Bác sĩ hƣớng dẫn:

Nhóm cán bộ giảng dạy nội tim mạch

Trình bệnh nhóm 4 lớp y4d: Danh sách nhóm :

1. Trƣơng thị Hiền

2. Lê thị Kim Chi

3. Lê Quỳnh Mai

4. Siu Tài

5. Bùi Thị Nhung

6. Nguyễn Thị Nhung

7. Lê Văn Chinh

1. Hồ Văn Tiêm

2. Y lý

3. Y Thị Mỹ Lệ

4. Pơ loong thị Lốp

5. Hồ Thị Ngàm

6. Hồ Văn Ngửi

7. Trần Đình Mạnh

8. Chanthaphon Saumadta

I. PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TƢƠNG

Tuổi : 71

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp : Ở nhà

Địa chỉ : Phú Dƣơng - Phú Vang _ Thừa thiên Huế

Ngày vào viện: 06/05/2011

Ngày làm bệnh án: 17/05/2011

Lý do vào viện : Đau ngực, chóng mặt

II.QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ: Bệnh khởi phát cách đây 1 năm với chóng mặt thƣờng

xuyên nhƣng không ngất . Cách ngày nhập viện 3 tháng

bệnh nhân đau âm ỉ sau xƣơng ức, đau không có hƣớng

lan đau khi làm việc nhẹ, nghỉ ngơi hết đau, mỗi cơn 10

phút, 1 đến 2 cơn /ngày, có ngày không đau . Bệnh nhân đi

khám tại bệnh viện trƣờng Đại Học Y Dƣợc Huế đƣợc

chẩn đoán : nhịp chậm, viêm loét dạ dày tá tràng điều trị

với các thuốc: amoxicillin, esomeprazole.

Đƣợc bệnh viện Đại học Y Dƣợc Huế đề nghị nhập viện đặt

máy tạo nhịp.

Cách ngày nhập viện 2 ngày bệnh nhân xòang đầu chóng

mặt nhƣng không ngất và khó thở kèm đau âm ỉ sau xƣơng

ức, đau khi nghỉ ngơi, không có hƣớng lan , mỗi cơn 5 phút,

1đến 2 cơn/ngày, trong cơn đau bệnh nhân tỉnh táo. Ở nhà

không điều trị gì và nhập viện.

Ghi nhận lúc vào viện :

Mạch :52 lần /phút

Nhiệt độ :37oC

Huyết áp :100/60 mmHg

• Da xanh niêm mạc nhạt màu

Đau ngực âm ỉ từng cơn sau xƣơng ức, mỗi cơn 5 phút, đau không có hƣớng lan, đau khi làm việc nhẹ, nghỉ ngơi hết đau, 1-2 cơn/ngày.

T1 ,T2 nghe rõ

Nhịp tim chậm 52 l/phút

Rì rào phế nang nghe rõ khắp 2 phế trƣờng

Tại bệnh phòng bệnh nhân đƣợc làm các xét nghiệm : CTM, ECG , bilan Lipid, glucose máu bất kỳ và đƣợc chẩn đoán: Hội chứng suy nút xoang.

Diễn biến bệnh từ ngày 6 -10 tháng 5 năm 2011:

Bệnh nhân tỉnh táo, còn xoàng đầu chóng mặt

Đau ngực không giảm

Bệnh nhân không đáp ứng với Atropin( test Atropin +).

Tiêm Atropin tĩnh mạch trong vòng 2 phút với liều

40mcg/kg thể trọng nếu nhịp tim tăng dƣới 85 lần/phút là

dƣơng tính.

Bệnh nhân đƣợc điều trị với các thuốc :

Atropin 1/4g x 2 ống TM

Theostat 300mg x 1 viên

Tardyferon B9 x 2 viên chia 2

Panangin x 2 viên chia 2

Vitamin B1 0,1g x 3 ống tiêm bắp

Esomeprazol 20g x 2 viên chia 2

Stoccel x 3 gói chia 3

Ceftram 1g x 1 lọ TM chia 2

Ofloxacin 0,2g x lọ TM

Trên monitor xuất hiện nhịp nhanh nhịp chậm từng lúc

kèm nhịp thoát bộ nối và ngoại tâm thu thất và chỉ

định đặt máy tạo nhịp VVI

Phiếu phẫu thuật thủ thuật:

Ngày 11 tháng 5 năm 2011

Chẩn đoán: Suy nút xoang

Phƣơng pháp : Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn một buồng

(VVI)

-Gây tê tại chỗ ở vùng hạ đòn trái bằng lidocain

- Chọc tĩnh mạch dƣới đòn trái bằng phƣơng pháp Bùi Minh

- Đặt Introducer IF vào vị trí chọc tĩnh mạch dƣới đòn trái

- Tạo túi dƣới da tại vị trí đặt Introducer

- Đƣa điện cực neo vào mỏm tim phải

- Test điện cực dẫn tốt ở 1mV

- Cố định điện cực bằng chỉ không tiêu Dfalin 2.0

- Gắn máy và vùi máy dƣới da ở trong túi đựng máy

- Máy dẫn tốt với tần số 60ck/phút

- Sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn máy dẫn tốt không xảy ra tai

biến

Diễn biến từ ngày 12 đến ngày 17 tháng 5 năm 2011

Bệnh nhân tỉnh táo, mệt ít

Ăn uống đƣợc

Vết mổ khô

Nhịp tim đều rõ, tần số 73 lần/phút (nhịp máy )

Chóng mặt cải thiện nhiều

III. TIỀN SỬ: 1. Bản thân:

Loét dạ dày –tá tràng cách đây 3 năm có

điều trị thƣờng xuyên

2. Gia đình:

Không có ai mắc bệnh lý tim mạch

IV.THĂM KHÁM : 1. Toàn thân:

Mạch : 70 lần/phút

Nhiệt :37oC

Huyết áp : 110/80mmHg

Nhịp thở : 18 lần/phút

Cân nặng :42 kg

Tổng trạng trung bình

Da niêm mạc hồng

Vết sẹo 2cm ở vùng hạ đòn trái khô, không đỏ, không có

mủ

2. Các cơ quan:

a. Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không khó thở

- Nhịp tim đều rõ 70 lần/phút (nhịp máy)

- Nhịp tim trùng mạch quay

- T1 T2 nghe rõ, chƣa nghe tiếng tim bệnh lý

- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)

b. Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực hai bên cân xứng

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Phổi chƣa nghe rale

c. Tiêu hóa:

- Ăn uống đƣợc, không nôn, không táo bón

- Hay ợ hơi ợ chua

- Đau nóng rát vùng thƣợng vị, không lan

- Đau cả lúc đói và lúc no

- Ấn đau tức vùng thƣợng vị

- Bụng mềm không chƣớng

- Gan , lách trong giới hạn bình thƣờng

d. Thận tiết niệu sinh dục:

- Không tiểu buốt, tiểu rát

- Nƣớc tiểu vàng trong lƣợng khoảng 1400ml/24h

- Hai thận không lớn

- Ấn các điểm niệu quản trên dƣới không đau

e. Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Hoa mắt chóng mặt cải thiện nhiều

- Không đau đầu

- Chƣa phát hiện dấu thần kinh khu trú

f. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý:

V. CẬN LÂM SÀNG: 1. Công thức máu: (06/05 /2011)

WBC 4,02 x 10 9/l

LYM 21,7 %

N 65,3 %

RBC 4,34 x 1012/l

HGB 84 g/l

HCT 29,07 %

MCV 67 fl

MCHC 288 g/l

PLT 139 x 109/l

2. Điện giải đồ:

Ion Trị số (đơn vị: mmol/l)

Na+ 142,1

K+ 3.99

Ca++ 1,13

3. Bilan lipid: (06/05/2011)

Glucose 7,82 mmol/l

Cholesterol 3,45 mmol/l

Triglycerid 0,81 mmol/l

LDL 2 mmol/l

HDL 0,94 mmol/l

4. Các xét nghiệm sinh hóa khác:

HbA1C 5,4%

Ure 5,7 mmol/l

Creatinin 6,6 µmol

TSH 1,0 µIU/ml

FT4 1,2 ng/dl

HbsAg (-)

5. Siêu âm tim (07/05/2011):

Phân suất co hồi: FS : 38,1 %

Phân suất tống máu : EF : 69 %

Dd: 38,5 mm Ds: 23,6 mm

VLTd: 9,97 mm VLTs: 12,2 mm

TSTTd: 9,07 mm ĐMC: 29mm NT: 28,6 mm

Kết luận:

Chức năng buồng tim giới hạn bình thƣờng

Van chủ dày hở nhẹ < 1/4

6. Holter 24h ( 10/05)

Tần số tối thiểu 33 lần/phút tối đa 156 lần/phút không

ngừng xoang

Có 2 cơn nhịp chậm 35 lần/phút

Ngoại tâm thu thất 24/h

Có 70 cơn nhịp nhanh

Loạn nhịp hoàn toàn

ST đẳng điện

Kết luận : - rung nhĩ từng cơn

- Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm

Điện tâm đồ chƣa đặt máy tạo nhịp với nhịp

xoang 54 lần/phút

Điện tâm đồ sau đặt máy tạo nhịp với nhịp 60

lần/phút dẫn bởi máy

VI. Tóm tắt - biện luận - chẩn đoán:

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 71 tuổi vào viện vì đau ngực, chóng mặt. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và

cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng rối loạn nhịp chậm:

Hoa mắt, chóng mặt

Nhịp tim 52 lần/phút (vv)

Holter 24h:

Tần số tối thiểu 33 lần/phút

Có 2 cơn nhịp chậm < 35 lần /phút

Hội chứng rối loạn nhịp nhanh :

Hồi hộp, đánh trống ngực

Cơn đau thắt ngực không điển hình :

Đau âm ỉ sau xƣơng ức đau không có hƣớng lan

Đau khi làm việc nhẹ, nghỉ ngơi hết đau

Mỗi cơn đau 5 phút, 1-2 cơn/ngày

Holter 24h :

Tần số tối đa 156 lần /phút

Có 70 cơn nhịp nhanh

Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:

Da xanh, niêm mạc nhạt màu

Hoa mắt chóng mặt

Hgb 84 g/l

Hct : 29,7 %

MCV : 67 fl

Hội chứng loét dạ dày:

Đau nóng rát vùng thƣợng vị

Đau cả lúc đói lẫn lúc no

Có ợ hơi, ợ chua

Ấn đau tức vùng thƣợng vị

Tiền sử loét dạ dày 3 năm

2. Chẩn đoán sơ bộ:

Hội chứng nút xoang bệnh lý đã đặt máy tạo nhịp vĩnh

viễn

Bệnh kèm: Loét dạ dày

Thiếu máu

3.Biện luận:

Bệnh nhân vào viện với tần số tim 54 lần /phút

Nguyên nhân chính của loạn nhịp chậm : (Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam giai đoạn 2006-2010, trang 185) .

- Rối loạn điện giải

- Suy giáp

- Nhồi máu cơ tim

- Hội chứng nút xoang bệnh lý

- Tăng áp lực nội sọ

- Thuốc gây nhịp chậm : digitalis ,quinolon ….

Em không nghĩ đến nguyên nhân trên bệnh nhân này là suy

giáp và rối loạn điện giải vì các xét nghiệm bình thƣờng.

Tình trạng nhồi máu cơ tim trên siêu âm tim không thấy giảm

động các thành tim và đau ngực không điển hình. Để khẳng

định chẩn đoán đề nghị xét nghiệm : CK, CKMB, theo dõi

ECG để phát hiện ST chênh.

Đau ngực không điển hình ở đây có thể là do rối loạn nhịp

nhanh mất cân bằng cung và cầu của tim.

• Qua thăm khám bệnh nhân không nôn, không nhức đầu, không

táo bón nên em không nghĩ bệnh nhân có hội chứng tăng áp

lực nội sọ do đó các nguyên nhân trực tiếp thần kinh TW (u

não, xuất huyết não…) không có

• Không nghĩ nguyên nhân nhịp chậm là do thuốc vì bệnh nhân

không sử dụng thuốc gây rối loạn nhịp chậm

Theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam giai đoạn 2006

2010 (trang 185). Hội chứng nút xoang bệnh lý gồm:

Nhịp chậm xoang có triệu chứng

Ngƣng xoang

Block xoang nhĩ

Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm.

Rung nhĩ đáp ứng thất chậm

Hội chứng nút xoang bệnh lý ở bệnh nhân này loại: nhịp nhanh

nhịp chậm

Test atropin dƣơng tính ( không đáp ứng với atropin) nhƣng vẫn sử dụng

thuốc kích thích giao cảm trong thời gian chờ đặt máy nhằm: tăng nhịp tim

một mức độ nào có thể giảm triệu chứng thiếu tuần hoàn não,hạn chế các

rối loạn nhịp thất xảy ra trên nền nhịp chậm

Chỉ định đặt máy tạo nhịp: nhịp nhanh nhịp chậm nên cấy máy tạo nhịp tim

để phòng ngừa nhịp quá chậm khi dùng thuốc điều trị những cơn nhịp

nhanh (Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam giai đoạn 2006-

2010; trang 191)

Nguyên nhân của thiếu máu nhƣợc sắc hồng cầu nhỏ có thể là do loét dạ

dày do tình trạng xuất huyết âm ỉ cần làm thêm các thăm dò để chẩn đoán.

Bệnh nhân có loét dạ dày: đau nóng rát vùng thƣợng vị, đau cả lúc đói lúc

no, ợ hơi chua, ấn đau tức vùng thƣợng vị và bệnh nhân có tiền sử loét 3

năm nay.

Bệnh nhân này có van chủ dày hở nhẹ < ¼ do tuổi già

thoái hóa các van tim

4. Chẩn đoán cuối cùng : Bệnh chính: Hội chứng nút xoang bệnh lý có triệu chứng

đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (kiểu tạo nhịp

thất VVI)

Bệnh kèm: Loét dạ dày biến chứng thiếu máu nhƣợc sắc

hồng cầu nhỏ

VI: HƢỚNG ĐIỀU TRỊ: Đặt máy tao nhịp :

Sử dụng thuốc ức chế nhịp nhanh: chẹn ß

Sau đặt máy:

Kháng sinh nhóm cephalosporine thế hệ 3.

Vệ sinh sạch sẽ vết mổ

Thuốc duy trì: thuốc chống loạn nhịp để khống chế cơn

nhịp nhanh (chẹn ß hoặc Amiodarone…)

Tái khám :

Sau 1 tháng, 3 tháng , 6 tháng sau khi đặt máy tạo nhịp

trong năm đầu

6 tháng 1 lần năm thứ 2

1 năm 1 lần các năm tiếp theo

• Tardyferon B9 x 1 viên /ngày

• Điều trị bệnh dạ dày.

Cần theo dõi định kỳ xem có hội chứng sau đặt máy tạo

nhịp hay không bởi vì kiểu máy tạo nhịp này không có

sự đồng vận nhĩ thất.