REVISIONES TEMÁTICAS DISFUNCIÓN DEL ESFINTER DE ODDI Y

RAPD 233RAPD ONLINE VOL. 40. Nº5 Septiembre - Octubre 2017.

DISFUNCIÓN DEL ESFINTER DE ODDIY TRASTORNOS BILIARES FUNCIONALES

Resumen

La disfunción del esfínter de Oddi es un trastornofuncional cada vez más reconocido. Su frecuencia es difícil deestimar por la heterogeneidad en cuanto a la definición delmismo en los estudios publicados. Esmás frecuente enmujerescolecistectomizadas y puede emular otros muchos trastornosfuncionalesporloquesudiagnósticoescomplejo.Recientementese ha publicado la clasificación de Roma IV de los trastornosfuncionalesdigestivosconalgunoscambiosconrespectoalapreviaclasificacióndeRoma III. Lapruebadiagnósticadeelecciónes lamanometríadelesfínter,exploraciónnodisponibleen lamayoríadecentros.Hayvariasmodalidadesdetratamientopropuestasqueincluyendesdefármacoshastacirugíaconespecialprotagonismode laesfinterotomíaendoscópica. Lasalternativasdediagnósticoinvasivo (en especial la esfinterotomía) no están exentas decomplicaciones por lo que deben seleccionarse muy bien a lospacientes.Esvitalparauncorrectomanejodelosmismostenerundiagnóstico lomásacertadoposiblepara lo cual sedebe realizarunaanamnesisdetalladayexcluirotrasmuchascausasquepueden

L. Vida-Pérez

UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

CORRESPONDENCIALuisVidaPérez HospitalUniversitarioReinaSofíaC/Armas,6,2º1-14002Có[email protected]

Fecha de envío: 27/06/2017Fecha de aceptación: 21/08/2017

imitar la sintomatología. Se necesitan estudios a largo plazocontroladosquesaquenalaluznuevosfactoresderiesgodeestaenfermedad,parámetrosdepredicciónderespuestaaltratamientoynuevastécnicasqueminimicenelriesgodecomplicacionesdelosprocedimientosinvasivos.

Palabras clave: disfuncióndelesfínterdeOddi,RomaIV,manometría,esfinterotomía.

Abstract

Oddisphincterdysfunctionisanincreasinglyrecognizedfunctional disorder. Its frequency is difficult to estimate becauseof the heterogeneity in its definition in previous publishedstudies. It is more common in cholecystectomized women andmay emulate many other functional disorders, so its diagnosisis complex. Recently, the Rome IV classification of functionaldigestive disorders has been publishedwith some changes fromthepreviousRomeIII.Thegoldstandarddiagnostictestissphinctermanometry, which is not available in most centers. There areseveralproposedtreatmentmodalitiesincludingdrugsandsurgerybeingendoscopicsphincterotomyespeciallyrelevant.Alternativesto invasive diagnosis (specially sphincterotomy) are not exemptof complications so theymustbe applied tohighlywell selectedpatients.Foranadequatemanagementofthisdisorderitisofvitalimportance to have an accurate diagnosis for which a detailedclinical historymustbeperformedandexcludeanyother causesthatmaymimic the symptoms. Long-term controlled studies are

REVISIONES TEMÁTICAS

ODDI SPHINCTER DYSFUNCTION AND FUNCTIONAL BILIARY DISORDERS


required to discover new risk factors of this disease, parametersof predictive response to treatment, and new techniques thatminimizetheriskofcomplicationsofinvasiveprocedures.

Keywords: Oddi sphincter dysfunction, Rome IV, manometry,sphincterotomy.

1. Introducción

ElesfínterdeOddisecomponedepequeñossegmentosmuscularescircularesylongitudinalesquemidende6a10mmdelongitudtotalyqueseencuentranensumayoríaenelespesordelaparedduodenal(Figura 1).Sufisiologíadependedelestadodealimentaciónoayuno(vertextofigura 1).Eltérminodedisfuncióndel esfínter de Oddi (EO) engloba a un grupo heterogéneode pacientes con un síndrome clínico caracterizado por dolorabdominal,similaralcólicobiliaroaldolorpancreático,atribuidoaalteracionesmotorasdelEOquecausaríanunaobstruccióndelflujo de la bilis y del jugo pancreático. Incluye dos entidades: ladiscinesia —anomalía estrictamente funcional— y la estenosispapilarbenigna—alteraciónestructuraldenaturalezainflamatoriaque pueden afectar sólo al segmento biliar del EO (disfunciónbiliar),sóloalpancreático(disfunciónpancreática)oaambos—1.

LadisfuncióndelEOsemanifiestapor,episodiosdedolorabdominalintenso,localizadoenepigastrioehipocondrioderechoenladisfuncióndetipobiliaroenlazonamediadelhemiabdomensuperiorirradiadoalaespaldaenladisfuncióndetipopancreáticoque, de acuerdo con los criterios de Roma IV2, tienen unaduracióndealmenos30minutos, con intervalos libresdedolor,conunepisodioomásen losúltimosdocemeses yenausenciade alteraciones estructurales que puedan explicarlo. Puedeacompañarsedenáuseasyvómitosycoexistirunaelevaciónséricamoderada y transitoria de bilirrubina, transaminasas, fosfatasaalcalina o amilasa/lipasa. La presencia de fiebre o escalofríos esexcepcional.

2. Clínica

Criteriosdiagnósticosparadolorbiliar

Dolorlocalizadoenepigastrioy/ohipocondrioderechoytodosdelossiguientes:

1. Es progresivo hasta un nivel constante y tiene unaduraciónigualosuperiora30minutos.

2.Ocurreendiferentesintervalos,noadiario.

3.Eslosuficientementeseverocomoparainterferirconlas actividades de la vida cotidiana omotivar a una consulta enurgencias.

4.Noserelacionade formasignificativa (<20%)con lasdeposiciones.

5.Noserelacionadeformasignificativa(<20%)con loscambiosposturalesoelusodeantiácidos.

Figura 1

AnatomíadelesfínterdeOddi.

ElEOsecomponedepequeñossegmentosmuscularescircularesylongitudinalesquemidenaproximadamente6a10mmdelongitudtotalysecontienenensumayoríadentrodelapareddelduodeno5.

Las fibras musculares rodean el segmento intraduodenal delconductobiliar comúny laampolladeVater.Unagregadocircularde las fibras musculares conocidos como esfínter del colédoco (oesfínterdeBoyden)mantienelaresistenciaalflujodelabilisyporlotantopermiteelllenadodelavesículabiliarduranteelayunoyevitaelreflujoretrógradodecontenidoduodenalenelárbolbiliar.

Unaestructuraseparada,elesfínterpancreático,rodeaelconductopancreático distal. Las fibras musculares del esfínter pancreáticoestán entrelazadas con las del esfínter del colédoco en forma deocho.

Aunque las porciones del esfínter pancreático y biliar del esfínterdeOddisepuedendiferenciaranatómicamente,suscaracterísticasmanométricassonsimilares,ynosehaestablecidounacorrelacióndirectaanatómicaymanométrica.

Durante el ayuno, lamotilidaddel esfínter deOddi se integra conel complejo motor migratorio (MMC), permitiendo la liberacióncoordinadadebilishaciaelduodeno.

ElMMCeselpatróndelaactividadmotoragastrointestinalpresenteduranteelayuno6.Sedivideentresfases:lafaseIesunperíododereposoydura45a60minutos;faseIIsecomponedecontraccionesintermitentesaleatoriasyduraaproximadamente30minutos; faseIIIesunperiododeráfagasrápidasderitmouniforme,lasllamadascontraccionesperistálticassininterrupcionesytieneunaduraciónde5a15minutos.

LospotencialesbioeléctricosaumentandentrodelesfínterdeOddidurantelafaseIdelMMC,alcanzanunmáximodurantelafaseIII,yluegodisminuyenrápidamente.

Durante la ingesta lospotencialesmioeléctricosdentrodelesfínterdeOddi varían dependiendo del tipo y cantidad de los nutrientesingeridosypuedeestar influidapor lashormonasendógenastalescomolacolecistoquinina.


Disfunción del esfínter de Oddi y trastornos biliares funcionales. L. Vida-Pérez

Criteriosdeapoyo

Eldolorsepuedeasociara:

1.Náuseasyvómitos.

2. Sepuede irradiara laespaldao región subescapularderecha.

3.Puededespertaralpacienteporlanoche.

El dolor no alivia con fármacos específicos para laenfermedadácido-pépticaoelsíndromedeintestinoirritable,ylaingestaylosnarcóticospuedendesencadenarlo.

Lasospechaclínicaseestableceporel síndromeclínicocompatible, en ausencia de patología biliar orgánica que lojustifique, así como en pacientes con pancreatitis recurrente decausadesconocida3.Lascaracterísticasdeldolorylasalteracionesanalíticas, si ocurren, permiten diferenciar clínicamente entredisfuncióndetipobiliarydetipopancreático.Clásicamentesehadistinguidotrestiposdedisfunción,tantobiliarcomopancreática,según la presencia o ausencia de datos objetivos asociados aldolor,alteracionesanalíticasodeterminadoshallazgosobjetivablesdurante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE).Estaclasificaciónsehasimplificadoenarasdeunamejoraplicabilidadclínica,prescindiendodevalorarparámetrosobjetivosmedianteCPRE,acordeconlalimitaciónqueserecomiendaenelconsensodeRomaIVsobrelarealizacióndeCPRE2,4,5.

Esmuchomásfrecuenteenmujeresdemedianaedadycolecistectomizadas,aunquetambiénpuedeaparecerenhombresyenpacientesconárbolbiliaríntegro.Suprevalenciaenpacientescon sospecha clínica de disfunción del EO se estima en un 55%paralavíabiliaryun66%paralavíapancreáticaysecalculaqueel 0,5-1%delospacientescolecistectomizadossufriránunadisfunciónbiliar6.

Diagnóstico

Clínicamenteesmuydifícil diferenciar la disfuncióndelEO de otras enfermedades biliopancreáticas, especialmente lalitiasis, así como de otros trastornos digestivos funcionales. Lasmayores dificultades estriban en la disfunción tipo III cuya únicamanifestación es el dolor, sin otros datos objetivos que apoyensuorigenbiliaropancreático(porejemplo,alteracionesdelperfilhepáticoenlaspruebasdelaboratorioodilatacióndelavíabiliar).

Laestrategiadiagnósticasedebe iniciarconunestudioanalítico que incluya la determinación de bilirrubina y enzimashepáticos, así como de amilasa/ lipasa, tanto en situación basalcomo en las crisis dolorosas. Igualmente debe realizarse unaecografíatransabdominal.Esimprescindibledemostrarlaausenciade litiasis biliar y de lesiones orgánicas biliopancreáticas y de lapapiladeVater.

Paraello seaconsejaexploracionesde imagen conunasensibilidad diagnóstica superior o igual a la CPRE, pero menosinvasivas6, como la colangiopancreatografía (CP) obtenida por

resonancia magnética (CPRM) o la ultrasonografía endoscópica(USE),yensudefectolaCPportomografíahelicoidalolatomografíaaxialcomputarizada7.

En ciertos casos será necesario descartar la existenciade una microlitiasis, mediante estudio microscópico de la biliso por USE. En pacientes con pancreatitis recurrente es obligadoademás excluir otras causas de pancreatitis: pancreatitis crónicasubclínicaporabusodealcohol,metabólicas(hipertrigliceridemia,hiperparatiroidismo), farmacológicas, anomalías anatómicas(páncreasdivisum),neoplásicasuotrasmás infrecuentes(fibrosisquística,pancreatitishereditaria).

Excluida la presencia de patología orgánicabiliopancreática y demás causas citadas, se reafirma la sospechadiagnóstica de disfunción del EO, siendo la manometría del EOla técnicadeelecciónpara confirmarla y guiarel tratamiento. Esel único método actual que permite estudiar directamente laactividadmotoradelEOydetectarsusalteraciones8.

Aunque se pueden registrar diferentes alteracionesmotoras,elcriteriounánimementeaceptadoparaeldiagnósticodedisfuncióndelEOeselhallazgodeunapresiónbasalanormalmentealta(mayorde40mmHg).LamanometríadelEOestágravadaporunelevadoriesgodecomplicaciones(25%),enespecialpancreatitisagudaenlospacientescondisfuncióndeEO9,10.Sehaprobadoquelainsercióndeunaprótesispancreáticareducesignificativamenteelriesgodepancreatitisysugravedad11-13.

Por este riesgo, la indicación de manometría se debelimitaralospacientesconsospechaformaldedisfunción,valorandoindividualmente larelaciónriesgo-beneficio,ysiemprequeexistaintención terapéutica sustentada en la demostración objetiva dedismotilidaddelEO.

Se han buscado métodos diagnósticos no invasivosalternativos basados en técnicas de imagen radiológicas(ultrasonografíaabdominal,CPRM,USE)eisotópicas(escintigrafíahepatobiliar)enasociaciónconlaadministracióndeestímulosdelasecreciónbiliarypancreática,conresultadoscontrovertidos.

3. Diagnóstico

Resumen y recomendaciones

Antes de someter a los pacientes a pruebas invasivaspara el esfínter de Oddi, es importante asegurarse de que hansido adecuadamente evaluados y descartar otras causas de sudolor. Además, la evaluación de pacientes con sospecha deDEOdebe tener en cuenta la disponibilidad de experiencia y técnicaslocalespues laprecisiónde las exploracioneses en granmedidaexplorador-dependiente.

3.1.EvaluaciónenlasospechadeDEObiliar

La DEO biliar puede sospecharse ante la presencia dedolor detipobiliar, analíticahepática alterada y la dilatacióndel


conductobiliar común.Eldiagnósticopuedeserapoyadopor laspruebas de provocación o gammagrafía hepatobiliar, aunque eldiagnósticodecertezaloaportalamanometríadelEO(Figura 5).

LospacientesconDEOtipo III (dolordetipobiliarperolas pruebas hepáticas y el diámetro de la vía biliar principal sonnormales) muestran con aún menor frecuencia alteraciones enlamanometría que los tipo II ymuestran escasa correlación conla respuesta a la esfinterotomía14. Es por ello por lo que no serecomienda lamanometría en estos enfermos sino tratamientosempíricosfrentealadispepsiayelsíndromedelintestinoirritableentreotros.SegúnloscriteriosdeRomaIVestospacientesnosoncandidatos amanometría ymuchomenos a esfinterotomíapuessufrencongranfrecuenciaotrostrastornosfuncionalesdistintosalosbiliares2.

Figura 5

Manometría del esfínter de Oddi. Ejemplo de presión basalparadójicadelesfínterdeOddi(EO)trasadministraciónintravenosade colcistoquinina-octapéptido (20 ng/Kg). Normalmente la CCKredice la presión basal del EO. Estos hallazgos sugieren la posibledenervacióndelazonaesfinteriana.

Los pacientes que cumplen los criterios clínicos RomaIV para trastorno funcional del EO biliar son candidatos a unaevaluaciónadicional(Tabla 1).Hasta laapariciónde losnuevoscriterios,lospacientesenlosquesesospechabaDEOsecatalogabansegúnlaclasificacióndeMilwakee(1989)en:

Los pacientes con DEO de tipo I (dolor de tipo biliar,pruebashepáticasanormales,yunconductobiliarcomúndilatado)norequierenpruebasadicionalesydebenremitirsedirectamenteaunacolangiopancreatografíaretrógradaendoscópica(CPRE)conesfinterotomíaendoscópicasinmanometríapreviapueslainmensamayoríamuestraalteracionesenlamanometría.EstospacientesnosufrenunaverdaderadisfunciónsinounaestenosisorgánicasegúnRomaIV2.

Lospacientes conSODdetipo II (dolordetipobiliar y,obienpruebashepáticas anormalesoun conductobiliar comúndilatado) muestran con menos frecuencia alteraciones en lamanometríaquelostipoI.Además,lospacientesconmanometríanormal rara vez responden a la esfinterotomía. Como resultado,lospacientes conDEOdetipo IIdebensometerseamanometríapara confirmar el diagnóstico y seleccionar a aquellos pacientesconprobabilidadderesponderaCPRE.SegúnRomaIV,esenestospacientes en los que debe sospecharse la disfunción (discinesia)del esfínter y someterse a esfinterotomía si la manometría espatológica2.

Tabla 1.ClasificaciónDEO.

Study Sphinctertreatment nPain relief

n (%)

EPISOD None(sham) 73 27(37%)

Anysphincterotomy 141 32(23%)

Biliarysphincterotomy withoutPSH 43 8(19%)

Biliarysphincterotomy withPSH 51 10(20%)

DualsphincterotomywithPSH 47 14(30%)

EPISOD2 Biliarysphincterotomy 21 5(24%)

Dualsphincterotomy 39 12(31%)

None 12 2(17%)

3.2.EvaluaciónenlasospechadeDEOpancreático

Los pacientes en los que se debe sospechar DEOpancreático suelen presentar pancreatitis de repetición una vezdescartadas lascausashabituales.Lospacientesquecumplen loscriteriosdeRomaIVparalasospechaDEOpancreáticodebensersometidosamanometríadelEO.Enparticular, sedebenobtenermedicionesdelaporciónpancreáticadelesfínter.

FisiopatologíadelaDEO

La estenosis del EOesuna anomalía anatómica. Puedeserelresultadodecualquierprocesoqueconducealainflamacióno cicatrización, tales como la pancreatitis, la impactacióndeunalitiasisbiliaren lapapiladeVater, iatrogeniaquirúrgica, infeccióny laadenomiosis.ÉstasecaracterizamanométricamenteporunamotilidadanormaldelEOyunapresiónbasalelevada.

LadiscinesiadelEOserefiereauntrastornofuncionaldelEO,loquellevaaunaobstrucciónbiliarintermitente.Lapatogeniadeestetrastornonoesbienentendida.ElespasmoylarelajacióndelEOpuedenserinducidosfarmacológicamenteconagentesqueafectanalafuncióndelmúsculoliso(talescomolanitroglicerina),loquesugierequeelespasmopuedetenerunainfluenciahormonalobienporunaperturbaciónneurológica.



4. Epidemiología

LaprevalenciadelaDEOenlospacientescondolorbiliaropancreatitis idiopática recurrenteesdifícil deestimardebidoavariasfuentespotencialesdesesgoentrelosestudiosqueevalúanlaSOD:

-Nosedescartandeformahomogéneaotrascausasdedolor.

-Latécnicagold standardparaeldiagnósticoesdiferente.

-Elusodediferentessistemasdemanometría,quepuedeconduciraresultadosvariables15.

- La falta de grupos de control adecuados en muchosestudiosdebidoaqueeldiagnósticodeDEOporlogeneralimplicapruebasinvasivas.

-Losestudiosserealizanenhospitalesdeprimernivelyportantosonpotencialmentevulnerablesasesgodereferencia.

Sinembargo, losdatosdisponiblessugierenque laDEOtantobiliarypancreáticasonmásfrecuentesenlasmujeresqueenloshombres16,17:

- En una encuesta de 5.430 participantes de hogaresestadounidenses seleccionados al azar, las mujeres fueronsignificativamentemáspropensasatenerdolorbiliarfuncionalqueloshombres(2,3%frentea0,6%,oddsratio3,3)18.

-Enunsegundoestudiode49pacientesconDEOdetipoestenosis y de pancreatitis recurrente, 43 pacientes (88%) eranmujeres19.Laedadmediadelospacientesfuede43años.

4.1.EpidemiologíadelaDEObiliar

La DEO biliar es más comúnmente reconocido en lospacientes que han sido sometidos a colecistectomía (de ahí elsinónimodesíndromedepost-colecistectomía). Las razonesparaello no son del todo conocidas pero pueden estar relacionadasconeldesenmascaramientodeunaDEOpre-existentedebidoalaextirpacióndelavesículabiliar,quepuedehaberservidocomounreservorioparaacomodarelaumentodepresiónenelsistemabiliarqueocurreduranteelespasmodelEO20.OtraposibleexplicaciónesqueexistaunaalteracióndelamotilidaddelEOdebidoalarupturadelasfibrasnerviosasquepasanentrelavesículabiliaryelEOatravésdelconductocístico21.Sinembargo,laDEOtambiénapareceen pacientes con vesícula biliar in situ, lo que sugiere que otrosmecanismosfisiopatológicosestáninvolucrados22.

ApesardelaasociacióndeDEOconlacolecistectomía,ésta es una entidad infrecuente tras la colecistectomía23. En unaserie de 454 pacientes colecistectomizados se estimó que laprevalencia de DEO era inferior al 1%24. Sin embargo, entre lospacientescondolorbiliartraslacolecistectomía,laprevalenciafuedel14%.

4.2.EpidemiologíadelaDEOpancreática

La DEO pancreático es uno de los diagnósticos máscomunesqueseencuentranenpacientesconpancreatitisagudarecurrenteidiopática.Porejemplo,laDEOseobservóen41de126pacientes (33%) que se sometieron a pancreatografía retrógradaendoscópicaconmanometríayanálisisdemicrocristalesdebilis25.Hallazgossimilaresseobservaronenunaseriede90pacientesconpancreatitisagudaidiopática,enelque28pacientes(31%ciento)habían elevado las presiones del esfínter pancreático basales(Tabla 1)26.

5. Trastornos funcionales biliares

5.1.Trastornosfuncionalesdelavesículabiliar

Criteriosdiagnósticos

1.Dolorbiliar.

2.Ausenciadelitiasisbiliaruotrapatologíaestructural.

Criteriosdeapoyo

1.Bajafraccióndeeyecciónenlaescintigrafíavesicular.

2.Enzimashepáticas,bilirrubinadirectayamilasa/lipasanormales.

Tratamiento de los trastornos funcionales de la vesícula biliar (TFVB)

Los síntomas que sugieren TFVB suelen resolverseespontáneamente27por loquenoserequierehabitualmenteunaintervencióntemprana.Enlafigura 2seexponeunalgoritmodemanejodeestospacientes.

Los pacientes suelen responder a consejos médicosy fármacos como espasmolíticos, neuromoduladores o ácidoursodesoxicólico(AUDC)aunqueningunodeelloshasidoevaluadoformalmente. La colecistectomía es la opción cuando fracasanestasmedidasolossíntomassonimportantes.Losresultadosdelacolecistectomía varíanenormemente28-30. Lamayoríadeestudioshablandequehayclarobeneficioenmásdel80%delospacientespero la calidad de los mismos es pobre y presentan numerosossesgos; ninguno se ha dirigido a pacientes sin alteraciones en laultrasonografíaendoscópica(USE).

Sólo hay un estudio con escaso número de pacientes,randomizadoqueexponeelbeneficiodelacolecistectomía31.

Elvalorpredictivodelaescintigrafíaconcolecistoquinina(CCK-CS)escuestionable.Dosrevisionessistemáticashanconcluidoque no hay suficiente evidencia para recomendar su uso32,33 (Figura 3).


La revisión de DiBaise y Oleynikov34 encontró que19 de 23 publicaciones sugerían que la CCK-CS era útil enpacientes seleccionados para la colecistectomía. Sin embargo lacolecistectomíamuestrabeneficioenlamayoríadepacientescondolor “biliar” lo que conlleva a la pregunta de qué utilidad realtieneestaexploración.Unestudioencontróaliviosintomáticotrasla colecistectomía en 94% de los pacientes con baja fracción deexcreciónperotambiénenel85%delospacientesconexcreciónnormal35.

El grado de disfunción no mejoró el valor predictivopositivo(VPP).

Conclusión

Las evidencias actuales indican que la colecistectomíapuedemejorarlossíntomasdelamayoríadepacientescondolorbiliaralitiásicoylaexcreciónvesicularesbajaenestospacientes.SinembargosenecesitanestudiosmásestrictosparadeterminarquépacientessepuedenbeneficiaronoyaclararelVPPdeltestCCK-SC.

Investigaciónfutura

Necesitamossabermásacercade laetiologíadelTFVB,conocermejoresmétodosdiagnósticos,historianaturalyelpapeldelosdiferentestratamientos.

5.2.TrastornofuncionaldelesfínterdeOddibiliar


1.Criteriosdedolorbiliar.

2.Elevacióndelasenzimashepáticasovíabiliardilatada,peronoambos.

3. Ausencia de litiasis biliar u otras anomalíasestructurales.

Criteriosdeapoyo

1.Amilasa/lipasanormales.

2.ManometríadelEOanormal.

3.Escintigrafíahepatobiliar.

Tratamiento

Las recomendaciones actuales para el manejo de lospacientes con sospecha deDEObiliar se basan en consensos deexpertosconevidenciainadecuada.Lamayoríadepacientesestánafectados por el dolor y desesperados por tener asistencia. Elefectoplacebodelaintervenciónessólidoexistiendoalrededordeunterciodelospacientesquemejorancontratamientoplaceboalargoplazoenestudiosrandomizadosciegos36-39.

Tratamientomédico:debidoalosriesgoseincertidumbresque conllevan los tratamientos invasivos es importante intentarantestratamientosconservadores.

Hay fármacosquehandemostradodisminuir lapresiónbasaldelesfínterenpacientesconDEOasintomáticostalescomo:nifedipino, trimebutina, hyoscina butilbromuro, octreotido y elóxidonítrico40,41.

Los antagonistas H2, gabexato mesilato, ulinastatina,y agentes procinéticos también han mostrado efectosinhibitorios sobre lamotilidaddelesfínter. Laamitriptilina, como

Figura2

Dolor biliar. Manejo diagnóstico-terapéutico de los pacientes consospechadetrastornofuncionaldelavesículabiliar.Enlospacientescondolorbiliarsinhallazgosenlasexploraciones(incluidalaUSE),ladecisiónderemitirparacolecistectomíaorealizarestudiosdinámicosdelavesículadependerádelniveldesospechaclínica.CT:tomografíacomputerizada.EGD:esofagogastroduodenoscopia.MRI:resonanciamagnética.RUQ:hipocondrioderecho.US:ecografía.AdaptadadeCottonet al.Gastroenterology2016;150:1420–1429

Figura 3

EscintigrafíaHIDA. La escintigrafía con ácido iminodiacético (HIDA)muestrallenadotempranodelavesículaalos25minutos.Alos57minutos,secomenzó la infusióndecolecistoquinina (flechagruesablanca).Sedemostróunalevereduccióndelaactividaddelavesículabiliar.Lafraccióndeeyecciónfuedeun30%(nivelesnormales>40%).



neuromodulador también se ha usado en combinación conanalgésicoshabituales.

Un ensayo con duloxetina también ha mostradoresultadosprometedores42.

Ungrupofrancésfuecapazdeevitarlaesfinterotomíaenel77%delospacientesconDEOempleandonitratosytrimebutina43.

La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea y laacupuntura también han mostrado reducir las presiones del EOperosueficaciaalargoplazonohasidoevaluada44.

Tratamientoendoscópico:esfinterotomía.

Lasopinionesdeexpertos insistenenque lospacientesconevidenciadefinitivadeobstruccióndelEO(antiguosDEOtipoI–estenosisorgánicaenRomaIV)debentratarseconesfinterotomíasinnecesidaddemanometría45 (Figura 4).

La evidencia científica para la realización deesfinterotomía en los pacientes con menos evidencia clínica dedisfunción (antiguosDEOtipo II- sospechadediscinesia biliar enRomaIV)esdébilysebasaenmuchosestudiosretrospectivos,nociegosynocontrolados5,6.Porejemplounestudiohablabadeéxitoconlaesfinterotomíaentrescuartaspartesdelospacientesporelsimplehechodequenovolvíanaconsultar46.

Los datos más convincentes vienen de tres pequeñosestudios randomizadosdepacientesconsospechadeDEOtipo IIenlosquelaesfinterotomíamostrósermásefectivaqueelplaceboenpacientesconpresionesbasaleselevadasdelesfínter36-38.

ElensayoEPISODmostróquenohabíajustificaciónpararealizarmanometríaoesfinterotomíaenpacientessinalteracionesanalíticasodeimagen(antiguosDEOtipoIII-pacientes"funcionales"segúnRomaIV)35.

La evolución fue también pobre en un estudioobservacional paralelo (EPISOD 2) de 72 pacientes similaresquenoestabandeacuerdocon la randomizacióny se les realizóesfinterotomía directamente tras la manometría (Tabla 2). LaCPREeneste contextoespeligrosaypuede tener consecuenciasmédico-legales.Senecesitanmejorespredictoresde respuestaaltratamientoenpacientesconsospechadetrastornos funcionalesbiliares (previamente DEO tipo II). Freeman y colaboradoresdemostraronqueunamanometríapancreáticanormal,el retrasodelvaciamientogástrico,usodiariodeopioidesyedadinferiora40añoseranpredictoresdemalpronóstico47.Porelcontrariosehanpublicado estudios en los que pacientes con dolor intermitente,sobretodosiseacompañabadenáuseasyvómitos,ysihabíahabidoun intervalodealmenosunañosindolortras lacolecistectomíahabíaaltasprobabilidadesderesponderalaesfinterotomía48.

Senecesitanestudiosquereexaminenestosparámetrosy hallen predictores de respuesta como alteraciones analíticasintermitentes,calibredelavíabiliar,severidadypatróndeldolor,presencia de otros trastornos funcionales, factores psicosociales,causa de la colecistectomía y respuesta a ésta, así como otrosmétodosdiagnósticos.

Nodebemosolvidarque laCPREenpacientesconDEO(tenganonohechalamanometría)seasocianconunaltoriesgo

Figura 4

Dolor biliar post-colecistectomía. Dolor biliar post-colecistectomía.Los pacientes con evidencia de obstrucción biliar deben sersometidos a esfinterotomía; si la evidencia es menor, se debenrealizar más exploraciones como la manometría o la escitigrafía. TC:Tomografíacomputerizada.HB:hepatobiliar.US:ecografía.

Tabla2.ClasificacióndeladisfuncióndelesfínterdeOddiytratamientomásidóneoencadacaso. DEO:disfuncióndelesfinterdeOddi.CPREcolangiopancreatografíaretrógradaendoscópica.

Tipodepacientesegúncriterios Roma IV

TipodeDEO(antiguaclasificaciónde

Milwaukee)

Alteracionesanalíticashepáticasopancreáticas

Dilatación de la vía biliar o pancreáticaenlaspruebas

de imagenManometría Tratamiento

Estenosisorgánica TipoI Ambas No CPRE

Sospechadediscinesiabiliar TipoII Alguna Necesaria

Simanometríaalterada:CPRE

Trastornosfuncionales(SII,dispepsia) TipoIII Ninguna No

Tratamientosintomático/empírico


depancreatitis(10-15%enmanosexpertasinclusousandostentspancreáticos o AINEs por vía rectal49,50. Además, está el riesgode hemorragia y de perforación retroduodenal, que ocurren enalrededordel1%deloscasosasícomounriesgosignificativosderestenosistardíaenespecialenlasesfinterotomíaspancreáticas.

Tratamientoquirúrgico

Laesfinteroplastiaquirúrgicapuederealizarsedeentradaobien tras fallode la terapia endoscópica. Las seriesde casosoestudiospequeñosrandomizadossugierenbuenarespuestaen lamayoríadelospacientes38,51-54peroespreferiblelavíaendoscópicadeinicio.

5.3.TrastornofuncionaldelesfínterdeOddipancreático


Todoslossiguientes:

1. Epidosios de pancreatitis recurrentes documentadas(dolortípicoconamilasao lipasa>a3veceselvalornormaly/oevidenciadepancreatitisagudaporpruebasdeimagen).

2.Sehandescartadootrascausasdepancreatitis.

3.USEnegativa.

4.Manometríadelesfínteranormal.

Tratamiento

A los pacientes con pancreatitis aguda recurrenteidiopáticaselesdebeexplicarqueelepisodiosueleautolimitarseespontáneamenteyque,sirecurre,sueleserleveyraravezpondráenpeligrosuvida.Selesdeberecomendarqueevitenfactoresquepueden desencadenar un nuevo ataque (alcohol, opioides, etc.)Sibienesciertoquealgunos fármacos relajanelesfínter,nohayestudiosseriosqueavalensuuso.

Hastahacepocosañosserecomendabalacolecistectomíatras dos episodios de pancreatitis de etiología desconocidaasumiendo que lamicrolitiasis podría ser la responsable55. En laactualidadeseabordajeparecepocoapropiadopues laspruebasdeimagenmodernaspuedenexcluirlamicrolitiasis.Otrosautoreshan abordado el problema de lamicrolitiasis con esfinterotomíaendoscópicaomedianteel usodeAUDCpero losdatos actualessonpococonvincentes.

Laesfinterotomíapancreáticadeberíasereltratamientológico si la disfunción del esfínter es la causante de la clínica.Históricamenteladivisióndelosdosesfínteres(biliarypancreático)sehacíamedianteunabordajetransduodenal.Hayseriesdecasosdepacientesalosqueselesrealizóestamodalidaddetratamientoquenovuelvenatenernuevosepisodiosdepancreatitis56,57.

Las esfinterotomías pancreáticas endoscópicas sonmucho más pequeñas y los estudios en los que se repite lamanometríamuestranque son incompletasen lamayoríade loscasos58,59.

La manometría no se repite en los pacientes que novuelvenatenersíntomasporloquenoestáclarosieltratamientofallaporesfinterotomía inadecuadaopordiagnóstico incorrecto.La estenosis del orificio pancreático no es infrecuente tras laesfinterotomíapancreáticaynosueleresolverseconnuevaCPRE.Laesfinterotomíabiliarendoscópicareducelapresióndelesfínterpancreático en la mayoría de ocasiones y el reciente estudioprospectivo mostró la ausencia de beneficio que tenía realizartambién la esfinterotomía pancreática58. En la actualidad losprofesionales deberían optar por estamodalidad de tratamientoconmuchaprecauciónyexplicandolosriesgosacortoylargoplazoyelbeneficiomarginaldelmismo.

Conclusiones

Nuestro conocimiento de los trastornos funcionalesde la vesícula y del esfínter biliopancreático es limitado y lasrecomendaciones actuales de tratamiento no están fuertementebasadasenlaevidenciacientífica.Esobvialanecesidaddenuevosestudiosprospectivosmásestrictosenestamateria.

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REVISIONES TEMÁTICAS DISFUNCIÓN DEL ESFINTER DE ODDI Y