DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA

Definición

• Condiciones aisladas o diseminadas por todo el sistema que resulta de compromiso estructural o metabólico del encéfalo y su ambiente.

• La disfunción neurológica es frecuente en los individuos en estado crítico

Causas estructurales

• Lesiones encefálicas• Hemorragia intracraneal• Encefalitis • Abscesos cerebrales• Apoplejía

Causas• Sepsis• Hipovolemia• Infarto miocardio• Paro cardio-respiratorio• Hipoglucemia• Desequilibrio de electrolitos• Encefalopatía• Sobredosificación drogas, alcohol• Hipertensión• Cetoacidosis diabética• Trauma craneocefálico• Hipotensión prolongada• ECV

Mecanismos

• Incremento de la presión intracraneal

• Tejido cerebral en expansión se hernia a través de escotadura tentorial

Menor perfusión cerebral

Comprime y daña el tallo encefálico

•isquemia

•CORE: flujo sanguíneo = 0

•ZONA DE PENUMBRA: disminución de flujo -> Cambios funcionales

•el flujo sanguíneo cerebral que recibe no permite desencadenar un potencial de acción pero permite mantener un pequeño potencial de reposo

•10 y 25 cc por cada 100 gr de tejido cerebral por minuto

•Por debajo de 10 cc se presenta falla de la membrana debido a ausencia del ATP necesario para soportar la bomba iónica y la neurona muere rápidamente.

Variables que determinan el daño final

magnitud de la reducción del flujo sanguíneo cerebral

Distribución global o focal

Duración antes de la reperfusion

SINDROMES NEUROLÓGICOS DE LESIÓN Y DISFUNCIÓN

MANIFESTACIONES PAROXÍSTICAS• Crisis convulsivas, estado epiléptico• Crisis de decorticación y descerebraciónFUNCIÓN MOTORA• Déficit motor: localización, dominancia• Tono muscular. ReflejosFUNCIÓN SENSITIVA• Sensibilidad dolorosa, a doble estimulación simultáneaEXAMEN DE NERVIOS CRANEANOS• Posición de cabeza y ojos (foville)• Examen de fondo de ojo• Tono palpebral, movimientos oculares extrínsecos. Pupilas• Reflejos: fotomotor, consensual, cilioespinal• Reflejos: corneal, óculo-cefálico y auditopalpebral• Estimulación laberíntica: nistagmo• Reflejo de la deglución

SINDROME DE DISFUNCIÓN DIENCEFÁLICA (COMA LIGERO)

SINDROME DE DISFUNCIÓN MESENCEFÁLICA (COMA MODERADO)

SINDROME DE DISFUNCIÓN PONTOBULBAR (COMA CARUS)

COMA

Reflejos óculo-cefálicos• Para evaluar los reflejos óculo-cefálicos se rota la cabeza en

una dirección y si está sano los ojos se desviarán en forma simétrica (conjugada) en el sentido opuesto.

• Luego se producen movimientos de flexión y extensión del cuello. Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexión y hacia abajo en extensión.

• Los párpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello; “Reflejo del parpadeo de muñeca”.

Reflejos óculo-vestibulares• Consiste en la estimulación de la membrana timpánica del

oído con agua helada, lo que produce un nistagmo de componente rápido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen rápidamente del frío).

• Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpánica.

Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso.• Fase lenta anormal (con fase rápida también ausente) sugiriendo lesión del tronco.• Fase rápida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesión hemisférica.• Ambas fases normales, indicando que no es un verdadero coma sino una reacción de conversión.

Exploración de los pares craneales

• Cerebro medio: I y II pares.• Mesencéfalo: III y IV pares.• Protuberancia: V, VI, VII y VIII pares.• Bulbo: IX, X, XI y XII pares.

Esta disposición permite localizar topográficamente una posible lesión en el sistema nervioso, según la semiología derivada de la afectación de un determinado par craneal.

La ausencia de reflejo nauseoso implica la disfunción de los pares IX y X.

Control motor voluntario

• Los cuerpos de las neuronas motoras superiores se ubican en la circunvolución que está por delante del surco de Rolando o central, (circunvolución prerrolándica, precentral o motora), desde donde surge la vía piramidal. En ella está representado el hemicuerpo opuesto, en lo que se conoce como el homúnculo cerebral con la representación de las piernas en la parte más medial y la cara en la parte más lateral, cerca de la fisura de Silvio

• Una lesión de esta corteza produce una pérdida del movimiento voluntario del hemicuerpo opuesto, lo que se llama hemiparesia (si la perdida es parcial) o hemiplejía (si es total).

• Según predominio: fascio-braquial o crural

Función sensitiva consciente

• Asienta en la circunvolución inmediatamente posterior al surco de Rolando o central, (circunvolución postrrolándica, postcentral o sensitiva). Tiene una distribución topográfica similar a la motora. Su alteración produce una hemihipoestesia (pérdida parcial de la sensibilidad) o hemianestesia (pérdida total de la sensibilidad) del hemicuerpo opuesto.

Lenguaje• Es controlado por dos centros ubicados en el hemisferio dominante,

habitualmente el izquierdo. De hecho se define como hemisferio dominante aquel donde están los centros del lenguaje.

• El centro posterior, o sensitivo, se ubica en el lóbulo temporal y permite descifrar las ideas o el símbolo de la palabra hablada o escrita (comprensión del lenguaje).

• El centro anterior o motor, se ubica en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal y permite transformar nuestras ideas en lenguaje hablado o escrito (expresión del lenguaje).

• Una lesión de estas áreas produce afasia, definida como la incapacidad para entender lo que se dice, ya sea verbalmente o en forma escrita (afasia de comprensión), y la incapacidad para poder expresar verbalmente o por escrito las ideas (afasia de expresión).

NÚCLEOS GRISES CENTRALES

• Las lesiones que comprometen el tálamo producen una pérdida de la sensibilidad del hemicuerpo contralateral.

• Varios núcleos grises centrales y del tronco son críticos para regular los movimientos involuntarios y la mantención de la postura y tono. Estos incluyen, entre otros, el cuerpo estriado (constituido por el caudado, putamen, globo pálido), tálamo, subtálamo y substantia nigra. Diversos circuitos corticales y subcorticales regulan la amplitud, velocidad e iniciación de los movimientos.

• Forman el sistema extrapiramidal, que tiene relación con el control del tono muscular y movimientos involuntarios o inconscientes, como es el parpadeo, la mímica facial, el braceo, etcétera.

• Alteraciones de ellos causan anormalidades denominadas colectivamente como alteraciones o enfermedades extrapiramidales, caracterizados por alteraciones motoras (bradiquinesia, aquinesia, pérdida de reflejos posturales) o activación anormal del sistema motor resultando en hipertonía o rigidez, movimientos involuntarios (temblor, corea, atetosis, distonía).

CEREBELO

• Una lesión cerebelosa se manifiesta por movimientos incoordinados, o ataxia, que es la principal manifestación de patología cerebelosa, y temblor de intención. Si la persona trata de tocar algún punto con el dedo índice, éste llegará más cerca, lo sobrepasará o pasará por los lados, lo que se denomina dismetría.

• Las lesiones de vermis afectan la musculatura axial, manifestándose básicamente por una incoordinación de la marcha (marcha ebriosa).