RETİNA DAMAR HASTALIKLARI

Prof. Dr. İhsan ÇAÇA

Oftalmik arter , common carotid a’in bir dalı olan internal Carotid arterin ilkdalıdır. Oftalmik arter bir kaç dala dahaayrılır.

Santral retinal arter optik sinire girer.Retina sinir lifi ve retinanın 2/3ünü besleyen kapiller yatağı oluşturur.

Kısa posterior silier arterler skleradan girerek koroidi besler. Gözün arka segmentini ve 1/3 oranında retinayı besler..

Uzun posterior silier arterler Silier cisim, ora serrata bölgesi yakınında ön segmente girerek konjonktiva, iris ve silier cisim dahil gözün ön segmentini besler.

Ön silier arterler iris ve konjonktivayı besler. Retinanın iç kısmı santral retinal arter tarafından; dış kısmı ise koroid damar ağından beslenir (kısa silier arter ). Basil ve koniler bu yolla beslenir

Düşük O2 Seviyesi; vasodilatasyon ve

neovaskularizasyon(diabetik retinopati)

Yüksek intraoküler basınç ve karanlık

adaptasyonu vasodilatasyon

Hipertansif Retinopati

Genç Hastalarda Skleroz Göstermeyen Basit

HT

Sklerozla Beraber HT

Arteriolar(diffuz hiperplastik) skleroz

Malign hipertansiyon

Hipertansif ve Arteriosklerotik Retinopati

Sistemik hipertansiyonun süresi ve ciddiyeti

Hipertansiyon arteriollerde daralma

Arterioskleroz ise damar duvarında kalınlaşmaya sebep olur.

Keith-Wegener-BarkerSınıflandırması ( HT )

EVRE 1: retina arteriollerinde minimal daralma

EVRE 2: daralma belirgindir.fokal arterioler daralma

EVRE 3: retina yüzeyinde hemorajiler,yumuşak exudalar, sert exudalar

EVRE 4: Optik disk ödemi, koroidin infarktları (elschning spotları), arteriolar makroanevrizma, iskemik optik nöropati

Arteriollerde Fokal ve Generalize Daralma

Prekapiler Arterioller TıkanmaPamuk Atımı Exudalar

Mum Alevi Kanamalar ,Sert Exuda,Makuler Ödem

Arteriosklerotik Retinopati

EVRE1 Işık refleksinde artma

EVRE2 Salus belirtisi ( venin köprüleşip yön

değiştirmesi )

EVRE3 Bakır tel, Gunn, Bonnet belirtileri

EVRE4 Gümüş tel ,ven dal tıkanmaları

Malign Hipertansiyonda HTRetinopati

Skleroz ile korunmamış genç arteriollerde hipertansif dönemin hızla ilerlemesinin bir sonucu ( Böbrek Hastalığı ).

Yaygın ödem, papilödem, makula ödemi, yaygın sert exuda, yumusak exuda

Görme kötüdür.

Retinal Ven Tıkanıklıkları Klinikte en çok rastlanılan retinal

hastalıklardandır.40 yaş ve üzeri 2.14/100060 yaş üzeri 5,36/1000

Erken teşhisi önemlidir, zamanında müdahale ile komplikasyonlar önlenebilirİki şekilde görülür;

*santral retinal ven tıkanıklığı*retinal ven dal tıkanıklığı

SANTRAL VEN TIKANIKLIĞI

Santral Ven Tıkanıklıklığı

Santral Ven Tıkanıklığı

Non İskemik SRVT

Santral Retinal Ven Tıkanıklığı

ETYOLOJİ: 50-60 yaş erkeklerde sık%60’ında HT, %40’ında PAAG

DM,kardiovasküler ve periferik damar hastalığı olanlar,yüksek lipid ve kolesterol düzeyi Polisitemi, Waldenström macroglobulinemisi, hiperviskosite sendromları,VDRL+, Hipermetropi; periflebitis (Behçet, Sarkoidoz )

SRV Tıkanıklığı KliniğiTanınması kolaydır...!!!

Optik disk ödemi, venlerde dolgunluk, kıvrımlanma artışı, genişleme, yaygın yüzeysel ve derin retinal hemorajiler (dot, blot,mum alevi)

HAFİF FORM vasküler dilatasyonlar ve tortusite, disk hiperemisi ve az miktarda retinal kanamalar. Bu form genelde sekelsiz düzelme olur.

AĞIR FORM yaygın retinal &maküler ödem ;kanamalarla beraber pamuk atımı exudalar. FFA‘da kapiller non perfüzyon. Bu formda rubeosis ve neovaskularizasyon eğilimi beklenebilir. Değerlendirmede FFA tek başına yeterli değildir.Kanamaların yumusak exudaların yaygınlık ve sayısı önemlidir.

Non İskemik SRVT 1

Non İskemik SRVT2 FFA İyi Kapiller Perfüzyon

Ciddi İskemik SRVT1

Ciddi İskemik SRVT FFAKapiller Non Perfüzyon

Ciddi İskemik SRVT 1

Ciddi İskemik SRVT 2Yaygın Retinal Non Perfüzyon

Patofizyoloji:

1)TROMBOZ KAYNAKLI: SRV’nin lamina cribrosa seviyesinde trombozla tıkanması ( retina santral ven ve arterinin burada yakın ilişkisi, türbülan akım)

2)Venin external kompresyonu3)Venin kendi hastalığı ( vaskulitis )Hemorajik nekroz görülmektedir. 5 veya

daha fazla disk alanında retinal non perfüzyon görülmesi durumunda ciddi iskemi olur ve neovaskularizasyon riski oldukça ***

2/3 SRVO---NONİSKEMİK

1/3 SRVO---İSKEMİK

BAŞLANGIÇTA NONİSKEMİK OLARAK DEĞERLENDİRİLEN HASTALARIN 1/10’U İLERİDE İSKEMİK FORMA DÖNÜŞEBİLİR

Komplikasyonlar1

MAKÜLER ödem (geçici veya kalıcı) Kanama (dot, blot, flame) İskemi (kapiller non perfüzyon ) NEOVASKÜLERİZASYON

Rubeosis >NVD>NVETüm SRVO %20İSKEMİK SRVO %45-85 RUBEOSİS gelişir

Komplikasyonlar2

RETİNA DEKOLMANI

MİKROANEVRİZMALAR, KOLLATERALLER

(optosilier –silier retinal damarlar arasında

oluşur. Sızıntı olmaması ,daha geniş

kalibrasyonlarıyla neovaskularizasyonlardan

ayrılır..

Tedavi FTK (Xenon ark ve Argon Laser)

PRFK Neovasküler glokomu ve diğer

neovasküler komplikasyonları önlemek için iskemik gözlere

Sosyo-ekonomik durumu açısından takip edemediğimiz iskemik gözlere

Retinal Ven Dal Tıkanıklığı Retinal ven tıkanmaları arteriovenöz kesişmelerde olur

ve tıkalı venin drene ettiği retina birincil olarak etkilenir. Tıkanıklık optik diske ne kadar yakınsa o kadar çok geniş retina bölgesi etkilenir ve daha ciddi komplikasyonlar oluşur.

RVDT(Makuler)

RVDT(Superior Dal)

RVDT (İnferior Hemisfer)

RVDT (Geçirilmiş üst dal, kılıflanma, sert

exuda, kollateraller)

RVDT(Yaygın makuler non perfüzyon)

RVDT(Yoğun sızıntı fakat makuler perfüzyon korunmuş)

Etyoloji Genellikle yaşlılarda 60-70 yaşlarında sık görülür Sistemik hipertansiyon Artmış göz içi basınç(açık açılı glokom,oküler ht) Hipermertopi Periflebilit Kan diskrazileri

RVDT en sık arteriolün ven üzerinden geçtiği kavşaklarda görülür. Genellikle Gunn arazı ve hipertansif retinopatiyle beraberdir.

Komplikasyonlar (RVDT)

Maküler Ödem Hemoraji Neovaskülerizasyon Mikro - Makroanevrizmalar Retina Dekolmanı Epiretinal Membran RPE Düzensizlikleri, Subretinal Skar,

Maküler Hol

Tedavi (RVDT)

İskemi bölgelerine neovaskülerizasyon

gelişimini geriletmek için dağınık tarzda

FTK uygulanır.

3 ay sonra görme 5/10 ve daha altında

ise maküler ödem için grid tarzda FTK

Arteryel TıkanmalarRetinanın kanla beslenmesi oftalmik arter yoluyla internal karotid arterdendir.Oftalmik arter daha sonra Santral retina ve Silier arterler olarak dallanır.

Klinik olarak küçük retina arteriollerin tıkanması sonucu pamuk atımı exudadan, oftalmik arter tıkanması sonucu global iskemi ye kadar değişik tablolar görülür.

Prekapiller Arteriolün Tıkanmasına Bağlı Pamuk Atımı

Exuda

Santral Retinal Arter Tıkanması

Tek Taraflı , Ani , Ağrısız Görme Kaybı (Işık Hissi Veya Parmak Sayma )

%25 Hastada Daha Önceden Amorozis Fugax , Transient İskemik Ataklar

%1-2 Bilateral Tutulum (Dev Hücreli Arterit) Erkeklerde Daha Sıktır Genellikle 60 Yaşın Üstünde Görülür

Akut Santral Retinal Arter Tıkanması (Silioretinal Arter Korunmuş)

Akut SRA Tıkanması (Kan kolonunun segmentasyonu)

Retinal arter tıkanıklığı(kiraz kırmızısı makula)

Oftalmik arter tıkanması (akut)

SRAT İle İlişkili Hastalıklar

Atheromatöz kapak hast. Karotid Tıkayıcı Hast.Kompresif Vasküler hast. Arteryel HTKan diskrazileri DM Kalp kapak hast Vasospasm(migren)Vaskulitis(PAN,Dev hüc.art.SLE) Gebelik

En sık sebepler kalp kapak hastalıkları ve karotisarter atherosklerozuna baglı embolilerdir**

Histopatoloji

İskemik retinal doku oklüzyondan hemen sonra diffuzsoluklaşır sadece foveada kırmızı renkte kalır.(Kiraz Kırmızısı , Japon Bayrağı)

Akut dönem sonrası fundus eski rengine döner,arteriollerde kılıflanma,optik atrofi yerleşir.

Olguların %90ında görme retina normal görünümüne kavuşsa bile ışık hissi ile parmak sayma seviyesi arasındadır..yaklaşık1/10hastada foveayı perfüze edenSilioretinal arter sayesinde santral görme korunur.FFA: Gecikmiş retinal arteryel dolum

RETİNAL EMBOLİ SEBEPLERİEndojen:

Atrial mixoma,AtheromplaklıCarotid hastalık,Amniotik sıvı,Kalp kapak hast.,DIC,yağ embolisi,lökemboli.septik emboli,metastatik tm bağlı

Eksojen:hava,civa,silikon,steroid,talk,artifisyel kapak,protez,kateter

Hollenhorst Plakları

Fibrin Emboli

Tedavisi

Santral retinal arter oklüzyonu sonrası 90 dk içinde irreversible hasar gösterilmiş olsa bile ilk 24 saat içerisinde yoğun tedavi önerilmektedir

Parasentez,digital yoğun masaj,iv asetozolamid,hiperbarik oksijentedavisi%95 02 ,%5CO2

ESR ölçümü gerekirse steroid (Temporal arteritis)

Retinal Arter Dal TıkanıklığıTek taraflı ani ağrısız parsiyel görme kaybıyla 70’li yaşlardaRetina arter tıkanmalarının %57 si santral %38’i dal,%5’i

silioretinal arter tıkanmaları şeklindedir. %90’ ı temporal dallardan birindedir. Oftalmoskopik olarak tıkalı arterin suladığı retina

bölgesi opak ve soluk görülür.Etiolojik sebepler benzerdir.Olgularda görme derecesi iyidir.% 80 olguda görme 5/10 ve üzerindedir Parafoveal lezyonlarda görmenin az olduğu durumlarda santral arter tıkanıklığındakine benzer tedavi uygulanır.

Akut Retinal Arter Dal Tıkanıklığı

PAN da RADTıkanıklığı

Süperior temporal retinal arterin atheramatöz tıkanıklığı

Silioretinal Arter Tıkanması

Silioretinal Arter insanların %38 inde bulunur.Bu damarın tıkanması arka kutba lokalize retinal solukluk biçimindedir.3 sekilde görülür.

1)İzole : prognozu iyidir gençlerde sistemik vaskülitin parçası olarak

2)SRVT Beraber: gençlerde non iskemik srvt gibi3)Anterior iskemik optik nöropatiyle beraber. yaslı

hastalarda görülür, prognoz kötüdür.

Silioretinal Arter Oklüzyonu