3

Mortality profiles. Geneva, World Health Organization, 2007

Pengenalan dini dan tatalaksana sepsis yang tepat

gejala sepsis pada neonatus tidak spesifik.

penggunaan antibiotik terlalu cepat

Langkah pengendalian infeksi sederhana dan efektif harus diterapkan dengan benar

- Angka kejadian sepsis di RSCM 2008 : 88,8/1ooo kelahiran

hidup 7,3 per 1000 kelahiran hidup (Jan-Juli 2012)

- Di negara maju, angka infeksi Rumah Sakit (5-10/ 1000

kelahiran hidup)

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) : respons inflamasi sistemik terhadap trauma, luka bakar, pankreatitis dan infeksi

SEPSIS Neonatorum : Sindrom atau sekumpulan gejala

dari respons inflamasi sistemik (SIRS) terhadap proses infeksi pada bulan pertama kehidupan

Etiologi mikroorganisme (bakteri, virus, jamur)

Bone RC, et al. Chest 1992; 101:1644- hild Health Research Project.Baltimore, Maryland, 1999; 3(1):6-12

7 7

Onset Dini (SNOD) < 72 jam

dapat berkaitan dengan :

- infeksi vertikal/ maternal

genital tract

- Kondisi lingkungan persalinan

yang buruk

- prosedur obstetri yang kurang

perhatikan faktor antisepsis

Onset Lambat (SNOL) - 72 jam

- berkaitan dengan infeksi nosokomial/

HAI (Healthcare-Associated Infection)

Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries.

The Lancet 2005;365:1175-1185

SEPSIS NEONATORUM

Infeksi yang didapat pada waktu intrapartum,

selama perawatan atau terlihat kurang dari 48 jam

setelah keluar dari rumah sakit dan tidak termasuk

infeksi transplasental (seperti: TORCH, HIV, sifilis)

The Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2002

Frekuensi SNOD 3,5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%.

SNOL lebih rendah yaitu kira-kira 10-20%.

Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J, OSullivan MJ, et al. Risk Factors and Opportunities for

Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. Pediatrics 2000; 105: 21-26

Anamnesis : faktor risiko Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang :

Septic marker / work up

Demam (>38 oC) pada masa peripartum Ketuban Pecah Dini (KPD) > 18 jam Cairan ketuban hijau, keruh Kehamilan multipel Ibu dengan positif GBS pada kehamilan sekarang dan terbukti SNOD pada kehamilan sebelumnya

1. Prematuritas dan BBLR 2. Tindakan resusitasi pada saat kelahiran 3. Prosedur invasif, seperti intubasi

endotrakeal, kateter, infus, pembedahan 4. Bayi dengan galaktosemia, defek imun,

atau asplenia 5. Asfiksia neonatorum, cacat bawaan, tidak

rawat gabung 6. Perawatan NICU dan pemberian nutrisi

parenteral yang terlalu lama

Gejala klinis pasien sepsis neonatorum tidak spesifik,

mirip sekali dengan kelainan lainnya

Gejala yang terlihat sangat berhubungan dengan

karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap

masuknya kuman

Bervariasi dari mulai sederhana komplikasi

13

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

Gejala klinis

14

Gejala klinis

SSP Letargi, refleks hisap buruk, limp, tidak dapat

dibangunkan, poor or high pitch cry, iritabel, kejang

Kardiovaskuler Pucat, sianosis, dingin, clummy skin

Respiratorik Takipnu, apnu, merintih, retraksi

Saluran

pencernaan Muntah, diare, distensi abdomen

Hematologik Pendarahan, jaundice

Kulit Ruam, purpura, pustula

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

15

1. Kesulitan bernapas (misalnya: apnea, laju napas >60x/menit, retraksi dinding dada, merintih saat ekspirasi, sianosis sentral)

2. Kejang 3. Tidak sadar 4. Instabilitas suhu 5. Persalinan di lingkungan

yang kurang higienis 6. Kondisi memburuk secara

cepat dan dramatis

1. Tremor 2. Letargi atau lunglai 3. Mengantuk atau aktivitas

berkurang 4. Iritabel atau rewel 5. Muntah 6. Perut kembung 7. Tanda-tanda mulai muncul

setelah hari ke empat 8. Air ketuban bercampur

mekonium 9. Malas minum, sebelumnya

minum dengan baik

KATEGORI A KATEGORI B

16

Dugaan sepsis Kecurigaan besar sepsis

Tidak ditemukan riwayat infeksi intrauterin tetapi ditemukan satu kategori A dan satu atau dua kategori B

Pada bayi umur sampai dengan 3 hari : Riwayat ibu infeksi rahim, demam, atau KPD dan bayi memiliki 2 kategori A, atau 3 kategori B. Pada bayi umur lebih dari 3 hari : Bayi memiliki 2 kategori A atau 3 kategori B.

Sepsis marker Sepsis work up

20

Leukositosis atau Leukopenia

Imatur: total neutrofil (IT) Ratio > 0,2

Trombositopenia < 100.000/L

Absolut Neutrofil Count (ANC) : neutropenia atau neutrofilia

CRP > 10mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal

Baku Emas : Kultur Darah

Spesifitas : 96% Sensitivitas : 82%

DIAGNOSIS

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

Laboratorium Penunjang

Total jumlah Leukosit < 5.000 /L, > 25.000/L Hitung neutrophil absolut: 0.2

21

bandform

neutrophil

TATA LAKSANA UMUM STABILISASI :

Termoregulasi

Terapi oksigen /ventilasi mekanik

Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Stabilisasi gula darah

Perbaiki perfusi jaringan (NaCl loading, darah/plasma, obat inotropik, dll)

Obat anti kejang bila terjadi kejang.

penggunaan antibiotika secara empiris sesuai dengan pola kuman dan resistensi kuman penyebab yang tersering

ditemukan di tempat tersebut

Segera setelah didapatkan hasil kultur darah, jenis antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola

resistensinya

Bila hasil kultur steril dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotika harus dihentikan

23 HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

Antibiotik Cara

Pemberian

Dosis dalam mg

Hari 1-7 Hari 8+

Ampisilin IV, IM 50 mg/kg setiap 12 jam 50mg/kg setiap 8jam

Ampisilin untuk

meningitis

IV 100mg/kg setiap 12

jam

100 mg/kg setiap 8jam

Sefotaksim IV, IM 50mg/kg setiap 12 jam 50 mg/kg setiap 8 jam

Sefotaksim untuk

meningitis

IV 50mg/kg setiap 6 jam 50 mg/kg setiap 6 jam

Gentamisin IV, IM < 2 kg

4mg/kg sekali sehari 3.5mg/kg setiap 12 jam

2 kg

5mg/kg sekali sehari 3.5mg/kg setiap 12 jam

Divisi Neonatologi RSWS :

Lini ke 2 : ceftazidim dosis 50-100 mg/kg/hari dan amikacin

beberapa kuman gram negatif hanya sensitif terhadap meropenem dengan dosis 30 mg/kg/hari 3 kali sehari.

Di tempat lain : GBS , kuman gram positif lain masih sensistif terhadap penicillin 100.000 U 200.000 U/kg/hari atau ampisilin

Listeria masih sensitif dengan kombinasi ampisilin dan aminoglikosid

Pseudomonas umumnya sensitif terhadap sefalosporin. Lamanya pengobatan tergantung jenis kuman penyebab bisa

10-14 hari bahkan 2-3 minggu.

Ampisilin : Gastrohepatologi : diare, nausea, vomiting, anorexia, gastritis, generalized abdominal cramps, oral candidiasis, Transient increases in liver function tests and chronic cholestasis, dll Hematologi Neutropenia ,thrombocytopenia, Henoch Schnlein purpura, red cell aplasia, leukopenia, neutropenia, anemia, eosinophilia and agranulocytosis Nervous system interstitial nephritis, and glomerulonephritis Genitourinary Genitourinary side effects have included vaginal candidiasis. Respiratory Respiratory side effects have included laryngeal stridor.

Gentamisin : Ototoksik dan nefrotoksik Jarang : Leukopenia , trombositopenia Tromboflebitis di daerah penyuntikan

28

Memberikan antibodi spesifik, aktivasi komplemen + kemotaksis neutrofil

Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi

Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum onset din

Plasma Immune globulin IV (human) 5% dosis :100-200 mg/kg BB, max 300-400 mg/kg BB

Andersen-Berry, AL. Available in: www.emedicine.com. cited at December 13th 2006 Jenson HB, Pollock BH. American Academic of Pediatrics 1997; 99(2)

29

Infeksi berkepanjangan, penggunaan antibiotik spektrum luas dan kortikosteroid jangka panjang

Faktor risiko terjadinya infeksi jamur adalah:

Bayi berat lahir rendah

Penggunaan antibiotik dan kortikosteroid jangka panjang

Nutrisi Parenteral Total

Infeksi aliran darah sebelumnya

Necrotizing enterocolitis (NEC)

infeksi jamur

Rohsiswatmo R. Paediatrica Indonesiana, Vol. 46, No. 1-2 January - February 2006

30

Pengobatan Infeksi Jamur

Amphotericin B i.v ,14-21 hari

dosis terapeutik:

0,25-0,5 mg/kg/hari

Fluconazol i.v

dosis terapeutik:

6-12mg/kg/dosis Neonatal pharmacopoeia 2nd Ed. Pharmacy Departement, The Royal Womens Hospital, Carlton. 2005

31

Hal Penting

Jangan berikan amphotericin bersama dengan

intralipid!

Jika granulositopenia tidak diatasi, maka

pengobatan infeksi jamur tidak bermanfaat!

Systemic Fungal Infection. www.anaesthetist.com/icu/infect/findex.htm#fungus.htm

Utamakan pemberian nutrisi melalui oral atau enteral.

Hindarkan pemberian secara parenteral jika perlu

Pemberian ASI Eksklusif

Penerapan Perawatan Metode Kanguru

Praktik Cuci Tangan

Membersihkan dan mengganti inkubator setiap 1 minggu

Membersihkan bayi menggunakan air hangat dan sabun

Dekontaminasi dan sterilisasi alat-alat yang di daur ulang

Persiapan cairan nutrisi parenteral dan obat-obatan

Makin sakit dan kecil seorang bayi cadangan nutrisi minimal dan perlu dukungan nutrisi lebih besar

Bayi sepsis mempunyai kebutuhan energi lebih tinggi

karena katabolisme minimal 60 kkal/kg/hari selama sepsis akut dan 25-30% pada penyakit paru kronik

37

Balans Nitrogen Positif (kondisi anabolik) tercapai dengan 60 kkal/kg/hari dan asupan asam amino 2,5-3 g/kg/hari

Pertumbuhan janin memerlukan 80-85 kkal/kg/hari dan asupan asam amino 2,7-3,5 g/kg/hari

Pertumbuhan ekstra uterin memerlukan 90-120 kkal/kg/hari (minimal 70 kkal) dan asupan asam amino 2,5-3 g/kg/hari

Sepsis neonatorum merupakan salah satu penyebab kematian neonatus terbesar di negara berkembang karena kesulitan dalam mendiagnosa dan kontroversi dalam tata laksananya.

Penggunaan antibiotika yang irasional dapat

menimbulkan resistensi dan mempersulit pengobatan sepsis

Salah satu cara yang efektif untuk mencegah sepsis

neonatorum akibat Healthcare-associated Infections adalah cuci tangan

38

Mulai dari diri sendiri

Mulai dari hal kecil Mulai dari sekarang