SANTRAL SİNİR

SİSTEMİNİN MANTAR

ENFEKSİYONLARINDA

GÖRÜNTÜLEME

Prof. Dr. Yelda Özsunar Dayanır

Adnan Menderes Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Radyoloji ABD,

Aydın

• Olabildiğince en erken zamanda, en kolay

yöntemle, mümkünse sorumlu ajanın

ismiyle birlikte tanı koymak

Amaç

Akış Planı

1- MSS enf’ larında kullanılan görüntüleme

yöntemleri

– Direk grafi

– Bilgisayarlı Tomografi (BT)

– Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

2- MSS Mantar enfeksiyonlarında beklenen

radyolojik bulgular neler, hangi tetkik istenmeli?

Paranasal Sinüsler

• Tüm intrakranial mantar enf.

şüphesinde sinüsler incelenmeli

Maksiller ve frontal sinüslerde kullanışlı

• Tek yönlü grafi yeterli

• Sfenoid sinüs ve etmoid

selüllerde duyarlılık düşük (BT)

R

Tek dedektörlü spiral

BT

Multidedektör

BT

Multidedektör BT

BT: Önemli noktalar

• Kemik, kalsifikasyon, ve akut kanamaları;

yağ, hava, yabancı cisimleri göstermede en

iyi yöntem!

• Enfeksiyon, enflemasyon ve neoplazide

kontrastsız ve kontrastlı BT

• Avantaj

– Ucuz, kolay erişilebilir, hızlı, basit,

– MRG’ ye göre harekete daha az duyarlı, metalik yabancı cisim, implante metalik-magnetik aletler (kalp pili) için daha uygun

• Dezavantaj

• Kontrast madde (İyot) nefrotoksik

– İyonizan radyasyon (Gebe, Çocuk, Lens)

• Bir beyin BT=75 Akciğer Grafisi (3 mGry)

BT

MANYETİK REZONANS

GÖRÜNTÜLEME (MRG)

Manyetik Rezonans

Radyo dalgaları1 Tesla=10 000 gauss

Sinyal isimlendirmesi

• Sinyal Gücü Enerji miktarı

• Ultrasonografi Ekojenite (Hipo-hiper)

• BT Dansite (Hipo-hiper)

• MRG İntensite (Hipo-hiper)

MRG’ de en çok H20 = çok sinyal

(Hava, kemik, kalsifikasyon) = az H, az sinyal, siyah

MR Görüntüleme• Konvansiyonel MRG: T1 \ T2 \ FLAIR \ PD

– Lezyon saptama, tanımlama, uzanımlarını belirleme, anatomik bilgi

– Volümetrik görütüleme

• Fonksiyonel Görüntüleme

– Beynin fonksyonları ve hemodinamisi

• Diffüzyon / Perfüzyon MRG / BOLD Tekniği

• Metabolik Görüntüleme• MR Spektroskopi

T1 hipointens

-BOS

-Ödem

(Enfeksiyon)

-Neoplazi

T1 hiperintens

-Yağ

-Yavaş akan kan

-Subakut kanama

-Kalsifikasyon

-Melanin

-Protein

-Gadolonyum

TR: 507

TE: 13

T2 hipointens

-Hızlı Akan Kan

-Kronik kanama

-Kalsifikasyon / Fe

-Melanin

-Protein

-Yoğun hücre

-Fibrozis

-Korteks

-Mantar Hifleri

T2 hiperintens

-BOS

-Ödem

-Neoplazi

TR: 4870

TE: 113

FLAIRT2PD (proton Dansite)

Üç kız kardeş

MR ANJİOGRAFİ / VENOGRAFİ

DİFFUZYON MRG(Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme =DAG)

• Sitotoksik Ödem (iskemi, ensefalit…)

• Viskozite artışı (pü, yoğun protein)

• Yoğun sellülerite, enflematuar hücre

BT DWI

T2 ADC

8 saat önce başlayan

konuşma güçlüğü

ve sağ hemiparezi

Fungal Abse

Gaviani, AJR, 2005

Gd T1 FLAIR

DWI ADC

Difüzyon kısıtlaması =

ADC de siyah

Metabolik Görüntüleme = MR

spektroskopi

• Lezyonları karekterize etmede ve tedavide

yararlı olabilecek moleküler düzeydeki

faktörleri gösterme

• Ayırıcı tanı

• Tedavi planlaması

• Prognoz

MRS: Serebral Metabolitler (Marker)

Nöronal M.Glial Hücre

Enerji Metabolizması

FUNGAL ENFEKSYONLARDA

BULGULAR

•Görüntüleme tanı için altın standart değil,

•Enfeksiyon tanısı konulabilir,

ancak ajanın ayırımı güç

Kontrast kullanımı şart

•Klinik bilgi radyolog için çok önemli

•DM, renal yetmezlik, iatrojenik immun supresyon

Genel kurallar

Spiral Bilgisayarlı Tomografi

• LP öncesi intrakranial basınç artışı

nedenlerinin dışlanması

• Tanı

– Menenjitte BT normal olabilir!

• Komplikasyonların görüntülenmesi

• Paranasal sinüs, orta kulak gibi potasiyel

enfeksiyon kaynağının görüntülenmesi

• Tedavi takibi

Manyetik Rezonans Görüntüleme

– Komplike olmayan menenjitte BT yeterli, MR’

a gerek yok

– Komplike menenjitlerde ve fokal nörolojik

semptomlar varsa MRG

Sınıflandırma

• Bakteriel

• Fungal

• Menenjit

• Ensefalit / Serebrit / Granülom (Soliter / Milier)

• Abse

• Ventrikülit

• Vaskülit

• Ampiyem

• Spondilodiskit / Ostemomyelit

• Kist

•Viral

•Parazitik

•Parazitik

Menenjit / BT-MR

• Başlangıçta normal olabilir

• Kontrastsız BT : Bazal sisternlerde

obliterasyon

• Kontrastlı BT:

– Meningeal kontrastlanma

– Konveksitede, meningeal tarzda

– Bazal meninkslerde opaklaşma (TBC’ e benzer)

Meningoensefalit / Ensefalit

• Tüm mantar türleri meningoensefalit

yapabilir

• En sık

– Bölünerek maya üreten mantarlar (kriptokok,

histoplazmozis gibi) hematojen yolla

mikrovasküler sisteme geçer

• Immun sistemi suprese hastada bulgular

değişken olabilir (kontrastlanma

olmayabilir)

Fungal Meningoensefalit / Ensefalit

• Fokal veya global nörolojik bulgular

• BT / MR da beyin parankiminin

etkilendiğine ait bulgular

• Derin beyaz cevher ve bazal ganglion

yerleşimli

Coccioides

Tbc benzeri bulgular

Abse

• Kavitesi ve çevre ödemi olan kitle

• Çevresel kontrastlanma

• Diffüzyon kısıtlaması

• Satellit lezyonlar olabilir

• Multiple olma eğiliminde

-Aspergillus

-Mucormycozis

Tbc Cysticercosis Metastaz Septik Emboli

Nocardiazis

Pyojenik / Tbc / Mantar abse ayırımı

yapılabilir mi?

MRS

• Piyojenik abse: cytosolic AA, lipid, lactate

• Fungal Abse: cytosolic AA, lipid, lactate +

trehalose (5/8)

• Tbc: Lipid

Luthra G, 2008, AJNR, Comparative Evaluation of Fungal, Tubercular, and

Pyogenic Brain Abscesses with Conventional and Diffusion MR Imaging and

Proton MR Spectroscopy, (100 abse, 10 tanesi fungal)

Bacteroides species.

cytosolic amino acids

Mycobacterium tuberculosis.

Aspergillus flavus.

Aspergillus fumigatus

Trehalose piki

GRE T2 T1

DWI ADC

Aspergillosis

Özet: Fungal abse işaretleri

• Konvasiyonel MR

– Lezyonlar gri cevhere daha çok lokalize irregüler abse konturu, projeksiyonlar (T2 de heterojen kavite)

– Multiple lezyonlar

• Diffüzyon MRG

– Diffüzyon kısıtlaması: Erken dönemde sadece projeksyonlarda, geç dönemde tüm kavitedeprojeksiyonlar (ADC daha yüksek)

• MR spektroskopi

– 3.6-3.8 ppm de trehalose pikleri

Granülom

• Fokal, nodüler inflitrasyon alanı

Dubey A, 2005, n=40

Granülom

Aspergillozis

Vaskülitler

• Aspergillozis

• Criptococcozis

• Mukormycosis

Mucormycosis’ de internal karotid

arter trombozu

Özet

• Radyolojik tanı yöntemlerinin özellikleri bilinmeli

• Klinisyen radyolog iletişimi önemli

• Nonkomplike menenjitte BT yeterli

• Komplike olgularda MRG, diffüzyon MRG unutulmamalı (abse tanısında temel yöntem)

• Hif: T2 Hipointens, lezyon sayısı, görünümü

• MRS yararlı olabilir

Teşekkürler…

yeldaozsunar@gmail.com