RINITIS: conceptos actuales Documento ARIA · Definición actual de rinitis alérgica • Proceso inflamatorio de las mucosas que tapizan la nariz mediado por IgE e inducido por la

Dr Antepara ErcorecaJunio 2005

www.alergomurcia.com

RINITIS: conceptos actualesRINITIS: conceptos actualesDocumento ARIADocumento ARIA

Ignacio Antepara ErcorecaHospital de Basurto. Bilbao (España)



Definición actual de rinitis alérgica

• Proceso inflamatorio de las mucosas que tapizan la nariz mediado por IgE e inducido por la exposición a los alergenos

• Caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: prurito, rinorrea, estornudos y obstrucción



Revisión de conceptos en rinitis• Consensos previos de rinitis

– No actualizados desde 1994 (salvo el de EAACI-2000, liderados por ORL)

– No establecidos como guías basadas en la evidencia– Aplicables solo a países desarrollados

• Importancia de la propia enfermedad– Epidemiológica, económica y clínicamente

• Relación rinitis y asma



ARIAARIA



ARIA

1- Por que ARIA ?

2- Nueva clasificación de la rinitis

3- Importancia de la inflamación nasal

4-Tratamiento basado en la evidencia

5-Impacto de la rinitis sobre el asma



Necesidad de nuevas directrices en el manejo de la Rinitis Alergica

El Consenso Internacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Rinitis (1994) fue el mayor paso haciadelante para el tratamiento de la rinitis alergica y fuerecientemente validado (2000).

Sin embargo,– No estuvo basado en la evidencia– Desde 1995 hay nuevos fármacos disponibles.– Fue principalmente aplicable para países

desarrollados.

Ademas, las directrices de ARIA estan dirigidas al paciente globalmente en lugar de tratar cada organodiana individualmente.



Necesidades de nuevas directricesen el manejo de la Rinitis Alergica

La rinitis alergica es un problema de saludglobal que afecta hasta un 50% de la población. Su prevalencia va en aumento. Aunque habitualmente no es una enfermedadsevera, la rinitis puede alterar la vida social, el rendimiento escolar y la productividad laboral. El coste económico es importante.



�20%10-20%<10%

Prevalencia de la rinitis polinica: 13-14 años - ISAACStrachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997

7,97,9

9,89,88,68,6 4,34,3 6,76,7

12,812,8

12,112,1

8,08,0 10,310,3 8,78,7

6,86,811,111,1 8,38,3 10,410,4

10,410,410,110,1

13,513,5

Libro Blanco UCBLibro Blanco UCB--SEAIC 1999SEAIC 1999

PrevalenciaPrevalencia RinitisRinitis

Incremento de prevalencia de larinitis alérgica estacional

País Población Prevalencia

Suiza General 1926: 0,28%1958: 4,8%1985: 9,6%1995: 14,2%

Suecia Reclutas 1971: 4,4%1981: 8,4%

UK Escolares 1964: 3%1989: 12%



- Estudio 1: niños 7-17 años estudiados con intervalode 6 añosUlrik et al, Allergy 2000

- rinitis aumentó del 15 al 22%

- Estudio 2: adultos 15-41 años estudiados con intervalo de 8 añosLinneberg et al, J Allergy Clin Immunol 2000

- rinitis aumentó del 25 del 32%

Incremento de la prevalencia de rinitisen Dinamarca



Necesidades de nuevas directricesen el manejo de la rinitis alérgica




0

25

50

75

100

Med

ia p

untu

acio

nes

PF SF PA SA MH EF BP GH

rinitis polinica

rinitis perenne

controles

SF-36 en rinitis perenne y estacionalBousquet, Burtin et al J Allergy Clin Immunol 1994

Bousquet, Ostinelli et al, 1997



QOL basado en un estudio de población(ECRHS)

Leynaert et al, Am J Respir Crit Care Med 2000p<0.001

p<0.001p<0.001

p<0.001

0

10

20

30

40

50

60

Med

ia p

untu

acio

nes

Aspectos fisicos Aspectos mentalespuntuación

asma + RA (N=76)rinitis alergica (N=297)controles (N=448)



Necesidades de nuevas directricesen el manejo de la rinitis alérgica


Rinitis Alérgica (Europa)

Prevalencia 10 - 20%

Población afectada 55 millones

Costes (billones ptas/año) 0,5 Directos 0,2

Indirectos 0,3

UCB Institute of Allergy, 1997Von Cauwenberge y cols., Allergy 2000



ARIA

1- Por que ARIA?







¿Por qué una nueva clasificación?

• Dificultad para diferenciar síntomas estacionales y perennes

• La exposición a algunos alergenos estacionaleses de larga duración superando la estacionalidad

• La exposición a algunos alergenos perennes no es similar a lo largo de todo el año

• La mayoría de los pacientes están ahora sensibilizados al polen y a alergenos perennes



Polinización en Montpellier (1990)

.

4030201000

1000

2000

3000

4000

5000

6000 gramíneasciprés

semanas

pole

nes/

m3ai

re

Dintel desíntomas



theshold levelfor symptoms

Variación estacional de alergenos de acaros en Virginia

Platts-Mills TAE et al, J Allergy Clin Immunol 1982

1

10

100

Ale

rgen

oG

rupo

I / g

de

polv

o

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mes



¿Por qué una nueva clasificación?

• Utiliza síntomas y parámetros de calidad de vida

• Se basa en la duración y se subdivide en “intermitente” o “persistente”

• Se basa en la severidad y se subdivide en “leve” o “moderada-grave”



Moderada-graveuno o más datos

• sueño anormal• afectación de las

actividades diarias, deporte, ocio

• alteración del trabajo y escuela

• síntomas molestos

Persistente> 4 dias por semanay > 4 semanas

Leve• no alteración del sueño• no afectación de las

actividades diarias, deportes, ocio

• trabajo y escuela no alterados

• sin síntomas molestos

Intermitente< 4 dias por semanao < 4 semanas

ARIA: Clasificación



VALIDACIÓN DEL ARIA - IXXII Congress of EAACI 2003 Paris, 7-1 Junio

•• Estudio de 1321 mEstudio de 1321 méédicos con 3026 pacientes que consultaban por dicos con 3026 pacientes que consultaban por rinitis estacional rinitis estacional

•• Estudio de 1346 mEstudio de 1346 méédicos con 3507 pacientes que consultaban por dicos con 3507 pacientes que consultaban por rinitis perennerinitis perenne

•• Cuestionario al pacienteCuestionario al paciente–– Numero de dNumero de díías por semana de sas por semana de sííntomasntomas–– NNúúmero de semanas consecutivas al amero de semanas consecutivas al añño con so con sííntomasntomas

•• El 43,7 % de las El 43,7 % de las estacionalesestacionales coincidcoincidíían con persistentesan con persistentes•• El 44,6 % de las perennes coincidEl 44,6 % de las perennes coincidíían con intermitentesan con intermitentesValidation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact onasthma) P Demoly, F A Allaert, R Urbinelli, J Bousquet



VALIDACIÓN DEL ARIA - IIXXII Congress of EAACI 2003 Paris, 7-1 Junio

•• PoblaciPoblacióón : 40 pacientes con rinitis aln : 40 pacientes con rinitis aléérgicargica•• Los separan en 4 grupos de la clasificaciLos separan en 4 grupos de la clasificacióón de rinitis n de rinitis

alaléérgica segrgica segúún ARIAn ARIA•• Los niveles de Los niveles de eNOeNO fue mfue máás elevado en las s elevado en las

persistentes que en la intermitentes (p<0.001).persistentes que en la intermitentes (p<0.001).•• Los niveles de Los niveles de eNOeNO fue mfue máás elevado en las moderadas elevado en las moderada--

severa que en las leves (p<0.01).severa que en las leves (p<0.01).Evaluation of the bronchial inflammation in allergic rhinitic patients following

the new ARIA guidelines . C G Uasuf, E Carpagnano, A M Vignola



ARIA

1- Por que ARIA ?





LinfocitoLinfocitoTHTH22

ILIL--44ILIL--1313

IgIg EE

ILIL--55GMGM--CSFCSF

Sensibilizaciónproducción de IgE

SensibilizaciSensibilizacióónnproducciproduccióón de n de IgEIgE

Linfocito BLinfocito B

CCéélula APClula APC AlergenoAlergeno

MastocitoMastocito

Histamina, PAFHistamina, PAFCitocinasCitocinas, , triptasatriptasa

PGsPGs, , LTsLTs

Reacción alérgicainmediata

ReacciReaccióón aln aléérgicargicainmediatainmediata

Reacción alérgicatardía

ReacciReaccióón aln aléérgicargicatardtardííaa

EosinEosinóófilofilo

ProteProteíínas citotnas citotóóxicasxicasenzimas, enzimas, LTsLTs

ILIL--55GMGM--CSFCSF

Reacción Alérgica

ReacciReaccióón n AlAléérgicargica





ARIA

1- Por que ARIA ?







ARIARAE RAP

adult niños adult niñosanti-H1 oral A A A Aanti-H1 intranasal A A A ACS intranasal A A A Acromonas intranasal A A A AIT subcutánea A A A AIT subingual / nasal A A Aevitación alergeno D D D D

Fuerza de la evidencia en el tratamiento de la rinitis



Rinitis intermitente leve

ARIAOpciones (no en orden de preferencia)

- antihistamínicos orales o intranasales

- descongestionantes intranasales (menos 10 días)

- decongestionantes orales (no en niños)



Rinitis intermitente moderada-severaRinitis persistente leve

ARIAOpciones (no en orden de preferencia)

- antihistamínicos orales o intranasales- antihistamínicos orales + decongestionantes- CS intranasales- (Cromonas)

Reevaluar el paciente después de 2-4 semanas



Rinitis persistente moderada-severaARIA

Primera aproximación- CS tópicos como primera linea de tratamiento- Si la obstrucción es intensa: añadir tandacorta de corticoides o descongestionantesorales

Re-evaluación al cabo de 2-4 semanas- Si persiste la sintomatología añadir:

- anti-H1 orales (± decongestionantes)- ipratropio



Tratamiento de la rinitis alérgica (ARIA)Rinitis alérgica y su impacto en el Asma

leveintermitente

levepersistentemoderada

severaintermitente

moderadasevera

persistente

Evitación de irritantes y alergenosinmunoterapia

Descongestionantes intra-nasales (<10 días) u orales

cromonas localescorticoides intra-nasales

Antihistaminicos no sedantes orales o locales



ARIA

1- Por que ARIA ?







“ La rinitis alérgica y el asma alérgico se asocian mas frecuentemente de lo que cabria esperar por el simple azar ”



Comorbilidad y Complicaciones: AsmaARIA

• Relación epidemiológica

– La RA ocurre en > 95% de asmáticos

– El asma ocurre en 38% de pacientes con RA

Kapsali T. J Allergy Clin Immunol 1997;99



Rinitis perenne: riesgo independiente para el asma

Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999

0

5

10

15

20

25

% s

ujet

osco

n as

ma

atópicos No atópicos

rinitiscontroles

20% de niños con rinitis alérgica desarrollaráasma en 10 años



Curvas dosis respuesta a Curvas dosis respuesta a metacolinametacolina en en distintas poblacionesdistintas poblaciones

0

10

20

30

40

50

60

0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 mg/mL

Caida FEV1 (%)

NormalRinitisAsma



Repercusiones de la provocaciRepercusiones de la provocacióón nasal n nasal especifica en la funciespecifica en la funcióón pulmonarn pulmonar

control

alergenoHasta el 30% de los pacientes con asma que presentan provocación nasal específica positiva tienen reducción en la función pulmonar

Togias AG JACI 2000;106,S247


www.alergomurcia.comnariz bronquio

0

20

40

60

80Asmaticos

No tratados

CS-dependient

nariz bronquio

0

20

40

60

80Controles

Eos

inof

ilos

(/mm

2)

Inflamacion eosinofílica en submucosaChanez et al, Am J Respir Crit Care Med 1999



Biopsias bronquiales en pacientes con RAEChakir et al, Allergy Clin Immunol 2000

0

10

20

30

40

50

60C

els/

mm

2 tejid

oco

nect

ivo

fuera dentroEstación polinica

EG1+CD45RO+CD8+CD4+



Inflamación nasal tras provocaciónendobronquial con alergeno

Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000

0

20

40

60

80

100

120

BM

K+

celu

las

en la

min

a pr

opia

T0 T +24 hrTiempo tras provocación

controlesRA



Efecto del tratamiento del asma en rinitisEfecto del tratamiento del asma en rinitis

Effects of orally inhaledbudesonide in seasonalallergic rhinitis.Greiff L, Andersson M, SvenssonC, Linden M, Wollmer P, Brattsand R, Persson CG. EurRespir J 1998 Jun;11(6):1268-73



Efecto del tratamiento de la rinitis en el asmaEfecto del tratamiento de la rinitis en el asma

• El tratamiento de rinitis alérgica con beclometasonanasal durante 4 semanas, reduce HBI en niños

Watson WTA JACI 1993;91:97



CetirizineCetirizine in in patientspatients withwith seasonalseasonal rhinitisrhinitis andand concomitantconcomitant asthmaasthma: : prospectiveprospective, , randomizedrandomized, , placeboplacebo--controlledcontrolled trialtrial

GrantGrant JA, et al. J JA, et al. J AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol 1995;95:9231995;95:923



Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonalrhinoconjunctivitis (the PAT-Study)Möller C. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251




• La rinitis alérgica constituye un factor de riesgo para el asma

• Asma y rinitis coexisten a menudo en los mismos pacientes

• La estructura del epitelio mucoso presenta similitudes entre la nariz y el bronquio

• La inflamación de la mucosa nasal y bronquial juega un papel crítico en la patogénesis del asma y la rinitis

• Infiltrado celular similar




• Los mismos mediadores pro-inflamatorios (histamina, LT, citocinas, quimiocinas, moleculasde adhesión...) parecen involucrados en la inflamación nasal y bronquial

• Otras comorbilidades incluyen la sinusitis, poliposis nasal y conjuntivitis

• Diferencias: Vascularización más prominente en la vía respiratoria superior. Presencia de musculo liso en la vía respiratoria inferior

Cuando se considera un diagnostico de rinitis o de asma, debería hacerse una evaluación de las vías aéreas altas y bajas



Recomendaciones1- Pacientes con rinitis persistente deben ser

evaluados para el diagnostico de asma2- Pacientes con asma persistente deben ser

evaluados para el diagnostico de rinitis3- La estrategia a establecer debe combinar el

tratamiento de las vías aéreas altas y bajasen términos de eficacia y seguridad

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