1

Rolul asistentei medicale n ngrijirea

bolnavilor cu

CANCER DE COL UTERIN

2

CUPRINS

Cuvnt introductiv

Capitolul I

Anatomia morfologia si fiziologia aparatului genital feminin

Fundamentarea teoretic Capitolul II

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientei cu cancer de col uterin

Capitolul III

Plan de nursing

Studii de caz

Bibliografia

3

CUVNT INTRODUCTIV

Starea de sntate este caracterizat printr-o bun stare fizic si psihic, lipsa lor impunnd luarea unor msuri corespunztoare.Medicina modern pune un accent deosebit pe buna stare fizic i pe aciunea de prevenire a mbolnvirilor.Cancerul de col uterin este unul dintre cele mai rspndite forme de cancer printre femei. Afecteaz organele reproductoare i este una dintre principalele cauze de mortalitate printre femei.

Argumentul.

Prin elaborarea acestui proiect, propun identificarea i evidenierea modalitilor de evaluare, investigare, ngrijire i recuperarea pacientelor cu cancer de col uterin, prin care s se asigure legtura de continuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i pregtirea practic dobndit prin nvmnt n uniti de asisten obstetrical. Incidena cancerului de col uterin este din ce n ce mai crescut, n Romnia incidena bolii fiind de 10 ori mai mare iar rata mortalitii de 5 ori mai mare dect media trilor UE,este necesar gsirea unor soluii care s duc la scderea acesteia. Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios. Organele genitale feminine, care ndeplinesc o funcie att de important precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i practici de igien.Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltrii i funcionrii normale a organelor genitale, iar pe de alt parte prevenirea mbolnvirii lor. Doresc s precizez c la femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col evolueaz spre cancer, aceast evoluie fiind n funcie de factorii favorabili locali sau generali. Prin tema de fat doresc s pun n eviden importana acestei afeciuni prin acordarea unei atenii deosebite primelor semne patognomonice. ntuct numrul cazurilor noi este n cretere la femeile tinere.Este foarte bine de tiut c descoperirea n stadiul su incipient poate duce la o vindecare complet, prin urmare a dori s menionez c pn la apariia cancerului exist suficient timp ca aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate corect, n felul acesta prevenindu-se apariia bolii i agravarea ei.

Introducere

Nursing-ul mpletete aspectele tehnice cu cele privind percepia nevoilor pacientului i familiei sale i asigurarea unor intervenii adecvate individualizate i specifice, fr a se uita fiina uman n globalitatea sa.

Plasnd fiina uman n centrul preocuprilor nursing-ul presupune implicarea acestuia n luarea deciziilor privind propria sntate ceea ce nseamn o nelegere i o cunoatere a omului, miracol este fiina uman i mai ales a modului n care pot iniia i ntrine relaii interpersonale, cooperante bazate pe respect ntre toi membri echipei de sntate i cel ngrijit. n patologia cancerului de col uterin, manifestrile clinice sunt relativ limitate i deseori necaracteristice.Dar multitudinea i valoarea mijloacelor de investigaie uureaz foarte mult diagnosticul, faptul devine cu att mai realizabil cu ct este mai corect selecionarea metodelor i ntreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gndire. Determinismul faptelor clinice, dei imperfect la suprafa este acela care ofer posibilitatea organizrii materialului ntr-o schem accesibil nelegerii. Relaiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu s fie metodic i insistent preciznd debutul, condiiile de apariie, caracterele, variaiile i evoluia acestor simptome.

4

ANATOMIA MORFOLOGIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

FEMININ

Organele genitale externe (vulva)

Totalitatea organelor genitale externe alctuiesc vulva, care este compus din urmtoarele formaiuni: buzele mari, buzele mici, vestibulul, himenul, glandele Bartholin i clitorisul. Tot aici voi descrie i formaiunea anatomic numit muntele Venus. Muntele Venus, numit i muntele pubian, este o regiune anatomic situat deasupra simfizei pubiene,acoperit cu pr i avnd sub tegument un strat mai abundent de grsime. Perii pubieni se termin n partea superioar dup o linie orizontal (sistem pilos feminin). Buzele (labiile) mari snt dou cute tegumentare avnd o form ovoidal alungit, acoperite cu pr pe faa lor extern; faa lor intern are aspect de mucoas i prezint numeroase glande sebacee care secret smegma vulvar. La femeia nulipar (care nu a nscut), buzele mari snt aplicate una pe alta, ascunznd restul organelor genitale externe i snt ndeprtate delimitnd o uoar crptur vulvar la femeia care a nscut. Buzele mari se reunesc la cele dou extremiti formnd o comisur anterioar i alta posterioar. Comisura anterioar se continu cu muntele Venus;cea posterioar este mai aparent dect prima i este cunoscut i sub numele de furculi. Buzele mici sau nimfele: snt dou repliuri cutanate cu aspect de mucoas, care snt situate nuntrul buzelor mari, fiind acoperite n parte de acestea. Anterior, ele se unesc sub clitoris, formnd frul clitoridian, iar pe faa dorsal a clitorisului formeaz capionul sau prepuul clitoridian; posterior buzele mici se pierd treptat n buzele mari.

Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, buzele mici i orificiul extern al uretrei (meatul). Este o regiune de form triunghiular n care se deschid uretra i canalele glandelor Skene. Himenul este un sept membraniform, care nchide intrarea n vagin. Prezint un orificiu a crui form poate fi : inelar, cribiform (ciuruit), semilunar etc. Prin orificiul himenului se scurge n afar sngele menstrual. La primul raport sexual, himenul se rupe n mai multe locuri, dnd natere dup cicatrizare la carunculii himeniali; la natere, rupturile se accentueaz i mai mult, lsnd cteva resturi numite carunculii mirtiformi. Glandele Barbolin, n numr de dou, sunt situate la baza buzelor mari de fiecare parte cte una. Fiecare gland are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici i al crui orificiu extern se deschide n anul dintre buze i himen, anul nimfo-himenial. Rolul glandei este de a secreta un lichid filant care lubrefiaz organele genitale externe. Clitorisul este un organ erectil, foarte sensibil, bine inervat i vascularizat; el cuprinde de asemenea nite corpusculi speciali, aa numiii corpusculi ai voluptii. Este aezat la un lat de deget deasupra meatului uretral i cuprins ntre buzele mici. Ise descriu un corp cu un gland i dou ramuri ischio-pubiene. Glandul este poriunea liber a clitoririsului, cealalt poriune fiind situat profund. Poriunealiber este acoperit de prepu i legat n partea inferioar de dou plici ale buzelor mici care constituie frul clitoridian. Clitorisul este legat de simfiza pubian prin ligamentul suspensor al clitorisului. ntre comisura posterioar i orificiul anal este situat perineul.

5

ORGANELE GENITALE INTERNE

Vaginul este un organ cervical, care se ntinde de la colul uterin la vulv. Lungimea sa este variabil ntre 7 i 9 cm. Canalul vaginal este turtit antero-posterior, nct i se pot distinge un perete anterior, n raport cu vezica urinar i cu uretra, i un perete posterior, n raport cu rectul i fundul de sac peritoneal Douglas; pereii laterali ai vaginului vin n contact cu muchiul ridictor anal, diferite planuri ale perineului i bulbii vaginului. Limita extremitii inferioare a vaginului este format de membrana himeneal care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitate superioar, vaginul se insereaz pe colul uterin, nconjurnd poriunea vaginal a colului. Se realizeaz astfel un an circular numit dom sau fundul de sac vaginal.Acestui fund de sac i se descriu mai multe poriuni: o poriune anterioar,puin adnc, care este n raport cu vezica urinar numit fundul de sac vaginal anterior; dou poriuni laterale sau fundurile de sac laterale, n raport cu parametrele, prin care trec la acest nivel arterauterin i ureterul; o poriune posterioar sau fundul de sac posterior, cel mai adnc care este n raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.

Structura vaginului. Peretele vaginal este constituit din trei tunici:

Tunica extern- format din esut conjunctiv; Tunica medie muscular, format din fibre musculare netede dispuse n dou planuri: unul extern cu fibrele orientate longitudinal i altul intern cu fibrele orientale circular; tunica intern sau mucoasa vaginului este acoperit de un epiteliu pavimentos.

6

Mucoasa vaginal nu conine glande, secreia provenind din glandele colului; ea se continu cu mucoasa vulvar la exterior i cu mucoasa uterin la nivelul orificiului extern al colului. Secreia vaginal are o reacie acid, coninnd acid lactic. Epiteliul mucoasei conine glicogen care sub influena bacililor Doderlein (bacili saprofii ai vaginului), se transform n acid lactic. Reacia acid constituie un mijloc de protecie mpotriva infeciilor. Vaginul este un conduct extensibil i elastic care face legtura ntre organele genitale interne i externe. Prin el spermatozoizii depui n timpul actului sexual ptrund n uter i n trompe i tot prin el se scurg afar secreiile uterine i sngele menstrual; de asemenea serveste drept canal de trecere a ftului n timpul nasterii. Uterul este un organ musculos, cavitar nepereche, aezat n mijlocul bazinului mic, ntre vezic si rect. Are rolul s primeasc n cavitatea lui ovulul fecundat s-l protejeze i sa-l nutreasc n timpul dezvoltrii sale i s-l elimine la exterior cnd a ajuns la maturitate. Uterul are aproximativ forma de par cu extremitatea superioar mai mare i cu cea inferioar mai mic. Extremitatea mai lat superioar din care pleac trompele uterine se numete corpul uterin, iar cealalt mai stmt, inferioar se numeste colul uterin (cervix). ntre corp i col se gasete o poriune numit istm. Uterul este turtit dinainte-ndrt i prezint prin urmare dou fee, una anterioar numit vezical fiindc este n raport cu vezica urinar i separat de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin i una posterioar n raport cu rectul de care o separ fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea dou margini laterale una dreapt alta stng- la nivelul crora circul arterele uterine. n cea ce privete poziia uterului, el este un organ mobil, poziia lui variind dupa cum vezica, rectul sau intestinul snt pline sau goale. De aceea se indic bolnavei cnd vine la examenul genital s fie cu vezica i rectul golite. n mod normal, corpul uterului este uor flectat pe col, situaie care a cptat numele de anteflexie uterin. Corpul mpreun cu colul este uor deviat anterior fa de axul pelvisului, poziie care se numete anteversie. Deci poziia normal a uterului este anteversie-flexie. Colul uterin este de form conic. Pe ele se insereaz vaginul care-l marte ntr-o poriune supravaginal i una vaginal. n centrul poriunii vaginale se dechide canalul cervical prin intermediul orificiului extern al colului. Acest orificiu esste punctiform la femeile care nu au

nscut (nulipare) i transversal la femeile care au nscut (multipare). Situat astfel, orificiul mparte suprafaa colului ntr-o buz anterioar i alta posterioar. Cavitatea uterin se continu cu cavitatea colului uterin (canalul cervical) limita dintre ele se numete orificiul intern al canalului cervical.

Structura uterului uterul este format din trei tunici suprapuse: o tunic seroas sau peritoneal o tunic muscular (miometru) o tunic mucoas (endometru) Tunica seroas nvelete uterul pe ambele sale fee. Lateral foiele peritoneale nu se reunescci trec mai departe spre peretele pelvin, crend astfel o cut mare a peritoneului, n prelungirea lateral a uterului numit ligament larg sau lat. Tunica muscular este format din fibre musculare netede, dispuse n trei straturi suprapuse: un strat extern format din fibre longitudinale, unul mijlociu plexiform i altul intern cu fibrele orientate la fel cu cel extern. Dezvoltarea peretelui uterin n timpul sarcinii se face pe seama

stratului muscular plexiform, care are un rol impotant n efectuarea hemostazei, mai ales n

perioada de dezlipire a placentei. La nivelul istmului, pereii sunt mai subiri i formai din fibre musculo-cojunctive. Colul uterin este o structur conjunctiv-vascular n care fibrele musculare sunt foarte slab reprezentate; acesta i d o consistent ferm, diminuarea consistenei lui constituind un semn de sarcin. Tunica mucoas de 1-2 mm grosime este format dintr-un corion acoperit de un epiteliu prismatic care trimite n adncime tubi glandulari. Mucoasa uterin constitue un important receptor pentru hormonii ovarieni care o modific n timpul ciclului menstrual, att morfologic ct i funcional. n canalul cervical mucoasa este subire, epiteliul este format din celule nalte,

7

cilindrice, ciliate care fac tranziia gradat ctre epiteliul cubic al corpului uterin. Din epiteliu pornesc n adncime glande tubulare care prin strangulare se pot transforma uneori n mici

chisturi ce proemin la suprafa(ou Naboth). Poriunea vagian a colului uterin este acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat, a crui trecere spre epiteliul cilindric nalt al canalului cervical se face brusc. n aceast zon de trecere cilindro-pavimentoas apar cele mai deseori cancerele de col uterin.

Trompele trompa uterin, tuba sau salpinga se prezint ca un conduct neregulat, cilindric care la un capt se deschide liber n cavitatea peritoneal, iar la cellalt se continu cu cornul uterin. La nivelul trompelor se ntlnete ovulul cu spermatozoidul i se produce fecundaia. Prin ele oul ajunge n uter. Trompa are o lungime de 10-12 cm i se mparte n patru poriuni: -a) poriunea interstiial (intramural) se afl n grosimea musculaturii uterine; -b) poriunea istmic este poriunea de lng uter, strmtat, avnd o lungime de 3-4 cm; -c) poriunea ampular este mai larg, flexoas; -d) poriunea pavilionar cu care se termin trompa, are forma de plnie, ai crei perei sunt crestai puternic i transformai n franjuri numite fimbrii tubare. Pavilionul se afl n imediata vecintate a ovarului. Trompa prezint un mic mezou (mezosalpinx) care este format de peritoneu i prin care ea primete vasele i nervii. Peretele trompei este constituit din trei tunici; o tunic extern (seroas), o tunic mijlocie (muscular) i o tunic intern (mucoas). Tunica extern este format de peritoneul care nvelete trompa i care se continu cu ligamentul larg. Tunica mijlocie este format de un strat de fibre musculare orientate longitudinal la exterior i un strat circular la interior. Tunica intern prezint o serie de cute, care se ramific foarte mult n poriunea ampular. Epiteliul mucoasei este de tip cilindric, ciliat, la nivelul pavilionului devenind plat. Rolul tropei este de a capta ovulul i a-l conduce dup fecundaie spre uter. Timpul necesar ca s ajung n uter este de 7-8 zile. Ovarele- reprezint glandele sexuale feminine i sunt situate n pelvis, de o parete i de alta a uterului, ntr-o foset pe peretele lateral al pelvisului, numit foseta ovarian, napoia ligamentului larg i a trompei. Sunt de mrimea unei nuci uscate, au o culoare albicioas i prezint suprafaa neregulat cu numeroase cicatrice i anuri. Este singurul organ din cavitatea abdominal neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian (locul pe unde

8

intr i ies vasele i nervii). Ovarul este un organ relativ mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele i ovarele alctuiesc anexele uterului. Structur: ovarul este format din dou straturi, unul periferic, numit cortical i altul central, numit medular. Zona cortical conine foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare, corpul galben i esutul conjunctiv. Foliculii ovarului conin celula de reproducere feminin numit ovul. Foliculii ovarieni se deosebesc dup gradul lor de maturitate n primordiali ( pe cale de cretere) i maturi ( foliculi de Graaf). Cei primordiali sunt mici i nu au lichid n interior; ei evolueaz spre foliculul matur, veziculos n interiorul cruia se adun un lichid numit lichidul folicular. Pe msur ce foliculul crete i se maturizeaz i face loc ctre suprafaa ovarului i odat ajuns la maturitate pleznete i elimin ovulul n cavitatea peritoneal. El i gsete de obicei uor drumul spre trompa uterin. Dup ruptura foliculului, acesta sufer o transformare, celulele sale ncrcndu-se cu substane lipidice i dnd natere corpului galben care e o gland cu secreie intern. Cnd ovulul a fost fecundat i ncepe sarcina, corpul galben crete i rmne funcional cteva luni de zile. n caz contrar el involueaz cam n dou sptmni i este nlocuit de o cicatrice: corpul albicans care persist mult vreme. Zona medular a ovarului este foarte vascularizat, conine esut conjunctiv, fibre elastice i numeroase fibre musculare netede. Ovarul are rolul de a produce ovulul care dup fecundare d natere oului ncepnd deci sarcina, secret hormonii sexuali care pregtesc organele genitale n vederea sarcinii, protejeaz sarcina n dezvoltarea sa i menine i dezvolt caracterele feminine.

MIJLOACELE DE SUSINERE I DE SUSPENSIE A ORGANELOR GENITALE INTERNE

Sistemul de susinere i suspensie a uterului i anexelor e format din ligamentele uterine, tesutul conjunctiv pelvin i musculatura planeului pelvin. Ligamentele uterine:

Ligamentele largi iau natere printr-o dedublare a peritoneului care nvelete uterul i trompele; ajunse la marginile uterului, foiele peritoneale se altur i trec mai departe lateral, spre peretele pelvin. Marginea superioar a ligamentului larg costitue mezosalpixul, iar pe faa posterioar se gsete mezo-ovarium; lateral la peretele excavaiei ligamentul larg se continu cu ligamentul lombo ovarian.

Ligamentele rotunde: sunt dou cordoane fibro-musculare, care se ntind de la coarnele uterine pn la regiunea pubian. Ridic un pliu peritoneal pe faa anterioar a ligamentului larg, parcurg canalele inghinale i se termin n regiunea muntelui Venus i n labiile mari. Ligamentele utero-sacrate: se insereaz pe istmul uterin, nconjoar rectul i se prind pe osul sacru. Conin pe lng esut conjuctiv i fibre musculare netede. Aceste ligamente contribuie n mare msur la susinerea uterului n poziia sa normal, adic anteversie-flexie. Ambele ligamente delimiteaz intrarea n fundul de sac Douglas. esut conjunctiv pelvin: situat sub peritoneu, este alctuit din tracturi fibroase care se fixeaz pe de o parte pe colul uterin i domul vaginal i pe de alt parte pe pereii excavaiei pelvine. Este ceea ce denumim parametrul.

9

VASCULARIZAIA I INERVAIA ORGANELOR GENITALE

Arterele. Organele genitale externe sunt irigate de artera ruinoas intern, ramur a arterei hipogastrice (iliac intern) i artera ruinoas extern care vine din artera femural. Organele genitale interne sunt vascularizate de artera uterin, artera ovarian i artera ligamentului rotund de mai mic importan. Vascularizarea uterului este dat de artera uterin i n mai mic msur de artera ovarian. Artera uterin, ramur din artera hipogastric este n raport imediat cu ereterul chiar de la originea sa, raport pe care l schimb ulterior. n prima poriune, artera uterin coboar pe peretele lateral al excavaiei pelvine, apoi ptrunde n ligamentul larg, se ndreapt nuntru i ncrucieaz ureterul la nivelul istmului uterin i apoi urc de-a lungul marginilor uterine dnd numeroase ramuri pentru corp i col. Artera uterin d urmtoarele ramuri: artera cervico-vaginal, ramura ovarian care se anastomozeaz cu artera ovarian i o ramur tubar. Artera uterin prezint o serie de bucle ceea ce permite ntinderea ei n timpul sarcinii. Vaginul este irigat de arterele vaginale i hemoroidal medie, ramuri din hipogastric i artera cervico-vaginal, ramur din artera uterin. Trompa i primete vasclarizaia din artera uterin i artera ovarian. Vascularizaia ovarului este dat de artera ovarian i de o ramur a arterei uterine.Artera ovarian pleac din aort, coboar pe dinaintea ureterului n micul bazin i ajunge la ovar prin ligamentul lombo-ovarian.Ajuns la ovar d 3 ramuri: o ramur pentru ovar, a doua intr n mezosalpinx i irig trompa i a treia se anastomozeaz cu o ramur a arterei uterine; din aceast anastomoz pleac ramuri pentru ovar. Venele.n general urmeaz traiectul arterelor; sunt foarte numeroase i cu anastomoze multiple formnd plexuri bogate.Uneori ns plexurile nu urmeaz ndeaproape traiectul arterelor ci sunt oarecum independente. Pe cele dou margini ale uterului, venele alctuiesc o reea foarte important, care se numeste plexul utero-vaginal. Acest plex dreneaz teritoriul venos al organelor genitale, d natere apoi la vene mai mari care vor conduce sngele spre venele mari ale organismului. Venele uterine ajung n vena hipogastric;venele utero-ovariene ajung la dreapta n vena cav inferioar la stnga n vena renal. Vena vaginal i vena ruinoas intern se vars de asemenea n vena hipogastric.Vena ruinoas extern se vars n vena safen.n uter, venele sunt foarte numeroase i voluminoase formnd un plex subepitelial i unul submucos; fiind lipsite de valvule, pot deveni varicoase n timpul sarcinii i s sngereze abundent cnd se rup.

Limfaticele.Limfa care vine din organele genitale externe se ndreapt spre ganglionii inghinali superficiali i ganglionii hipogastrici.Limfaticele din treimea superioar i medie a vaginului merg la ganglionii hipogastrici i iliaci externi, cele din treimea inferioar merg la ganglionii promotoriului. Limfaticele colului uterin se vars n ganglionii iliaci externi,hipogastrici i presacrai. Vasele limfatice ale corpului uterin se vars n ganglionii iliaci externi i ganglionii inghinali superficiali.Limfaticele ovarului i ale tubei ajung la ganglionii lombo-aortici.Circulaia

10

limfatic este important i trebuie cunoscut, deoarece o serie de afeciuni (inflamaii, neoplasme) se propag pe aceast cale. Nervii. Organele genitale externe i treimea inferioar a vaginului sunt inervate de nervul ruinos intern, care vine din plexul sacrat. Labiile mari i pielea regiunii pubiene i suprapubiene este inervat de nervul marele i micul abdomino-genital.Inervaia vaginului este dat de plexul pelvic ( hipogastric inferior) i plexul sacrat(nervulruinos intern). Nervii ovarului provin din plexul lombo-ovarian, nervii trompei provin parte din plexul

lombo-ovarian, parte din plexul pelvic. Inervaia uterului o d n cea mai mare parte plexul pelvic. Mai particip la inervaia uterului nervul abdomino-genital i filete din plexul ovarian. Plexul ovarian este format din ramuri care vin din plexul lombo-aortic, ramuri ce se mpletesc

de-alungul arterei ovariene i formeaz plexul respectiv. Plexul pelvic are forma unei lame late, situat pe laturile colului uterin. Primete ramuri din plexul lombo-aortic (nerviihipogastrici) care la nivelul promotoriului formeaz nervul presacrat, din plexul sacrat ( nervulerigens) i cteva filete nervoase din nervul ruinos intern. Plexul lombo-ovarian i plexul pelvic sunt formate din fibre vegetative( simpatice i parasimpatice). Infiltraia cu novocain a plexului pelvic diminueazdurerilentimpultravaliului.

EXAMENUL CLINIC GINECOLOGIC

Inaintea unei conduite terapeutice este necesar fixarea unui diagnostic exact. O eroare de diagnostic i un tratament nepotrivit poate avea consecine nefaste sau chiar vitale.Pentru gsirea diagnosticului unei boli avem la ndemn examenul clinic i diversele examene paraclinice i de laborator.Metoda de baz este examenul clinic,care cuprinde interogatoriul i examenul obiectiv general i local.

1.INTEROGATORIUL

Este o metod de informare prin care culegem date necesare stabilirii diagnosticului, din rspunsurile pe care pacienta le d ntrebrilor adresate.Pentru a obine date exacte i complete, interogatoriul trebuie axat pe probleme importante, sistematizat.De multe ori femeile evit din cauza pudoarei s raspund la unele ntrebri ceea ce necesit mult rbdare.Primul timp este ctigarea increderii i stabilirea unei atmosfere de nelegere a suferinei sale.Se va nota n primul rnd numele i prenumele, adresa comlet care servete pentru identificarea i eventuala urmarire a cazului.Regiunea din care provine bolnava ne d uneori informaii despre morbiditatea specific.Vrsta i ocupaia caracterizeaz anumite boli i trebuie luate n consideraie cnd vom stabili conduita terapeutic.De exemplu, metroragiile care survin la o femeie tnr , ne orienteaz ctre un avort sau o tulburare endocrin, la o femeie dup menopauz, ctre un cancer. Inflamaia colului uterin la o femeie tnr trebuie tratat medical, iar la o femeie n vrst chirurgical.

Anumite profesiuni favorizeaz prin specificul lor: intoxicaiile profesionale,tulburrile de static uterin( eforturifizice) strile congestive ale aparatului genital. Factorii de mediu extern: starea locuinei, a alimentatiei, a condiiilor de munc, nivelul cultural i de educaie sanitar pot fi factori etiologici de nsemntate. Antecedentele eredo-colaterale m informeaz asupra strii sntii prinilor, rudelor, soului sau persoanelor cu care bolnava convieuiete.Se poate pune n eviden existena unor boli familiale cu rsunet asupra aparatului genital sau neuro-endocrin, tuberculoz, sifilis, intoxicaii. Dupa stabilirea acestor date generale trebuie s ne orientm ctre: Precizarea tulburrii dominante, care de obicei determin bolnava s se prezinte la consult.n general simptomele prin care se manifest bolile ginecologice sunt: -tuburri menstruale (emenoree, hipomonoree, hipermonoree, menoragii,metroragii,dismenoree); - tulburri funcionale (prurit, frigiditate, sterilitate);

11

-leucoree;

-dureri;

-incontinen relativ urinar; -febr i alterarea strii generale; b) Studiul antecedentelor :

Antecedentele personale i fiziologice: data primei menstruaii Se va nota devierile de la normal:

-dac durata ciclului este normal 28 de zile -dac durata menstruaiei este normal 3-5 zile -dac cantitatea de snge pierdut este n limite normale 1-4 toroane zilnic -dac exist sau nu cheaguri -dac menstruaiile sunt dureroase i cnd a aprut acest fenomen, o dat cu prima menstruaie (dismenoree primar) sau ulterior n cursul vieii ( dismenoree secundar). Tulburarile ciclului menstrual, fie c este vorba de un exces sau o insuficien, constituie unul din semnele importante din triada simptomatic a oricrei boli ginecologice( durere, leucoree,tulburri menstruale) Antecedente personale patologice- bolile infecto-contagioase, dermato-venerice, intervenii chirurgicale,endometrite.

Antecedente ginecologice- bolile ginecologice avute in trecut i tratamentele fcute . Antecedente obstetricale- numrul naterilor i data, nateri premature, avorturi spontane,slbirea n greutate sau creterea ei anormal, febr. Istoricul const n stabilirea amnunit i cronologic a datelor privind boala actual pentru care bolnava se prezint la control.

2. EXAMENUL CLINIC

Examenul general trebuie s precead examenul local.La inspecie se va observa o paloare anormal a tegumentelor dac pacienta este anemic, sau o culoare galben ca paiul n cancer,edeme.Controlul pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii va incheia examenul clinic

general.

Examenul abdominal este necesar n orice boal ginecologic.La inspecie se poate constata o mrime de volum anormal,total sau parial, se mai constat prezena vergeturilor vechi, dac abdomenul se poate mobiliza voluntar prin inspiraie sau expiraie profund.La palpare care trebuie fcut cu blndee dup acomodarea pacientei,se poate simi o tumoare de consisten dur (fibrom), elastic (chist), sensibilitate.Un chist voluminos de ovar poate fi deosebit de o ascit prin percuie.

3. EXAMENUL GENITAL

Pentru a evita erori de diagnostic este necesar evacuarea vezicii, pentru a nu putea fi confundat cu o sarcin sau un chist.Condiiile cele mai bune pentru examenul ginecologic este pe masa ginecologic. Inspecia organelor genitale: se noteaz dezvoltarea lor ca i a sistemului pilos, existena unei rupturi de perineu cu cistocel i rectocel (care se accentueaz dac punem bolnava s tueasc) sau a leziunilor,ulceroase, eroziuni, scurgeri, leziuni de grataj.La examenul cu valvele se va

cerceta nti pereii vaginului, culoarea mucoasei, violacee n sarcin i roie n inflamaii,pliurile vaginale care pot fi atrofiate dup menopauz, eventualele leziuni sau ulceraii. Examenul colului are o deosebit importan el avnd o patologie foarte variat. Se apreciaz forma, dimensiunile, poziia, culoarea, scurgerile de snge sau purulente, ce apar prin orificiul extern, de asemenea eroziunile, polipii, tumorile, care pot exista pe suprafaa lui extern sau pot

12

iei din canalul cervical. Orificiul extern al colului apare punctiform la nulipare i transversal la multipare.

4. EXAMENUL PARACLINIC I DE LABORATOR

a. Histerometria se execut cu ajutorul histerometrului, care permite msurarea cavitii uterine i explorarea formei .Metoda prezint anumite riscuri, infecii, perforarea uterului.n cazul n care se banuiete o sarcin, este contraindicat, putndu-se declana avortul. b. Puncia fundului de sac vaginal se face cu ajutorul unui ac lung i suficient de gros, respectnd regulile de asepsiee i antisepsie se puncioneaz fundul de sac lateral sau posterior. Prin puncie se poate extrage puroi (piosalpinx), snge (hematosalpinx sau sarcin extrauterin), lichid sero-citrin (chist ovarian) care ajut la precizarea diagnosticului. Aceast metod are i riscuri de infecie exogen, nsmnarea pelvisului de la o colecie purulent sau hemoragii prin neparea unui vas. c. Examenul bacteriologic i parazitologic al secreiilor recoltate din uretr, vagin, col, cu ajutorul unei pense i ntinse pe o lam, poate pune n eviden diveri germeni patogeni.Secteiile recoltate pot fi folosite i pentru culturi pe medii speciale n vederea identificrii germenului i executrii unei antibiograme. d. Citologia vaginal reprezint secreiile recoltate din fundul de sac vaginal posterior, fixate i colorate dup tehnici speciale, ele pot arta n mare, starea endocrin a pacientei. Prin cercetarea citologiei vaginale se pot pune n eviden i celulele canceroase descuamate dintr-un cancer situat n organele genitale interne i czute n canalul vaginal. e. Testul Labm-Schiller este o metod simpl care se folosete pentru depistarea cancerului de col uterin. Dup punerea n eviden, colul se badijoneaz cu o soluie iodo-iodurat. Dac epiteliul su este normal, are o culoare uniform, de brun nchis.n diferite leziuni ale epiteliului culoarea rmne deschis. f. Colposcopia este o alt metod de explorare prin care se poate pune n eviden cancerul n formele lui incipiente. Se face cu ajutorul unui aparat numit colposcop.Dup punerea n eviden a colului uterin cu speculul vaginal i nlaturarea secreiilor se badijoneaz cu soluie de acid acetic 3 % care produce un uor edem i coaguleaz secreiile de suprafa fiind astef posibil examinarea.Se regleaz colposcopul, care este un insrument optic mritor i se examineaz colul cu atenie, diferitele sale leziuni ieind bine n eviden. Imaginile suspecte, care necesit o urmrire n timp, se pot fotografia cu ajutorul colpofotografului. g. Insuflaia tubar permite explorarea permeabilitii tubare. Ea const n insuflarea cu ajutorul unui aparat a unui gaz ( aer, bioxid de carbon sau oxigen ) n uter, care trece apoi n trompe.

Dac trompele sunt permeabile, gazul ajunge n peritomeu. n cazul n de obstrucie tubar, gazul este oprit. Metoda dei simpl, este astzi din ce n ce mai mult nlocuit cu alte metode dintre care histero-salpingografia, d rezultate mai precise. h. Histero-salpingografia este o explorare radiografic a organelor genitale interne.Aceast metod se realizeaz doar folosind o substan opac la razele X. Este o metod de diagnosticare n studiul sterilitii feminine care permite studiul uterului i al trompelor. Dac trompele sunt permeabile, substana de contrast este depistat n cavitatea peritoneal la o nou radiografie dup 24 de ore de la prima. i. Histeroscopia se face un un instrument special numit histeroscop, se exploreaz direct cavitatea uterin.Se observ aspectele mucoasei sau unele tumori care proemin n cavitate. j. Biopsia const n recoltarea unor poriuni de esuturi din col, cu ajutorul unui bisturiu, foarfece sau pens special. Recoltarea se poate face i din endometru cu ajutorul unei chiurete sau sonde speciale. esuturile dup ce au fost pregtite nainte sunt examinate microscopic, se pot astfel constata diverse modificri patologice dar n special cancerul i tuberculoza. Studiul microscopic al endometrului extras prin biopsie, poate servi i la aprecierea strii endocrine care

13

reprezint starea hormonilor sexuali. Examenul de endometru numit histo-cito-hormonal reprezint una din cele mai bune metode de explorare a funciei ovariene. k. Pentru completarea investigaiilor sunt necesare i urmtoarele examene de laborator: - examenul urinii = recoltarea se face prin sondaj vezical pentru a evita amestecul urinii cu

secreiile sau sngele din vagin, care poate falsifica rezultatele.Prezena albuminei, a elementelor renale, arat i participarea renal n bolile ginecologice, element de prognostic de o mare importan. - reacia bordet-wassermann permite diagnosticul sifilisului care apare n etiologia unor boli ginecologice.

- hemograma indic starea de anemie a crei corectare se impune dup avorturi, sarcin extrauterin sau metroragii de alt natur. -leucograma care arat numrul de leucocite, precum i modificrile ce apar n formula leucocitar este necesar pentru stabilirea diagnosticului, conduitei terapeutice i a controlului eficienei ei. -viteza de sedimentare a eritrocitelor are o mare valoare n diagnosticul i controlul tratamentului n inflamaiile anexiale. - antibiograma se face ori de cte ori este posibil, din toate secreiile sau exudatele patologice. Prin antibiogram se stabilete sensibilitarea germenilor la diferite antibiotice folosite n terapeutic. - examenul radiologic pulmonar, cardiac, gastro-intestinal, completeaz examenul clinic al acestor aparate, aducnd precizii de mare importan. Pentru o explorare complet este necesar n cancerul uterin s se cerceteze i starea organelor vecine vezica i rectul. n cabinetul de ginecologie se folosesc o serie de instrumente comune cu cele chirurgicale, care

servesc n operaiile ginecologice pe cale abdominal sau vaginal cum sunt: bisturie, foarfece curbe i drepte, pense anatomice cu dini i fr dini, de diferite dimensiuni, pense hemostatice Kocher, Pean, ace pentru sutur.

METRITELE

Metrita colului sau cervicita.n cazul infeciile gonococice acute i a vaginitele goncocice, mucoasa exocolului produce o cervitit eritematoas acut. Mucoasa endocolului d o endocervicit purulent acut. Sintomele n forma act sunt mascate n general de simtomatologia vaginitei sau a anexitei. Cervicita cronic este individualizat, are o form cervical i una endocervical. Studiul bacteriologic n cervicitele cronice nu arat prezena unui germen sau asociere microbian, nct este imposibil depistarea agentului cauzal. n endocervicite, leziunea const n ngroarea i congestia mucoasei canalului cervical. Glandele sunt inflamate i secret o cantitate abundent de mucus amestecat cu puroi. n unele cazuri colul n partea central se mrete din cauza secreiilor ce se adun n canalul cervical. n exocervicite se produc leziuni ale mucoasei de nveli datorit iritaiei produse. La nceput se produce o simpl congestie a mucoasei care ia o culoare roie, vie, este faza de eritem. Epiteliul de nveli se ulcerez i dispare n anumite poriuni, este eroziunea adevrat. Dup distrugerea epiteliului plat, de nveli al exocolului, regiunea este invadat de creterea epiteliului din endocol, care are o alt structur i acoper regiunea ulcerat. La examenul cu ochiul liber, regiunea acoperit cu epiteliul din endocol apare deosebit de cea normal din zonele vecine, este o pseudoeroziune i poart numele de ectropion. Se depisteaz usor prin colposcopie.Pseudoeroziunea este de diferite tipuri: pseudoeroziunea simpl - aspectul este al unei zone roii n jurul orificiului colului; pseudoeroziunea papilar- form n care se dezvolt mici polipi cervicali; pseudoeroziunea glandular este o form care apare spre periferia leziuni, cnd ncepe procesul de vindecare i este datorit acoperirii epiteliului cilindric din pseudoeroziune care conine

14

glande de ctre epiteliul de nveli plat al exocolului. Acoperirea glandelor mpiedic drenarea i se formeaz mici chisturi de culoare alb sau glbuie cu coninut vscos uneori amestecat cu puroi. Singurul semn funcional n cervicita cronic izolat este leucorea. Aspectul leucoreei este caracteristic: filant, albicioas, galben sau verzuie, ptnd lenjeria. Este permanent dar devine i mai abundent premenstrual i postmenstrual.

TRATAMENTUL INFLAMAIILOR GENITALE

Profilaxia metro-anexitei

Combaterea agenilor patogeni se face respectnd regulile de asepsie i antisepsie la toate interveniile obstetrico-ginecologice precum i msurile de igien general. Asanarea leziunilor iniiale - profilaxia inflamaiilor organelor genitale se face i prin tratamentul i vindecarea primelor localizri. Focarele extragenitale: pielonefrite, enterocolite sau bolile infecioase acute i cronice trebuie tratate pentru a preveni propagarea infeciei pe cale hematogen n regiunea anexial. Tratamentul chirurgical alrupturilor de perineu, polipi cervicali, evit posibilitatea invaziei sau propagrii germenilor spre organele genitale interne. Tratamentul leziunilor n faza funcional- depistarea i tratarea bolii trebuie s se fac n stadiul iniial, cnd este uor de vindecat i singurul care d o speran spre vindecare. Tratamentul curativ n formele acute- o reprezint antibioticele care constituie tratamentul major antiinfecios. Tratamentul inflamaiilor anexiale:Antibiotice i chimioterapie (n formele acute,tratamentul trebuie s fie de atac i n doze masive.Dac febra nu cedeaz acesta este un semn al rezistenei germenilor i antibioticele trebuie schimbate.Administrarea antibioticelor se fac n funcie de antibiogram); Corticoterapie (asocierea de antibiotice cu cortizon, scurteaz mult durata tratamentului i constituie un mijloc de evitare a cicatricelor scleroase postinflamatoare care produc deseori tulburari funcionale.) Proteinoterapie (preparatele de tip omnadin, paragen, se pot folosi i n formele acute cu rezultate bune); Regimul alimentar (alimentaie uoar, hipotoxic, ns substanial i bogat n vitamine, lichide n cantitate normal);Tratamentul chirurgical (evacuarea i drenajul coleciilor purulente, extirparea chirurgical a abceselor tubo-ovariene care nu cedeaz la tratamentul obinuit i produce alterarea strii generale. n formele cronice tratamentul este de lung durat i cere mult rbdare); Antibioticele (i pstreaz valoarea lor i n aceste forme, dei mult mai redus dect n cele acute. Administrarea antibioticelor n perioada menstrual, cnd exist o stare congestiv local, favorizeaz ptrunderea lor n focarele inflamatoare genitale.); Imunoterapia (se face cu vaccine polimicrobiansauvaccinantigonococicn doze mici.) ; Tratamentul local ( const n irigaii vaginale) ; Tratamentul fizioterapic ( se folosete diatermia, undele scurte , razele infraroii, radioterapie, n doze antiinflamatoare.); Balneoterapia (n afeciunile ginecologice sunt indicate apele cloruro-sodice iodurate, apele cloruro-sodice sulfuroase, nmolurile. ); Tratamentul chirurgical ( are cascopnlturarea focarelor inflamatoare cronicizate.Se folosete numai n cazurile de eec al tratamentelor medicale i balneo-fizioterapice repetate.); Remontarea strii generale (completeaz tratamentul, att n formele acute ct i n cele cronice.Se administreaz vitamine ,calciu, clorat sau gluconat, oral sau injectabil; transfuzii de

s\ngepentrucorectareaanemiei.);

15

STRILE PRECANCEROASE

Termenul de stare precanceroas este foarte vechi,el a fost intrebuinat pentru prima oar la

sfritul secolului trecut.n privina lui a dominat confuzie datorit influenei teoriei vechi

idealiste a ,,patologiei celularea lui Virchow care consider cancerul drept o modificare

exclusiv morfologic celular i n lipsa unor asemenea modificri nu ar putea exista aceast

boal.n medicina progresist ,aceste teze nu mai pot fi acceptate. Cancerul nu reprezint o

formaie independent de organism, el apare in urma unor modificri n timp, generale i locale

fiind de multe ori precedat de transformri de natur inflamatoare, hiperfuncionale sau de

tumori benigne.Este o boal general cu diverse localizri particulare. Apariia lui se face cu

mult naintea constatrii tumorii, fiind caracterizat n aceast faz inaparent clinic prin

modificri metabolice, prin scderea imunitii antitumorale, prin tulburri ale echilibrului

hormonal,factorii neurogeni avnd o deosebit importan n geneza acestei afeciuni.

Strile precanceroase se pot mpri n dou mari grupe:

Stri precanceroase facultative i obligatorii.

n strile precanceroase facultative, cancerul apare numai rereori,pe cnd n cele obligatorii, dac

nu se face tratamentul lor ,cancerul apare cu regularitate.

Ca exemplu de stri precanceroase facultative avem: lupusul vulgar, unele forme de dermite

profesionale, cicatricele vicioase, leucoplaziile, rupturile, eroziunile sau polipii colului uterin,

chistul ovarian.

Strile precanceroase obligatorii sunt mult mai rare la nivelul aparatului genital fiind: baza de

leucoplazie, boala Bowen i dup unii, stadiul 0 al cancerului.

Studiul microscopic al unor leziuni precanceroase arat unele modificri ale epiteliului de nveli

i anume se constat c nu mai are caracterele normale ci prezint o difereniere minim celular.

Tranformarea proceselor precanceroase n cancer nu ar putea avea loc n lipsa unor cauze

determinante, externe sau interne, ntre care iritaia cronic inflamatoare sau mecanic joac un

rol important.

Strile precanceroase spre deosebire de tumorile maligne snt reversibile, ele se pot trata i

vindeca n acest caz nemaiobservndu-se apariia cancerului.Depistarea i tratamentul strilor

precanceroase constituie deci un mijloc important de profilaxie a cancerului.

16

CANCERUL UTERIN

Se poate dezvolta la nivelul colului sau corpului uterin. El se poate propaga de la o regiune

uterin la alta sau se poate dezvolta simultan att la nivelul colului ct i al corpului.

1. CANCERUL COLULUI UTERIN

Definiie Cancerul colului uterin este o neoformaie malign, localizat la nivelul colului

uterin, caracterizat printr-o cretere invaziv continu cu evoluie n special loco-regional.

Aceast localizare reprezint cea mai frecvent posibilitate de apariie a cancerului la femei.

O statistic arat c dintre cancerele aparatului genital feminin, cele ale colului reprezint 80%,

ale corpului 10%, iar restul de 10 % sunt repartizate la nivelul ovarului, vaginului, vulvei.

Etio-patogenie Etiologia i patogenia acesteiboli au nc multe puncte necunoscute.

Rolul inflamaiilor cronice Cervicitele cronice rezistente la tratament, recidivante, cicatricile

vicioase, leucoplaziile( pete albe la nivelul colului datorate unei keratinizri i ngrori a

epiteliului), pot fi considerate drept leziuni precanceroase facultative.

Multiparitatea Prin traumatismul repetat asupra colului i perturbrile multiple endocrine, este

considerat un factor favorizant. sprijinul acestei teorii sunt luate unele statistici care arat c,

din totalitatea cancerelor de col la femei, nuliparele reprezint numai intre 5 si 10%.Rolul

dereglrilor endocrine Este dovedit c tulburrile endocrine favorizeaz modificrile n

proliferarea epiteliilor sferei genitale feminine.

Boala apare cel mai des ntre 45 i 52 de ani ,mai rar la femeile intre 20 i 45 i foarte rar sub

aceast vrst. Cele mai dese ori apare dup menopauz. Rolul ereditii este nensemnant,

numai 10% din bolnave au un membru al familiei suferind de aceast boal.

ANATOMIE PATOLOGIC

Cancerul colului uterin apare de obicei n una din aceste trei regiuni ale colului:

- mucoasa din jurul orificiului extern

- mucoasa canalului cervical

- mucoasavaginal la locul unde ea trece pe col

Caracterele de malignitate ale tumori sunt date de unele particulariti ale ei:

-nu este ncapsulat, invadeaz esuturile vecine, recidiveaz, dac este extirpat, d metastaze.

La studiul microscopic se constat c esutul respectiv este modificat iar celulele au un aspect

anormal.

Din punct de vedere al formelor se descriu la nivelul colului:

Cele mai frecvente- cancere ale epiteliului

Rare, cancere ale esutului glandular

Foarte rare sunt cancere ale esutului conjunctiv (sub 1%).

17

Dezvoltarea tumorii canceroase se face spre exterior sau spre profunzime.La examinarea tumorii

se pot distinge trei forme- vegetant, ulceroas i nodular.

Forma vegetant cu dezvoltare n afar, formeaz la nceput mici vegetaii care se nmulesc,

formnd tumori mari, conopidiforme.

Forma ulceroas cu direcie de cretere spre profunzime, produce o ulceraie care ia progresiv

forma unui crater ce poate distruge ntreg colul.Aceste dou forme se pot combina dnd forma

ulcero-vegetant.

Forma nodular pornete din canalul endocervical i crete infiltrativ n grosimea colului cruia

i d o duritate anormal i o form particular ca n endocervicitele inflamatoare.Neoplasmul de

col se dezvolt progresiv, el atingnd n cursul evoluiei sale mai multe stadii:

Stadiul 0 ( cancer intraepitelian sau n suprafa), n care procesul neoplazic cuprinde numai

epiteliul de nveli, fr a ptrunde dincolo de el membrana bazal rmnnd intact.

Microcarcinomul care este un cancer adevtat, ns de dimensiuni foarte reduse 10 15 mm n

profunzime, el prezentnd toate caracterele malignitii.Se ncadreaz din aceast cauz n

stadiul I.

Stadiul I : cancerulestelimitat strict la col.

Stadiul al II-lea : cancerul invadeaz unul sau ambeleparametre fr a ajunge la pereii

pelvini;invadeaz vaginul fr a ajunge n partea lui inferioar.

Stadiul al III- lea : cancerul invadeaz parametrele pn la pereii pelvini, vaginul pn n

poriunea lui inferioar i produce metastaze pelvine izolate.

Stadiul al IV- lea :cancerul invadeaz vezica, rectul, produce diseminri la distan.

Invazia n cancerul colului se face prin cretere continu din aproape n aproape, sau prin

metastaze pe cale limfatic.n drumul su distructiv deschide vase de snge, producnd

hemoragii i dac celulele neoplazice ptrund n vene se vor produce metastaze i pe cale

sanguin.Calea principal de invazie este cea limfatic, ganglionii limfatici fiind interesai n

procesul neoplazic foarte precoce i la distan.

SIMPTOME

Sunt dou perioade: perioada de inceput i perioada de stare.

Perioada de nceput. n aceast perioad, semnele clinice sunt absente sau foarte terse.Sunt

manifestate prin:

Sngerri anormale reduse cantitativ, intermitente, trectoare,produse de cel mai uor

traumatism( contactul sexual sau irigaii vaginale). Ele sunt datorate deschiderii unor vase

capilare.

Scurgeri leucoreice care precedeaz de obicei cu luni de zile apariia sngerrii,ele fiind primul

simptom al bolii,alteori nsoesc sngerarea sau apar mai trziu.Leucorea este datorit reaciilor

inflamatoare produse la nivelul leziunilor cervicale.

18

Perioada de stare. n acest stadiu semnele descrise se accentueaz i apar noi fenomene:

Hemoragiile devin frecvente, abundente, apar spontan sau dup cel mai mic efort( tuse,mers,

poziie ortostatic) i sunt foarte greu de oprit. Cauza hemoragiilor n aceast perioad este

marea friabilitate a esutului neoplazic i deschiderea vaselor de neoformaie, pe care le conine

tumoarea.Pierderile repetate de snge duc la apariia unei anemii nsemnate, care explic alturi

de intoxicaia canceroas culoarea glbuie a tegumentelor bolnavelor aflate ntr-un stadiu mai

avansat.

Scurgerile leucoreice devin glbui, fetide, uneori amestecate cu snge.Cauza acestor scurgeri din

perioada de stare a bolii este procesulcontinu de necroz i eliminarea unor mici poriuni

tumorale.

Durerea este aproape totdeauna prezent n cazurile mai avansate.Ea este proporional n

intensitate cu invazia esutului neoplazic i este datorit compresiunii terminaiilor nervoase sau

limfangitei canceroase din jurul tecii nervilor. n stadiile terminale durerea devine atroce.

Semnele urinare disurie, polakiurie, nicturie, datorate la nceput unor fenomene simple de

cistit, iar mai trziu invaziei vezicii urinare.n cazurile terminale se poate instala anuria i

consecutiv uremia prin compresiunea ureterelor.

Semnele digestive constipaia apare n cazurile avansate prin reducerea lumenului intestinal

datorit compresiunilor exercitate de invazia neoplazic.Lipsa poftei de mncare i scderea n

greutate se observ ntotdeauna n formele avansate.n ultima faz se ajunge la o adevrat

caexie.Prin invazia vezicii i rectului se pot produce distrucii ale pereilor acestor organe,

formndu-se fistule vezico-vaginale sau recto-vaginale care transform vaginul nrt-o adevrat

cloac.

Febra apare datorit infeciei secundare la nivelul colului, uterului, parametrelor sau a infeciei

urinare.

EVOLUIE I COMPLICAII

Un cancer de col netratat dureaz n medie doi ani.Exist ns i cazuri cu evoluie mai rapid

sau dimpotriv altele ce se prelungesc trei pn la cinci ani.

Moartea survine prin uremie, infecie, hemoragii, caexie sau metastaze n organele vitale.

Complicaiile se pot mpri n dou grupe importante: inflamatoare i mecanice

Inflamatoare- anexite,parametrite, cistit, pielonefrit, flebit.

Mecanice- compresiunea prin creterea procesului tumoral acioneaz deosebit dup organul

asupra cruia se exercit: pe intestin poate duce pn la ocluzie; pe ureter produce anurie,

uremie; pe trunchiuri sau terminaii nervoase produce dureri mai mult sau mai puin intense.

DIAGNOSTIC

n perioada de nceput este dificil i deoarece examenul clinic este de cele mai multe ori

neltor cere folosirea unor metode speciale de investigaie.

19

Cercetarea frotiurilor secreiilor din vagin, care pot pune n eviden prezena de celule

neoplazice.Aceast metod completeaz i confirm n special prin biopsie.

Testul Lahm-Schiller sau proba cu Lugol se bazeaz pe faptul c celulele epiteliului de nveli al

colului i vaginului coninnd glicogen iau n prezena iodului o culoare brun- nchis( iod

pozitiv).Celulele neoplazice fiind foarte tinere nu conin glicogen,din aceast cauz epiteliul nu

prinde iodul i poriunea respectiv rmne decolorat (iod negativ).

Colposcopia permite mrirea imaginii de 10- 40 de ori i punerea n eviden a cancerelor

incipiente invizibile cu ochiul liber sau a regiunilor suspecte putndu-se practica o biopsie

dirijat. Colpomicroscopul permite o marire de 160- 200 de ori. Cu el se realizeaz examenul

microscopic direct al colului uterin.

Biopsia este singurul procedeu de precizare a diagnosticului, deoarece micile fragmente

prelevate din tumoare permit un studiu anatomopatologic, singurul capabil s confirme

diagnosticul.

n perioada de stare. n acest stadiu diagnosticul se face mult mai uor i uneori numai examenul

clinic poate duce la depistareabolii.Anamneza i tractul vaginal, examenul colului cu ajutorul

valvelor vaginale permite descoperirea tumorii vegetante.Diagnosticul este mai dificil n faza de

nceput cnd rezultatele terapeutice sunt bune.n faza de stare, diagnosticul devine relativ uor,

dar rezultatele terapeutice sunt mai puin favorabile.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

n formele erozive se face cu eroziune din cervicitele cronice, cu ulceraii, tuberculoz sau

ancrul moale, care au ns caractere particulare. n formele vegetante, diagnosticul se face cu

papilomul i condilomul acuminat i cu anumii polipi fibroi.

PROGNOSTIC

Prognosticul este n general sever, cu att mai sever cu ct femeile sunt mai tinere, formele sunt

de cancer glandular sau diagnosticul este tardiv. Prin examenele periodice n mas i depistarea

precoce a cancerului, perioad n care tratamentul are maximum de eficacitate, prognosticul s-a

ameliorat.

TRATAMENT

n momentul acesta tratamentul se adreseaz exclusiv tumorii i teritoriului ei de

expansiune.Factorii cauzali locali sau generali, nefiind nc cunoscui nu pot fi influenai

terapeutic.n prezent se folosesc dou metode terapeutice principale.

Tratamentul chirurgical care trebuie s fie ct mai precoce i ct mai radical( colpohisterectomie

total). Urmrete extirparea tumorii i a esuturilor din jur, presupuse a conine celule

canceroase i a ganglionilor nsmnai.

Tratamentul cu radiaii- raze X i radiu care vizeaz distrugerea esutului neoplazic.

Conduita terapeutic este n funcie de stadiul bolii, tipul histopatologic (adenocarcinomul este

radiorezistent) i starea general a bolnavei (existena unui diabet, flebitete , bolile cardiace

20

grave contraindic operaia). Rezultatele cele mai bune se obin folosind un tratament mixt

radiochirurgical. Vindecri se pot obine numai n stadiile I i al II-lea, n stadiile al III-lea i al

IV-lea tratamentul fiind doar paleativ, el reuind doar prelungirea vieii.

n general se procedeaz astfel- se ncepe cu o aplicaie de radiu intravaginal i intrauterin sau

roentgenterapie intravaginal; dup 6 sptmni, intervenie chirurgical. La o lun dup operaie

se face roentgenterapie percutanat.Cu aceast metod se obine procente mari de vindecare

relativ,supravieuire fr metastaze 5 ani n 80- 90% n stadiul Ii 60% n stadiul II.

Tratamentul comlicaiilor ivite sunt combaterea infeciei prin antibiotice, corectarea anemiei prin

transfuzii repetate. n stadiile avansate se pune problema tratamentului durerii, pentru care se

recurge la opiacee (morfin). n general tratamentul este dificil cu multe cazuri nereuite. Din

acest motiv trebuie pus accentul pe profilaxie, adic pe depistarea i tratarea leziunilor

precanceroase, pe depistarea i tratarea formelor incipiente.Acest lucru se poate realiza prin

control periodic.

2. CANCERUL CORPULUI UTERIN

Este o tumoare malign care se dezvolt pe seama mucoasei corpului uterin i are o mai mic

tendin invaziv dect cancerul colului. Vrsta cea mai frecvent de apariie este dup 60 de ani

iar drept cauz favorizant (leziune precanceroas) se consider endometrita cronic.

Are 2 forme localizat i difuz. n forma localizat, tumoarea malign, vegetant, ulcerat,

sngernd se afl de obicei pe fundul uterului.n forma difuz- leziunile ulcero-vegetante

cuprind toat suprafaa endouterin.Extinderea sa nu depete istmul uterin, dar n profunzime

se poate extinde la miometru, ajungnd pn la seroasa peritoneal.

SIMPTOME

Semnul clinic este hemoragia.Apariia unei metroragii dup menopauz, continu sau

intermitent, trebuie s ne fac s ne gndim la un cancer uterin.Leucorea este mai puin

caracteristic, ea este de obicei amestecat cu snge dnd aspectul de spltur de carne.Uneori

apar precoce dureri uterine sub form de colici, care nu trebuie confundate cu durerea tardiv

datorit invaziei neoplazice care are cu totul alte caractere, fiind violent i permanent.

DIAGNOSTIC

La examenul vaginal se constat de obicei o mrire global a corpului uterin.La presiunea

executat asupra uterului, se produce deseori o scurgere sanguinolent.Uterul este in prima faz

mobil dar ulterior el este fixat ntr-o mas dur care cuprinde ntreg pelvisul.Un examen

complimentar folositor este histerometria care ne arat alungirea cavitii uterine i declaneaz

o hemoragie anormal de mare, din cauza friabilitii i tendinei de sngerare a tumorii

canceroase.Alte examene pentru punerea diagnosticului- examenul radiologic al uterului umplut

cu o substan de contrast opac la razele X( histerografie), care arat imagini lacunare

caracteristice i chiuretajul biopsic care dac aduce fragmente din tumoare precizeaz

diagnosticul

DIAGNOSTIC DIFERENIAL, EVOLUIE I PROGNOSTIC

21

Diagnosticul diferenial se face cu metrita senil, piometrita, polipul banal uterin, fibromul

uterin.Evoluia cancerului de corp uterin este lent 2- 4 ani, invazia parametrelor i metastazele

producndu-se trziu.Prognosticul este n funcie de precocitatea interveniei

chirurgicale.Depirea fazei operatorii agraveaz foarte mult prognosticul.

TRATAMENT

n faza operabil se face histerectomie total cu extirparea anexelor.Tratamentul cu raze X sau

radiu este mai puin eficient (radiorezisten) i se face ca un mijloc de completare al

tratamentului operator.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Medicamente antiinfecioase, chimioterapice.

Cele mai importante dintre aceste substane terapeutice sunt sulfamidele, care au toat valoarea

superioar a antibioticelor,rmn totui medicamente valoroase n bolile aparatului genital.

Sulfamidele pe care le ntrebuinm trebuie s ntruneasc anumite caliti:

- S aib un spectru antimicrobian suficient de larg

- S nu fie toxice

- S fie uor tolerate

- S nu prezinte contraindicaii prin existena altor boli generale.

Calea de administrare, este cea oral.Absorbia lor se face n general rapid i aproape

complet n intestinul subire, n timp de 1- 2 ore concentraia lor n snge este maxim.

Dozele la adulse administreaz 0,10- 0,20 g/kilocorp.Pentru a obine concentraia

sanguin necesar, se ncepe cu o doz de format din 1/3 -1/4 din doza zilnic, iar pentru

a menine aceeai concentraie sanguin, administrarea lor n continuare se face n funcie

de eliminare.Sulfatiazolul se administreaz la 3 ore interval, sulfadiazin la 6 ore,

irgafenul la 8 ore. Amestecul a mai multor tipuri de sulfamide d o concentraie sanguin

maxim dei dozele de administrare rmn neschimbate.Durata unui tratament cu

sulfamide nu trebuie s depeasc 7-8 zile.

Sunt substane bacteriostatice care acioneaz numai n faza de multiplicare agermenilor

sensibili.Sulfamida se substituie unor substane chimice ce se gsesc n organism i care

sunt indispensabile pentru creterea microbilor, acetia neputndu-le sintetiza.

Toxicitatea lor se manifest prin cefalee, vrsturi, cianoz, anemie, icter, distrugerea

leucocitelor, erupii tegumentare.Ele se pot precipita n urin cu depuneri de mici cristale

n tubii uriniferi, pe care i blocheaz, ajungndu-se pn la anurie.Pentru a evita aceast

complicaie sever, se recomand administrarea lor cu cantiti mai mari de lichide i

alcalinizarea urinii prin administrarea concomotent de bicarbonat de sodiu, care mrete

solubilitatea sulfamidelor.

Nu se vor administra niciodat concomitent cu urotropin, sruri de aur, sulf, metionin,

acid nicotinic, purgative saline.

22

Antibioticele .Dintre antibiotice, cele mai obisnuite n terapeutica ginecologic sunt penicilina i

streptomicina.Alegerea antibioticului de cte ori aceasta este cu putin, trebuie s se fac dup

efectuarea unei antibiograme pentru cercetarea sensibilitii germenilor.

Penicilina acioneaz asupra germenilor gram-pozitivi (stafilococ, streptococ, gonococ).

Administrarea n ginecologie se folosete numai calea parenteral.Penicilina se dizolv n ser

fiziologis steril i se injecteaz n doze fracionate la interval de 3-6 ore. Are o toxicitate foarte

sczut nct se poate administra la nevoie n doze foarte mari.Se pot totui observa fenomene

de intoleran local, injectite, erupii urticariene n special la cei sensibilizai prin administrri

anterioare repetate i prelungite. Modul de aciune este bacteriostatic n doze mari fiind i

bactericid.Acioneaz asupra germenilor n faza de multiplicare producnd blocarea acidului

glutamic i lizinei, substane necesare creterii microbiene.Germenii penicilinorezisteni

sintetizeaz singuri aceste substane, antibioticul rmnnd fr efect asupra lor.Unele tipuri de

germeni pot deveni penicilinorezisteni.Dozele folosite n afeciunile ginecologice depind de

severitatea infeciei i sensibilitatea germenului.Doze mai mici de 800 000 u. zilnic sunt n

general insuficiente.Se poate ajunge i la doze de 3- 4000 000 u. pe zi.Tratamentul se continu

nc 1-2 zile dup dispariia fenomenelor clinice, dar vor fi evitate tratamente lungi care

predispun la sensibilizri i crearea de rase de germeni rezisteni.

Streptomicina acioneaz asupra bacilului koch i asupra germenilor gram-negativi: colibacil,

proteus, piocianic, bacil Fried-lander inactivnd i toxinele lor.Streptomicina se prezint ca o

substan cristalizat, termostabil, solubil n ap. Sunt folosite srurile clorhidric, sulfuric,

calcic sau dihidrostreptomicina.Spre deosebire de penicilin fiind mai stabil, poate fi folosit

cteva zile dup dizolvarea ei .Este dozat n grame.Absoria ei se face greu pe cale digestiv,

eliminndu-se ca atare i producnd o sterilizare a florei intestinale.Pe cale intramuscular trece

n snge ceva mai ncet dect penicilina iar difuziunea n esuturi este de asemenea mai slab. Nu

difuzeaz intracelular concentraia sanguin maxim este realizat ntr-o or apoi scade rapid.

Streptomicina este fixat n organism pe albuminele serice de ctre diferite celule. Modul de

aciune este bacteriostatic i bactericid, ea inhibnd o serie de fenomene oxidative celulare ale

germenilor, dar nu i pe ale esuturilor.Fenomenele de rezisten la streptomicin se instaleaz

rapid, uneori dup o zi pentru colibacili i 30- 60 de zile pentru bacilul koch, dar chiar mai mult

dect att ea d natere la fenomene paradoxale streptomicinofilie, cnd germenii se dezvolt

mai bine n prezena antibioticului pe care l consum i streptomicino-dependena n care

anumite tulpini de germeni nu se pot dezvolta dect n prezena antibioticului.

Are o toxicitate crescut n doze mari i tratamente prelungite pitnd produce tulburri auditive

pn la surditate definitiv, labirintice, scderea funciei renale.Se adminstreaz 1g /zi divizat n

2 doze la 12 ore interval i nu se prelungete tratamentul mai mult de cteva zile.

Cloromicetina, auremicina, teramicina au o origine apropiat i o aciune similar.Cloromicetina

se obine i prin sintez chimic.Spectrul de aciune a acestor antibiotice este foarte larg. n

general se prefer aureomicina i teramicina pentru combaterea germenilor gram-pozitivi i

cloromicetina pentru cei gram-negativi.Aureomicina i teramicina acioneaz i asupra

protozoarelor parazite.Absoria lor se face pe cale digestiv, lent i incomplet, steriliznd n

acelai timp i flora intestinal.Pentru a evita avitaminoza se administreaz concomitent

complexul vitaminic B i iaurt.Aceste antibiotice i n special aureomicina stimuleaz

dezvoltarea ciupercilor parazite n gur, intestin, vagin.Dup 4- 6 ore de la administrare

23

concentraia sanguin scade repede.De aceea dozele se vor repeta la 4-6 ore interval.Difuziunea

se face repede n esuturi ea ptrunznd i intracelular, de aceea are o oarecare aciune i n

unele viroze.Toxicitatea este redus, pot da ns unele tulburri digestive- grea, vrsturi,

diaree, avitaminoze.Cloromicetina poate produce i accidente sanguine leucopenie, anemii, ca i

unele tulburri musculare sau psihice.Modul de administrare de obicei pe cale oral. Dozele

variaz ntre 2 i 4 g/ zi pentru cloromicetin i 1- 3 g/ zi pentru aureomicin i teramicin.

Vaccinurile cu toate progresele realizate prin descoperirea chimioterapicelor i antibioticelor,

vaccinoterapia nu a fost prsit n ginecologie , rezultatele acestuitratament fiind considerabile.

El acioneaz n infecii acute provocnd o puternic reacie local i general, dar astzi sunt

folosite n special n formele subacute i cronice, n care antibioticele sunt mai puin active.

Vaccinoterapia specific sunt ntrebuinate: vaccinul antigonococic i vaccinul microbian

polivalent. Se injecteaz subcutan la interval de 2- 3 zile n funcie de intensitatea reaciilor.

Proteinoterapia nespecific folosete albumine strine sau toxine microbiene.Constituie o

medicaie de oc, stimulnd reactivitatea general a organismului i dnd reacii de focar. n

acelai mod dar cu rezultat mai slab acioneaz camfoterpina, caterchina.Pentru evitarea

reaciilor prea puternice se folosesc omnadin, camfoterpin n serii de maxim 10 injecii. n

terapia tisular se folosesc extracte placentare apoase sau uleioase. Ele favorizeaz procesele de

regenerare i resorbie n focarele inflamatoare. Aceste preparate se administreaz sub form de

injecii intramusculare zilnic sau la 2 zile, n total un numr de 10 -15 fiole.

MEDICAIA HORMONAL

n ginecologie sunt ntrebuinai n primul rnd hormonii sexuali, apoi cei hipofizari i mai rar n

anumite cazuri hormonii tiroidieni i insulina.

Hormonii sexuali sunt secretai de ctre ovar, placent n timpul sarcinii i n mai mic msur

de ctre corticosuprarenal.

Estogenii se gsesc sub form de extrase totale de ovar i sunt extrai din urin sau produi prin

sintez chimic. Rolul estrogenilor n organism este multiplu, ei produc dezvoltarea glandelor

genitale, a organelor sexuale i a caracterelor sexuale secundare la femei. Favorizeaz creterea

ntregului aparat genital feminin, intensificnd tonusul uterin. Produce dezvoltarea endometrului

n prima lui faz de proliferare ca i a celorlalte mucoase genitale. Folosirea estrogenilor are i

efecte nocive, favorizeaz dezvoltarea tumorilor uterine, produce blocarea hipofizei care duce la

oprirea menstruaiei, oprirea secreiei lactate i i se atribuie un rol cancerigen.Dozele n care sunt

folosite aceste substane variaz cu natura bolii sau aciunea pe care o urmrim.

Progesteronulse prezint sub form de fiole de 5 sau 10 mg uleioase, nefiind activ dect pe cale

parenteral.Este degradat n organism eliminndu-se sub form de pregnadiol. Rolul

progesteronului poate produce transformarea secretoare a endometrului,mucific i descuameaz

mucoasa vaginal.Este necesar n nidaia oului.Inhibeaz contraciile uterului, combate

hiperfoliculinemia prin intermediul hipofizei.Se administreaz n a doua jumtate a ciclului

menstrual la 2-3 zile interval, n total 4-5 fiole de cte 10 mg.Oprete producerea menstruaiei

atta timp ct este folosit, sngerarea instalndu-se rapid dup incetarea administrrii lui.

24

Testosteronulhormonul masculin este secretat i n organismul femeii n ovar i

corticosuprarenal.Se gsete sub form de extras glandular ,,testifort,, cu aciune slab.

Administrarea testosteronului se face intramuscular zilnic sau la 2 zile 1 fiol de 5 -10 25

mg.Hormonii antehipofizarise gsesc sub form de extrase glandulare,hormon corionic sau

prolan. Extrasele glandulare au defectul de a conine doze foarte mici de hormon activ, iar

celelalte i n special gonadotrofina seric prin injectarea repetat d natere la o reacie de

aprare a organismului prin producera de antihormoni care ajung destul de repede s neutralizeze

efectul hormonilor injectai.

Hormonii retrohipofizariGlanduitrinul este extras de lob posterior hipofizar are o tripl aciune

produce contracia uterului, mrete tensiunea arterial i este antidiuretic.Aciunile lui

secundare sunt de contracie a musculaturii netede i de cretere a glicemiei. Indicaiile

principale sunt hemostaza la nivelul uterului, unele complicaii postoperatorii ca atonia uterin,

incontinena urinar. Se poate administra intramuscular i intravenos n perfuzii lente i direct n

colul sau corpul uterin.

Hormonul tiroidian Tiroxina se administreaz n rare cazuri n care este asociat i o insuficien

tiroidian ce intervine n unele tulburri funcionale ginecologice sterilitate, avorturi repetate,

amenoree metroragii.

Insulina este un hormon folosit rareori n ginecologie, acioneaz favorabil n unele metroragii

rebele.

Extract de gland mamar are aciune slab, se folosete nc n menometroragii prin

hiperfoliculinemie n fibromul uterin i n insuficiena glandei mamare n care ar stimula

formarea de lapte.

Cortizonul Aciunea lui principal este antiinflamatoare, el mpiedicnd formarea exudatelor

inflamatoare sau favoriznd resorbia lor. Limiteaz fenomenul de proliferare i permeabilizeaz

focarul inflamator pentru antibiotice.n administrarea general se preffer cortizonul iar n cea

local hidrocortizonul.Deoarece produce retenie de ap se va evita consumarea clorurei de sodiu

n timpul administrrii lui. Tratamentul se ncepe cu o doz de atac apoi se continu 25-30 mg

zilnic pn la doza total de 200- 300 mg. La sfritul tratamentului, cantitile se reduc

progresiv i se termin cu o injecie de ACTH pentru stimularea cortico-suprarenale proprii.

Terapeutica local const in irigaii vaginale, care au indicaii terapeutice foarte limitate,

indicaia major fiind vaginita acut.Se folosesc antiseptice slabe hipermanganat de potasiu,

infuzie de mueel, clorur de sodiu, bicarbonat sau borat de sodiu, acid lactic.

Ovule care conin diverse antiseptice ihtiol,colargol, arsenic sau estrogei, se folosesc n special n

vaginite banale sau cu trichomonas.Se vor introduce seara n vagin dup o prealabil irigaie

vaginal.

ALTE METODE DE TRATAMENT

Vitaminoterapia. Folosirea vitaminoterapiei se face n mod normal curent n diferitele afeciuni

ginecologice.

25

Vitamina A, avnd rolul de protecie a epiteliilor se folosete n general n vaginite, eroziuni ale

colului sau n tulburri hormonale amenoree,hipoplazie genital.

Vitamina B1 se ntrbuineaz n tratamentul durerilor n care intervine fenomenul de nevrit sau

iritaie a plexurilor nervoase.Are o oarecare aciune i n combaterea hiperfoliculinemiei.

Vitamina B12 se utilizeaz n tratamentul amenoreelor secundare posthemoragice.

Vitamina C se asociaz n toate tratamentele antiinflamatoare, antihemoragice, de stimulare

endocrin, intervenind ntr-o serie de procese oxidative i metabolice.

Vitamina D2 i are indicaia n procesele n care fixarea calciului este necesar, ca n pubertate

tuberculoz genital.

Vitamina E intervine n funcia glandelor sexuale i are rol de protecie asupra oului n primele

lui stadii.

Vitamina P i K se asociaz tratamentului n fenomenele hemoragice prin tulburri vasculare sau

n discrazii sanguine.

Somnoterapia- sistemul nervos are un rol foarte important n coordonarea tuturor mecanismelor

fiziologice i fiziopatologice.Scoara cerebral reacioneaz la fiecare excitant i n funcie de

activitatea ei d un rspuns normal, exagerat sau dinpotriv subnormal care condiioneaz

evoluia bolii. Pentru a echilibra aceste procese nervoase superioare s-a recomandat

somnoterapia. Somnoterapia se poate obine pe calea reflexelor condiionate sau pe cale

medicamentoas. ntrebuinarea acestei metode de tratament se face paralel cu celelalte procedee

terapeutice caracteristice pentru fiecare boal n parte.

Blocajul novocainic se adreseaz fie nervilor periferici din zona inflamat (blocaj local ) sau

acioneaz la distan, asupra trunchiurilor nervoase ( blocaj regional). Scopul acestui procedeu

este interceptarea reflexelor patologice care pornesc din focarul de inflamaie pe calea

terminaiilor nervoase spre scoara cerebral, realizndu-se astfel i pe aceast cale inhibiia ei de

protecie.Aceste blocaje novocainice se fac la 2-3 zile interval n numr de 3- 4 folosind soluii

de novocain 0,50 % care se pot asocia i cu antibiotice i eventual cu hidrocortizon, realizndu-

se astfel o metod terapeutic de valoare remarcabil.

Medicaia analgezic obinuit. Piramidon, aspirin, antipirin singure sau asociate cu hipnotice.

Antipirina se poate administra i sub form de clisme n doze de 1 -2 g la 100g ap. Antispastice-

papaverin, atropin, beladon. Hipnotice- bromuri, luminar.Se administreaz n cazuri de

excitabilitate crescut sau pentru a realiza somnoterapia. Opiaceese administreaz n special sub

form de supozitoare, extracte de opiu, extract de tebaic i mai rar n injecii deoarece produc

obinuin.Spasmalginuleste un amestec de papaverin, atropin, pantopon, fiind n acelai timp

un antispastic i un sedativ foarte puternic.Deconectante acioneaz asupra sistemului nervos. Se

folosete un amestec de largactil, fenergan, mecodin. Indicaia principal a acestor medicamente

este pregtirea preoperatorie, dar pot fi folosite i n combaterea unui fenomen dureros.

Hemostatice clauden, manetol, hemofobin, calciu, vitamina K, transfuzii de snge i plasm.

Pentru creterea rezistenei capilare se administreaz vitaminele C i P iar ca ocitocice: ergotin,

secargen, ergometrin, glanduitrin.

26

Anticoagulante heparin, dicumarin, trombarin, pelentan, au o aciune foarte puternic cu

utilizare n tratamentul flebitelor. Se administreaz numai sub controlul timpului de sngerare i

coagulare i a protrombinemiei, putnd produce accidente hemoragice.

Anticoncepionalele- se folosesc diferite substane chimice ce au ca scop fie acidifierea mediului

vaginal formnd un mediu impropriu pentru spermatozoizi acid boric, citric, acetic, fie

distrugerea spermatozoizilor alumen, acid tanic, chinin.Aceste substane singure sau combinate

ntre ele se administreaz sub form de ovule, care se introduc in vagin naintea contactului

sexual.

FIZIOTERAPIA

Aceast metod folosete aciunea diferiilor ageni fizici n tratamentul bolilor ginecologice.

ELECTROTERAPIE

Acioneaz prin modificrile ce se petrec n esuturile prin care trece un curent electric continuu

sau alternativ.Aparatul are 2 electrozi cu suprafa mare.n cmpul elecric care se stabilete ntre

ei se produc o serie de modificri, n masa esuturilor dintre care cea mai important este

ionizarea. Proprietatea de ionizare a curentului electric este folosit i pentru a introduce anumite

medicamente direct n esuturile sferei genitale.Pentru aceasta se introduce un electrod n vagin

n jurul cruia se aeaz o bucat de vat mbibat cu substane:histamin, acetilcolin, calciu.

Prin trecerea curentului electric care se ndreapt spre cellalt electrod aezat pe tegumente,

aceste substane sub form de ioni vor ptrunde n esuturi exercitndu-i aciunea lor specific.

DIATERMIA

Este o metod n care se folosesc cureni alternativi de nalt frecvent, mare intensitate, dar

de tensiune joas. Aparatul care genereaz aceti cureni are de asemenea 2 electrozi, dintre care

unul activ i altul indiferent.Ambii electrozi pot fi plasai pe suprafaa corpului n sfera genital

sau cel activ de o form special cilindru de cupru, este introdus n vagin sau rect.Trecerea

acestor cureni prin esuturi produce o cretere important a temperaturii profunde tisulare, care

poate ajunge la 38 39 *C i chiar mai mult. Efectele acestei metode de tratament se datoresc

aciunii vasomotorii i trofice a curenilor de nalt frecven i n special efectului lor piretogen,

care favorizeaz resorbia exudatelor inflamatoare i mpiedic procesul de scleroz.

UNDELE ULTRASCURTE

Reprezint tot cureni de nalt frecven, dar cu o frecven i o intensitate foarte mare, astfel

nct strbat cu mult uurin esuturile superficiale i chiar mbrcmintea.Avantajul acestei

metode este o mai bun repartiie a cldurii profunde.Tehnica este asemntoare pentru diatermie

i ultrascurte: se fac edine zilnice de cte 20- 30 de minute fiecare n serie de 12 -15, seria se

repet dup perioada menstrual timp de cel puin 3 luni.

Diatermia care folosete undele medii, scurte sau ultrascurte, nu este o metod terapeutic lipsit

de riscuri. Dac procesele nu au fost complet stinse, se pot produce reactivri ale inflamaiilor.

Pentru acest motiv n inflamaiile stabilizate de puin vreme, se ncepe cu edine scurte i reci

verificndu-se efectul lor printr-o supraveghere atent.

27

DIATERMOCOAGULAREA

Folosete de asemenea cureni de nalt frecven, ns concentrai ntr-un electrod activ de mici

dimensiuni.Aceasta face ca temperatura produs s fie foarte mare, ceea ce duce la coagularea

substanelor celulare pe o profunzime de civa mm.Electrodul activ poate fi introdus n canalul

cervical sau plimbat pe suprafaa exocolului, el producnd o escar, care se detaeaz i se

elimin producndu-se astfel vindecarea regiunilor bolnave, eroziuni, pseudoeroziuni,

endocervicite.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pregtirea preoperatorie.

Este necesar n toate cazurile.Asistenta medical are n sarcina ei o bun parte din problemele

acestei pregtiri i cum de calitatea ei este condiionat n mare msur reuita operaiei, atenia

i scrupulozitatea n aceast perioad trebuie s fie deosebite.Actul operator se poate asemna cu

un traumatism puternic, la care se adaug influena anesteziei, a factorilor psihici. Acetia se

acumuleaz, i exercit influena asupra ntregului organism, pot declana o stare de oc

operator a crei consecin nu se poate prevedea. Mai mult dect att ei intervin cu intensitate n

perioada postoperatorie, producnd un ansamblu de fenomene cunoscute sub numele de boal

postoperatorie, care mbrac mbrac diferite grade, unele simple ce trec aproape neobservate dar

altele foarte grave. Boala postoperatorie a fost mult vreme considerat ca inerent actului

operator. Compexul intervenia chirurgical propriu-zis, anestezia, traumatismul psihic-

tulbur ntreg echilibrul biologic al bolnavului, rolul cel mai important n aceast aciune l are

sistemul nervos.Primul timp al pregtirii preoperatorii este pregtirea sistemului nervos.Metodele

prin care acionm formeaz regimul curativ de protecie.Acesta comport o serie ntreag de

aciuni, dintre care cele mai importante sunt :

-nlturarea din spital a tuturor factorilor ce influeneaz negativ sistemul nervos.Linitea,

curenia, crearea unui mediu ambiant plcut, comportamentul plin de grij i interes fa de

bolnav a personalului sanitar, constituie baza acestei metode profilactice.

- nlturarea traumatismului psihic al bolnavului care se produce prin alarmarea sa n ceea ce

privete boala i gravitatea ei, complicaiile, data operaiei se realizeaz printr-o pregtire psihic

potrivit cu gradul de cultur i excitabilitate a bolnavei, scopul principal fiind nlturarea frici

de operaie

Se vor prezenta cazurile ce au o evoluie postoperatorie favorabil, se va face izolarea de

bolnavii de aflai n perioada imediat postoperatorie, se vor scoate foile de observaie din

camerele bolnavelor, spre a nu le da posibilitatea citirii lor. n toat aceast perioad, asistenta

medical, prin conversaii cu bolnavele, prin sfaturi, va cuta s nlture teama de actul operator.

Prelungirea somnului fiziologic se va face prin administrarea unor medicamente sedative,

hipnotice, deconectante. n general de la internarea sa n secia operatorie, bolnava trebuie inut

continuu sub efectul unor medicamente ca: meprobamat, luminal, polibromur. n preziua

operaiei se vor administra deconectante n doze mici,dar suficiente, pentru a produce un

dezinteres fa de operaie i pentru a asigura un somn bun i ndelungat.

28

-nlturarea durerilor de orice natur, explorri ale diferitelor organe, puncii, analize, pentru a

crete ncrederea bolnavei i a-i nltura teama de actul operator.

-n pregtirea preoperatorie are o depsebit importan un examen clinic i de laborator complet,

pentru a stabili un bilan al strii de sntate i a putea aprecia posibilitile de rezisten ale

bolnavei. Astfel se vor controla pulsul, temperatura, tensiunea arterial. Examenele de laborator

obligatorii sunt reacia Bordet- Wassermann, hemograma complet, V.S.H. timpul de sngerare

i coagulare, ureea sanguin, glicemia, stabilirea grupului sanguin i a Rh, examenul urinii i

msurarea diurezei, examenul secreiilor cervico-vaginale.Aceste examene se completeaz dup

caz cu altele mai complexe, ce vizeaz explorarea funciunilor hepatice, renale, cardio-vasculare.

Orice stare patologic constat trebuie tratat pn la vindecare, naintea interveniei care se

amn n acest scop.Se va proceda la dezinfecia cilor aeriene superioare i asanarea focarelor

septice ale tegumentelor.

n ajunul operaiei, alimentaia trebuie s fie uoar, atoxic. Se suprim masa n seara dinaintea

interveniei. Purgativele nu sunt necesare ele producnd deshidratri puternice. O clism n seara

precedent i alta n dimineaa interveniei sunt suficiente.Se sondeaz vezica.

nainte ca bolnava s fie trimis n sala de operaie i se va face o injecie cu dilauden-atropin, se

rade regiunea pubian i se face o irigaie vaginal. n cazul bolnavelor ce vor avea o operaie

vaginal sau perineal, pregtirea acestor regiuni trebuie s fie mai ndelungat: irigaii vaginale

zilnice, cu soluii antiseptice, tratamentul leziunilor vaginale i cervicale pn la completa lor

vindecare.

Msuri intraoperatorii

Pregtirea cmpului operator se face prin dezinfecia pielii regiunii pe care se va interveni i

ordinea n care se va interveni. Modul n care se procedeaz este urmtorul baie cu ap i

spun, raderea pilozitii, degresarea pielii i badijonarea pielii n mod ngrijit cu tinctur de iod

diluat.Pregtirea intraoperatorie reprezint de fapt profilaxia ocului operator.n acest sens este

necesar supravegherea permanent a pulsului, tensiunii arteriale, respiraiei, coloraia

tegumentelor, mersul anesteziei.Sarcina aceasta le revine medicului anestezist i asistentei care

vor aciona prompt cu toate mijloacele de reanimare existente.Pentru a prentmpina dificultatea

cateterismului venelor ntr-un eventual colaps, se va cateteriza vena cubital, nc de la nceputul

operaiei administrnd lent n perfuzie o soluie de glucoz 5%.

Oxigenul se va administra de asemenea de la nceputul operaiei, prin sond intranazal dac

bolnava nu este sub anestezie general.Aceste metode simple de profilaxie a ocului, alturi de o

bun pregtire preoperatorie, de o bun anestezie i o tehnic chirurgical corespunztoare, sunt

de cele mai multe ori suficiente. Constatarea unei hemoragii intraoperatorii impune nlocuirea

soluiei de glucoz cu snge integral izogrup i izo Rh, reglnd debitul perfuziei dup cantitatea

ce se pierde.Instrumentarul i materialul necesar reanimrii trebuie s fie pregtit din vreme la

ndemn.

29

TRATAMENTUL POSTOPERATOR

ngrijirile postoperatorii revin de asemenea n bun parte asistentei medicale. De obicei,

procednd n felul artat pre- i intraoperator, urmrile operaiilor devin simple, boala

postoperatorie fiind uoar, trectoare i fr urmri.Uneori ns n perioada postoperatorie pot

aprea complicaii, dintre care cea mai sever este ocul ireversibil.

Supravegherea bolnavei operate trebuie s continue i n perioada postoperatorie, urmrind o

serie de fenomene clinice pn la reluarea funciei normale a organismului.n evoluia

postoperatorie se disting trei perioade:

Perioada I n primele 24 de ore, n acest interval, complicaiile care pot surveni sunt ocul,

urmrile anesteziei i hemoragia.

Perioada a II-a- dureaz pn n ziua a treia cnd de obicei se reia funcia intestinal.n aceast

perioad complicaiile de temut in de nerestabilirea funciei vezicii urinare sau intestinale, prin

parez.

Perioada a III-a- dureaz pn n ziua a 7-a -8-a cnd se scot agrafele. Este dominat de

primejdia infeciilor perotoneale, plgii operatorii flebite.

n perioada I, bolnava va fi supravegheat pn la trezirea din anestezie.Se vor monitoriza

pulsul, tensiunea arterial, respiraia.Dac bolnava are vrsturi, va fi ajutat pentru a evita

aspiraia lor.Ca i tratament, dac este necesar, se administreaz analeptice cardiovasculare,

transfuzii de snge, plasm, seruri clorurate i glucozate.Se combate durerea administnd

analgezice. Se continu administrarea discontinu a oxigenului.n aceast perioad, bolnava nu

prsete patul, fiind permise micrile n pat. Alimentarea hidro-zaharat, ceai ndulcit, ap n

cantiti moderate i fracionate.

n a II-a perioad bolnava trebuie sondat de dou ori pe zi, dac nu urineaz spontan.

Combaterea durerii trece pe primul plan,se administreaz fenergan, sedalgin, algosedin, dilauden

sau spasmalgin n doze suficiente pentru a obine sedarea durerii.nc din aceast perioad se

mobilizeaz bolnava, care nu va prsi ns camera n care este izolat. Mobilizarea produce o

diminuare a stazei pulmonare, o stimulare a circulaiei de ntoarcere a membrelor inferioare,

stimulare a sistemului nervos, cardio-vascular. Hidratarea se face prin administrarea de sucuri de

fructe, limonad, suc de compot, n cantiti suficiente dar nedepind 1000 ml n 24 de ore.

n ziua a 2-a, dac apare balonarea abdominal, se introduce un tub de gaze.n a 3-a zi se face o

clism evacuatoare.Alimentaia se mbogete treptat, trecndu-se la supe srate iar dup primul

scaun se introduce progresiv pine prjit, carne fiart, brnz de vaci, iaurt.Se continu

calmarea durerii dac mai este necesar, cu metode ct mai simple, fenergan, piramidon.

Perioada a III-a este o perioad de covalecen. Alimentaia devine complet, variat,

vitaminizat. Mobilizarea se face mai intens, permindu-se deplasarea. Se poate ncepe

gimnastica medical.n aceast perioad se urmrete funcia intestinal, curba termic, evoluia

plgii operatorii, dac este necesar se instituie tratamentul cu antibiotice. ntrebuinarea

preventiv a acestora nu este recomandabil dect n cazuri speciale, n care au existat timpi

30

septici s-au fcut decolri largi de esuturi sau bolnava prezint o stare de anemie pronunat

favorabil dezvoltrii infeciei.

REINSERIA BOLNAVELOR CU CANCER DE COL UTERIN

Impactul emoional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor este o problem

care preocup din ce n ce mai mult specialitii implicai n asistena pentru sntate.

Primul stadiu- negarea anxioas urmeaz imediat dup comunicare i aflarea diagnosticului,

reprezint mecanismul radical de aprare.Este o stare de oc din care persoana i revine treptat.

Al doilea stadiu este furia ndreptat asupra a tot ceea ce ar putea sucita interesul pacientei,

familie, mediul curant, personalul mediul sanitar sau Dumnezeu.Urmeaz apoi o etap n care

pacienta ncearc s obin o amnare a inevitabilului ce se va produce. Este ceea ce aici este

numit stadiul tocmelii sau nvoielii. Bolnavele accept tot mai mult realitatea creia nu i se mai

poate sustrage. Dorina pe care o are ns acum este de prelungire cu un timp a vieii sale sau a

perioadei de evoluie fr dureri.Trgul acesta ncearc s-l fac cu medicu curant sau cu preotul.

Dup aceast stare urmeaz ceea n care bolnavul se confrunt cu sentimentul unei mari pierderi.

Starea depresiv n care bolnava intr cuprinde ntreaga gam a semnelor i simptomelor:

dispoziie proast, pierderea intereselor fa de preocuprile sale anterioare i in