Sepsis Neonatorum Workshop Rscm

1

Dr. Adhi Teguh Sp.A, Dr Lily Rundjan SpA(K) dr. Rinawati Rohsiswatmo, SpA (K)

Neonatology Division, Department of Child HealthCipto Mangunkusumo Hospital Medical Faculty, University of Indonesia, Jakarta

2

Bone RC, et al. Chest 1992;

101:1644-55 Child Health Research Project.Baltimore, Maryland,

1999; 3(1):6-12

bakteri

DEFINISI

SEPSIS NEONATORUM

3

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan:

Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan

desaturasi O2

Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37.5ºC)

Waktu pengisian kapiler > 3 detik

Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x109/L

CRP >10mg/dl

IL-6 atau IL-8 >70pg/ml

16 S rRNA gene PCR : Positif

SIRS

Terdapat satu atau lebih kriteria SIRS disertai

dengan gejala klinis infeksi

SEPSIS

Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ

tunggal

SEPSIS BERAT

Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan

resusitasi cairan dan obat-obat inotropik

SYOKSEPTIK

Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah

mendapatkan pengobatan optimal

SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN

↓ KEMATIAN

PERJALANAN PENYAKIT INFEKSI PADA NEONATUS

Haque KN. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S45-9

44

Early Onset - < 72 jam- berkaitan dengan infeksi vertikal/maternal genital tract

Late Onset- ≥ 72 jam- berkaitan dengan infeksi nosokomial / HAI – Hospital Acquired Infection)

Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. The Lancet 2005;365:1175-1185

5

6

7

8

9

10

Infeksi yang didapat di RS awitan lambatDi negara berkembang

10

Setiap infeksi pada bayi yang lahir di RS harus dipikirkan merupakan infeksi nosokomial / didapat dari RS, walaupun gejalanya telah ada pada beberapa jam pertama kehidupan

Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. The Lancet 2005;365:1175-1185

11

KARAKTERISTIK SEPSIS AWITAN DINI DAN SEPSIS AWITAN LAMBAT

Karakteristik Awitan Dini Awitan Lambat

Waktu timbulnya gejala 72 jam > 72 jamKomplikasi kehamilan + - dan persalinanSumber mikroorganisme Traktus genitalia ibu Traktus genitalia

ibu; lingkungan pasca

natalManisfestasi klinis Fulminan Progesif lambat

Multisistem Fokal Pneumonia Meningitis

Mortalitas (%) 15 – 50 10 - 20

12

13

Risiko yang perlu diwaspadai Risiko Mayor Risiko Minor

1. Ketuban pecah >24jam

2. Ibu demam (suhu intrapartum >380C)

3. Korioamnionitis

4. Denyut jantung janin yang menetap >160x/ menit5. Ketuban berbau

1. Ketuban pecah > 12 jam2. Ibu demam (suhu intrapartum

>37,5C)3. Nilai Apgar rendah (menit ke-1< 5 , menit ke-5<

7)4. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) < 1500 gram5. Usia gestasi < 37 minggu6. Kehamilan ganda7. Keputihan pada ibu8. Ibu dengan infeksi saluran

kemih (ISK) / tersangka ISK

Health Technical Assistance-Sepsis, Depkes, 2008

……simpulansimpulanwarna ketuban,lama ketuban pecah leukosit ibu kehamilan multipel suhu ibu intrapartum keputihan yang tidak diobatiberat lahir rendahusia gestasi <37 minggu

tidak bermakna secara statistik terhadap sepsis neonatorum

15

16

17

18

19

Diagnosis Sepsis Neonatorum

Minimal 2 gejala klinis dan 1 gejala laboratorium dibawah ini disertai kecurigaan maupun bukti adanya infeksi pada neonatus (sampai usia koreksi 44 minggu)

21

Gambaran klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatorum tidak

spesifik, mirip sekali dengan kelainan lainnya

Gejala yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman

Bervariasi dari mulai sederhana komplikasi

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

22

Gambaran klinis

SSPLetargi, refleks hisap buruk, limp, tidak dapat dibangunkan, poor or high pitch cry, iritabel, kejang

Kardiovaskuler Pucat, sianosis, dingin, clummy skin

Respiratorik Takipnu, apnu, merintih, retraksi

Saluran pencernaan

Muntah, diare, distensi abdomen

Hematologik Pendarahan, jaundice

Kulit Ruam, purpura, pustula


Bayi tidak mampu menyusu

Refleks hisap tidak ada/lemah

Temperatur >37,7 OC atau <35,5 OC

Laju napas >60x/menitRetraksi dada yang beratNapas cuping hidungMerintihKrepitasi

Letargis atau kesadaran menurun

KejangUbun-ubun membonjolSianosisWaktu pengisian kapiler

lambatKeluarnya pus dari telingaKemerahan di sekitar

umbilikus yang meluas ke kulit

23

Gejala & tanda klinis (NON SPESIFIK)

24

Laboratorium PenunjangBaku Emas : Kultur Darah

Spesifitas : 96% Sensitivitas : 82% Leukositosis (Leukosit > 34.000/L) Leukopenia (Leukosit < 5.000/L) Netrofil imatur > 10% Imatur: total neutrofil (IT) Ratio > 0,2 Trombositopenia < 100.000/L CRP > 10mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal Prokalsitonin > 8,1 mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal IL-6 or IL-8 > 70 pg/mL PCR positif


25

26

27

28

29

30

32

33

34

35

TATA LAKSANA Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama Terapi suportif (adjuvant)

Inotropik Nutrisi Pemberian Produk Darah Transfusi tukar Khusus: Steroid Pemberian imunoglobulin intravena (IVIG)


36

ELIMINASI KUMAN


Antibiotika lini 1 (RSCM)Amoxyclav

Dosis IV, IM : 50 mg/Kg/dose Usia Gestasi < 37 ≤28 hari tiap 12 jam >28 hari tiap 8 jam Usia Gestasi ≤ 7 hari tiap 12 jam

> 7 hari tiap 8 jamGentamisin

Dosis iv, IM 5 mg/Kg/dose Berat < 1200 g

Usia ≤ 7 hari 48 jam Usia 8 sampai 30 hari 36 jam Usia > 30 hari 24 jam

Berat ≥ 1200 g Usia ≤ 7 hari 36 jam Usia > 7 hari 24 jam

Antibiotika lini 2 (RSCM)Piperacilin tazobactamDosis 50 mg/KgBB/dosis dapat ditingkatkan

menjadi 75 mg/KgBB/dosis≤ 7 hari tiap 12 jam> 7 hari tiap 6-8 jam

AmikasinDosis : 7,5 mg/KgBB/dosis Usia gestasi < 28 minggu36 jamUsia gestasi 28 sd 29 minggu 24 jamUsia gestasi 30 sd 35 minggu 18 jamUsia gestasi ≥ 36 minggu12 jam

Antibiotika lini 3 (RSCM)MeropenemDosis 20 sampai 40 mg per KgBB/dosis

Usia ≤7 hari tiap 12 jamUsia > 7 hari tiap 8 jam

40

41

42

43

INOTROPIKPada neonatus inotropik yang sering digunakan:

Dopamin : 2-20 mcg/kg/menit

Dobutamin : 5-20 mcg/kg/menit,

mulai dengan 5 mcg/kg/menit, bila perlu dapat ditingkatkan setelah 10 menit

Epinephrine : 0,05-1 mcg/kg/menit

dapat digunakan masing-masing maupun bersamaan

Neonatal pharmacopoeia 2nd Ed. Pharmacy Departement, The Royal Women’s Hospital, Carlton. 2005

44

NUTRISISepsis merupakan keadaan stress : hipermetabolisme,

hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan katabolisme protein

• Minimal 50% dari energy expenditure bayi sehat harus dipenuhi atau minimal 60 kal/kg/hari

• Kebutuhan Protein : 2,5-4 g/kg/hari• Kebutuhan Karbohidrat : 8,5-10 g/kg/hari• Kebutuhan Lemak : 1 g/kg/hari

dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil (suhu, ventilasi dan sirkulasi)


45

PRODUK DARAH

Pada bayi dengan sepsis, pemberian Fresh

Frozen Plasma (FFP) biasanya diberikan

apabila ditemukan gangguan koagulasi

(Disseminated Intravascular

Coaagulation/DIC)

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum Weiss MD.;. Burchfield DJ. NBIN 2004, 4 (1): 46-50

46

TRANSFUSI TUKAR Prosedur untuk menukarkan sel darah dan plasma

resipien dengan sel darah merah dan plasma donor

Memutuskan rantai inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum

Darah yang digunakan:• Whole blood

• Segar (optimalnya < 3 hari, max 5 – 7 hari), Bebas CMV

• Ht minimal 45 – 50%, Antikoagulan = CPD

• Gunakan 24 jam setelah pengambilan HTA Indonesia 2008. Sepsis NeonatorumRohsiswatmo R. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. hlm 92-

98

47

TRANSFUSI TUKAR….Volume darah yang dibutuhkan:

2 x volume total darah bayi + 75 – 100 ml untuk “priming the tubing” agar dapat menggantikan 90% dari volume darah yang bersirkulasi

Volume darah bayi : 80-85 ml/kgBBVolume darah bayi prematur : 100 ml/kgBBMetode:“Isovolumetric exchange : A. dan V. umbilikalis“Two-site” : A. umbilikalis dan vena perifer

A. perifer dan vena umbilikas“Push-pull” : A.umbilikalis saja atau vena

umbilikalis HTA Indonesia 2008. Sepsis NeonatorumRohsiswatmo R. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. hlm 92-

98

48

49

PEMBERIAN intravenous immune globulin (IVIG)

Untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri

Untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus

Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi

Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum onset dini

Dosis yang dianjurkan adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal

Andersen-Berry, AL. Available in: www.emedicine.com. cited at December 13th 2006

Jenson HB, Pollock BH. American Academic of Pediatrics 1997; 99(2)

50

PEMBERIAN IVIG….Gammaraas®

Isi : Plasma Immune globulin IV (human) 5%

IV immunodefisiensi primer dan atau sekunder:

100-200 mg/kg body wt, max 300-400 mg/kg body wt

MIMS Indonesia 2009. http://www.mims.com/

51

PEMBERIAN STEROIDPemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih

ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal

Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada syok sepsis memperbaiki status hemodinamik, memperpendek masa syok, memperbaiki respons terhadap katekolamin, dan meningkatkan survival

Dosis Hidrokortison: 2 mg/kgBB/hari

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum Seri I, Tan R, Evans J, et al. Pediatrics 2001;107:1070-1074

52

INFEKSI JAMUR Infeksi berkepanjangan, penggunaan antibiotik spektrum

luas dan kortikosteroid jangka panjang

Faktor risiko terjadinya infeksi jamur adalah: Bayi berat lahir rendah Penggunaan antibiotik dan kortikosteroid jangka panjang Nutrisi Parenteral Total Infeksi aliran darah sebelumnya Necrotizing enterocolitis (NEC)

infeksi jamur

Rohsiswatmo R. Paediatrica Indonesiana, Vol. 46, No. 1-2 • January - February 2006

53

INFEKSI JAMUR….Gejala dan tanda klinis infeksi jamur sistemik

pada neonatus bervariasi dan tidak khas (sangat mirip dengan sepsis bakteri)

Suhu tidak stabil: hipotermi atau hipertemi Perubahan perilaku: letargis, iritabel atau perubahan tonus otot Kulit: perfusi jelek, sianosis, mottled, pucat, petekie, rash, sclerema atau ikterik Masalah pemberian minum: intoleransi, muntah, diare atau distensi abdomen Kardiopulmoner: takipneu, distres pernapasan (merintih, retraksi), apneu, takikardi, hipotensi Metabolik: hipoglikemi, hiperglikemi atau asidosis metabolik Gomella TL.5th edition . New York: McGraw-Hill Companies.

Inc.2004:h.435-6

54

INFEKSI JAMUR….Hasil studi prospektif di Unit Neonatal RSCM (Juli 2004-Mei

2005)

Rohsiswatmo R. Paediatrica Indonesiana, Vol. 46, No. 1-2 • January - February 2006

55

INFEKSI JAMUR….Studi oleh Rozaliyani di Unit Neonatal RSCM (2001-2003)Penyebab infeksi jamur terbanyak adalah Candida sp

(80,9%)

Rozaliyani A. Parasitology Departement, Medical Faculty, Cipto Mangunkusumo Hospital, Univ. Indonesia; 2004

56

INFEKSI JAMUR….

Pengobatan Infeksi Jamur

Amphotericin B i.v ,14-21 hari

dosis terapeutik:

0,25-0,5 mg/kg/hari

• Fluconazol i.v

dosis terapeutik:

6-12mg/kg/dosis Neonatal pharmacopoeia 2nd Ed. Pharmacy Departement, The Royal Women’s Hospital, Carlton. 2005

57

INFEKSI JAMUR….Hal Penting

Jangan berikan amphotericin bersama dengan intralipid!

Jika granulositopenia tidak diatasi, maka pengobatan infeksi jamur tidak bermanfaat!

Systemic Fungal Infection. www.anaesthetist.com/icu/infect/findex.htm#fungus.htm

RekomendasiNistatin oral menjadi pilihan utama profilaksis

antijamur pada neonatus BBLSR dan prematur.Pemberian nistatin ≤ 72 jam lebih efektif, dapat di

berikan secara. Dosis: 3 x 1 mL/ hariProfilaksis nistatin oral dapat menurunkan kolonisasi

jamur dan infeksi jamur sistemik pada neonatus prematur dengan UG ≤ 32 minggu, berat lahir ≤ 1500 gram.

Nistatin mempunyai keuntungan : 1.Tidak toksis 2.Mudah digunakan3.Harga tidak mahal4.Dapat di toleransi dengan baik5.Efektif

59Menjadi unit terkemuka di Asia Pasifik tahun 2014

Documents

Sepsis Neonatorum Workshop Rscm