Xử trí rối loạn nhịp xoang

ThS. BS. Viên Hoàng Long Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Rối loạn nhịp xoang

• Nhịp chậm xoang (< 60 ck/phút)

• Nhịp nhanh xoang (>100 ck/phút)

• Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang trên ĐTĐ

• Mỗi sóng P đi trước 1 phức bộ QRS

• Sóng P: Đều, hình dạng không thay đổi

– Dương ở các chuyển đạo D1, avL, V3,V4,V5,V6

– Dương ở các chuyển đạo D2, D3, aVF

– Âm ở chuyển đạo aVR

Nhịp chậm xoang

- Trẻ sơ sinh: nhịp tim trung bình 110 – 150 ck/phút - 2 tuổi: 85 – 125 ck/phút - 4 tuổi: 75 – 115 ck/phút - 6 tuổi trở lên: 60 – 100 ck/phút -> nhịp chậm xoang (khoảng R-R > 5 ô lớn)

Trường hợp nhịp chậm không do nút xoang

Nhịp chậm

Block xoang nhĩ

Ngưng xoang

Nhịp chậm xoang

• Thường gặp ở các vận động viên chuyên nghiệp, do cơ chế thích nghi của cơ thể với vận động

• Người già, có thể là dấy hiệu báo hiệu hội chức suy nút xoang

• Trường hợp hiếm di truyền đốt biến gen HCN4 và SCN5A gây ra suy nút xoang, có thể kèm theo suy thoái cả hệ thống dẫn truyền (block nhĩ thất) và xuất hiện rung nhĩ

Nguyên nhân

Nguyên phát Thứ phát

Thoái hoá, suy chức năng nút xoang Bệnh tim thiếu máu cục bộ Thiếu máu mãn tính NMCT Bệnh cơ tim Chấn thương Sau phẫu thuật tim bẩm sinh Ghép tim Viêm nhiễm Thấp tim Viêm màng người tim Nhiễm khuẩn Bệnh Lyme Loạn dưỡng thần kinh cơ Di truyền

Sử dụng các thuốc chống rối loạn nhip Cường phó giao cảm HC xoang cảnh quá nhạy cảm Suy giáp Xuất huyết nội sọ (gây tăng áp lực nội sọ) Hạ thân nhiệt Tăng kali máu Hạ oxy máu

Fuster V, Walsh R, Harrington R. Hurst's the Heart, 13th ed

Triệu chứng

• Mệt mỏi

• Tức ngực

• Thỉu, ngất

• Không có triệu chứng

Nghiệm pháp Atropin Nhịp tim tăng = 118,1 - (0,57 x tuổi)

Atropin, theophiline uống

Điều trị

• Nếu nhịp chậm xoang có triệu chứng rõ rệt, không đáp ứng với thuốc -> đặt máy tạo nhịp

• Nếu triệu chứng ± cần tiến hành đeo Holter ĐTĐ 24h (xác định thời gian ngưng xoang dài nhất), làm nghiệm pháp gắng sức, thăm dò điện sinh lý trước khi quyết định hướng điều trị

Nhịp nhanh xoang

• Tần số tim khi nghỉ của người trưởng thành từ 60-100 ck/phút. Các trường hợp nhịp xoang có tần số > 100 ck/phút được gọi là nhịp nhanh xoang [1]

1. Jameson, J. N. St C.; Dennis L. Kasper; Harrison, Tinsley Randolph; Braunwald, Eugene; Fauci, Anthony S.; Hauser, Stephen L; Longo, Dan L. (2005). Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. pp. 1344–58

Nhịp nhanh xoang

• Nhịp nhanh xoang thường khởi phát và kết thúc một cách từ từ (phân biệt với các CNNKPTT)

• Nguyên nhân chủ yếu gây nhịp nhanh xoang do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể thông qua việc kích thích hệ thần kinh tự động và tăng cường giải phóng các Catecholamine

• Tần số nhịp xoang tối đa: – 207 – 0.7 x tuổi (năm) [1] hoặc – 220 – tuổi (năm) [2]

1. Tanaka H, Monahan KD, and Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol. 2001 Jan;37(1):153-6.

2. Robergs and Landwehr. The Surprising History of the “HRmax=220-age” Equation. Journal of Exercise Physiology online. 2 May 2002

Nguyên nhân thông thường

– Tăng vận động

– Lo âu

– Sử dụng các chất kích thích ( rượu, café …)

– Sử dụng các thuốc điều trị (VD: cường beta, thuốc hạ áp chẹn kênh canxi)

Nguyên nhân bệnh lý

• Đau • Sốt • Giảm thể tích tuần hoàn • Sốc • Thiếu máu • Suy tim • Cường giáp • Ngộ độc thuốc • Bệnh Kawasaki • Tắc mạch phổi • HCVC hoặc NMCT • Bỏ thuốc điều trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán trên ĐTĐ

• Tần số: ≥ 100 ck/phút ( khoảng R-R ≤ 3 ô lớn) • Nhịp đều • Mỗi sóng P đi trước 1 phức bộ QRS • Sóng P: Đều, hình dạng không thay đổi

– Dương ở các chuyển đạo D1, avL, V3,V4,V5,V6 – Dương ở các chuyển đạo D2, D3, aVF – Âm ở chuyển đạo AVF

• Khoảng P-R: 0.12 – 0.2 s, thường ngắn lại do đáp ứng nhịp tim nhanh nhanh

• QRS thường đều, thanh mảnh < 0.12s (trừ trường hợp có block nhánh)

Nhịp nhanh xoang

Nhịp nhanh xoang có kèm block nhánh trái hoàn toàn

Nhịp nhanh xoang có kèm block nhánh phải hoàn toàn

CÁC TRƯỜNG HỢP CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN NHẦM TRÊN ĐTĐ

Nhịp nhanh nhĩ bloc 2:1

Nhịp nhanh nhĩ

Cuồng nhĩ 2:1

Nhịp bộ nối gia tốc

Cơn nhịp nhanh trên thất

Xác định nhịp nhanh xoang

• Hỏi bệnh: – Thường bệnh nhân đến với các triệu chứng như

hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi.

– Xác định tính chất khởi phát của cơn tim nhanh/ cơn hồi hộp đánh trống ngực.

– Tìm hiểu các dấu hiệu lâm sàng khác gợi ý đến nguyên nhân gây ra nhịp nhanh xoang: • Khô, mất nước

• Đau, sốt

• Triệu chứng của các bênh lý thực thể đi kèm

Xác định nhịp nhanh xoang

• Khám thực thể

• Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo:

– Xác định xem bệnh nhân có thực sự là có nhịp nhanh hay không (TS ≥ 100 ck/phút)

– Xác định cơn tim nhanh ghi nhận được có phải là nhịp nhanh xoang hay không

– Một sô trường hợp cần phải phối hợp thêm nghiệm pháp Valsava giúp chẩn đoán phân biệt.

Phác đồ chẩn đoán phân biệt các cơn tim nhanh trên thất

Nghiệm pháp giúp chẩn đoán phân biệt các cơn nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh nhĩ Cuồng nhĩ WPW Vào lại nút

Tìm nguyên nhân

• Nhịp nhanh xoang là một rối loạn nhịp lành tính, tuy nhiên thường là hậu quả của một tình trạng rối loạn khác của cơ thể.

• Xác định tình trạng rối loạn gây ra nhịp nhanh xoang (nếu có) để lựa chọn phương pháp điều trị.

Điều trị Nguyên nhân Giải quyết

Đau, sốt Hạ sốt, giảm đau, bù dịch nếu mất dịch

Giảm thể tích tuần hoàn, mất máu Bồi phụ thể tích tuần hoàn

Suy tim, HCVC, NMCT… Điều trị đặc hiệu

Bỏ thuốc điều trị Khởi động lại phác đồ điều trị

Sử dụng chất kích thích Bỏ chất kích thích

Một số trường hợp đặc biệt

• Cường giáp: – Bệnh nhân thường đi khám với triệu chứng hồi hộp, mất

ngủ, hoặc sút cân. – Tay run, nhiều mồ hôi tay – Cần làm XN FT4, TSH để sàng lọc

• H/C Cường Aldosterone: – HA thường cao, tuy nhiên xuất hiện những đỉnh THA, kèm

theo nhịp nhanh xoang -> cần hỏi bệnh để xác định các cơn/đỉnh THA trong tiền sử bệnh nhân

– XN có Kali máu hạ (HC Conn) – Để chẩn đoán cần XN nồng độ Aldosterone, Chụp CT/MRI ổ

bụng

• Nhịp nhanh xoang không thích hợp/ HC POTS

Điều trị

• Đối với bệnh nhân có nhịp nhanh xoang có thể điều trị:

– Thuốc:

• Chẹn beta giao cảm

• Chẹn kênh canxi nondihydropyridine

• Ivabradine

– Triệt đốt RF hoặc phẫu thuật với bệnh nhân có nhịp nhanh không phù hợp/ cơn nhịp nhanh do vòng vào lại nút xoang

Chẹn beta giao cảm

• Chẹn beta giao cảm là lựa chọn đầu tay trên nền bệnh nhân THA có kèm nhịp nhanh xoang.

• Các thuốc chẹn beta giao cảm thế hệ đầu có tác dụng mạnh tuy nhiên thời gian tác dụng ngắn, có khả năng gây hạ huyết áp liều đầu (Atenolol).

• Đối với bệnh nhân suy tim, chỉ sử dụng các thuốc: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, nebivolol.

Chẹn kênh canxi

• Ít được sử dụng do tác dụng hạ nhịp tim và hạ huyết áp không mạnh, thời gian tác dụng ngắn, phải sử dụng nhiều lần trong ngày.

• Không sử dụng Chẹn kênh canxi trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, bệnh tim thực tổn.

Ivabradin

• Chỉ tác dụng lên nút xoang, làm giảm nhịp xoang, không có tác dụng hạ huyết áp.

• Có thể được sử dụng trên bn THA có nhịp nhanh xoang nhưng không dung nạp với chẹn beta giao cảm

Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm • Thể hiện suy chức năng nút xoang (thời điểm

nhịp nhanh là nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ…)

• Bệnh nhân có thời điểm nhịp rất nhanh, thời điểm nhịp rất chậm

• Triệu chứng: bao gồm cả triệu chứng của nhịp nhanh và nhịp chậm

Xử trí

• Đặt máy tạo nhịp điều trị nhịp chậm, kết hợp sử dụng thuốc/ điều trị RF để điều trị nhịp nhanh

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN