Embed Size (px)
Citation preview
KONSEP RCAHanevi Djasri, dr, MARS
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis(Analisis Akar Penyebab) Proses mengenal faktor-faktor yang mendasari
atau menjadi penyebab terjadinya variasi kinerja Variasi kinerja dapat berakibat terjadinya hasil
yang tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan,termasuk terjadinya kejadian sentinel yangberakibat kematian atau kecacatan fisik dan/ataupsikologis yang serius atau risiko yang dapatberakibat kematian atau kecacatan serius tsb
RCA terutama berfokus pada sistem dan proses,dan tidak untuk menyalahkan
Proses mengenal faktor-faktor yang mendasariatau menjadi penyebab terjadinya variasi kinerja
Variasi kinerja dapat berakibat terjadinya hasilyang tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan,termasuk terjadinya kejadian sentinel yangberakibat kematian atau kecacatan fisik dan/ataupsikologis yang serius atau risiko yang dapatberakibat kematian atau kecacatan serius tsb
RCA terutama berfokus pada sistem dan proses,dan tidak untuk menyalahkan
Melalui RCA, kelompok berupaya untuk memahamiproses, penyebab atau penyebab potensialterjadinya variasi, kemudian melakukanperbaikan/penyempurnaan proses sehingga variasitidak akan terjadi di masa mendatang
Akar penyebab adalah alasan fundamentalterjadinya kegagalan, atau pencapaian kinerjayang tidak sesuai dengan harapan.
Melalui RCA, kelompok berupaya untuk memahamiproses, penyebab atau penyebab potensialterjadinya variasi, kemudian melakukanperbaikan/penyempurnaan proses sehingga variasitidak akan terjadi di masa mendatang
Akar penyebab adalah alasan fundamentalterjadinya kegagalan, atau pencapaian kinerjayang tidak sesuai dengan harapan.
Kapan melakukan RCA
RCA biasaya merupakan kegiatan yang bersifatreaktif bukan proaktif
RCA dilakukan untuk menggali alasan mengapaterjadi luaran yang tidak diharapkan ataukegagalan yang telah terjadi
RCA dapat juga dilakukan untuk kasus-kasuskejadian nyaris cedera (KNC)
RCA biasaya merupakan kegiatan yang bersifatreaktif bukan proaktif
RCA dilakukan untuk menggali alasan mengapaterjadi luaran yang tidak diharapkan ataukegagalan yang telah terjadi
RCA dapat juga dilakukan untuk kasus-kasuskejadian nyaris cedera (KNC)
RCA yang bagus adalah RCA yang menganalisiskeseluruhan proses dan semua sistem pendukungyang terkait dalam suatu kejadian spesifik untukmeminimalkan semua risiko yang terkait denganproses, dan terulang kembalinya suatu kejadian.
Hasil akhir dari RCA adalah action plan yangmengidentifikasi strategi organisasi untuk mereduksirisiko terjadinya kejadian yang sama di masamendatang.
RCA yang bagus adalah RCA yang menganalisiskeseluruhan proses dan semua sistem pendukungyang terkait dalam suatu kejadian spesifik untukmeminimalkan semua risiko yang terkait denganproses, dan terulang kembalinya suatu kejadian.
Hasil akhir dari RCA adalah action plan yangmengidentifikasi strategi organisasi untuk mereduksirisiko terjadinya kejadian yang sama di masamendatang.
RCA dapat dilakukan bersamaan dengan FMEA(yang bersifat proaktif)
Melakukan RCA mempunyai konsekuensi alokasibiaya dan sumber daya yang lain
RCA harus dilaksanakan dengan pendekatan tim
RCA dapat dilakukan bersamaan dengan FMEA(yang bersifat proaktif)
Melakukan RCA mempunyai konsekuensi alokasibiaya dan sumber daya yang lain
RCA harus dilaksanakan dengan pendekatan tim
Tantangan bila ada kejadian sentinel
1. Memahami bagaimana dan mengapa terjadikejadian sentinel
2. Mencegah agar kejadian yang sama atau serupatidak terjadi di masa mendatang melalu disain ataudisain ulang proses secara prospektif
Untuk dapat menghadapi kedua tantangan tsb, RSharus mempu mengenal penyebab langsung(proximate causes), dan penyebab yang menjadilatar belakang (underlying causes) terjadinyapenyebab langsung
1. Memahami bagaimana dan mengapa terjadikejadian sentinel
2. Mencegah agar kejadian yang sama atau serupatidak terjadi di masa mendatang melalu disain ataudisain ulang proses secara prospektif
Untuk dapat menghadapi kedua tantangan tsb, RSharus mempu mengenal penyebab langsung(proximate causes), dan penyebab yang menjadilatar belakang (underlying causes) terjadinyapenyebab langsung
Variasi
Kejadian tidak diharapkan (KTD) dan KejadianSentinel terjadi akibat variasi proses
Variasi adalah perubahan dalam bentuk, prosisi,keadaan, atau kualitas dari sesuatu (Webster)
Variasi dibedakan: Variasi akibat penyebab yang umum (common cause
variation) Variasi akibat penyebab yang khusus (special cause
variation)
Kejadian tidak diharapkan (KTD) dan KejadianSentinel terjadi akibat variasi proses
Variasi adalah perubahan dalam bentuk, prosisi,keadaan, atau kualitas dari sesuatu (Webster)
Variasi dibedakan: Variasi akibat penyebab yang umum (common cause
variation) Variasi akibat penyebab yang khusus (special cause
variation)
Common cause variation:
Variasi yang terjadi sebagai konsekuensi daribagaimana suatu proses didisain untuk berjalanBersifat sistemik dan endogenousBersifat inherent dalam sistemOrganisasi harus dapat menetapkan toleransivariasi yang disebabkan oleh penyebab yang umum
Common cause variation:
Variasi yang terjadi sebagai konsekuensi daribagaimana suatu proses didisain untuk berjalanBersifat sistemik dan endogenousBersifat inherent dalam sistemOrganisasi harus dapat menetapkan toleransivariasi yang disebabkan oleh penyebab yang umum
Special cause variation: Timbul dari keadaan atau kejadian yang tidak biasa
yang sulit diantisipasi, merupakan variasi yang spesifik,dan proses yang tidak stabil, intermiten, dan tidak dapatdiprediksi.
Tidak bersifat inherent dalam sistem, tetapi bersifateksogenous, timbul akibat dari luar sistem, timbul akibatfaktor yang bukan merupakan bagian dari sistem: Contoh:tiba-tiba terjadi malfungsi dari mesin, atau terjadi akibatadanya bencana
Jika ditemukan special cause variation, RS harusmelakukan investigasi lebih lanjut adanya underlyingcause pada sistem yang lebih luas, yang biasanyamerupakan common cause variation
Special cause variation: Timbul dari keadaan atau kejadian yang tidak biasa
yang sulit diantisipasi, merupakan variasi yang spesifik,dan proses yang tidak stabil, intermiten, dan tidak dapatdiprediksi.
Tidak bersifat inherent dalam sistem, tetapi bersifateksogenous, timbul akibat dari luar sistem, timbul akibatfaktor yang bukan merupakan bagian dari sistem: Contoh:tiba-tiba terjadi malfungsi dari mesin, atau terjadi akibatadanya bencana
Jika ditemukan special cause variation, RS harusmelakukan investigasi lebih lanjut adanya underlyingcause pada sistem yang lebih luas, yang biasanyamerupakan common cause variation
Problem or unwantedevent
occurence
Symptoms Problem or unwantedevent
recurrence
Fix/Correct
Apparent causes
Root causesPrevent
Karakteristik RCA yang baik
Berfokus terutama pada kinerja sistem dan proses, bukankinerja individu
Analisis berlangsung mulai dari penyebab spesial kepadapenyebab umum yang ada dalam proses organisasi
Analisis menggali dengan berulangkali menjawabpertanyaan “mengapa”
Analisis mempu mengenali perubahan yang dapatdilakukan pada sistem dan proses, meskipun harusmendisain ulang, atau mengembangkan sistem atau prosesyang baru untuk mencegah terulangnya kejadian di masamendatang
Analisis dilakukan secara lengkap dan dapatdipertanggung-jawabkan kredibilitasnya
Berfokus terutama pada kinerja sistem dan proses, bukankinerja individu
Analisis berlangsung mulai dari penyebab spesial kepadapenyebab umum yang ada dalam proses organisasi
Analisis menggali dengan berulangkali menjawabpertanyaan “mengapa”
Analisis mempu mengenali perubahan yang dapatdilakukan pada sistem dan proses, meskipun harusmendisain ulang, atau mengembangkan sistem atau prosesyang baru untuk mencegah terulangnya kejadian di masamendatang
Analisis dilakukan secara lengkap dan dapatdipertanggung-jawabkan kredibilitasnya
RCA yang lengkap meliputi
Menetapkan faktor manusia dan faktor –faktor lain yangsecara langsung terkait dengan Sentinel, dan proses atausistem yang terkait dengan kejadian tsb
Analisis terhadap sistem atau proses yang menjadi latarbelakang melalui berulangkali menanyakan “mengapa”
Meneliti semua area yang terkait dengan kejadian yangspesifik
Mengidentifikasi titik-titik risiko, dan kontribusi potensialterhadap kejadian
Menetapkan penyempurnaan potensial terhadap prosesdan sistem untuk mencegah terulang kembali kejadian
Menetapkan faktor manusia dan faktor –faktor lain yangsecara langsung terkait dengan Sentinel, dan proses atausistem yang terkait dengan kejadian tsb
Analisis terhadap sistem atau proses yang menjadi latarbelakang melalui berulangkali menanyakan “mengapa”
Meneliti semua area yang terkait dengan kejadian yangspesifik
Mengidentifikasi titik-titik risiko, dan kontribusi potensialterhadap kejadian
Menetapkan penyempurnaan potensial terhadap prosesdan sistem untuk mencegah terulang kembali kejadian
RCA yang kredibel
Peranserta kepemimpinan dalam organisasi, dan petugasyang sangat terkait dengan proses dan sistem yang sedangdiinvestigasi
Konsisten secara internal (tidak terjadi kontradiksi dalamanalisis, atau membiarkan pertanyaan tidak terjawab)
Memberikan penjelasan untuk semua temuan, termasuk jikaada yang bersifat tidak berlaku, atau bukan masalah
Mengacu pada referensi yang relevan Clear (informasi yang dapat dipahami), Accurate (data dan
informasi yang valid), Precise (data dan informasi yangobjektif), Relevant (berfokus pada permasalahan yangterkait atau berpotensi terkait dengan Sentinel)
Peranserta kepemimpinan dalam organisasi, dan petugasyang sangat terkait dengan proses dan sistem yang sedangdiinvestigasi
Konsisten secara internal (tidak terjadi kontradiksi dalamanalisis, atau membiarkan pertanyaan tidak terjawab)
Memberikan penjelasan untuk semua temuan, termasuk jikaada yang bersifat tidak berlaku, atau bukan masalah
Mengacu pada referensi yang relevan Clear (informasi yang dapat dipahami), Accurate (data dan
informasi yang valid), Precise (data dan informasi yangobjektif), Relevant (berfokus pada permasalahan yangterkait atau berpotensi terkait dengan Sentinel)
Produk akhir dari RCA: Action Plan(rencana tindak lanjut)
Mengidentifikasi strategi organisasi untukmengurangi risiko agar tidak terulang kejadiansentinel di masa mendatang
Harus jelas penanggung jawab untuk implementasi,penanggung jawab untuk memonitor, uji coba jikaperlu, penjadualan yang jelas, dan strategi untukmengukur efektifitas dari kegiatan yang dilakukan
Mengidentifikasi strategi organisasi untukmengurangi risiko agar tidak terulang kejadiansentinel di masa mendatang
Harus jelas penanggung jawab untuk implementasi,penanggung jawab untuk memonitor, uji coba jikaperlu, penjadualan yang jelas, dan strategi untukmengukur efektifitas dari kegiatan yang dilakukan
RTL yang acceptable
Dapat mengidentifikasi perubahan yang dapatdilakukan untuk mengurangi risiko, dan memberikanalasan/justifikasi mengapa suatu perubahan harusdilakukan
Dapat mengidentifikasi situasi untuk melakukankegiatan perbaikan/penyempurnaan yangdirencanakan, siapa yang bertanggung jawab untukmelaksanakan, kapan pelaksanaan harus dilakukan(termasuk ujicoba jika perlu), dan bagaimanamengevaluasi efektifitas kegiatan yang dilakukan.
Dapat mengidentifikasi perubahan yang dapatdilakukan untuk mengurangi risiko, dan memberikanalasan/justifikasi mengapa suatu perubahan harusdilakukan
Dapat mengidentifikasi situasi untuk melakukankegiatan perbaikan/penyempurnaan yangdirencanakan, siapa yang bertanggung jawab untukmelaksanakan, kapan pelaksanaan harus dilakukan(termasuk ujicoba jika perlu), dan bagaimanamengevaluasi efektifitas kegiatan yang dilakukan.
Tugas yang harus dilakukan untuk RCAyang kredibel1. Bentuk tim lintas disiplin untuk mengkaji Sentinel2. Tetapkan mekanisme untuk mengkomunikasikan
perkembangan proses RCA kepada kepemimpinansenior
3. Susun workplan yang jelas dengan target wkatu,penanggung jawab, dan strategi pengukuran
4. Definisikan dengan jelas semua permasalahan5. Lakukan curah pendapat untuk mengenal semua
penyebab yang mungkin atau potensial berkontribusidan bagaimana keterkaitan satu dengan yang lain
1. Bentuk tim lintas disiplin untuk mengkaji Sentinel2. Tetapkan mekanisme untuk mengkomunikasikan
perkembangan proses RCA kepada kepemimpinansenior
3. Susun workplan yang jelas dengan target wkatu,penanggung jawab, dan strategi pengukuran
4. Definisikan dengan jelas semua permasalahan5. Lakukan curah pendapat untuk mengenal semua
penyebab yang mungkin atau potensial berkontribusidan bagaimana keterkaitan satu dengan yang lain
6. Cermati, pilih dan analisis terhadap daftarpenyebab
7. Untuk setiap sebab, pastikan proses dan sistemyang menjadi bagian dari penyebab danbagaiama keterkaitan atar penyebab
8. Tentukan untuk tiap penyebab mana yang berupapenyebab spesial, mana yang berupa penyebabumum, atau mungkin keduanya
9. Mulai mendisain dan melakukan perubahan sambilmenyelesaikan proses RCA
6. Cermati, pilih dan analisis terhadap daftarpenyebab
7. Untuk setiap sebab, pastikan proses dan sistemyang menjadi bagian dari penyebab danbagaiama keterkaitan atar penyebab
8. Tentukan untuk tiap penyebab mana yang berupapenyebab spesial, mana yang berupa penyebabumum, atau mungkin keduanya
9. Mulai mendisain dan melakukan perubahan sambilmenyelesaikan proses RCA
10. Lakukan kajian kemajuan proses RCA11. Ulangi kegiatan (misalnya curah pendapat) jika
dibutuhkan12. Lakukan dengan lengkap dan kredibel13. Berfokus penyempurnaan pada sistem yang lebih luas14. Disain ulang untuk menghilangkan akar penyebab
dan keterkaitan antar akar penyebab untukmencegah terulangnya kejadian
15. Lakukan pengukuran dan kajian terhadap disain yangbaru
10. Lakukan kajian kemajuan proses RCA11. Ulangi kegiatan (misalnya curah pendapat) jika
dibutuhkan12. Lakukan dengan lengkap dan kredibel13. Berfokus penyempurnaan pada sistem yang lebih luas14. Disain ulang untuk menghilangkan akar penyebab
dan keterkaitan antar akar penyebab untukmencegah terulangnya kejadian
15. Lakukan pengukuran dan kajian terhadap disain yangbaru
Langkah-langkah RCA
Mempersiapkan RCA
Langkah 1 Membentuk Tim KerjaLangkah 2 Menetapkan PermasalahanLangkah 3 Mempelajari Permasalahan
Langkah 1 Membentuk Tim KerjaLangkah 2 Menetapkan PermasalahanLangkah 3 Mempelajari Permasalahan
Menetapkan Peristiwa yang Terjadi danLatar belakang Terjadinya Peristiwa
Langkah 4 Menetapkan Peristiwa yang TerjadiLangkah 5 Mengidentifikasi Faktor-faktor yang
Berperan dalam Terjadinya PeristiwaLangkah 6 Mengidentifikasi Faktor-faktor Lain yang
Berpengaruh pada Terjadinya PeristiwaLangkah 7 Pengukuran – Pengumpulan dan Akses Data
Faktor-faktor yang MelatarbelakangiTerjadinya Suatu Peristiwa
Langkah 8 Desain dan Pelaksanaan RancanganPerubahan
Langkah 4 Menetapkan Peristiwa yang TerjadiLangkah 5 Mengidentifikasi Faktor-faktor yang
Berperan dalam Terjadinya PeristiwaLangkah 6 Mengidentifikasi Faktor-faktor Lain yang
Berpengaruh pada Terjadinya PeristiwaLangkah 7 Pengukuran – Pengumpulan dan Akses Data
Faktor-faktor yang MelatarbelakangiTerjadinya Suatu Peristiwa
Langkah 8 Desain dan Pelaksanaan RancanganPerubahan
Mengidentifikasi AkarPermasalahanLangkah 9 Mengindentifikasi Sistem-sistem yang
Terkait – Penyebab PermasalahanLangkah 10 Memilah Daftar Penyebab UtamaLangkah 11 Menyelidiki dan Mengidentifikasi
Strategi Penurunan Resiko
Langkah 9 Mengindentifikasi Sistem-sistem yangTerkait – Penyebab Permasalahan
Langkah 10 Memilah Daftar Penyebab UtamaLangkah 11 Menyelidiki dan Mengidentifikasi
Strategi Penurunan Resiko
Mendesain dan MengimplementasikanRencana Kegiatan Perbaikan
Langkah 12 Menyusun Tindakan PerbaikanLangkah 13 Mengevaluasi Usulan Tindakan
PerbaikanLangkah 14 Rancangan PerbaikanLangkah 15 Memastikan Tindakan Perbaikan
Mampu DilaksanakanLangkah 16 Penerapan Rencana Perbaikan
Langkah 12 Menyusun Tindakan PerbaikanLangkah 13 Mengevaluasi Usulan Tindakan
PerbaikanLangkah 14 Rancangan PerbaikanLangkah 15 Memastikan Tindakan Perbaikan
Mampu DilaksanakanLangkah 16 Penerapan Rencana Perbaikan
Mengevaluasi dan melaporkankegiatan perbaikan
Langkah 17 Mengembangkan Sarana PengukuranEfektivitas dan MemastikanKeberhasilan Program
Langkah 18 Mengevaluasi Pelaksanaan UsahaPerbaikan
Langkah 19 Melakukan Tindakan LanjutanLangkah 20 Menyampaikan Hasil
Langkah 17 Mengembangkan Sarana PengukuranEfektivitas dan MemastikanKeberhasilan Program
Langkah 18 Mengevaluasi Pelaksanaan UsahaPerbaikan
Langkah 19 Melakukan Tindakan LanjutanLangkah 20 Menyampaikan Hasil
