E N D O K R I N O L O G Å S N E B A K K E , S U S E M N E K U R S I D I A B E T E S , S E P T. 2 0 1 4

RETINOPATI, NEFROPATI OG NEVROPATI

MÅL MED DIABETESOMSORG

•  Et godt liv •  Et langt liv

•  Fravær av komplikasjoner •  Tidlig diagnose av komplikasjoner •  God behandling av komplikasjoner

MULIGE DIABETES KOMPLIKASJONER

Mikrovaskulære komplikasjoner • Diabetisk øyesykdom (retinopati) • Diabetisk nyresykdom (nefropati) • Diabetisk nervesykdom (nevropati)

Makrovaskulære komplikasjoner •  Hjertesykdom •  Hjerneslag •  Perifer karsykdom

Kombinerte •  Den diabetiske fot

HVORDAN FOREBYGGE MIKROVASKULÆRE KOMPLIKASJONER?

HbA1c BT

Lipider Livsstil

Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412

UKPDS

EFFEKT AV BT PÅ MIKROVASKULÆRE KOMPLIKASJONER

Adler et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective Observational study. BMJ Aug 12, 2000: 321 (7258):412-419

EFFEKT AV KOLESTEROLSENKENDE PÅ MIKROVASKULÆRE KOMPLIKASJONER

•  Statiner kan forsinke progresjon av retinopati ved hyperkolesterolemi

Sen K et al Simvastatin retards progression of retinopathy in diabetic patients with hypercholesterolemia. Diabetes Res Clin Pract 2002 Apr; 56

Ill. Olaf Hajek

REDUSERT PREVALENS AV RETINOPATI VED DM2

2001

• N = 9694 med diabetes • 3012 screenet med digital

fundusfoto • 222 laserbehandlet • 1.ste laser – 100 (1 % av

diabetespopulasjon) • 180 DM2 laserbeh. for

makulapati

2006

• N = 15207 med diabetes • 11 932 screenet med

digital fundusfoto • 138 laserbehandlet • 1.ste laser – 56 (0,37 % av

diabetespopulasjon) • 103 DM2 laserbehandlet

for makulapati (p= 0,03) 43 % reduksjon

Vallance JH et al. Diabetes Care 2008; 31 (6). Diabetic retinopathy: more patients, less laser: a longitudinal population based study In Tayside, Scotland.

PREVALENS – ALVORLIG RETINOPATI DM1

Før DCCT

WESDR 1980-1996

• HbA1c 9,3 % • 21% >= 3 daglige

injeksjoner • 43 % synstruende

retinopati

Etter DCCT

WDRS 2007-2011

• HbA1c 8,0 % • 93 % >= 3

daglige injeksjoner

• 18 % synstruende retinopati

WESDR: The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy WDRS: The Wisconsin Diabetes Registry Study

LeCaire TJ et al. Diabetes Care 2013: Assessing progress in retinopathy outcomes in type 1 diabetes: comparing findings from the Wisconsin Diabetes Registry Study and the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy

DIABETES RETINOPATI

Non-proliferativ • Forandringer lokalisert til netthinnen • Intravaskulære: Mikroaneurysmer, venøs dilatasjon og kalibervariasjoner • Ekstravaskulære: Blødninger, harde eksudater, bløte eksudater og ødem

Proliferativ • Nydannelse av blodkar fra netthinnen • Forutgås av iskemi i retina • Fører til blindhet uten behandling

Klinisk signifikant makulaødem • Non-proliferativ • Tidligere hos DM2

NON-PROLIFERATIV RETINOPATI

•  MILD •  Minst et

mikroaneurysme

•  MODERAT •  Blødning/

mikroaneurysmer eller bløte eksudater, venøs dilatasjon, kalibervariasjoner

•  ALVORLIG

PROLIFERATIV DIABETES RETINOPATI

TIDLIG HØY-RISIKO ALVORLIG

FARESIGNALER VED RETINOPATI

•  Uklart syn som består i mer enn 1-2 dager og ikke er forbundet med svingning i blodglukosenivå.

•  Plutselig synsnedsettelse på ett eller begge øyne. •  Svarte flekker, spindelvev eller blinkende lys i

synsfeltet.

Normal vision Same scene viewed by a person with diabetic retinopathy

RETINOPATI - RISIKOFAKTORER Høyt blodsukker

• Hvert 1% fall i HbA1c hos DM II medførte 37 % risikoreduksjon for mikrovaskulære komplikasjoner 3

Høyt blodtrykk • Blodtrykksbehandling er viktig for å redusere risiko for og utvikling av mikrovaskulære

komplikasjoner • Behandlingsmål: BT < 135/80

Høyt kolesterol • Fettavleiringer på netthinnen som kan gi synstap

Røyking • Øker risikoen for retinopati

• >20 sig/dg tredobler risiko • Passiv røyking kan doble risiko, romkamerat inhalerer 25%

Diabetesvarighet • Diabetes i > 20 år 4

• Nesten alle med DM I hadde retinopati • 60 % med DM II hadde retinopati

3. Fong DS, Aiello L, Gardner TW et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1): S99-S102 4. American Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2002;25(suppl 1):S90-S93

RETINOPATI - BEHANDLING

Medikamenter • Makulaødem/neovaskularisering

• Intravitrøse injeksjoner •  Triamcinilone (Syntetisk kortikosteroid med anti-inflammatorisk effekt)

• VEGF-antistoff •  Bevacizumab (Avastin)

•  Ranibizumab (Lucentis)

Laserbehandling • Non-proliferativ retinopati ved samtidig makulaødem • Proliferativ retinopati, panretinal fotokoagulering

• Hensikt å spare makula

Vitrektomi • Proliferativ retinopati ved langtids vitrøs blødning, netthinneløsning

Kryobehandling • Proliferativ retinopati, når laserbehandling er vanskelig pga katarakt/vitrøs blødning

NÅR/HVOR OFTE BØR PASIENTEN TIL ØYELEGEKONTROLL?

Uten kjent retinopati

DIABETES NYRESYKDOM NEFROPATI

Mikroalbuminuri kan også ses ved: •  Feber •  Hjertesvikt •  Hypertensjon •  Urinveisinfeksjoner •  Etter fysisk arbeid •  Annen nyresykdom

U-AKR må kontrolleres årlig

VANLIGSTE ÅRSAKER TIL NYRESVIKT

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Diabetes nefropati Glomerulonefritt Vask/hypertensjon

1980

2012

%

Scottish Diabetes Survey 2011

Nefrobase SUS (2011) 0,3 % 0,4 % 1,2 % 2,9 % 95,2 % No= 777

Nefrobase SUS (2011) 0,1 % i dialyse, 0,3 % transplantert

NEFROPATI - FOREBYGGING

•  Intensiv blodsukkerregulering •  Mål HbA1c < 7,0 % •  Reduserer risiko for mikroalbuminuri

DCCT

NEFROPATI - FOREBYGGING

•  Intensiv blodsukkerregulering

•  Intensiv blodtrykkskontroll •  Mål BT < 135/80 mmHg

NEFROPATI - FOREBYGGING

•  Intensiv blodsukkerregulering

•  Intensiv blodtrykkskontroll •  < 135/80 (140/90)

•  DMI – ACE-hemmer/AII-blokker •  DMII – AII-blokker/ACE-hemmer

•  Ved behov for tilleggsmedikasjon •  Calsium-antagonister og/eller

diuretika

•  Ved alvorlig proteinuri BT 130/80.

NEFROPATI - FOREBYGGING

•  Intensiv blodsukkerregulering

•  Intensiv blodtrykkskontroll

•  Vektreduksjon •  Mål BMI < 25

•  Lipidsenkende medikasjon •  Mål LDL < 2,5 (< 1,8 for koronarsyke)

HVEM BØR HENVISES TIL NEFROLOG

•  DM1 med manifest proteinuri (alb/kreat > 30) på pågående medikamentell behandling og /eller GFR < 60 ml/min som er fallende.

•  DM2 med proteinuri over 1g/døgn (alb/kreat > 100 mg/mmol) og /eller fallende GFR < 60 ml/min.

•  Behandlingsrefraktært BT. Jo mer proteinuri og jo lavere GFR, jo større grunn til henvisning.

BEHANDLING AV DIABETES NEVROPATI

O V E R L E G E Å S N E B A K K E

E N D O K R I N O L O G I S K S E K S J O N , S U S

D I A B E T E S F O R U M O K T O B E R 2 0 1 2

Diabetes Nervesykdom - nevropati

NEVROPATI

•  England 2011: N= 15 692 med diabetes 1 •  Prevalens av klinisk nevropati 49% •  Prevalens av smertefull nevropati 34 %

•  Hyppigere forekomst hos DM II enn DM1 •  25% vs 8 %

•  Viktigste risikofaktor for diabetes fotsår og amputasjon

2. Jaiswal M et al. Peripheal neuropathy in aolescents and young adults with type 1 and type 2 diabets from the SEARCH for Diabetes in Youth follow-up cohort: a piot study. Diabetes Care 2013; 36: 3903

1. Abbot CA et al. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. DiabDiabetes Care 2011: 34

PATOFYSIOLOGI

Demyelinisering av tykke

nervefibre

Aksonal degenerasjon –

tap av nervefibre

Nedsatt tetthet av tynne sensoriske

nervefibre

Ledningshastighet og signalkvalitet

reduseres

KLASSIFIKASJON AV DIABETES NEVROPATI

• Distal symmetrisk sensorimotorisk polynevropati

• Autonom nevropati •  Fokale og multifokale nevropatier

AUTONOM NEVROPATI

Seksuell dysfunksjon • Impotens/ejakulasjonsforstyrrelser – 20-45%

• Sildenafil (Viagra/Revatio), Vardenafil (Levitra), Tadalafil (Adcirca/Cialis), Alprostadil (Caverject og Bondil)

• Redusert lubrikasjon og orgasme hos kvinner

Endringer i nerver til hjerte og blodkar • Ortostatisk hypotensjon

• Elastiske strømper, hevet hodeleie i seng • Evt mineralokortikoid, Florinef 0,1 mg.

• Denervasjon til hjertet1 • 5 x øket risiko for 5 års mortalitet • 2 x øket risiko for stum ischemisk hjerte sykdom

Nerver til pupiller • Vansker med å se i mørke eller når lyset skrus på

Hypoglykemi unawareness

1. Vinik A, Maser R, Mitchell B et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553 - 79.

AUTONOM NEVROPATI

Endringer i fordøyelsen

Diabetes enteropati - Diare (vekselsvis obstipasjon)

• Doxylin 250 mg x 4 i 1 uke • Kodein 25 mg x 4, loperamid 2mg x 3-4 i 1 uke • Metoklopramid (Afipran)

Gastroparese – forsinket tømning

• Små, hyppige måltider, moset mat, lite fett • Hurtigvirkende insulin etter måltid • Metoklopramid 10 mg x 4, Erythromycin 250 mg x

4 (øker tømning), begge 30 min før måltider samt før sengetid

AUTONOM NEVROPATI

Dysfunksjon i blære/urinveier

• Red. Blæretømning – recidiverende UVI • Ren intermitterende

kateterisering • Detrusorsvekkelse - urge

urininkontinens, hypoton blære

Endret svetting

• Manglende temperaturregulering • Uttalt svette nattestid eller ved

spising • Tørre føtter med sprekkdannelse

DISTAL SYMMETRISK NEVROPATI

DISTAL SYMMETRISK NEVROPATI – KLINISK UNDERSØKELSE

•  Diagnosen stilles ved et symptom og et patologisk funn eller to bilaterale patologiske funn

•  Årlig kontroll •  Monofilament test – 4 punkter •  Vibrasjonssans på ytterleddet 1.tå •  Smertesans på ytterleddet 1.tå (stikk

med nål, spør om det gjør vondt, ikke om pasienten kjenner det)

•  Achillesrefleks (kan være naturlig svekket hos eldre)

•  (Neuropad – svetteproduksjon)

Abnormal Normal

FOREBYGGING AV MIKROVASKULÆRE KOMPLIKASJONER

• LDL < 2,5 (<1,8)

• Fysisk aktivitet, kosthold og vektreduksjon

• BT < 135/80 • HbA1c < 7 %

Blodsukker Blodtrykk

Kolesterol Livsstil