in acute brain injury: an up-to-date review. Critical Care (2015); 19:186

24. Milaković B, Dimitrijević I, Malenkovć V, Marković D, Pantić-Palibrk V, Gvozdenović Lj. Preoperative asses-sment and preparation of patients with diseases affecting the central nervous system. Acta Chirurgica Iugoslavica 2011; LVIII(2):83–90.

25. Van Noord BA, Stalker CL, Roffey P, Thangathurai. The use of regional cerebral oximetry monitoring during controlled hypotension: a case series. Journal of Clinical Mo-nitoring 2014; 28:(3):319–323.

26. Kunst G, Milan Z. Cerebral oximetry: another blow to non-invasive monitoring? Anaesthesia 2017; 72:1435–1455.

27. Emery N. Brown, et. al. General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med 2010; 363:2638–50

28. D. W. McKeown, R. S. Bonser, J. A. Kellum. Mana-gement of the heartbeating brain-dead organ donor. British Journal of Anaesthesia 2012; 108(S1):i96–i107

29. Živković M, Misić V, Laušević M, Milenović M, Stefa-nović B. Anesteziološki pristup ASA 6 pacijentu. ACI 2017; 63:74–77.

30. Gelb AW, Robertson KM. Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anesth 1990; 37(7):806–12.

ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA NEUROLOŠKIM OBOLJENJIMA. KOMA

54 SJAIT 2018/1-2

doi:10.5937/sjait1802055PISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

EDUKACIJA О AKUTNOM POSTOPERATIVNOM BOLU (Edukacija u bolu)

Olivera Potparić1, Suzana Bojić2

1Magill Department of Anaesthesia, Intensive Care and Pain Management, Chelsea & Westminster Foundation Trust Hospital, London, UK 2Služba anestezije i intenzivnog lečenja, KBC Bežanijska kosa, Beograd, Srbija

EDUCATION IN ACUTE POSTOPERATIVE PAIN (Education in pain)

Olivera Potparić1, Suzana Bojić2

1Magill Department of Anaesthesia, Intensive Care and Pain Management, Chelsea & Westminster Foundation Trust Hospital, London, UK 2Deapartment of anaesthesia and intensive care, CHC Bežanijska kosa, Belgrade, Serbia

Autor za korespondenciju: Suzana Bojić, Bežanijska kosa bb, Beo-grad, Srbija, E-mail: subojic@yahoo.com

Corresponding author: Suzana Bojić, Bežanijska kosa bb, Belgrade, Serbia, E-mail: subojic@yahoo.com

Sažetak

Akutni postoperativni bol je globalni fenomen. Prepo-znavanju i lečenju ove vrste bola do skora je prida-vano nedovoljno pažnje, što je rezultiralo neadekvat-nim lečenjem istog. Blagovremeno planiranje kadrova sa interesovanjem za terapiju bola, kao i struktuirana edukacija kadrova, predstavljaju osnovu programa za unapređenje terapije bola. Edukacija pacijenata povećava bezbednost samih pacijenata, umanjuje po-javu komplikacija i povećava uspešnost lečenja. Ovaj članak se bavi najznačajnijim aspektima edukacije o akutnom postoperativnom bolu kako medicinskih ka-drova tako i samih bolesnika, sa posebnim osvrtom na upotrebu medicinske simulacije koja je u našoj zemlji u začetku.

Ključne reči: akutni postoperativni bol; edukacija; simulacija

Sumarry

Acute postoperative pain is a global phenomenon. Until recently, recognition and treatment of acute postoperative pain has not received enough attention which has result-ed in inadequate provision and delivery of pain relief. Identification of professionals with the specific interest in pain management is essential to provision of improved pain control. Teaching of assessment and management of postoperative pain control should be standardized and taught throughout curriculums in medical schools and nursing training. Education of the patients increases pa-tients’ safety, minimizes complications and contributes to improved postoperative pain control. This article address-es the most important aspects of postoperative pain man-agement with consideration of high fidelity simulation training as an educational tool.

Key words: acute postoperative pain; education; simula-tion

„Postoje samo dve vrste ljudi: oni koji su osetili bol i oni koji će ga tek osetiti.”Paolo Koeljo

Uvod

Broj obavljenih hirurških intervencija raste iz godine u godinu. Zajedničko za sve tipove hi-

rurških intervencija je rizik od postoperativnog bola. Doskora se pristup terapiji bola svodio na dijagnozu i procenu bola, fizikalni pregled i pro-pisivanje medikamentozne terapije. Međutim, te-rapija bola je kompleksan entitet i mora da sadrži i vrednosti koje je teško uključiti u fiksne i teorijom popunjene nastavne programe1. Edukacija kako medicinskih kadrova tako i pacijenata predstavlja osnovu unapređenja uspešnosti terapije akutnog

postoperativnog bola.Cilj autora je da prikažu najznačajnije aspekte

edukacije kako medicinskih kadrova tako i samih pacijenata o terapiji ove vrste bola.

Edukacija kadrova

Dr Bonic je na Prvom svetskom kongresu o bolu 1976. godine2 izrazio svoju zabrinutost zbog nedo-statka nastavno-obrazovnih sadržaja o terapiji bola. Uprkos tome, skorašnja studija2 je pokazala da na-stavni program na američkim medicinskim fakul-tetima ima pet ili manje sati po semestru posveće-

56 SJAIT 2018/1-2

nih terapiji bola. Jasno je da ovakav fond nastave ne obezbeđuje dovoljno znanja za adekvatnu terapiju akutnog postoperativnog bola. U pokušaju odgo-vora na pitanje zašto je edukacija o bolu u zaostatku za stvarnim potrebama nameću se sledeća pitanja:

• Šta tačno podrazumeva edukacija o akut-nom postoperativnom bolu?

• Kada je pravo vreme da se započne sa edu-kacijom?

• Koje strukture medicinskih kadrova obu-hvatiti edukacijom, u kom trajanju i u kom intenzitetu?

• Kako proceniti postojeće i stečeno obrazo-vanje i kako nadograditi neophodne nove nivoe znanja?

• Kako prilagoditi nastavne kurikulume?• Kako proceniti kompetentnost osoblja u

edukaciji kadrova?• Kako pratiti i unapređivati nastavne progra-

me i uskladiti ih sa potrebama populacije?• Kako proceniti uspešnost programa, identi-

fikovati postojeće poteškoće i načine za una-pređenje programa?

Kako objasniti razloge koji onemogućavaju ili usporavaju uvođenje ili dopunu postojećih na-stavnih programa o terapiji akutnog postoperativ-nog bola? Problem nije u negiranju neophodnosti dopune, već u činjenici da su postojeći programi već prenatrpani i da, jednostavno, u predviđenom vremenu nema mogućnosti za uvođenje dodat-nih sadržaja. Takođe, veliki je izazov da se, pored vremena, obezbedi nastavno osoblje, kao i pro-storije neophodne za održavanje nastave2,3,4. Za sada nema jasno usvojenog stava ni o broju sati nastave, kao ni o intenzitetu kojim nastava treba da bude sprovedena. Opšte prihvaćeni stav je da postoji fragmentarna distribucija raspoloživih ka-drova dostupnih za izvođenje nastave, da nastavni program nije struktuisan i da su na pomolu veliki izazovi koji nalažu ozbiljne promene i reorganiza-ciju u cilju poboljšanja edukacije o terapiji akutnog postoperativnog bola5.

Međunarodno udruženje za proučavanje bola (International Association for the Study of Pain – IASP) je objavilo preporuke vezane za „rastuće po-trebe za obrazovanjem u oblasti terapije bola”. Rad na prepoznavanju i otklanjanju prepreka u sprovo-

đenju boljeg obrazovanja je prioritet6. Različitosti zdravstvenih sistema su razlog zbog kojeg jedan već „isproban i važeći” model ne može dati iste rezul-tate u različitim sredinama. Implementacija pravog modela može da se ostvari i pruži rezultate jedino u uslovima pažljivog planiranja i uzimanja u obzir svih postojećih okolnosti i specifičnosti sredine7,8,9.

Blagovremeno planiranje kadrova sa intereso-vanjem za terapiju bola, strukturisana edukacija kadrova i saradnja multidisciplinarnih struka su osnove očekivanog uspeha u poboljšanju nacio-nalnog programa za unapređenje terapije bola10. Edukacija kadrova je, iako zadatak nadležnih mi-nistarstava, dovoljno složena da zahteva angažova-nost celokuponog društva11.

Odsek medicine bola (Faculty of Pain Medi-cine), kao ogranak Kraljevkog koledža anestezije (Royal College of Anaesthesia), direktno je odgo-voran za edukativni koncept – nastavni program u okviru postdiplomske nastave u specijalizaciji medicine bola12,13,14. Sledeća zapažanja su bazirana na osnovu trenutno postojeće specijalizacije iz me-dicine bola u Velikoj Britaniji.

Polaznici specijalizacije, u saradnji sa određe-nim mentorima, demonstriraju i potvrđuju (pi-sano, elektronskim putem) uspešnost savladanih celina predviđenih programom. Ova vrsta doku-mentacije je dostupna na uvid na nacionalnom nivou i kao takva se koristi kao način procene na-predovanja u edukaciji15,16. Uloga mentora takođe podleže nadzoru fakulteta, a sam mentorski status je konstantno procenjivan i podleže zahtevima kontinuirane edukacije predviđene za mentore.

Polaznici specijalizacije iz medicine bola stiču akreditaciju za samostalni rad u oblasti akutnog postoperativnog bola nakon sticanja sledećih zna-nja i veština12,17:

* kompetentnosti u prepoznavanja i proceni akutnog postoperativnog bola

* kompetentnosti u primeni „pacijentu prila-gođenoj” terapiji akutnog postoperativnog bola

* detaljnog poznavanje farmakoloških mo-gućnosti, kao i načina isporuke terapije post-operativnog bola

57EDUKACIJA О AKUTNOM POSTOPERATIVNOM BOLU

* detaljnog poznavanje mogućih farmakolo-ških interakcija sa već postojećom terapijom

* kompetentosti u specifičnostima terapije postoperativnog bola kod različitih grupa pacijenata (stariji pacijenti, deca i vulnera-bilne grupe)

* komunikacionih veština (strpljenje, saose-ćanje, saopštavanja mogućih ograničenja te-rapije, suočavanje sa neuspehom ponuđenih rešenja, savlađivanje neopravdanih strahova vezanih za „navikavanje” na lekove)

* detaljnog poznavanje tehničkih svojstava uređaja koji se koriste u terapiji akutnog postoperativnog bola (pacijent-kontrolisana analgezija, epiduralne infuzije), kao i prepo-znavanja mogućih „grešaka” na uređajima i prevencije rizika po pacijenta

* razumevanja postojanja i uloge tima za tera-piju akutnog postoperativnog bola, odgovor-nosti pojedinih članova tima, kao i saradnje sa drugim multidisciplinarnim timovima

* učešća u sastavljnju protokola terapije akut-nog postoperativnog bola

* uloge u edukaciji mlađih kolega, sestara i tehničara

* obaveze kontinuirane edukacije* promocije neophodnosti adekvatne terapije

akutnog postoperativnog bola organizaci-jom predavanja, gostovanjima u medijima, objavljivanjem članaka i publikacija

* godišnje provere postignutih rezultata, ne-ostvarenih ciljeva, kao i planiranja budućih paketa mera neophodnih za unapređenje te-rapije akutnog postoperativnog bola

* uzori drugima, znaju kako da prihvataju po-hvale, ali i kritike, ne doživljavajući ih lično

* osećaju pripadnost timu postoperativne te-rapije bola.

Važno je prihvatiti neophodne promene po-stojećih obrazovnih programa, ne kao nešto što se mora sprovesti, već kao skup mera i izazova s nadom za bolja rešenja koja će doprineti bržem i boljem oporavku posle operativnih zahvata.

Uloga simulacije u edukaciji o terapiji bola

“Kaži mi nesto, zaboraviću. Pokaži mi isto, mo-žda ću zapamtiti. Uključi me da to uradim/učinim, razumeću za sva vremena.” – Konfučije

Prethodni koncept učenja o terapiji bola je prevashodno postojao u rigidnom obliku pisanih udžbenika, obuhvaćenih nastavnim programom. Ovakav pristup svakako da je bio koristan način sticanja osnovnih teorijskih znanja o terapiji bola, ali istovremeno je zanemarivao potrebu za aktivni-jim pristupom, koji se očekuje u okviru savreme-nih standarda saradnje između pacijenta i lekara18. Simulacioni trening upotpunjuje teorijsko znanje i čini ga upotrebljivijim u praksi19.

Polaznici simulacionog treninga odluke o ade-kvatno ponuđenom terapijskom rešenju donose u okviru bezbedne sredine, bez rizika po pacijenta, u okolnostima kada je moguća procena efikasnosti istih18. Edukacija kadrova koji vode simulacione treninge je obaveza nastavnih baza ili centara. Me-dicinski fakulteti su u fazi uvođenja ili sprovođe-nja simulacionog treninga u okviru dodiplomske nastave medicine. Edukativni timovi simulacionih programa kreiraju različite scenarije u nameri da polaznicima kurseva prikažu ne samo različitost mogućih kliničkih izazova već i propratne mogu-će situacione prepreke koje doprinose nadgradnji stresa20. U uslovima koji su pošteđeni od stresa, učinak i odluke polaznika predstavljaju, pre sve-ga, projekciju teorijskog znanja, koje je neophod-na baza za ponudu ispravnog terapijskog rešenja. Međutim, u realnim okolnostima su često prisut-ni i faktori stresa, kao posledica komunikacije sa mnogobrojnim medicinskim osobljem različitog senioriteta i specijalnosti, čiju saradnju je potreb-no kooordinisati, naročito u kriznim situacijama.

Dan simulacionog treninga sastoji se iz tri dela. Uvodni deo podrazumeva upoznavanje polaznika sa svrhom simulacionog treninga i pojašnjavanje razlike između realnosti i simulirane situacije u kojoj će učestvovati. Ovaj deo upućuje kandidate na uloge u kojima će biti, kao i na neophodnost razumevanja da ishod ovakvog učenja nije vezan za procenu znanja već za usvajanje adekvatnih bihejvioralnih i komunikacionih veština. Drugi deo odnosi se na video zapis u trajanju od 15–20 minuta, a u kome se posmatraju etape savlađiva-nja zadatih scenarija. Instruktori pažljivo beleže momente značajnih dešavanja, koji se kasnije, u trećem delu, analiziraju. Kandidati najčešće pri-javljuju neprijatnost i teskobu vezane za ovaj deo treninga, pribojavajući se kritike od drugih pola-

58 SJAIT 2018/1-2

znika i mogućnosti utiska da su se pokazali kao loši i podbacili u očekivanjima. U cilju uklanjanja gore navednih strahova neophodno je predočava-nje kandidatima da je video materijal čuvan kao strogo poverljiv. Kandidati moraju biti oslobađeni bojazni i podržani u ideji da je ovaj vid treninga način unapređenja takozvanih ne-tehničkih vešti-na, a ne način procene znanja18,20.

Simulirani scenariji su u toj meri „realni” da učesnik biva potpuno apsorbovan realnošću situ-acije u kojoj se nalazi, a koja u velikoj meri izgleda autentično i blisko realnim kliničkim okolnostima. Izabrane epizode oslikavaju neočekivane okolno-sti, poput komplikacije nastale zbog predozirano-sti lekom, reagovanje na neželjene nuspojave leko-va, potpuni spinalni blok, neravnomeran epidural-ni blok, anafilaktičku reakciju na lokalni anestetik, predoziranje opiodima u uslovima kontinuirane infuzije kod pacijent-kontrolisane analgezije. U okviru izazova pristupu lečenja pacijenata sa hro-ničnim bolom, savlađuju se tehnike „pažljivog slu-šanja i praćenja” opisa bola koji pacijent prijavljuje, kao i rano prepoznavanje epizoda anksioznog sta-nja ili razočaranosti koja vodi do osećanja beznađa i odbačenosti. Sasvim je opravdano i neophodno što se na listi simuliranih situacija nalazi i vežbanje komunikacije sa rodbinom bolesnika21,22.

Pobornici primene simulacije u edukaciji o te-rapiji bola ne negiraju da su troškovi ulaganja u opremu i osoblje značajni. Ono što stoji kao od-brana svih ulaganja jesu dokazi da je ovakav način učenja, u savremenoj edukaciji, jedini koji je je do sada pokazao rezultate u smislu povećanja stepena samopouzdanja, boljeg timskog rada, boljih komu-nikacionih sposobnosti, što sve značajno doprinosi savesnijoj, bezbednijoj i efikasnijoj terapiji bola6.20. Literatura nudi brojne publikacije sa podrškom i dokazima da ovaj način učenja jeste preporučljiv model koji će zainteresovati nove generacije ispo-ručioca terapije bola i na savremeni način ih pri-premiti za budućnost.

Edukacija pacijenata

Nekadašnja slika pacijenta koji je slepo verovao isceliteljskim svojstvima leka ili „magičnoj” ulo-zi i moći lekara u današnje vreme gotovo da i ne postoji. Pacijent je sada, zahvaljujući mogućnosti

sticanja informacija iz mnogih izvora (predavanja, internet, mediji i promocije raznovrsnih terapij-skih mogućnosti), u značajno angažovanijoj ulo-zi i ima neuporedivo više očekivanja za pozitivni ishod terapije bola. Lekari su, u klimi drugačijih očekivanja od strane pacijenata, pod neuporedivo većim pritiskom za edukacijom, kao i za praćenjem i uvođenjem novih znanja i tehnika neophodnih za uspešnu terapiju bola13. Jasno je da je najvažnije, ali i najteže sa bolesnikom uspostaviti odnos uzaja-mnog poverenja i poštovanja koji je ključ uspešno-sti terapije bola13.

Uspešnost terapije akutnog postoperativnog bola u velikoj meri zavisi od blagovremenih i detaljno pripremljenih informacija ponuđenih pacijentu23. Jezik korišćen u objašnjenjima i pre-porukama mora biti jasan i pristupačan pacijentu. Mnogobrojni mitovi i neistine vezane za „trplje-nje bola” predstavljaju ozbiljne prepreke za dobar ishod isplanirane terapije akutnog postoperativ-nog bola.

Edukacija pacijenta započinje prilikom prve konsultacije, tj. posete ambulanti, odnosno ode-ljenju preoperativne procene i pripreme. Preopra-tivni tim određeno vreme posvećuje očekivanjima samog pacijenta, kao i prepoznavanju svih speci-fičnosti koje mogu da utiču na efikasnosti terapije akutnog postoperativnog bola. Ovaj pristup mora biti individualno prilagođen. Pacijent i medicinska sestra ili lekar prave plan terapije akutnog postope-rativog bola, koji obuhvata različite pristupe, u za-visnosti od toga da li pacijent poseduje prethodna iskustva sa hirurškim lečenjem1,24. Ukoliko pacijent ne poseduje prethodna iskustva, posebna pažnja se obraća na prisustvo neizvesnosti, strahova, dilema vezanih za efikasnost ponuđene terapije, opasnost od opioidne zavisnosti, osećaj napuštenosti uz ubeđenje da postoperativni bol neće biti adekvatno tretiran, strah od dužine trajanja bola i mogućeg preranog otpusta u uslovima kada bol i dalje traje. Ukoliko pacijent već ima iskustva, obraća se pažnja na situacije kada postoperativni bol nije bio ade-kvatno kupiran, na izostanak očekivanog dejstva lekova, odloženost rane rehabilitacije zbog neade-kvatno tretiranog bola i prisutnost muke, gađenja i konstipacije kao neželjenih posledica primljene terapije23. Naročito veliki izazov predstavljaju pa-cijenti na već uspostavljenim programima terapije

59

hroničnog bola, jer je izvesno da će, ukoliko se de-taljne pripreme propuste, „standardna” terapija re-zultirati neuspehom2. Vulnerabilne kategorije pa-cijenata (izmenjena kognitivna funkcija, demen-cija, psihijatrijske bolesti) zahtevaju jos detaljnije pripreme, kao i obezbeđivanje neophodnih prav-nih formi saglasnosti za sprovodjenje terapije bola. Preoperativna konsultacija se, ukoliko je potrebno, mora ponoviti i uvek sprovesti dovoljno dugo pre same operacije, da bi se obezbedilo vreme za prila-gođavanje postojeće terapije23.

Pored konsultacije, pacijent može da se edukuje o terapiji akutnog postoperativnog bola i pomoću pisanog materijala (informativni letak) ili upućiva-njem na internet stranu bolnice25.

Prilikom preporuke terapije bola, lekar je dužan da detaljno upozna pacijenta sa odgovorima na sledeća pitanja12,14,23:

Zašto su ovaj lek/metoda preporučeni?Koji je cilj predložene terapije?Šta sadrži ovaj lek, koji je sastav?Koji je način konzumiranja leka (oralni, intra-

venski, intramuskularni, rektalni)?Koliko često, u kojim inetrvalima?Posle kog vremena mogu da očekujem „dejstvo”

i poboljšanje?Koliko dugo ću uzimati ovaj lek?Šta ako osetim neželjene pojave?Da li je bezbedno da koristim preporučeni lek

kada već koristim lekove za snižavanje pritiska, protiv zgrušavanja krvi, itd?

U fazi započinjanja terapije akutnog postope-rativnog bola obavezno je napomenuti mogućnost da odabrana metoda ili lek u pojedim slučajevima možda neće doprineti smanjenju bola, što svakako umanjuje razočarenje pacijenta10. Najveće prepreke u terapiji bola vezane su za strahove od navikava-nja, mogućnost da će se razviti tolerancija i da lek „neće više biti efikasan”, kao i strah da će patnja od neželjenih efekata biti gora od patnje samog bola. Neki pacijenti prilaze ideji lečenja bola sa krivicom da samo „kukavice” i nedovoljno jake ličnosti pate od bola, kao i sa sumnjom da je postojeći bol pred-skazanje neke ozbiljnije i fatalne bolesti17. U nekim slučajevima ovi razlozi su dovoljni da pacijent obu-stavi ili uopšte ne prihvati preporučenu terapiju23.

Sastavni deo svakog dogovora između lekara i pacijenta, vezanog za ordiniranje medikamentozne terapije, mora da podrazumeva uzajamnu sagla-snost, koja se postiže potpisivanjem dokumenta u kojem se pacijentu detaljno predočavaju koristi pre-dložene terapije, moguće neželjene posledice, kao i saglasnost pacijenta u slucaju potrebe menjanja ili prilagođavanja dogovorenog terapijskog plana23. Potpis pacijenta je dokaz da je saglasnost postignuta.

U zaključku, edukacija pacijenta povećava be-zbednost samih pacijenata i umanjuje mogućnost komplikacija, ukoliko su one posledice neadekvat-nog poznavanja karakteristika preporučenog leka ili metode od strane pacijenta. Edukacija medicin-skih kadrova se nalazi pred velikom prekretnicom i biće potrebno mnogo napora da bi se dovela do nivoa koji zadovoljava potrebe savremenog kon-cepta terapije akutnog postoperativnog bola.

Literatura

1. O’Shea E. Pre-operative psychological assessment and management to improve pain experience following surgery. Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals NHS Foun-dation Trust, 2016.

2. Loeser J, Schatman M. Chronic Pain Manage-ment: a disastrous omission. Postgraduate Medicine, 2016; 129(3):332–5.

3. Carr E, Briggs E, Briggs M, Allcock N, Black P. Under-standing factors that facilitate the inclusion of pain education in undergraduate curricula: Perspective from a UK Survey. British Journal of Pain 2016; 10(2):100–107.

4. Survey of undergraduate pain curricula for healthcare professionals in the United Kingdom. British Pain Society – The Pain Education Special Interest Group, London 2016.

5. Briggs E et al. Current pain education within undergra-duate medical studies across Europe: Advancing the Provisi-on of Pain Education and Learning (APPEAL) study, British Medical Journal Open 2015; 5–006984.

6. IASP International Association for the Study of Pain: IASP Curricula. 2017.

7. National Institute of Health Centres of Excellence in Pain Education, www.nih.gov, August 2017.

8. RCN Pain Knowledge and skills Framework for the Nur-sing Force: Royal College of Nursing (RCN), www.rcn.org.uk.

9. Rice A, Smith B, Blyth F. Pain and the global burden of disease. Pain 2016; 157(4):791–96.

10. O’Donnell KF. Preoperative pain management educa-tion: a quality improvement project. Journal of Perianaesthe-sia Nursing 2015; 30(3):221–27.

11. Knowledge and Innovation plan for 2014–2018. Royal College of Nursing (RCN), www.rcn.org.uk

12. Fishman S at al. Core Competencies for Pain Mana-gement: Results of an Interprofessional Consensus Summit. Pain Med 2013; 14:971–81.

EDUKACIJA О AKUTNOM POSTOPERATIVNOM BOLU

60 SJAIT 2018/1-2

13. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative setting; An updated Report by the Ameri-can Society of Anaesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anaesthesiology 2012; 116: 248–73.

14. Chou R at al. Guidelines on the Management of Post-operative Pain. The Journal of Pain 2016; 17(2):131–57.

15. Meissner W et al. Improving the management of post-operative acute pain: priorities for change. Current Medical Research and Opinion 2015; 31(11):2131–43.

16. Barreveld A. The Power of Pain Education: a Call for Robust Research. Pain Medicine 2017; 18(10):1834–9.

17. Desirable Characteristics of National Pain Strategies, International Association for the Study of Pain. www.iasp--pain.org

18. Hoelzer B, Moeschler S, Seamans D. Using Simulation and Standardized Patients to Teach Vital Skills to Pain Medi-cine Fellows. Pain Medicine 2015; 16(4):680–91.

19. Fishman S, Young H. Driving needed change in Pain Education. Pain Med 2016; 17:1790–92.

20. Association of Simulated Practice in Halth Care, www.aspih.org.uk.

21. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning, www.stel.bmj.com.

22. Simulation Promissing Pain Tool Medicine, Ameri-can Academy of Pain Medicine (AAPM), 2017 meeting.

23. Understanding and Managing Pain after Surgery – In-formation for patients and their carers, British Pain Society, London. www.britishpainsociety.org.

24. Farrell C, McConaghy P. Perioperative management of patients taking treatment for chronic pain: Clinical Revi-ew. British Medical Journal 2012; 345:39–42.

25. Patient Information Leaflets, Faculty of Pain Medici-ne. www.rcoa.ac.uk.

Sažetak

Kritično oboleli pacijenti su tokom boravka u jedinicama intenzivnog lečenja (JIL) izloženi različitim terapijskim in-tervencijama i stresorima iz okoline, a koji predstavljaju značajan izvor diskomfora. Sedativi i analgetici su među najčešće korišćenim lekovima, sa ciljem da povećaju kom-for i poboljšaju tolerisanje terapijskih procedura u JIL. Po-kazano je da su neadekvatno tretirani bol i agitacija, ali i prekomerna sedacija, povezani sa povećanim morbidite-tom i mortalitetom. Rutinski monitoring, korišćenjem po-uzdanih skala, omogućava ranu detekciju agitacije i bola, čime se izbegavaju prekomerna sedacija i teške posledice delirijuma. Individualni pristup podrazumeva odabir le-kova koji zadovoljavaju potrebe pacijenta, a u isto vreme uzima u obzir i postojanje organske disfunkcije koja utiče na metabolizam leka i predisponira pacijente za neželje-ne efekte sedacije. Raspoloživi dokazi ukazuju da duboka sedacija treba da se izbegava ukoliko ne postoje striktne kliničke indikacije. Najnoviji vodiči savetuju primenu ne-benzodijazepinske sedacije (propofolom ili deksmedeto-midinom) kad god je to moguće, u cilju poboljšanja ishoda kod mehanički ventiliranih kritično obolelih pacijenata. Osim u određenim specifičnim situacijama (povećan in-trakranijalni pritisak, upotreba mišićnih relaksanata, kon-vulzije), terapijski cilj treba da bude budan, kooperativan pacijent koji dobro toleriše neophodne intervencije u JIL. Pokazano je da su dnevni prekidi sedacije i promocija sna korisne strategije koje smanjuju trajanje mehaničke venti-lacije i dužinu hospitalizacije, kao i učestalost kognitivnih poremećaja. Potrebna su nova istraživanja koja bi utvrdila udruženost nefarmakoloških intervencija sa dugoročnim psihološkim ishodima kod kritično obolelih.

Ključne reči: sedacija; jedinica intenzivnog lečenja; deliri-jum; analgezija

Summary

Critically ill patients during the treatment in the intensive care units (ICU) are exposed to various interventions and stressors from the environment that represent a significant source of discomfort. Sedative and analgesic medications are commonly administered to provide comfort and impro-ve tolerance of ICU management. It has been recognized that pain and delirium, coupled with oversedation, are associated with increased morbidity and mortality if not properly addressed. Routine monitoring with reliable tools enables early detection of agitation and pain, thus avoiding excessive sedation and harsh consequences of delirium. Individual approach implies selection of medications that meet patient’s needs while taking into account the presence of organ dysfunctions that may influence drug metabolism and predispose a patient to severe side effects of sedation. The current evidence reveals that a deep sedation should always be avoided as long as there is no mandatory clini-cal indication. The newest guidelines also suggest the use of non-benzodiazepine (either propofol or dexmedetomidine) sedation whenever feasible to improve clinical outcomes in mechanically ventilated patients. Aside from specific situ-ations (increased intracranial pressure, the administration of muscle relaxants, seizures) the required goal should be an alert, cooperative patient who can tolerate necessary in-terventions in the ICU. It has been demonstrated that daily interruption of sedation and sleep promotion are beneficial in decreasing the duration of mechanical ventilation and decreasing the incidence of cognitive impairments. Further studies are needed to elucidate the association of non-phar-macological interventions with long-term psychological outcomes.

Key words: Keywords: sedation; intensive care unit; delir-ium; analgesia

doi:10.5937/sjait1802061VISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

SEDACIJA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA

Jelena Veličković1,2, Ivan Palibrk1,2

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbije 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

SEDATION IN INTENSIVE CARE UNITS

Jelena Veličković1,2, Ivan Palibrk1,2

1Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical centre of Serbia, Belgrade, Serbia 2School of Medicine, University of Belgrade

Author for correspondence: Jelena Veličković, Department of Ane-sthesia and Resuscitation, Clinic for Abdominal Surgery KCS, Koste Todorovića 6, Belgrade, Phone: +381668300931, E-mail: lelavelicko-vic@gmail.com

Autor za korespodenciju: Jelena Veličković, Odeljenje anestezije i reanimacije, Prva hirurška klinika KCS, Koste Todorovića 6, Beo-grad, Telefon: +381668300931, E-mail: lelavelickovic@gmail.com

62 SJAIT 2018/1-2

Kritična bolest koja zahteva intenzivno lečenje predstavlja veoma stresan događaj. Faktori

koji prethode prijemu u jedinicu intezivnog leče-nja su razvoj životno ugrožavajućeg stanja, tauma ili veoma kompleksna operacija, koji i sami po sebi izazivaju snažnu fiziološku reakciju. Terapijske in-tervencije, a posebno mehanička ventilacija pluća, udružene sa faktorima sredine u intenzivnoj nezi, deluju kao snažni izvori diskomfora za kritično obolele pacijente1. Mnogi od ovih pacijenata, u cilju kontrole hemodinamike, dobijaju adrenalin, noradrenalin i dopamin, koji kao stres hormoni mogu da povećaju intenzitet stresne reakcije2.

Brojne fizičke i psihološke sekvele kritične bo-lesti mogu da se održavaju dugo nakon završetka lečenja u JIL3,4. Tako se 85% – 95% preživelih go-dinama bori sa posledicama mišićne slabosti, 50% – 70% ima poteškoće pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti, 30% – 80% pokazuje kognitivni deficit, a više od 50% ispoljava različite oblike psihijatrij-skog morbiditeta5. Skup fizičkih, kognitivnih i pro-blema sa mentalnim zdravljem koji zaostaju nakon lečenja u JIL u literaturi je definisan kao post inten-sive care syndrome (PICS)6.

Sedativi i analgetici su među najčešće korišće-nim lekovima u jedinicama intenzivnog lečenja. Oni se primenjuju sa ciljem povećanja komfora, smanjenja odgovora na stres i olakšavanja dijagno-stičkih i terapijskih procedura.

Činjenica je da su kritično oboleli koji zahte-vaju kontinuiranu duboku sedaciju, u cilju lečenja intrakranijalne hipertenzije, teške respiratorne in-suficijencije ili refrakternog epileptičnog statusa, u manjini. Zbog toga se sve više dovodi u pitanje rutinska upotreba takvog oblika sedacije kod kri-tično obolelih. Bolje poznavanje farmakologije lekova koji se obično koriste u cilju lečenja bola, agitacije i delirijuma u JIL, povećalo je svest o krat-koročnim i dugoročnim posledicama prolongirane izloženosti ovim agensima7. Dokazano je da su bol, prekomerna sedacija i delirijum jednako značajan izvor distresa za pacijente u JIL i da su udruženi sa povećanim morbiditetom i mortalitetom8. Ter-minom „JIL trijada” se opisuje tesna povezanost bola, agitacije i delirijuma, kao i pristup za njihovo zbrinjavanje. U skladu sa tim, sedativi treba da se primenjuju samo onda kada su već uključene spe-cifične farmakološke i nefarmakološke strategije usmerene na zbrinjavanje bola i delirijuma.

Bol i analgezija u JIL

Mnogi pacijenti osećaju bol tokom lečenja u JIL i označavaju ga kao važan izvor diskomfora9. Procenjuje se da je bol velikog intenziteta prisutan kod oko 50% pacijenata u hirurškim i nehirurškim JIL10. Pored bola koji nastaje kao posledica hirur-ške intervencije, traume, opekotine ili karcinoma, i koji bolesnici osećaju u stanju mirovanja, lečenje u JIL neretko prati pojava proceduralnog bola usled različitih intervencija kojima se bolesnik izlaže.

Odgovor na stres uzrokovan bolom može imati dalekosežne posledice. Porast cirkulišućih kateho-lamina dovodi do vazokonstrikcije, narušavanja tkivne perfuzije i tkivne hipoksije. Povećano luče-nje hormona stresa može da pojača katabolizam sa posledičnom hiperglikemijom, lipolizom i pro-teolizom11. Katabolizam uz tkivnu hipoksiju ne-povoljno utiče na zarastanje rana i povećava rizik za infekciju. Konačno, nekontrolisani akutni bol je značajan faktor za razvoj upornog, hroničnog, obično neuropatskog bola12.

Uobičajena procena bola kod kritično obolelih može da bude otežana zbog činjenice da je anam-neza često nemoguća. Pokazano je da je redovna procena udružena sa značajnim smanjenjem upo-trebe analgetika, skraćenjem boravka u JIL i traja-njem mehaničke ventilacije13. Skala bola bazirana na ponašanju (The Behavioral Pain Scale – BPS) i Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) su skale koje su pokazale najveću validnost i pouzda-nost u proceni bola kod odraslih kritično obolelih koji nisu u mogućnosti da sami daju anamnestičke podatke, čija je motorna funkcija intaktna, a po-našanje se može pratiti14. Preporuka je da se intra-venski opioidi primenjuju kao lek prvog izbora u lečenju nociceptivnog bola kod kritično obolelih14. Dodatak neopioidnih analgetika treba razmotriti u cilju smanjenja doze opioida, a samim tim i njiho-vih neželjenih efekata. Kada postoji neuropatska komponenta bola, savetuje se dodavanje gabapen-tina ili karbamazepina enteralnim putem14.

Delirijum

Stiče se utisak da je veliki napredak intenzivne medicine doneo pomak u borbi sa srčanom, respi-ratornom i bubrežnom disfunkcijom, kao glavnim uzrocima morbiditeta u JIL, ali da je u toj borbi moždana disfunkcija ostala pomalo zapostavljena.

63

Delirijum, kao specifičan oblik moždane disfunkcije kod kritično obolelih, povezan je sa mnogim nepo-voljnim ishodima, poput samo-ekstubacije, samo-povređivanja i povređivanja, produžene mehaničke ventilacije i veće dužine hospitalizacije, ali i sa dugo-ročnim posledicama, kao što je povećani mortalitet nakon otpusta iz bolnice i trajni kognitivni deficit15.

Delirijum je sindrom koji karakteriše akutna moždana disfunkcija praćena promenom ili fluk-tuacijom bazalnog mentalnog statusa, gubitkom pažnje uz dezorganizovano mišljenje ili izmenjen nivo svesti14. Procenjuje se da je učestalost deliriju-ma u JIL čak do 80%16.

Identifikovani su brojni faktori rizika za razvoj delirijuma, među kojima su: starije životno doba, postojeći kognitivni deficit, alkoholizam, hiperten-zija, veća težina kritične bolesti. Dva faktora rizika koji se javljaju kod većine kritično obolelih su kon-tinuirana sedacija i narušen san16. Brojne studije su prikazale postojanje veze između pojave deli-rijuma i sedacije benzodijazepinima u JIL17. Čini se da primena sedativa koji ne deluju preko GABA receptora, poput opioida ili deksmedetomidina, smanjuje rizik u odnosu na onaj koji se pripisuje benzodijazepinima16.

Postoje dve osnovne forme delirijuma: hipoaktiv-ni i hiperaktivni. Hipoaktivni delirijum se karakteri-še gubitkom pažnje, dezorganizovanim mišljenjem i sniženim nivoom svesti bez agitacije. Hiperaktivni delirijum karakterisan agitacijom se javlja kod ma-nje od 2% obolelih i to je verovatno razlog nedovolj-nog prepoznavanja ovog sindroma u JIL18. Mnogi bolesnici intermitentno prelaze iz jednog oblika de-lirijuma u drugi, što predstavlja mešani oblik.

Zbog ozbiljnih posledica koje delirijum može da ima na ishod lečenja, savetuje se rutinski sva-kodnevni monitoring u cilju rane detekcije14. Je-dan od preporučenih pouzdanih instrumenata za dijagnostikovanje delirijuma kod pacijenata u JIL je The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU).

Za lečenje delirijuma se preporučuju tipični i atipični antipsihotici (haloperidol, risperidon, olanzapin), ali nije pokazano da oni skraćuju tra-janje delirijuma u JIL14. Benzodijazepini se ne pre-poručuju u ovoj indikaciji. Ukoliko je delirantnom bolesniku potrebna kontinuirana sedacija tokom mehaničke ventilacije, savetuje se primena dek-smedetomidina u cilju skraćenja delirijuma14.

Monitoring sedacije

Medikamentno indukovana koma je dugo sma-trana „humanim” terapijskim ciljem u JIL. Brojne studije su pokazale da je ovakva strategija udruže-na sa nizom nepoželjnih ishoda, poput otežanog odvikavanja od mehaničke ventilacije, pneumoni-je, mišićne atrofije i slabosti, tromboembolijskih komplikacija usled imobilizacije, pojave dekubital-nih rana i delirijuma19,20. Iako su očigledne pred-nosti primene minimalne sedacije kod kritično obolelih, u literaturi ne postoji konsenzus koji bi definisao „plitku” i „duboku” sedaciju. Takođe je nejasno da li je bolje titrovati sedaciju do nivoa u kome je bolesnik budan, kooperativan i miran ili omogućiti dublju sedaciju uz dnevne prekide14. Pokazano je da oba pristupa smanjuju incidencu duboke sedacije i rizike udružene sa njom21.

Kako savremene smernice daju prednost plitkoj sedaciji kod odraslih kritično obolelih, nameće se potreba za pouzdanim instrumentom za proce-nu dubine i kvaliteta sedacije. Ričmondova skala (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) i Rikerova skala (Riker Sedation-Agitation Scale, SAS) pokazale su se kao najvalidnije subjektiv-ne skale, jednostavne za svakodnevnu upotrebu14 (Tabela 1). Preporuka je da objektivni pokazatelji moždane funkcije (auditivni evocirani potencijali, bispektralni indeks, entropija, SE i druge) ne treba da se koriste kao primarni metod za procenu du-bine sedacije kod pacijenata koji nisu u komi niti primaju mišićne relaksante, jer su oni neadekvatna zamena za subjektivnu procenu14.

Odabir sedativa

Iako postoji veliki broj randomizovanih studija koje su poredile različite sedative, ne može se izne-ti zaključak da je bilo koji lek superioran u odnosu na sve ostale22. Značajne razlike u zastupljenosti određenih sedativa u različitim zemljama ukazuju da je izbor leka pre rezultat tradicije u propisivanju i familijarnosti nego jasnih naučnih dokaza.

Odabir sedativa zavisi od indikacije za sedaciju kod konkretnog pacijenta. Neophodno je dobro poznavanje farmakodinamskih i farmakokinetič-kih svojstva sedativnih agenasa, kao što su kon-tekst-senzitivno poluvreme, način metabolisanja i postojanje aktivnih metabolita i neželjenih efe-kata. Izbor treba da bude rukovođen i kliničkim

SEDACIJA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA

64 SJAIT 2018/1-2

stanjem bolesnika, njegovim komorbiditetom i hroničnom terapijom, kao i postojanjem organ-skih disfunkcija.

Vodič za analgeziju i sedaciju kod kritično obo-lelih iz 2002. godine preporučivao je primenu mi-dazolama samo za kratkoročnu sedaciju, lorazepa-ma za dugotrajnu sedaciju, a propofola za pacijente kod kojih se planira intermitentno buđenje23. Nova verzija vodiča daje prednost ne-benzodijazepin-skim sedativima14.

Benzodijazepini

Benzodijazepini su lekovi koji imaju najveću tradiciju u sedaciji kritično obolelih. Ova klasa le-kova, dejstvom preko GABAA receptora, ispoljava anksiolitička, amnezička, sedativna, hipnotička svojstva, oni imaju antikonvulzivno dejstvo, ali nemaju analgetsku aktivnost24. Mogu da uzroku-ju respiratornu depresiju i sistemsku hipotenziju, posebno kada se primenjuju sa drugim kardiopul-monalnim depresorima, poput opioida. Ovi efekti su posebno naglašeni kod starijih osoba, kao i kod kritično obolelih sa razvijenom respiratornom in-suficijencijom i cirkulatornom nestabilnošću.

Svi benzodijazepini se metabolišu putem jetre, a aktivni metaboliti midazolama i dijazepama se akumuliraju nakon prolongirane primene, poseb-no kod pacijenata sa bubrežnom disfunkcijom.

Zbog veoma dugačkog kontekst-senzitivnog poluvremena, dijazepam nije pogodan za kontinu-iranu sedaciju. Sedacija benzodijazepinima može biti karakterisana usporenim buđenjem po pre-kidu infuzije leka, što je posebno naglašeno kod starijih osoba, bolesnika sa insuficijencijom jetre i bubrega. Nakon prolongirane upotrebe, opisane

su pojava tolerancije i apstinencijalna kriza po na-glom prekidu primene.

Primena benzodijazepina u JIL je prepoznata kao nezavisan faktor rizika za razvoj delirijuma17.

Propofol

Propofol je intravenski agens koji se vezuje za različite receptore u centralnom nervnom sistemu (GABAA, glicinske, nikotinske i M1 muskarinske), na taj način učestvujući u prekidu neurotransmi-sije25. Ispoljava sedativna, hipnotička, anksioli-tička, amnezička, antiemetička i antikonvulzivna svojstva. Ne poseduje analgetsko delovanje. Zbog visoke lipofilnosti i brzog prelaska hematoencefal-ne barijere, odlikuje se brzim nastankom sedacije. Brza redistribucija, uz veliki hepatični i ekstrahe-patični klirens, odgovorna je za brzi prestanak de-lovanja nakon kraće primene. Ovo svojstvo propo-fol čini pogodnim kada su potrebna česta buđenja u cilju neurološke procene, a omogućava i sprovo-đenje protokola sa dnevnim prekidima sedacije26.

Propofol izaziva dozno-zavisnu respiratornu depresiju i hipotenziju, posebno kada se koristi sa drugim sedativima. Kako je lek rastvoren u 10% lipidnoj emulziji, koja sadrži sojino ulje i lecitin ja-jeta, dugotrajna infuzija propofola može da uzro-kuje značajno lipidno opterećenje i hipertrigliceri-demiju. Opisan je i nastanak akutnog pankreatiti-sa27. Jedan od najtežih neželjenih efekata je razvoj propofolskog infuzionog sindroma (PRIS), koji se odlikuje progresivnom metaboličkom acidozom, hipertrigliceridemijom, hipotenzijom i malignim aritmijama. Klinička slika se komplikuje razvo-jem rabdomiolize, akutne bubržne insuficijencije i insuficijencije jetre. Učestalost sindroma je mala

Tabela 1: Ričmondova skala agitacije i sedacije

Ričmondova skala agitacije i sedacije (RASS)+4 Borben Nasilan, opasan po osoblje+3 Veoma agitiran Povlači ili uklanja drenove i katetere; agresivan+2 Agitiran Česti nesvrsishodni pokreti; „bori” se sa ventilatorom+1 Nemiran Anksiozan, neposlušan, ali bez agresivnih pokreta

0 Budan i miran-1 Pospan Lako se budi na poziv (otvara oči i održava kontakt > 10 s)-2 Plitka sedacija Brzo se budi na poziv (otvara oči i kontakt < 10 s)-3 Umerena sedacija Pomera se i otvara oči na poziv (bez kontakta očima)-4 Duboka sedacija Bez odgovora na poziv, ali se pomera na stimulaciju-5 Najdublje sediran Bez odgovora na poziv i fizičku stimulaciju

65

(oko 1%), ali je smrtnost velika (preko 30%). PRIS je obično udružen sa prolongiranom infuzijom (> 48 h) velike doze propofola (> 70 μg/kg/min). Le-čenje je uglavnom simptomatsko28.

Opioidi

Opioidi za intravensku primenu su među naj-češće korišćenim agensima za analgeziju i seda-ciju u JIL. Deluju putem stimulacije μ opioidnih receptora (μ1 i μ2), izazivajući snažnu analgeziju i sedaciju. Svi lekovi ove klase uzrokuju dozno-zavi-snu respiratornu depresiju i druge neželjene efekte, poput mišićne rigidnosti, hipotenzije, smanjenja motiliteta digestivnog trakta, mučnine i svraba. Postoje značajne razlike između pojedinih opioida po pitanju liposolubilnosti, volumena distribucije i metabolizma, a koje imaju veliki uticaj na njihove kliničke efekte (Tabela 2).

Morfin deluje kao potentan analgetik, ali kada se planira njegova primena za sedaciju, treba uzeti u obzir da on ima nekoliko aktivnih metabolita, od kojih je morfin 6-glukuronid potentniji od samog morfina, akumulira se kod bolesnika sa bubre-žnom insuficijencijom, uzrokujući prolongiranu

sedaciju i respiratornu depresiju29. Fentanil se od-likuje brzim nastankom dejstva, zbog svoje izrazite lipofilnosti, ali i usporenom eliminacijom, zbog ve-likog volumena distribucije. Zbog kraćeg kontekst--senzitivnog poluvremena, sufentanil je pogodniji agens za kontinuiranu sedaciju. Remifentanil, čiji je metabolizan nezavisan od funkcije jetre i bubre-ga i ima najkraće kontekst-senzitivno poluvreme, ima potencijalnu prednost kada je u pitanju brzi-na oporavka nakon prekida kontinuirane infuzije. Ipak, on još uvek ne uživa veliku popularnost u evropskim jedinicama intenzivnog lečenja, mogu-će i zbog veće učestalosti bola po prekidu infuzije u odnosu na infuziju fentanila30.

Deksmedetomidin

Deksmedetomidin je selektivni α2–receptorski agonista koji ispoljava sedativna, analgetska i sim-patikolitička svojstva31. To je potentniji, selektivniji i specifičniji α2-agonista od klonidina, i poseduje zanemarljivo dejstvo na α1 receptorima. Sedativno dejstvo deksmedetomidina je posredovano inhi-bicijom neuronske transmisije u locus coeruleusu moždanog stabla, koji je značajan centar za održa-vanje i modulaciju budnosti i pažnje. Agonizmom

Tabela 2: Sedativni agensi za primenu u JIL

Lek Put eliminacije

Nastanak /trajanje dejstva Doziranje Napomena

Midazolam

CytP450, aktivni metaboliti se izlučuju bubregom

5–10 min/1–4 h PD: 2–5mg i.v.DO: 1–20 mg/h

Aktivni metaboliti se akumuliraju u HBI

Propofol Konjugacija30–50 s / oko 3–10 min (dozno-zavisno)

DO: 5–150 mcg/kg/min↓AP, lipemija,

PRIS

Deksmedetomidin CytP450 Momentalno / oko 6 min

PD: 0,5–1 cg/kg/h tokom 10 minDO: 0,2–0,7 mcg/kg/h

↓AP, ↓SF

Morfin Konjugacija 2–10 min / 2–4 h PD: 2–4 mg i.v.DO: 2–30 mg/h

↓AP, resp. depresija, akumulacija u HBI

Fentanyl CytP450 3A4 1–2 min / 2–4 h PD: 25–50 mcg i.v.DO: 0,7–10 mcg/kg/h

Produženo dejstvo kod insuf. jetre

Remifentanil Tkivne esteraze

1–3 min / 10–20 min

PD: 1 mcg/kg tokom 1 minDO: 0,6–15 mcg/kg/h ↓AP, ↓SF, ↑IKP

Sufentanil Hepatična 1–3 min / dozno-zavisno trajanje

PD: 1–2 mcg/kg tokom 3–5 min DO: 8–50 mcg pp

↓SF, ↓AP, ↑IKP

PD – početna doza; DO – doza održavanja; HBI – hronična bubrežna insuficijencija; KP –krvni pritisak; SF – srčana frekven-cija; IKP – intrakranijalni pritisak; PRIS – propofolski infuzioni sindrom

SEDACIJA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA

66 SJAIT 2018/1-2

na α2 receptorima uzrokuje smanjeno oslobađanje noradrenalina u perifernim nervima i mozgu.

Deksmedetomidin proizvodi jedinstveni obra-zac sedacije, koji se značajno razlikuje od svih drugih sedativnih agenasa. Pacijenti sedirani ovim lekom lako uspostavljaju kontakt, odgovaraju na verbalnu stimulaciju, komuniciraju i sarađuju sa osobljem u JIL, i nakon uspostavljanja kontakta, ostvaruju dobar rezultat na testovima pažnje32. Preporučena dubina sedacije je u opsegu od 0 do -3 na RASS skali (blaga do umerena sedacija). Ek-sperimentalnim i kliničkim studijama je pokazano da sedacija deksmedetomidinom podseća na pri-rodan non-REM san33.

Analgetsko delovanje deksmedetomidina se ostvaruje uglavnom preko spinalnih α2 receptora. Ono nije snažno kao opioidno, ali može da bude od značaja tokom izvođenja proceduralne sedacije34.

Najznačajniji neželjeni efekti deksmedetomi-dina su hipotenzija i bradikardija. Pri nižim kon-centracijama leka, dominiraju ovi centralni sim-patikolitički efekti, dok pri višim koncentracijama može da se javi periferna vazokonstrikcija, kao i povećanje vaskularnog tonusa, uz porast krvnog pritiska i produbljivanje bradikardije.

Kliničke studije su prikazale da deksmedetomi-din ne prouzrokuje klinički merljive respiratorno depresivne efekte. Pokazano je da u populaciji hi-rurških bolesnika infuzija deksmedetomidina ne dovodi do smanjenja respiratorne frekvence, satu-racije merene pulsnom oksimetrijom, arterijskog pH i porasta parcijalnog pritiska CO2 u arterijskoj krvi i da se efekti na ove parametre ne razlikuju u odnosu na placebo35. Iz tog razloga, deksmedeto-midin je jedini sedativni agens odobren za prime-nu u obliku kontinuirane infuzije kod neintubira-nih bolesnika u JIL, pa primena leka može da se nastavi i nakon ekstubacije.

Novija randomizovana studija je pokazala da noćna primena deksmedetomidina u kontinuira-noj infuziji značajno smanjuje incidencu deliriju-ma u JIL36. To je prva studija koja je dokazala efika-snost jedne farmakološke intervencije u prevenciji delirijuma.

Uobičajeni dozni raspon je 0,2–0,7 mcg/kg/h, ali je pokazana bezbednost i većih doza (1,0–1,5 mcg/kg/h), uz pažljivo titrovanje do postizanja željenog efekta. Nastanak sedacije se obično javlja nakon 15 minuta od započinjanja infuzije, a maksimalni efe-kat može da se očekuje unutar jednog sata14.

Inhalacioni anestetici

Neželjeni efekti nekih sedativnih agenasa, po-sebno u toku veoma duge primene, otvorili su prostor za uvođenje inhalacionih anestetika u JIL. Ova klasa lekova poseduje snažno dozno-zavisno hipnotičko, bronhodilatatorno i antikonvulzivno delovanje, pa su potencijalne indikacije težak ast-matični i epileptični status, kao i sedacija u kom-pleksnim situacijama kod bolesnika koji imaju po-trebu za velikim dozama sedativa, poput onih sa opekotinama, hroničnim bolom, multiplim ope-racijama i anamnezom zloupotrebe psihoaktivnih supstanci37.

Ograničenja za širu primenu inhalacione se-dacije u JIL su tehnički zahtevi za minijaturnim vaporima koji omogućavaju isporuku anestetika, potreba za sistemima za odvođenje gasa, kako bi se eliminisalo zagađenje prostora u JIL, i visoka cena samih anestetika.

Strategije koje obezbeđuju bolje kliničke isho-de u toku primene sedacije u JIL

Sve veći broj dokaza o nepovoljnim efektima dugoročne sedacije u JIL doprineo je razvoju stra-tegija sa ciljem da se umanje neželjeni efekti leko-va, skrati trajanje mehaničke ventilacije i učestalost traheotomija, smanji dužina boravka u JIL i dužina hospitalizacije, redukuju troškovi, ali i da se izbeg-nu dugoročne psihološke i kognitivne posledice.

Savremene smernice preporučuju da se kod mehanički ventiliranih bolesnika prednost da an-algosedaciji u odnosu na protokole sedacije bazira-ne na hipnozi14. Ovakva preporuka proistekla je iz činjenice da su bol i diskomfor vodeći uzroci agita-cije koja otežava adekvatnu sinhronizaciju u toku mehaničke ventilacije. Korist od ovakvog pristupa bi trebalo da bude dobro procenjena, zbog poten-cijalne respiratorne depresije izazvane opioidima, smanjenja gastrointestinalnog motiliteta i teškoća sa obezbeđivanjem enteralne ishrane.

Promocija sna kod kritično obolelih je takođe podržana od strane poslednjeg vodiča14. Deficit sna ima pogubno dejstvo, a narušen san je veoma čest kod kritično obolelih. Zato se ohrabruje čitav niz nefarmakoloških mera, poput kontrole ambi-jentalnih uslova, svetlosti i buke, kao i usmeravanje aktivnosti pacijenta u skladu sa cirkadijalnim rit-mom. Studija Mistraletija i saradnika je pokazala

67

da primena melatonina putem nazogastrične son-de kod kritično obolelih, promocijom noćnog sna, značajno smanjuje dozu intravenskih i enteralnih sedativa i obezbeđuje veći broj dana na CPAP-u i spontanom disanju38.

Pokazano je da dnevni prekidi sedacije, uz isto-vremene probe spontanog disanja, doprinose kra-ćem trajanju mehaničke ventilacije i kome, kraćoj hospitalizaciji i boravku u JIL, boljem jednogodi-šnjem preživljavanju i manjoj učestalosti dugoroč-nih kognitivnih deficita. Ovakav pristup, istovre-meno, ne uzrokuje češće epizode samoekstubacije niti učestalije dovodi do posttraumatskog stres sin-droma39.

Zaključak

Većina kritično obolelih pacijenata tokom leče-nja u JIL dobija sedative i analgetike u cilju kontro-le bola, anksioznosti i boljeg tolerisanja specifič-nog okruženja. Dugotrajna primena sedativa nije bez posledica i može biti povezana sa nastankom delirijuma, mišićne slabosti i atrofije, težeg odvika-vanja od mehaničke ventilacije, kao i dugoročnim sekvelama u vidu posttraumatskog stres sindro-ma i trajnih kognitivnih deficita. Kako bi sedacija ostvarila svoj cilj uz izbegavanje ovih neželjenih efekata, neophodna je procena predisponirajućih faktora za njihov nastanak, učestali monitoring, pažljiv izbor lekova i primena strategija za postiza-nje ciljane dubine sedacije.

Literatura

1. Van de Leur JP, van der Schans CP, Loef BG, Deelman BG, Geertzen JHB, Zwaveling JH. Discomfort and factual recollection in intensive care unit patients. Crit Care 2004; 8:R467–73.

2. Schelling G, Kilger E, Roozendaal B, et al. Stress doses of hydrocortisone, traumatic memories, and symptoms of posttraumatic stress disorder in patients after cardiac surgery. A randomized study. Biological Psychiatry 2004; 55:627–33.

3.Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al. Canadian Critical Care Trials Group: functional disability 5 years af-ter acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2011; 364(14):1293–304.

4. Kowalczyk M, Nestorowicz A, Fijalkowska A, Kwia-tozs-Muc M. Emotional sequelae among survivors of critical illness: a long term retrospective study. Eur J Anaesthesiol 2013; 30(3):111–8.

5. Jackson JC, Ely EW. Cognitive impairment after critical illness: etiologies, risk factors, and future directions. Semin Respir Crit Care Med 2013; 34(2):216–22.

6. Harvey MA. The truth about consequences-post-in-tensive care syndrome in intensive care unit survivors and their families. Crit Care Med 2012; 40(8):2506–7.

7. Vasilevskis EE, Ely EW, Speroff T, et al. Reducing iatro-genic risks: ICU-acquired delirium and weakness-Crossing the quality chasm. Chest 2010; 138:1224–33.

8. Reade MC, Finfer S. Sedation and delirium in the in-tensive care unit. N Engl J Med 2014; 370:444–54.

9. Erstad BL, Puntillo K, Gilbert HC, et al. Pain manage-ment principles in the critically ill. Chest 2009; 135:1075–86.

10.Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al. A prospec-tive study of pain at rest: Incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus edical intensive care unit patients. Anesthesiology 2007; 107:858–60.

11. Hedderich R, Ness TJ. Analgesia for trauma and burns. Crit care Clin 1999; 15:167–84.

12. Puntillo KA, Miaskowski C, Summer G. Pain. In: Pat-hophysiological phenomena in nursing: human responses to illness. Third Edition. Carrieri-Kohlman V, Lindsey AM, West CM (Eds). St.Louis, MO.Saunders. 2003; pp235–55.

13. Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practi-ces in sedation and analgesia for mechanically ventilated cri-tically ill patients. A prosspective multicenter patient-based study. Anestesiology 2007; 106:678–95.

14. Barr J, Fraser G, Puntillo K, et al. Clinical practice gu-idelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41:263–306.

15. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753–62.

16. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12(Suppl 3):S3.

17. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, et al. The re-lationship of postoperative delirium with psychoactive medi-cations. JAMA 1994; 272:1518–22.

18. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54:479–84.

19. Samuelson KA, Lundberg D, Fridlund B. Light vs. he-avy sedation during mechanical ventilation after esophagec-tomy – A pilot experimental study focusing on memory. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:1116–23.

20. Schweikert WD, Pohlman MC, Pohlman AC, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients. A randomised controlled tri-al. Lancet 2009; 373:1874–82.

21. Fraser GL, Riker RR. Comfort without coma: Chan-ging sedation practices. Crit Care Med 2007; 35:635–7.

22. Roberts DJ, Haroon B, Hall RI. Sedation for critically ill or injured adults in the intensive care unit: a shifting para-digm. Drugs 2012; 72:1881–916.

24. Young CC, Prielipp RC. Benzodiazepines in the inten-sive care unit. Crit Care Clin 2001; 17:843–62.

25. Barr J. Propofol: A new drug for sedation in the inten-sive care unit. Int Anesthesiol Clin 1995; 33:131–54.

26. Tanios MA, de Wit M, Epstein SK, et al. Perceived barriers to the use of sedation protocols and daily sedation interruption. A multidisciplinary survey. J Crit Care 2009; 24:66–73.

SEDACIJA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA

68 SJAIT 2018/1-2

27. Riker RR, Fraser GL. Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2005; 25(5 Pt 2):8S–18S.

28. Kam PC, Cardone D. Propofol infusion syndrome. Anaesthesia 2007; 62:690–701.

29. Barr J, Donner A. Optimal intravenous dosing stra-tegies for sedatives and analgesics in the intensive care unit. Crit Care Clin 1995; 11:827–47.

30. Muellejans B, Lopez A, Cross MH, et al. Remifenta-nil vs fentanyl for analgesia based sedation to provide patient comfort in the intensive care unit: a randomized, double--blind controlled trial. Crit Care 2004; 8:R1–11.

31. Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs 2000; 59:263–68.

32. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexme-detomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized control-led trials. JAMA 2012; 307(11):1151–60.

33. Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al. Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomi-dine. Intensive Care Med 2012; 34(12):1982–9.

34. Candiotti KA, Bergese SD, Bokesch PM, et al. Moni-tored anesthesia care with dexmedetomidine: a prospective,

randomized, double-blind, multicenter trial. Anesth Analg 2010; 110(1):47–56.

35. Venn RM, Hell J and Grounds RM. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring inten-sive care. Crit Care 2000; 4(5):302–8.

36. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Low-dose nocturnal dexmedetomidine prevents ICU delirium: a ran-domized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197[E Pub ahead of Print] DOI: 10.1164/rccm.201710-1995OC.

37. Jerath A, Parotto M, Wasowicz M, Ferguson N. Vo-latile anesthetics. Is a new player emerging in critical care sedation? Am J Resp Crit Care Med 2016; 193(11):1202–12.

38. Mistraletti G, Umbrello M, Sabbatini G, et al. Me-latonin reduces the need for sedation in ICU patients: a randomized controlled trial. Minerva Anesthesiol 2015; 81(12):1298–310.

39. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and sa-fety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awake-ning and Breathing Controlled trial): a randomised control-led trial. Lancet 2008; 371(9607):126–34.